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Trastornos

del comportamiento
alimentario
Criterios de ordenacin
de recursos y actividades

lit
Edita:
@ Instituto Nacional de la Salud
Subdireccin General de Coordinacin Administrativa
Area de Estudios, Documentacin y Coordinacin Normativa
Alcal, 56
28014 Madrid
ISBN: 84-351-0335-8
Depsito legal: M. 39.693-2000
NIPO: 352-00-033-5
Nm. de publicacin INSALUD: 1.766
Imprime: Closas-Orcoyen, S. L.
Polgono Igarsa. Paracuellos de Jarama (Madrid)

MINISTERIODE SANIDAD Y CONSUMO


INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
Subdireccin

General de Atencin

Especializada

Trastornos
del comportamiento
alimentario

INSTITUTONACIONALDE LA SALUD
Subdireccin

General de Coordinacin

Madrid, 2000

Administrativa

GRUPO DE TRABAJO
REPRESENTANTESDEL INSALUD
Coordinacin General:

LeticiaMoralIglesias
SubdirectoraGeneralde AtencinEspecializada
Coordinadora del Grupo de Trabajo:

Inmaculada
de la Sernade Pedro
Psiquiatra.PsiclogoClnico.HospitalRamny Cajal.Madrid
Representante de Psicologa:

RosaCalvoSagardoy .

PsiclogoClnico.HospitalLa Paz.Madrid
REPRESENTANTESDE LAS SOCIEDADES CIENTFICAS
Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin

PilarGarcaPers
HospitalGregorioMaran.Madrid
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra

Francisco
J. Val Leal
Universidad
de Extremadura.Badajoz
Sociedad Espaola de Pediatra

AlfonsoDelgadoRubio
Hospitalde Basurto.Bilbao
Jos CasasRivero
Hospitalde Mstoles.Madrid
Sociedad Espaola de Psiquiatra

SalvadorCerveraEnguix
ClnicaUniversitaria.
Universidad
de Navarra.Pamplona
PilarGualGarca
ClnicaUniversitaria.
Universidad
de Navarra.Pamplona
Sociedad Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil

Ana BielsaCarrafa
HospitalMaterno-lnfantilVallD'Hebron.Barcelona
Jos Luis PedreiraMassa
Centrode SaludMental1 (SESPA).
Avils

~
1. INTRODUCCiN

2. PREVENCiN
DELOSTRASTORNOS
DELCOMPORTAMIENTO
ALIMENTAR
10

11

2.1. Prevencinprimaria
,
2.1.1. En nios
2.1.2. En la adolescenciatemprana
2.1.3. En laadolescenciamedia."""""""""""""""""""""""""'"
2.1.4. En laadolescenciatarda
, , ,.., "
2.1.5. En los jvenes
2.1.6. En los mayores
2.2. Prevencinsecundaria
,
"
2.3. Prevencinterciaria"""""""""""""""""""""""'."""
,

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,

3. ASISTENCIA
DELOSTRASTORNOS
DELCOMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
3.1. AtencinPrimaria
3.2. AtencinEspecializada
,
3.2.1. Consultaexterna
3.2.1.1. Evaluacinpsicolgica
3.2.1..2. Evaluacinfamiliar

,
"""""""""""""""""""""

3.2.1.3. Informacin
al paciente
y a lafamilia
3.2.2. Hospitalizacin
3.2.3. Hospitalde da
,
3.3. Medidasteraputicasgenerales""""""""."""""""""""""""""'"
3.3.1. AnorexiaNerviosa
3.3.2. BulimiaNerviosa
,
3.4. Abordajepsicoteraputico
,

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,

"

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~
3.4.1. Consideraciones
generales
""""""""""
3.4.2. Medidaspsicoteraputicas
3.4.2.1. Intervencionesindividuales
3.4.2.2. Intervencionesgrupales
3.4.2.3. Intervencionesfamiliares
3.5. Medidaspsicofarmacolgicas
3.5.1. Anorexianerviosa
""""""""""""""""'"
3.5.2. Bu1imianerviosa
,.; :, ,
3.6. Otras intervenciones
3.7. Evolucin """""""""""""""""""""""""""
3.7.1. Factorespronsticos
:."""""""""""""""
3.7.2. Factoresde cronicidady resistenciaal tratamiento "
3.7.2.1. Caractersticas
de la enfermedad
3.7.2.2. Procesoteraputico"""""""""'
,
4. PROGRAMAS
ASISTENCIALES.
ORGANIZACiN
DE RECURSOS
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.

Supuestosbsicos
"""""""""""""""""'
Hospitalizacin
,
Hospitalesde Da
Programaambu)atorioen Centrosde SaludMental
Programade AtencinPrimaria

5. FORMACiNDE LOS PROFESIONALES


5.1.
5.2.
5.3.
5.4.

Objetivos
Contenidodel plande formacin
Poblacindiana
Desarrollo

6. BIBLIOGRAFA

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,
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1. INTRODUCCI
Los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA)tienen una gran relevancia
sociosanitariapor su peculiaridad,su gravedad,su inters social,su complejidad y sus
dificultades de diagnstico y tratamiento.
En los ltimos diez aos, puede decirse que estos trastornos estn constituyendo
un autntico fenmeno socia.!en todos los sentidos con un incremento de la prevalencia. La media de las tasas de incidenciaanual entre 10 y 30 aos es de 17-19/100.000
en Anorexias Nerviosas (AN);la incidenciade Bulimia Nerviosa (BN)en el mismo rango
de edad se ha multiplicado por tres en los ltimos 10 aos, alcanzandouna tasa del
50/100.000, considerndoseen la actualidadque la prevalenciapara la anorexia nerviosa (AN) es del 1 % y para la bulimia nerviosa (BN) del 1-3%, siendo similares estas cifras en casi todos los pases desarrollados.Teniendo en cuenta los sndromes parciales, los TCA alcanzaranal 4,7% de las mujeres y al 0,9% de los varones.
En este aumentode la prevalenciapuedenhaberinfluidomuchosfactores. Entreellos
estarala tendencia social actual a realizardietas,los problemasexistenciales de los adolescentes, la mayor divulgacinde estas patologasa travs de los medios de comunicacin y el hecho de que hoy los profesionales,no slo de psiquiatray psicologaclnica sino tambin de los equipos de atencin primaria,detectan antes estos trastornos.
Son enfermos que por regla general no piden inicialmenteayuda de forma voluntaria, sino que llegan a la consulta del profesionalcuando el proceso ya est instauradoy
a veces pueden morir por las complicacionesque presentan.
Son entidadesntimamenterelacionadascon el cuerpo y el significadosocialdel mismo, con los hbitos y costumbres alimentarias,y con las consecuencia~de la desnutri-

cin.
El culto al cuerpo, la equiparacinde autocontrol y delgadez,la identificacinentre
autoestima y aceptacin social del propio cuerpo en funcin de unos cnones arbitra'9

riamente fijados, constituyen un contexto que favorece el desarrollode costumbres insanas frente a la propia imagen corporal.
La mayorade los casos de anorexiase inician entre los 12 y 18 aos. En la bulimia,
la edad prevalentede inicio es posterior,entre los 16 y los 25 aos. Sin embargo,el momento de la demanda asistencia!se demora entre 1 y 3 aos de media.
Hacerdietas es un logro asociadoa las virtudes de control sobre los deseos del propio cuerpo y puede hacer sentir a la mujer que tambin controla otras reas de la vida.
Las presiones que 3ufren stas para realizarse,ser tiles, independientes y competitivas, a la vez que conservansu tradicionalpapel de esposa, madre,y amas de casa,crean un ambiente propicio para la expresin de estos trastornos, en caso de existir una
predisposicin individual.Sin embargo, no debemos olvidar que los TCA no son exclusivos del sexo femenino pues existe un nmero de varones afectados.
Todo esto supone un papel patgenoimportante. La Anorexia y la Bulimia son algo
ms que la adaptacin homeosttica del individuo al ambiente psicosocial y que slo
afecta a una pequea parte de todas las mujeres y hombres sometidos a su influjo.
En relacin a la etiopatogenia,durante las ltimas dcadas la hiptesis de un solo
factor ha sido sustituida por hiptesis multifactoriales. La sintomatologaclnica representa el final de la interaccin de tres tipos de factores:
.Factores predisponentes: individuales,familiares y culturales.
.Factores precipitantes: situaciones de crisis como prdidas afectivas,o inicio de
dieta estricta por insatisfaccincorporal.
.Factores perpetuantes: clnica de desnutricin y clnica asociada.
Respecto al pronstico no se debe hablar de curacin antes de los 4 aos de evolucin. Es una patologacon una morbimortalidadasociadaimportante, habindosedemostrado en estudios de seguimiento a largo plazo una mortalidad de hasta el 20% en
AN a los 20 aos, y de un 5% a los 5 aos en BN, con una cronificacindel 20-25% en
los mismos periodos.

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2. PREVENCiNDE LOS TRASTORNOSDEL COMPORTAMIENTOALlMENTARIO

Los trastornos del comportamiento alimentario han llegadoa ser una preocupacin
de Salud Pblicaen todos los pases occidentalizados,por lo que se han sugerido programas de educacinpara prevenir el desarrollode estas conductas y promover prcticas saludablesde alimentacin en nios y adolescentes.
La prevencinde los TCAes necesariay dificultosa por tratarse de adolescentesen
los que es fcil crear.necesidadese inducir al consumo. Es difcil diferenciar entre informacin preventiva y propagacinde conductas. Las intervencionespreventivasque
tienen como base el sistema escolar podranincrementar los riesgos y producir ms daos que beneficios. Dichas intervenciones deben ser cuidadosamentediseados, realizadospor profesionalesadecuadosy coordinadospor las institucionescon el fin de unificar criterios.
Cuatro son los factores que hacen necesariopensar en trminos de programasde
prevencin en los TCA en adolescentes:
.Los datos de prevalencia e incidencia. Sealanhaciaun posible incrementosostenido en las ltimas dos dcadasde prevalencia,hasta afectar una parte significativa de la poblacin femenina en un continuo que va desde la normalidada la
poblacin de riesgo y de ella a quienes padecensndromes parcialesque en porcentaje importante termina en cuadros completos.
.La gravedad de las patologas y su impacto sobre las familias. Los TCA cursan con severa comorbilidad mdica y psiquitrica. En la AN la mortalidad es
cercana al 5% y una tendencia a la cronicidad que en algunas series supera el
20-30%. El impacto sobre todos los miembros del grupo familiar es intenso y
prolongado, favoreciendo el desarrollo de nueva patologaalimentariaen lasher-

manas.
.El mejor conocimiento de la poblacin de riesgo. La mujer joven, la adolescente, aquellaque hace dieta para adelgazar,(la principalconductade riesgo),ms
aun, si realiza otras actividades de riesgo y se le suman elementos desencadenantes que condicionan un estado emocional negativo.
.Patologas contagiosas. La enfermedad parece trasmitirse entre las nias, actuando algunas de ellas como vectoras y pone a prueba la capacidadde la familia para cortar el circuito de propagacinadolescente. La enorme presin social
para adelgazary huir de la obesidad acta como factor patognico permanente.
El abordaje preventivo de los TCA puede ser integrado en el esquema tradicionalmente asumido por las ciencias de la salud,de acuerdo con el cual distinguimos los siguientes niveles:
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Nivel de prevencin Objetivos

Mtodo

Primario

Reducir la incidencia del trastorno


Actuar sobre vulnerabilidad
(prevenirla aparicinde nuevoscasos). y tos factores de riesgo.

Secundario

Reducir la prevalencia(acortar la
duracin del trastorno y el tiempo
que media entre su apariciny la
bsqueda de tratamiento).

Terciario

Reducir las consecuenciasdel


trastorno.
-.Tratamiento

Deteccin precoz.
Tratamientoprecoz.

Evitar la aparicin de
complicaciones.
adecuado de
las complicaciones.

Los tres niveles se encuentran interrelacionados,de modo que la necesidadde poner en marcha estrategias preventivas a uno de los niveles no es otra cosa que el reflejo del fracaso total o parcial de las medidas adoptadasen el nivel anterior.
No existen hasta el presente estudios suficientemente documentados que demuestren la eficacia de este tipo de intervenciones.El nico factor de riesgo aisladoes
la dieta, de modo que se han realizadoalgunos programasdestinados a reducir la tendencia de la poblacin a hacer dietas o a desarrollarcomportamientos potencialmente
peligrosos en relacincon el control del peso, dirigidos sobre todo a escolares.Tambin
se han desarrolladointervencionesdestinadasa poblacionesde riesgo (sujetos que realizan actividades en las que el aspecto fsico es importante), pero tienen el inconveniente de que estas poblacionescontribuyen globalmente muy poco a la incidenciaglobal del trastorno.
En relacin con este punto, las actividades a realizardeberan inscribirse en las siguientes lneas bsicas:
.Valorar el impacto real de las intervenciones,mediante estudios clnicos adecuadamente contrastados.
.Dirigir preferentemente las intervenciones a poblacionesde riesgo (deportistas,
bailarinas,modelos, gimnastas) y a las personas con capacidadde influir sobre
las mismas (profesores, entrenadores,etc.).
.Desechar la idea de que el simple hecho de proporcionarinformacin a la poblacin joven tiene un efecto positivo sobre la reduccinde la incidenciade los TCA,
ya que, de acuerdo con algunos estudios, en ciertos casos se obtienen resultados completamente opuestos a los que se pretende conseguir.
.Controlar los contenidos de los programasdirigidosa la poblacin,evitando la alarma social y la implicacin en los mismos de profesionalessin experiencia,sugirindose que este proceso se realice de forma coordinaday bajo control de las

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instituciones responsablesde la planificacinsanitariaa nivel de las comunidades


autnomas.
.Actuar a nivel social (publicidad,moda,medios de comunicacin,etc.)paraintentar
modificar las actitudes de la poblacin en relacin con el peso y el aspecto corporal, basndoloen la salud y no en un ideal fsico a menudo inalcanzable.

2.1. PrevencinPrimaria
Los esfuerzos realizadosen prevencinprimariaen diferentes grupos de edad y poblacin de riesgo, han producido resultados limitados. Como base de actuacin:
.Tener en cuenta los factores del desarrollo a lo largo de las diferentes etapas de
la vida.
.Utilizar estrategias que impliquen algo ms que mera informacin,promoviendo
prcticas de alimentacin saludablesy hbitos fsicos adecuados.
El pediatra es el primer profesional que entra en contacto con el nio y su familia,
y puede marcar las pautas de alimentacin y sueo que indirectamente proteger de
los TCA, aconsejando:
a) Cuidado y estmulo de la alimentacin natural o lactanciamaterna.
b) Cuidadoy manejo de las alteracionesde la interaccinmadre-hijoque surgen de
la dificultad para alimentarlo o se expresan como problemas alimentarios.
c) Trabajoconjunto con el psidopsiquiatrao psiclogo infantil en las anorexiasde la
infancia.
d) Atencin a la modulacin del apetito, ingestin de alimentos y bsquedade saciedad en nios voraces y comedores emocionales.
e) Seguimiento de la interaccin vincular y conducta alimentariaen nios hijos de
pacientes con TCA.
f) Seguimiento de las nias con desarrollo precoz y aparente superautonoma,modulando el refuerzo indiscriminadode los padres y su tentacin de inscribirlasen
mil actividades en lugar de estar con ellas.
g) Ensearun uso saludablede la televisin.
h) Atender a la adolescente en su desarrollo y maduracinsexual. Es conveniente
hacer un seguimiento del proceso puberal con visitas semestrales que incluyan

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exploracin fsica, antropometra y explicacin de los cambios fsicos y mentales. Si es posible, algunas indicacionesen lo referente a: sueo, alimentacin,
ejercicio fsico, y formas saludablesde vestir.
i) Cuidadoespecial de las nias que tienen la menarquiaestando un poco gorditas,
realizandovisitas trimestrales y con indicacionesclarasen alimentacin,ejercicio
y entrenamiento en autoestima y habilidadessociales.
Algunas intervenciones en el desarrollo psicosocialmejoran el funcionamiento vincular y las conductas de apego, y secundariamente,protegen de los TCA en los programas de desarrollo y crecimiento del nio sano.
Se deben trasmitir los mensajes de:
.La alimentacininfantil es algo ms que el mero balancecalrico-proticocorrecto.
.Introducir el aspecto relacional,interactivo y cultural en las consultas por alimentacin, desde la etapa de bebs.
.Evitar las normas rgidasen torno a la alimentacininfantil, (horarios,dieta estricta,
etc.), con el fin de favorecer la interaccin.
.Huir de los alarmismosy exageraciones(anemias,raquitismos,etc.)ante cualquier
rechazoalimenticio.
.No amenazarni a la madre/padreni al nio/a. Tolerar las desviacionesculturales
y corregirlas con suavidad,con el fin de conseguir la colaboracin.
.Escuchar y contener las ansiedades de las familias en torno a la alimentacin. El desarrollo de la funcin materna est muy ligado a la alimentacin,
ya que la madre es la que compra los alimentos, los prepara, cocina o distribuye, empleando buena parte de su tiempo y sus energas en este menester.
.Evitar tpicos y frmulas hechas en torno a la alimentacin,individualizarlo ms
posible, con el fin de que se contextualicen nuestras orientaciones.
.Regular racionalmentela composicin y duracinde cadacomida y la distribucin
de ella (p. ej. evitar las comidas interminables,cancelar la tentacin de dejar para otra hora lo que no quiera, etc.).
.Sealar que los caprichosalimenticios son efecto de la comodidadde las familias
y fuente de obtencin de beneficiossecundariosparalos nios/as;es decir,el gusto alimenticio es educable.
.Los domicilios familiares no deben ser ni restaurantes(no se come a la carta),ni
las madres son cocineras (aunque hagan la comida, pero slo una y para todos,
al menos a partir de determinada edad).
.Evitar las fijaciones alimentarias(p. ej. sealarque cada etapa en la infanciatiene
unas caractersticasy los componentes regresivoscomo bibern, papillas,dar de
comer, etc. son slo de las primeras etapas del desarrollo humano).
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.El acto de la comida no debe ser un martirio (evitar el martilleo y la vivencia de


suplicio tanto en las madres como en los nios/as,huir de los chantajes afectivos, la comida no es recorrer pasillos tras el nio, evitar jatelevisin).
.Dar tiempo al nio/a y darse tiempo para los cambios y acomodaciones(p. ej. el
apetito no tiene por qu ser constante y puede que exista algunapoca con ms
o menos apetito, valorar las pocas de mayor tensin como son los exmenes u
otro tipo de variacionespor pequeasque nos parezcana los adultos como cambio de casa,colegio o compaeros.
.No iniciarel tratamientofarmacolgicode entradaante cualquiertrastornode alimentacin(p.ej. evitarlos estimulantesdel apetito,o los polivitamnicosde complacencia).

2.1.1. A los nios se les debe:


.Ensear a aceptar un amplio rango de siluetas corporales.
.Guiar el desarrollode intereses y habilidadestendentes al xito sin basarseen su
imagen corporal.
.Ensear alimentacinsaludabley hbitos de ejercicio,enfatizandolos efectos negativos de las dietas.
.Ensear modos de resistir bromas sobre su peso o las presiones para ponerse a
dieta.
.Informar sobre los distintos aspectos del desarrollo,paraaliviaransiedadessobre
la pubertad y enfatizandoque la gananciade peso es normal y necesariaen el desarrollo.

2.1.2. En la adolescencia temprana, entre los 11 y 13 aos, la mayora de las chicas


estn insatisfechascon sus cuerpos y quierenadelgazar.Surgenactitudes y conductas alimentariasno saludablesque van a ir aumentando,por lo que este periodo es crtico para la prevencin.
Se debe trabajar sobre el desarrollopuberal. La maduracintemprana es un factor
de riesgo provocando mayor insatisfaccincon el peso y el incremento de la independencia, y se puede actuar sobre los siguientes puntos:
.Los padres y sus hijos necesitan comprender y aceptar el aumento de la necesidad de independencia.
.Informar sobre los cambios de la pubertad, incremento de la grasa corporal como algo normal y sobre los componentes psico-sociales(relacionescon chicos,
problemas con 10spadres).
.Aprender a afrontar las burlas de los otros con entrenamiento asertivo.
.Relajacin para regular emociones.

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.Educar sobre conductas inadecuadaspara afrontar las emociones, incluyendoel


uso de comida, drogas y alcohol.
.Entrenar en habilidadesde manejodel tiempo, pararesistir presionesacadmicas.
.Proporcionar informacin comprensible sobre alimentacin saludable y ejercicio
fsico, efectos de las restricciones y dietas crnicas,y peligros fsicos y psicolgicos de las prdidas drsticas de peso.

2.1.3. En la adolescencia media, entre 14 y 16 aos, existe ms evidenciasobre dietas, vmitos provocados,uso de laxantes y diurticos, atracones,sentimientos
de sobrepeso e insatisfaccinde la imagen corporal,que precisan,intervenciones preventivasseleccionandoa la poblacinde mayor riesgo. Son importantes
los dficit de autoestima, los problemas de autocontrol y la regulacinemocional. Tambinla eleccin de estudios o carrera y el surgimiento del ideal de SUpermujer.
Las estrategiaspreventivasdeben atender a la alimentacin,la autorregulaciny las
relacionescon los iguales utilizando:
.Estrategias cognitivo-conductualespara el manejo de emociones,ayudandoa establecer conexiones entre emociones y uso de alimentos o sustanciaspara evaluar alternativas saludablesen el manejo del afecto negativo.
.Cuestionar y discutir los valores personales,con ejercicios que faciliten una autovaloracin diferente al xito acadmicoo profesional.
.Las imgenes de mujeres en medios de comunicacinpueden usarsecomo punto de partida para discutir el papel femenino. Se pueden usar ejercicios,fotos, dibujos o simular pasarelas,para mejorar la imagen corporal.
.Discusin y confrontacin con habilidadesde resolucin de problemas para conseguir soluciones constructivas frente a las dificultades de relacinentre padres
e hijos.

2.1.4. En la adolescencia tarda,de 17 a 20 aos, las reas a trabajar son:


.Aumento de la independenciay de las relacionesde grupo. Son importantes las
bromas y burlas sobre el peso y ms para las que estn algo obesas.Tambinaumentan las citas y 1aimportancia del atractivo para el otro sexo.
.Logro de un sentimiento integrado del yo.

2.1.5. En los jvenes de 21 a 25 aos con trastornos alimentarios solemos encontrar


excelentes habilidadespara desarrollarrelacionesque parecen sinceras,pero
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que realmente estn vacas. Las que valoran el xito intelectual y profesional
pero no el ser esposa o ama de casa tienen doble probabilidadde atiborrarse
incontroladamentede comida o bien intentar controlar su peso con laxantes,
diurticos o provocndosevmitos.
Pueden ser factores de riesgo:
.Cambios frecuentes de relaciones,trabajo o domicilio.
.Vivir en un colegio mayor por la competitividad en los logros o las citas.
.Participar en d~portes de competicin.
.Como estrategias preventivas pueden servir:
.Educar en grupos centrndose en el crecimiento de las relacionespara evitar el
aislamiento.
.Manejar el estrs generado por los cambios y los diferentes roles.
.Presentaciones educativasen colegios mayores o similar,sobre factores de riesgo y el efecto contagioso de las dietas y los atracones,as como ensear a manejar situaciones cuando se observan estas conductas.
.Prevenir entre atletas con discusiones sobre factores de alto riesgo, manejo del
estrs, as como cuidar los comentariospersonalessobre tallas por entrenadores,
padres o compaeros.

2.1.6. En los mayores de 25 aos,entre los factores de riesgo, aparte los ya comentados como burlas y bromas sobre silueta o peso, estrs por los estudios o trabajo y los problemas familiares,se pueden aadir problemas maritales, muerte del esposo o padres, nacimiento de un hijo, rupturas matrimoniales o temor a envejecer.
Las estrategiaspreventivas se dirigen a:
.Informar sobre los mecanismos de pesimismo, como una forma de prejuicio
similar al racismo y al sexismo.
.Crear grupos de mujeres que exploren los efectos de los conflictos del rol femenino sobre la salud.

2.2. Prevencin secundaria


Hasta el presente, parece ser ste el nivel preferente al que se han dirigido los esfuerzos, siendo posible reducir el tiempo que media entre la aparicindel trastorno y la
puesta en marcha de un tratamiento eficaz con de las siguientes estrategias:
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.Formacin adecuadade diferentes colectivos de profesionales que pueden estar en contacto con la poblacin de riesgo y actuar como elementos de deteccin de los TCA (maestros, profesores, psiclogos escolares, farmacuticos,
etc.).
.Formacin adecuadade los mdicos de atencin primaria,para que sean capaces de diagnosticarlo ms precozmente posible, y, en consecuencia,tratar o derivar los casos que llegan a sus consultas.
.Desarrollo de los dispositivos asistenciales necesariosen el segundo y tercer nivel para proporcionarun tratamiento adecuadoa los casos que han sido identificados. (ver apartado2. Asistencia de los trastornos de la conductaalimentaria).

2.3. Prevencin terciaria


Como se ha sealado anteriormente, un tratamiento rpido y adecuadoes el elemento principal capaz de reducir I.aaparicin de secuelas asociadasa los TCA y evitar
la cronificacin de los pacientes.
El curso natural de los TCA es variable pero como media se demora 4-5 aos, llegando a la recuperacinen aproximadamenteel 65% de los casos. El trabajo interdisciplinario entre mdicos de cabecera, pediatras,psiquiatras y unidades de hospitalizacin:
.Favorece la continuidad del tratamiento.
.Disminuye las hospitalizaciones.
.Reduce la estancia media.
.Acta sobre los factores que provocan o mantienen el cuadro.
.Evalan las necesidadesasistenciales.
Por otra parte, el desarrollo de dispositivos capaces de seguir la evolucin de los
mismos, de proporcionar tratamientos a largo plazo y de brindar el apoyo social necesario es imprescindible de cara a reducir la discapacidadfutura.

18

3. ASISTENCIADE-LOSTRASTORNOS
DELCOMPORTAMIENTO
ALlMENTARIO

3.1. Atencin Primaria


Generalmenteser el pediatra o mdico de atencin primaria quien recibir en primer lugar al paciente y captar los primeros sntomas de la enfermedad, siendo muy
importante la deteccin precoz. En la primera entrevista es importante llevar a cabo una
adecuadavaloracindel cuadro que incluir:

Historiaclnicacompleta:
.Sintomatologa actual: prdida de peso, demanda de dietas de adelgazamientoo
laxantes sin causa justificada, cambios en los hbitos alimentarios,signo$ de ansiedad frente a la comida, preocupacinexcesiva por el peso y la figura, presencia de atracones,de ejercicio excesivo o hiperactividad.
.Historia menstrual.
.1iempo de evolucin del trastorno.
.Presencia de complicaciones mdicas.
.Conciencia de enfermedad y grado de colaboracindel paciente.
.Apoyo familiar y social.
En ocasiones para recoger toda esta informacin ser necesariala colaboracinde
algn familiar.

Exploracinfsica:
.Peso, talla, e ndice de masa corporal (IMC).
.Constantes vitales.
.Grado de deshidratacin,pliegue cutneo,sequedadde mucosas y presenciade
edemas.
.Valoracin del estado nutricional.
19

Exploraciones
complementarias
(variarnsegn el estado orgnico y el estado de nutricin)
Hemograma, protenas totales, albmina, prealbmina, retinol, ionograma, urea,
pruebas de funcin heptica,calcio, magnesio,fsforo, creatinina,glucemia,anlisisde
orina y ECG.Opcionalmente, hormonas tiroideas y radiologa.
Algunas preguntas que nos orientan sobre el diagnstico son: qu comen, a qu
horas, qu le gusta o no le gusta, qu manastiene con las comidas? Respecto a su
imagen corporal priguntarle cmo se ve, qu no le gusta de su cuerpo? Tambin investigar acerca de cambios de carcter,ejercicio fsico excesivo,si hace dieta y el tipo
de dieta, si vomita o se da atracones,si toma frmacos no prescritos.
A. Signos y sntomas fsicos de alarma:
.Prdida de peso de origen desconocido en jvenes, sobre todo chicas.
.Fallo en el crecimiento normal para la edad y peso del paciente.
.Irregularidades de la menstruaciny/o amenorrea.
.Complicaciones mdicas por ejercicio fsico abusivo.
.Osteoporosis en jvenes.
.Hirsutismo o lanugo.
.Anomalas dentarias.
.Hipertrofia parotidea.
.Callosidades en los nudillos de las manos.
B. Signos y sntomasconductuales de alarma:
.Desaparecer inmediatamentedespus de las comidas y encerrarseen el bao.
.Creciente inters en temasgastronmicos, ropa y modas. Uso de pantalonesde
manera exclusiva y tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo.
.Evitacin de alguna comida o alimento de forma frecuente.
.Retraimiento de amistades y compaeras/os.
.Aumento de actividades tiles y horas de estudio. Miembros de un subgrupo
vulnerable de poblacin (bailarinas,modelos, gimnastas, actrices, etc.).
En caso de resultar positivos varios de estos signos y sntomas de alarma se proceder a una exploracin ms exhaustiva,que se describe a continuacin.
La conducta a seguir ante la sospechade TCAes:
.Informar al paciente y a la familia de las alteracionesobservadasen anamnesis y
exploracin,y de su carcter de enfermedad.

20

.Derivacin al especialista.
.Si la situacin es grave: remitir directamente para ingreso hospitalario.
.Descartar siempre patologaorgnica.
.No banalizarel cuadroatribuyndoloa Cosasde la edad,o moda,ocapricho.
.Evitar culpabilizara nadie.

3.2. Atencin Especializada


3.2.1. Consulta externa
Debe realizarsela historiaclnicaque incluyalos apartadoshabituales:motivo de consulta, enfermedad actual, historia biogrfica,antecedentes personalesincluyendola exploracindel desarrolloy los procesosvinculadosmdicos y psiquitricos,antecedentes
familiares, exploracin psicopatolgica,juicio diagnstico,pronstico y recomendaciones teraputicas (Tabla1).
La exploracin psicopatolgica nos permitir precisar la gravedad del cuadro as
como los diagnsticos asociados. Se deben por tanto valorar los siguientes aspectos:
.Grado de concienciade enfermedad: los TCA se caracterizanpor la negacinde
la enfermedad o una aceptacin parcial de la misma.
.Alteraciones del pensamiento: los pacientes presentanvariadasdistorsiones cognitivas. En algn momento de su evolucin,coincidentecon una mayor gravedad,
puede aparecer una actividad deliroide en relacincon el propio cuerpo. Debe diferenciarse de otros cuadros delirantes.
.Distorsin de la imagen corporal: caracterizada por una percepcin alterada
de la totalidad o de partes de su propio cuerpo, distorsin que se da en la
mayora de los casos, y no se extiende a la apreciacin del cuerpo de otras
personas.
.Manifestacin de ansiedad y angustia: la ansiedades frecuente en los TCA, especialmente en la BN. No es excepcional la comorbilidad con trastornos de angustia y crisis de pnico,as como con trastorno obsesivo-compulsivo,ste ltimo el
con
mayor
la anorexia restrictiva.
La fobia
la gordura
perder
control
alfrecuencia
inicio de laen
realimentacin
no es sinnimo
de adistorsin
deylaa imagen corporal y aparece prcticamente en todas las pacientes.
.Alteraciones del estado de nimo: dos terceras partes de las pacientes presentan sintomatologa depresiva,en unas de carcter melanclico y en las ms de
naturalezadistmica. Los sntomas desaparecernen una tercera parte de los casos con la realimentacin y en el resto puede ser necesario un tratamiento especfico. Las oscilaciones,a veces bruscas, del estado de nimo son muy fre21

cuentes en la BN. La ideacin suicida,en diferente grado y riesgo est presente


en la BN y en menor grado en la AN.
.Observaciones complementarias:en la AN, la prdidade apetito no aparece hasta que el proceso de inanicin est muy avanzadoo bien si ayuna totalmente y
aparececetosis. La percepcinde las sensacionesde hambre/saciedadest muy
distorsionada,presentando una sensacin de plenitud, nuseasy distensin abdominal despus de comer pequeas cantidades de alimento. En lugar de sentirse agotadas,gozan de una energasin lmites hasta fases muy avanzadasde la

enfermedad.
.Conductas asociadas:hiperactividady ejercicio compulsivo. En la AN pueden aparecer conductas obsesivo-compulsivasen forma de rituales de comprobacin,lavado personal, orden, coleccionismo (recetas,libros). En la BN, es frecuente el
descontrol de impulsos, que puede manifestarse en forma de abuso de alcohol
y/o de otros txicos, cleptomana,compras compulsivas, autolesiones, promiscuidad sexual,sensacin de desorden y caos.

3.2.1.1. Evaluacinpsicolgica
Permite valorar las caractersticasde la personalidadde cada paciente,confirmar el
diagnstico y ayuda a realizar un pronstico sobre 1aposible evolucin de cada caso.
Tambin permitir reevaluarleperidicamente.
.En cuanto a los cuestionariosespecficos los ms utilizadosen nuestro pas son:
.EAT (EatingAttitudes Test). Se trata de un cuestionarioautoaplicadoque permite confirmar el diagnstico,salvo en aquellos casos que niegan toda sintomatologa.
.EDI I y II (Eating Disorder Inventory). Es un cuestionario autoaplicadodiseado
paraevaluar los rasgospsicolgicosy de comportamiento comunes a la AN y BN.
.BITE (Self rate Scale for Bulimia). Es un cuestionario autoaplicadoque permite
identificar a las pacientes que presentan sntomas bulmicos.
.ABOS (Anoretic Behavior Observation Scale for Parents).Es un cuestionario autoaplicadoque permite obtener informacin de los padresde pacientescon TCA.
Tambinpuede emplearse para la deteccin precoz,ya que las pacientes suelen
negar o disminuir la sintomatologade los trastornos, y la observacinexterna y
objetiva puede ser de gran ayuda.
.COOPERo Cuestionariode cognicionesasociadasa la silueta corporal (Body Shape Questionnaire).Es un cuestionario autoaplicado,diseado por Cooper y cols.
(1997)que permite obtener informacin del propio paciente sobre la percepcin
de sus pautas alimentarias y su silueta.
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3.2.1.2. Evaluacinfamiliar
Siempre importante, e imprescindibleen el caso de los adolescentes.
Aunque la familia no es la causadel problema,la aparicinde un TCAaltera en gran
medida su dinmica y funcionamiento. Por ello ser necesarioevaluar y trabajarcon la
familia para conseguir que sea un elemento de apoyo y no de perpetuacinde la conducta patolgica.

En el grupo familiar se valorarn los componentes de la misma yla calidad de las


relaciones y alianzasentre ellos, la de los padres entre s y las de los hermanos.Se estudiarn los modelos de comunicacin y la respuesta que recibe el paciente con la enfermedad. Nivel de preocupacinde la familia por la patologay el conocimiento que tienen sobre la misma. Tendremos que conocer la historia y los acontecimientos del pasado que puedan estar influyendo en el problema actual.
.Se debe realizaro completar la analticaya referida:frmula y recuento, urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT,cinc, triglicridos y colesterol, calcio, fsforo, magnesio, hierro,cido flico y vitamina B12. RayosX de Torxy ECG.En ocasiones,
densitometra sea o funcin tiroidea.
.Se trabajar en colaboracincon especialistasde nutricin para establecer pautas alimentarias y control de peso.
.Se establecern programas psicoteraputicos individuales,grupales y/o familiares, en funcin de disponibilidadde recursos y de las caractersticasetiopatognicas que generarono mantienen el cuadro.
.Se programarn consultas peridicas, semanales o quincenales, segn la gra-

vedad.
Cuandoel grado de colaboracinde la paciente es adecuado,su evolucin es positiva, existe apoyo familiar, no presenta vmitos frecuentes y la situacin somtica no
es grave, puede mantenerse el tratamiento de forma ambulatoria.
Es convenientemanteneruna buenacoordinacincon el equipode atencinprimaria
que conllevar:
.Intercambio de informacin.
.Valoracin conjunta a la vista de los datos obtenidos.
.Planificacin del tratamiento y seguimiento del paciente. Es importante delimitar
y clarificar qu debe hacer cada profesional.
.Responder por escrito el informe de interconsulta.

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3.2.1.3. Informacin al paciente y a la familia


La informacin debe incluir:
.Nuestra opinin general sobre el caso.
.Diagnstico e informacin general del trastorno.
.Una valoracindel pronstico.
.Informacin sobre el plan de tratamiento (tcnicas a utilizar,tiempo, profesionales implicados).
.Solicitar el compromiso de la familia en el tratamiento. La familia no es la causa
del trastorno, pero con su ayuda la evolucin ser ms favorable.

3.2.2. Hospitalizacin
La hospitalizacines una fase ms del tratamiento de los TCA y puede ser o no
necesaria al inicio o a lo largo de la evolucin del trastorno. La indicacin de ingreso
puede partir tanto desde Atencin Primariacomo desde Salud Mental, aunque se debe realizar siempre de acuerdo con el mdico del equipo de Atencin Primaria,Salud
Menta! y con el Servicio Hospitalario que vaya a hacerse cargo del paciente. Es conveniente que mientras dure la hospitalizacinse mantenga un contacto fluido y frecuente con los profesionalesdel tratamiento hospitalario,de tal forma que estemos informados de la evolucin del paciente y se haga una planificacinconjunta previa al alta hospitalaria.
El ingreso se realizaren unidades de psiquiatra,medicina interna o nutricin, en
funcin de los recursos disponibles,o en pediatraen menores de 18 aos.

Criterios de ingreso:
Los criterios que a continuacin se sealanson orientativos y deben ser aplicados
de forma flexible en el contexto de cada paciente.
A) Anorexia Nerviosa:

.Desnutricin severa (prdidade ms del 30% del peso previo, prdidaacelerada


de peso o IMC menor de 17) (-2 desviacionesestndar).
.Graves desequilibrios electrolticos.
.Constantes biolgicas muy inestables (tensin arterial,pulso, temperatura).
.Complicaciones orgnicas graves: diabetes, alteraciones cardacas,deshidratacin, hipotensin, bradicardia.

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.Vmitos incoercibles.
.Dificultades de diagnstico diferencial.
.Conducta suicida.
.Comorbilidad psiquitricaimportante: depresin mayor,TOC (Trastornoobsesivo
compulsivo), abuso de txicos.
.Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
.Situacin familiar o social muy alterada.
B) Bulimia Nerviosa:
.Alteraciones orgnicasgraves.
.Severos desequilibrios hidroelectrolticos.
.Ciclos incoercibles de atracones/vmitos.
.Conducta suicida.
.Aislamiento social extremo secundarioa la BN.
.Grave descontrol de impulsos (cleptomana,ludopata,compras, etc.)
.Psicopatologa reactivagrave.
.Adicciones.
.Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
.Situacin sociofamiliar muy alterada.
Durante el ingreso,el equipo teraputico debe plantearseobjetivos concretos y pautas de actuacin individualizadasincluido un plan de alimentacin.Debe hacersede forma consensuadapor todos los integrantes del equipo para evitar manipulacioneso interpretaciones discrepantes. Se debe realizar:
.Control del estado orgnico nutricional del paciente valorando las posibles complicaciones.
.Establecer un programa de alimentacin y reposo, control de la hiperactividado
conducta purgativas.
.Apoyar a la familia, facilitando la comunicacin y la expresin de los sentimientos.
.Favorecer las relaciones interpersonales que mejoren la autoestima y la confianza.
.Fomentar una percepcin realista del propio cuerpo.
.Estimular el inters por otras actividades.
Deben participar psiquiatras,psiquiatrade infancia y adolescencia,psiclogos clnicos, ATS especializadoy especialistaen nutricin.
Se precisarncomedores donde el equipo de enfermera pueda prestar una atencin adecuadaa los hbitos alimentarios,salas comunes de actividadesque fomenten

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las relacionesinterpersonalesy medidas de seguridadpara prevenir y controlar las conductas autolesivas o las fugas.
Reposoabsoluto domiciliario:en prdidasimportantes de peso, puede evitar la hospitalizacin.
En el momento del alta se elegir una de estas opciones:
.Seguimiento en las consultas del propio hospital del ingreso.
.Seguimiento peridico en el centro de salud mental.
.Hospital de Da.

3.2.3. Hospital de Da
Los programas de tratamiento de da, pueden proporcionaruna estructura alrededor de las comidas y a la vez una terapia intensiva, sin que el paciente se asle totalmente del apoyo y los retos que tiene en su medio habitual. Ello puede facilitar la transicin entre los ingresos y el tratamiento ambulatorio,sin perder los beneficios obtenidos y atenuandoel riesgo de la puerta giratoria,que fomenta las ideas de cronicidad
y la desesperanza.
Los pacientes tienen que afrontar todos los das aquellas reas trastornadas: relaciones interpersonales,situacineducativay laboral,impulsividadmientrastratan de normalizartanto las pautas alimentariascomo el peso. Esta doble actividadfacilita el difcil
procesode integracininternade los controles externos. Dadoque los pacientesno son,
ni pueden ser totalmente controladas de forma externa, es menos probables que se
opongan al tratamiento y que la relacin con el equipo se viva de forma emptica y no
punitiva. El tratamiento en hospital de da interfiere menos psicolgicamenteque el ingreso hospitalarioy permite a las pacientes continuar en contacto con las personasallegadas mientras est recibiendo el tratamiento.
El programa de terapia de grupo en hospital de da integra intervenciones teraputicas biolgicas,psicolgicasy socio-culturales,durante un perodo de6 a 12 semanas.
Los objetivos teraputicos tienen que estar claramente definidos:
.Cambios conductuales para normalizarlas pautas alimentarias.
.Rehabilitacin nutricional mediante la ingesta calrica adecuaday el consiguiente aumento de peso.
.Identificacin de los procesos patolgicos subyacentes,tanto psicolgicoscomo
de las relacionesfamiliares.

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Los grupos pueden dividirse en aquellos que tratan de forma directa las conductas
y actitudes distorsionadas,referentes a la comida y el peso, y aquellos que se enfocan
a reas ms generales de disfuncin.
Existen indicacionesespecficas para la admisin en el hospital de da. Incluyen la
presencia de un trastorno alimentario grave de acuerdoa criterios DSM-IV,CIE-10,que
hallan fracasado en el tratamiento ambulatorio,que tenga una alta probabilidadde fracasar debido al grado de cronicidad,frecuencia de atracones o purgacionesy/o emaciacin. Tanto paciente como familia deben estar suficientemente motivadas para seguir un programa tan'intensivo y deben aceptar mutuamente las expectativasde cambio en la sintomatologa: incremento de peso, descenso de atracones, purgas,etc. El
paciente debe tener una capacidad,aunque en ese momento sea muy limitada,de tolerar la situacin de grupo y la relacin con otros pacientes.
Existen contraindicacionesespecficas para admitir a un paciente: riesgo agudo de
suicidio, riesgo agudo mdico (p. ej. hipocalemiacon alteracioneselectrocardiogrficas,
o emaciacin muy grave)y abuso grave de sustanciasque claramentelnterfieran con la
normalizacindel peso, el apetito y la comida.

3.3. Medidas teraputicas generales


Entre las medidas teraputicas a desarrollar por los diferentes profesionales estn:

3.3.1. Anorexia Nerviosa:


A) Reeducaciny normalizacinde los hbitos alimentarios
.La prescripcincalricase realizarde forma individual.Se puede iniciar,siempre
que el paciente se sienta capaz,con una dieta de 1000-1500kcal/daque progresivamente se va aumentando hasta cubrir las necesidadescalricas (100-200
calorascada 3-7 das). Las necesidadescalricasvaran mucho entre los pacientes y segn el momento de evolucin. Un rango normal de gananciade peso puede ser de 250-500 grs/semana.
.Hay que establecer una alianzacon el paciente asegurndoleque no se le va a
engordar,slo se trata de obtener una nutricin adecuaday equilibrada,recuperando el mnimo peso para llevar una vida normal. Una alimentacinadecuaday
la restauracinponderalvan a mejorar muchas alteraciones(fsicasy/o mentales)
que facilitarn el abordaje psicolgico posterior.

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.Se deben explicar los requerimientos nutricionales necesarios para el mantenimiento del organismo, el crecimiento, la actividad fsica, y la gananciade peso, ya que en general los pacientes no tienen una nocin clara de sus necesi-

dades.
.La obtencin de energase realizara travs de dietas equilibradas.Los hidratos
de carbono aportarnel 55-60% de las calorastotales, las protenas e115% y las
grasas menos del 30%.
.Cuando se va llegandoal peso acordadoes esencial que el paciente se adhieraa
la dieta prescrita para evitar el descontrol. Progresivamentevan siendo capaces
de comer sin la guade la dieta,admitiendo alimentos no incluidosen ella, hasta llegar a comer con normalidad.
.Es el mdico el que debe organizarla alimentacin de acuerdo con el paciente,
as se evitan las tensiones familiares. El uso de dietas preestablecidasevita dichas tensiones. Segn la evolucin se va modificando la dieta, liberalizndose
cuando el paciente mejora, hasta comer sin ella e integrarse en la comida habitual de la familia.
.Los padres deben asegurar la disponibilidadde la comida, pero es el paciente el
que tiene la responsabilidadde alimentarse para mejorar su salud.
Nadie de la familia debe controlar la comida, ni el peso, ni hacer comentarios sobre
la aparienciapersonal del paciente.
.Los pacientes no intervendrn en la preparacinde las comidas.
.Se deben regularizarlos horarios de comidas (4-5al da),con el orden adecuado.
A veces sern aconsejablesperiodos de reposo tras la comida.
.No realizar otras actividades mientras se come.
.Comer sentado con mantel y cubiertos.
.Vigilancia a distancia durante y despus de las comidas.
.Marcarse objetivos realistas esperando un cambio lento, pero progresivo en los
hbitos alimentaros.
B) Control de peso:
.A veces es til pactar un peso mnimo.
.Al principio se las explora y pesa una vez por semana, desnudas o en ropa interior (para evitar los intentos de engao de la paciente) y luego segn la evolucin.
.Pueden ser tiles las hojas de registro de las comidas y grficos de peso.
C) Ejercicio fsico: restriccin inicial y regulacin posterior en funcin de la evolucin.

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D) Control de constantes y analticas:segn evolucin.


E) Tratamientossintomticos:
.En general,se evitar la administracinde cualquier frmaco,salvo que ste sea
necesario,priorizndosesiempre las medidas dietticas.
.Administracin de vitaminas y minerales:a pesar de la desnutricin son raros los
dficits. El ms preocupante despus del potasio, es el de calcio que junto con
la amenorrea y alteraciones hormonalescontribuye a la osteoporosis.
.En la osteoporosis deben aportarse las RDAde Calcio (1200 mg/da y vitamina D
(400 UI/da).El tratamiento con estrgenos no parece mejorar la aposicinde calcio seo, y no debe utilizarse en pacientes que no han completado su desarrollo
seo, ya que los estrgenos aceleranel cierre epifisario.
.Aquellos pacientesque presentandistensin abdominal,flatulencia y reflujo, pueden beneficiarse con el uso de estimulantes de la motilidad intestinal (cisapride
y eritromicina -2 mg/kg-, sta ltima actuaracomo anlogo de la motilina) y anticidos.
.Para el estreimiento se puede utilizar fibra, tcnicas de relajaciny masajey, lo
ms importante, una nutricin adecuada.
.No deben emplearse los estimulantes del apetito ni antiemticos dadas las caractersticasde estos cuadros.
.En pacientessexualmenteactivas,debe advertirsedel riesgo de embarazo,ya que
pueden quedarse embarazadasa pesar de la amenorrea.

3.3.2. Bulimia Nerviosa


Muchas de las recomendacionesdadas para la AN son igualmentevlidasen el caso de la BN. En este sentido tendremos en cuenta:
A) Reeducaciny normalizacinde los hbitos alimentarios:
.El objetivo ms inmediato suele ser controlar los episodios bulmicos y regular la
ingesta. Al principio puede ser til adaptar una dieta para normalizarsu alimentacin.
.Se irn introduciendo de forma paulatinalas comidas evitadas en la dieta.
.Prescripcin de una pauta de comidas regulares (restringir la comida a determinados momentos planificados y con un intervalo superior a 3 horas).
.Intentar no saltarse comidas ni comer entre horas.
.Limitar la comida disponible mientras se come.
.Planificar el dejar comida en el plato y tirar las sobras.
.Tener en casa limitada la comida peligrosa.

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.Identificar los momentos ms propicios para los atraconesy planificaractividades


incompatibles con dichos atracones.
B) Control de peso:
.Pesar en la consulta,al principio una vez por semana, y luego segn evolucin.
.Pueden ser tiles las hojas de registro (cantidad y calidad de la comida) y grficos de peso.
C) Ejerciciofsico: regulacinen funcin del estado fsico.
D) Control de constantes y analticas:segn evolucin.
E) Tratamientossintomticos: al igual que en la AN, se evitar la administracinde
cualquier frmaco en general;se preferirn las medidas dietticas,excepto que
sea necesario.
No olvidar que el tratamiento es largo, entre 2 y 4 aos como mnimo y que debe continuar ms all de la mejora sintomtica y de la recuperacin de un peso adecuado.
Tener en cuenta que en adolescentes aplicar estrictamente los criterios diagnsticos puede hacer que en algunos casos subclnicoso en evolucin hacala enfermedad
dejen de ser identificados,por lo que posiblemente su inclusin podraser ms amplia.

3.4. Abordaje psicoteraputico

3.4.1. Consideracionesgenerales:
La planificacin es similar a otra planificacin psicoteraputica,que de forma aplicada se basa en:
.Fomentar la participacinen tareas.
.Dividir la jornada en partes (estudio, ejercicio, trabajo, nuevas habilidades,etc.).
Estar lo ms ocupados posible, con actividades que fomenten las relaciones interpersonales y sociales.
.Ocupar el ocio con objetivos sencillos y posibles. Bsquedade nuevos intereses.
.Evitar el postergar las cosas.
.Fomentar la autonoma y la toma de decisiones.
.Aprender a verbalizar e identificar problemas.

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.Estimular la reflexin sobre las conductas y actitudes y su repercusinen los dems.


.Potenciar la espontaneidady hablar de emociones.
.Fomentar unas reglas y creencias propias ms flexibles.
.Evitar las manipulacionesy mentiras intiles como modo de relacin.
.Evitar los prontos y las posturas del todo o nada.
.Fomentar los balances(cosaspositivas conseguidasy cosas negativasque todava persisten).
.Fomentar el abandonodel papel de enfermos y asumir las responsabilidadespropias de su edad.

3.4.2. Medidaspsicoteraputicas
El tratamiento psicolgico junto con la reeducacin y normalizacinde los hbitos
alimentarios es la piedra angularde un buen programade tratamiento en anorexiay bulimia. El objetivo del tratamiento psicolgicotiene que enfocarsea conseguir unos cambios duraderos en los pensamientos y emociones relacionadoscon el peso corporal,la
silueta y el tamao del cuerpo, de forma que se disminuya la importancia que la delgadez tiene para el paciente, y la comida deje de ser la respuesta cuasi universalante
todos los retos y problemas que plantea la vida (regulacindel estado de nimo, identidad, estabilidad familiar), temas que deben afrontarsecon otras respuestasms apropiadas.Sin embargo,las intervencionespsicoteraputicasdeben posponerseen los periodos ms graves de la enfermedad,cuando el tratamiento de las complicaciones mdicas y la restauracin ponderal es lo primordial y las pacientes se muestran muy reacias a colaboraren su curacin.
En los momentos iniciales,la intervencin psicolgicacomienza por:
a) Colaborarcon otros profesionalesdel equipo (mdicos, ATS,)para potenciar las
posibilidadesde aceptacin de los cuidados mdicos y la restitucin de la salud
de los pacientes (incremento de peso, descenso de conductas purgativas)mediante la implementacinde tcnicas psicolgicasbasadasen el aprendizajeoperante: reorganizacinambiental, control estimular, utilizacinde refuerzos y establecimiento de compromisos teraputicos.
b) Dar apoyo y sostn, aportandoinformacin sobre la enfermedada paciente y familia, estableciendo de esta manera una relacinde ayuda.
Existen diferentes modelos de psicoterapiaque estn basadosen las distintas orientaciones tericas. Mencionaremos las ms utilizadas:
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3.4.2.1. Intervencionesindividuales
a) La terapia cognitivo-conductual ha sido utilizadaen las ltimas 3 dcadas como un arma teraputica eficaz en las fases inicial y media del tratamiento.
Este modelo asume que la psicopatologafundamental es el intento de compensar
unos dficits en autoestima mediante la definicin y evaluacindel yo en trminos del
peso y la talla. De acuerdo a esta teora, la bsquedade la delgadezllega a ser el principio alrededor del cual se organizael individuo que tiene un trastorno de la conducta
alimentaria. Las actitudes, creencias,y los supuestos que sobrevaloranel sentido de la
aparienciadomina el sentido del yo. Tal esquema le sirve para organizary simplificar
el mundo del individuo, y proporcionaun sistema para las conductas que realizanlas pacientes con anorexia o bulimia.
Los pacientes afectados son ms introvertidos, sensitivos, perseverantes, aislados y desarrollan la idea de que la prdida de peso les aliviar del malestar, los sentimientos de inseguridad y la disforia. El realizar dieta y buscar la delgadez llega a ser
la forma en que consiguen ejercer un control tanto de su mundo externo como interno.
El tratamiento tiene que ayudar a los pacientes a reconocer y cambiar los esquemas tan rgidos que tienen para definir su autovala.Establecer unos esquemas y metas de logro razonables,adecuados,pero no perfectos, y aprender a aceptar estar en
el promedio.
La negacinde la enfermedad o de las posibles consecuenciasque puedatener sobre su salud, junto con el apego a los sntomas, produce dificultades de relacin teraputica,necesitandodedicar una parte del tratamiento a incrementar la colaboracindel
paciente. Habitualmentese realizaidentificandolos objetivos de la terapiacomo una ayuda para recuperar la salud y proporcionandoinformacin sobre las posibilidadesde incrementar su autoconocimiento, calidad de vida, autoestima, flexibilidad mental y atenuacin o disminucin de sus obsesiones.
Adems de la existencia de cognicionesdistorsionadasy creenciasirracionalesque
deben cambiarse mediante reestructuracincognitiva, el modelo asume que las cogniciones son variables mediadoras de las emociones y sentimientos desadaptadosque
presentan los pacientes.
Todo paciente con un trastorno alimentario tiene dificultades para conocer, aceptar y tolerar muchos de sus sentimientos. A veces son sentimientos que pueden considerarse como negativos, como la agresividad o la instrumentalizacin de los otros,
o decepciones. En ocasiones pueden ser sentimientos positivos, como la efectivi-

32

dad, anhelos y dependencias que causan problemas con la intimidad. En ocasiones


son sentimientos contradictorios y conflictivos: como querer crecer y seguir siendo
nio al mismo tiempo. A veces el problema se tiene porque los sentimientos son
muy intensos, y el paciente tiene miedo a que le inunden y sobrepasen o incluso
peor, que inunde a los dems. El miedo a estos sentimientos pueden llevar al paciente al pnico y refugiarse en la comida. Comer es la nica cosa que les hace el
pensar y sentir.
El paciente cree que estos pensamientos y sentimientos nunca se irn por si mismos y que no puede hacerse nadaal respecto. Este miedo a que no se pueda hacer nada y que el dolor se mantenga para siempre, manteniendo su sentido de indefensin,
les impide dar los pasos necesariospara buscar soluciones alternativasy aliviar su malestar.
El incremento de la concienciade las emociones se realizade forma progresiva,proporcionandoal paciente informacin sobre las incongruenciasy lo inapropiadode sus
reaccionesante los acontecimientos de cadada.
Los pacientes pueden reconocer,que de forma hipottica,algunasemociones pueden existir y ser aceptables,pero solo en otros y no en ellos. Se les debe apoyar para
que identifiquen sus emociones de forma definida y fiable y las exprese, especialmente las emociones inaceptables.El terapeuta puede actuar de modelo y as aprender
que las emociones expresadasabiertamente, no tienen porqu producir rechazoo descontrol. Parapacientes muy inmaduros,algunos autores sugieren la utilizacinde mtodos indirectos tales como escribir y leer poesa.
Es necesario tambin cambiar las atribuciones sobre las sensaciones corporales
que se interpretan de forma incorrecta: el exceso de actividad que desarrollanlo interpretan como signo de salud. La sensacin de plenitud gstrica despus de comer, como signo de que la comida es algo extrao e impuesto y por tanto inadmisible;la prdida de apetito, (que puede ocurrir en estadios avanzados),como no necesitar comida;
la ausencia de ciclos menstruales como algo sin importancia e incluso beneficioso,al
no tener las molestias y suciedadinherentes a ellas.
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentariatienen un sin fin de temas
que les produce ansiedad y que se encuentrancasi universalmenteen todos en mayor
o menor grado; por ejemplo, miedo a: que le influyan; al contagio fsico y emocional;a
cometer errores si ha tomado las decisiones, (recordemos que las pautas de relacin
familiar se estructuran de forma que cada miembro consigue hacer las cosas que quiere sin haberse responsabilizadode ellas);al fracaso en sus rendimientos escolaresy/o
profesionales.

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Cuando estn mejor de salud: miedo a posibles secuelas fsicas, bien por lo lejos
que han llegado (28-30 Kg),bien por castigo de la vida por haberlo hecho porque queran adelgazar;miedo a sentir calor; a que nos les venga la menstruacin.
El miedo a la gordura suele estar articulado en cada paciente segn unas caractersticas idiosincrsicasque describen con enorme colorido. Por ejemplo: voy a estar
muy gorda,con las carnes colgando,me van a llamar gorda,no voy a caber por las puertas, los brazos muy gordos, fofos, etc., o bien: me voy a poner como un botijo, redondo, sin formas, como mi abuela,con las grasasde mi padre.Son imgenesde un cuerpo distorsionado y gordo que tienen continuamente en su mente.
La distorsin y la insatisfaccinde la imagen corporal deben ser incluidasen el tratamiento para estabilizarla mejora y prevenir recadas.La correccin de su percepcin
mediante aproximacionessucesivas,la desensibilizacinsistemtica,las tcnicas de relajacin y distensin y la aceptacin de lmites en la perfeccin son las estrategias teraputicasque se han revelado ms eficaces.
La atencin a su conducta alimentaria y a su aspecto corporal contribuye tambin
al mantenimiento del trastorno. La familia y allegados,especialmente los padres, debido a la situacin de delgadezextrema comienzan una vigilanciacontinua de la comida,
tratando de presionar al hijo para que coma, consiguiendoque se extreme an ms el
lmite al que ellas tienen que llegar parano sentirse influidas. La atencin dadaa las conductas negativas perpeta una vez ms la conducta anorxica.
b) La terapia psicoanaltica en la actualidadse consideratil en el proceso de maduracin global del paciente.
Desde la perspectivade la psicoterapiade orientacinanalticael abordajeactual se
centra en contenidos aplicadosbastante alejadosde los planteamientostericos iniciales. Interesa el proceso teraputico con continuidad y accesibilidad,por ello se hablade
la toma a cargo de los pacientes y sus familias, por lo que tiene los siguientes contenidos bsicos.
1. No permitir que este tipo de pacientes se encierren en la conducta adictiva del
TCA.
2. Importanciade reinvestir la funcin narcisista,elaborandola aceptacinde la inexistencia de un modelo ideal de persona.
3. Trabajarcon las figuras parentales y la ambivalenciaque representa el proceso
de dependencia/autonomade los hijos, sobre todo en la adolescencia.

34

Las tcnicas de base psicoanaltica insisten en la importancia de evitar dar una


nica respuesta teraputica. Se resalta el trabajo en equipo con el fin de evitar la
posible manipulacin de las prescripciones. As se entiende la importancia de simultanear las psicoterapias individuales con tratamientos psicofarmacolgicos o de
otra ndole.
Los trabajos grupales con profesionales sanitarios,tipo grupo Balinto grupo operativo, son de extraordinariointers sobre todo para elaborarla difcil relacin mdico-paciente-familia en estos procesos.
En la concepcin dinmica clsica, la lucha establecida entre la incorporaciny el
rechazoest en el ncleo de los trastornos de la alimentacin y se pone de manifiesto
en mecanismosde defensa introyectivos y proyectivos. Los problemasespecficosque
conducirn ulteriormente a la anorexia,se iniciaranen la primera infancia,en situaciones de alimentacin en los que la figura materna no reaccionaracoherentemente a los
estados de privacin o de saciedaddel beb, impidindole una correcta discriminacin
de sensaciones internas, como el hambre, pudiendo inducir una distorsin perceptiva
de confusin hambre-doloro la autosatisfaccindel hambre.
El sentimiento de ineficacia personal,estrechamente relacionadocon la falta subjetiva de autocontrol puede, segn esta teora, preceder a otras anomalas.A lo largo
de la terapia se irn analizandolos conflictos internos que han favorecido la aparicino
el mantenimiento del trastorno alimentario.
c) La terapia Interpersonal
Es una tcnica psicoteraputicaque se basaen abordarel aqu y el ahorade los problemas desde una perspectivadel sujeto y con una proyeccinhacala relacincotidiana.
liene un encuadre preciso de trabajo que responde a objetivos, y se va superandoen
base a las prioridadesque va eligiendo el propio sujeto.
La tcnica intenta agrupar intervenciones mltiples de forma complementariapara
el beneficio del paciente, y consta de tres fases:
.La fase inicial pretende explicar de forma fcil y accesible el proceso evitando la
culpabilizacindel joven o de la familia;simultneamentese intenta aliviar los sntomas: reacciones de duelo, disputas interpersonalesdel rol social y familiar, o
dficit en la relacininterpersonal.En esta fase es capital obtener la confianzadel
paciente en el psicoterapeuta.
.La fase intermedia abarcaunas veinte sesiones e intenta focalizarel rea elegida
paraabordar y comprender el trastorno. Consisteen buscar y elaborarestrategias
de afrontamiento y resolucin de los problemas,as como las opciones alternati-

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vas. Es el momento de retirar de forma paulatinael rol enfermo rompiendo los


crculos viciosos patognicos y las pautas repetitivas. Termina con la consolidacin de conductas ms positivas.
.La fase final consiste en preparara paciente y familia para el abandonodel tratamiento. En ella se resume el proceso realizadoy el trabajo desarrolladoy finaliza
alentandotodo el sistema a continuarel proceso emprendido,consolidandola mejora, los nuevos mecanismos aprendidosfrente a los mbitos de la vida del sujeto e incluyendo el reconocimiento del proceso de autonoma.

3.4.2.2. Intervencionesgrupales
La terapia grupal provee de un contexto socia!que puede facilitar la salidade su aislamiento, ayuda a desarrollarestrategias interpersonalesy a compartir experiencias.El
tratamiento en grupo, en sus diferentes orientaciones tericas, puede realizarsecomo
tratamiento nico o complementarioa la psicoterapiaindividual.Los grupos pueden ser
homogneos o heterogneos. En caso de ser heterogneos se evitar introducir ms
de dos o tres pacientes con trastorno de la conducta alimentaria.
En cuanto a las psicoterapias grupales, en la AN, al menos en las primeras fases
pueden no ser las tcnicas ms pertinentes. En las BN el agrupamiento puede ser posible, pero preferiblemente con grupos heterogneos.Se puede desarrollaralgunatcnica de psicoeducacino grupos de apoyo aunque sus resultadosson menos patentes.
Los grupos de psicoeducacin son especialmente tiles al inicio del tratamiento.
En ellos se trata de dar informacin acerca de la enfermedad y su evolucin.

3.4.2.3. Intervencionesfamiliares
Los Grupos de padres ofrecen la oportunidad de intercambiar experiencias,contrastar estrategias y su operatividad,reducen los sentimientos de aislamiento y culpa y
permiten un mayor conocimiento de la enfermedad.
Cuando se evala el funcionamiento familiar y se ponen de manifiesto problemas
familiares graves se puede plantear la necesidadde una terapiafamiliar.
Este abordajepuede realizarsedesde distintas perspectivastericas. Dentro del enfoque sistmico la idea comn es que el TCA es una manifestacinde las alteraciones
del sistema familiar, desempeando un papel homeosttico en la familia, lo que a su
vez sirve de refuerzo para el mantenimiento del trastorno. Estas familias se caracterizan por relacionesen exceso estrechas,sobreimplicacinen los problemasde los otros

36

miembros, sobreproteccin, rigidez,dificultades en la reso!ucinde conflictos e implicacin del paciente en los problemas maritales. En la terapia se procurarla modificacin de las interacciones y la comunicacin entre los miembros de la familia, analizando las alianzas,permitiendo la individuacin,el crecimiento de sus miembros y la asuncin de responsabilidades.
Todoslos modelos de intervencin psicoterpicaobtienen logros y tienen sus limitaciones,por lo que la aplicacinde uno u otro dependen de la etapa de la enfermedad,
de las caractersticasindividuales y familiares de cada paciente, y de las posibilidades
prcticas de aplicacin:formacin del terapeuta, volumen de la demanda,tiempo disponible, etc. En ocasione:s,pueden darse combinadas distintas modalidades (individual-grupa!,individual-familiar,etc.) o pueden alternarse y sucederse. La flexibilidad y la
cooperacinentre los distintos terapeutas implicadosen el tratamiento es, en estos casos, imprescindiblepara una buena evolucin del paciente: la resistenciaque oponen al
tratamiento, los sentimientos contratransferencialesque pueden provocary su estilo de
relacin,pueden a menudo provocar situaciones de confusin y malos entendidos entre los distintos profesionalesque atienden al paciente (mdicos, psicoterapeutas,enfermeras, trabajadores sociales, etc.), de los que el mayor perjudicadoes l mismo.

3.5.

Medidas psicofarmacolgicas

3.5.1. Anorexia nerviosa


El tratamiento farmacolgico puede estar indicadocomo coadyuvantede las tcnicas psicoteraputicasy como tratamiento de la psicopatologaasociada,en especialde
la depresin,aunque a veces sta revierte con las medidas dietticas.
Los frmacos indicadosson:
.Antidepresivos: mejoran el estado de nimo y la obsesividad.
.Benzodiacepinas: si insomnio o ansiedadintensa riesgo de dependenciay de abstinencia.
.Neurolpticos: por su efecto sedante y ansioltico.
.Otros frmacos empleados: clonidina,antagonistasopiceos.

3.5.2. Bulimia nerviosa:


.Antidepresivos: los antidepresivostricclicos,son efectivos a corto plazoen la reduccin de atracones y vmitos. Los inhibidoresde la recaptacinde serotonina

37

son los que han obtenido mejores resultadoshasta la actualidad,en especialsi se


valora la efectividad,la menor incidenciade efectos secundariosy la calidadde vida. Han demostrado ser efectivos en la reduccinde las conductasy cogniciones
relacionadascon la bulimia, incluida la apetencia por los hidratos de carbono. Su
accin no est relacionadacon la presenciade depresiny la reduccinde las conductas patolgicases posible que se deba a una accin especficasobre las convicciones se requierendosis ms altas a las recomendadasen la depresin.
.Neurolpticos: por su efecto sedante y ansioltico.
.Benzodiacepinas: riesgo de dependencia y de abstinencia (preferible las de vida
media larga).Administrar si insomnio o ansiedadelevada.
.Deben evitarse los estimulantes del apetito.

3.6. Otras intervenciones


.Relajacin: favorece la distensin mental y corporal e incrementa la percepcin
del cuerpo.
.Psicomotricidad

3.7. Evolucin
El diagnstico e inicio del tratamiento de forma precoz es bsico para un mejor pronstico.
.1/3 de buena evolucin,de buen pronstico,curacin completa.
.1/3 con mejora parcial,persiste una gran fragilidadque se manifiestaa travs de:
-recadas ms o menos graves
-crisis y conductas bulmicas
-trastornos sexuales
-sentimientos hipocondriacos
.1/3 cursan con mal pronstico
-mantenimiento en peso muy bajo y con conductas purgativasms o menos severas.
-psicosis aguda delirante
-forma de entrada en una esquizofrenia
-conductas graves con riesgo de bito (3-5%)
Segn los distintos cuadros,1aevolucin es diferente:

38

Factoresparaun pronsticode la anorexianerviosa


Buen pronstico
-Presencia de un desencadenante
claro
-Aparicin precoz(inicioadolescencia)

Mal pronstico
-Aparicin tarda(alfinalde la adolescencia)
-Enfermedad crnicacon hospitalizaciones repetidas

-Incremento ponderalal iniciode


tratamient
-Manifestaciones de tipo histrinico

-Fluctuaciones ponderales
-Conductas bulmicas
-Conductas purgativas
-Rasgos y sntomasobsesivos(TOC)

-Estado de sufrimientodepresivo

-Desconocimientomasivode la enfermedad

-Pequeos fracasossentimentales
anteriores

-Dificultad sentimentalgrave

-Brusco incrementode la actividadantes -Apragmatismo


del tratamiento
-Reconocimiento de la sensacin
del hambrE-Negacin de la sensacinde hambre
-Trastornos menoresdel trnsito
Intestinal

-Estreimiento permanente
-Sentimiento y preocupacin
hipocondriaca vIo dismorfofobia

-Ausencia de ant. psicopat.fam.

-Depresin en los padres,agravadapor la


anorexiade la hija

-Conflictos conyugalesparentales
-Buena cooperacinde los padres
-Rechazo de la enfermedadpor partede
-Aceptan la existenciade la enfermedad
los padres
y son compresivos
-Quejas somticasen la madre
-Paso al actodel padr
-Fratra escas
-Fratria numerosa,con hermanosvarones
-Buena insercinsocial.

-Mala insercinsocial.

-Diagnstico y tratamientoprecoz

-Diagnstico y tratamientotardo

La evolucin puede, al mejorar el TCA, desenmascararotras psicopatologassub-

yacentes.
3.7.1. Factorespronsticos:
Los intentos actuales para comprender los factores pronsticos que determinan el
curso de los TCA han proporcionadoinformacin sobre varios predictores que pueden
agruparseen los siguientes factores:

39

.Contexto social en el que aparecen,lo que ha propiciadoel estudio y puesta en


marcha de programaspreventivos.
.Caractersticas del desarrollo de la enfermedad,destacando la edad de comienzo (un comienzo precoz presenta con mayor frecuencia comorbilidad),duracin
de la enfermedad. El valor predictivo de que la anorexiasea restrictiva o purgativa no es concluyente. Existenciade pesos mnimos muy bajos.
.Factores biolgicamentecondicionados.
.Factores cognitivos y aptitudinales de las pacientes: sentimiento de falta de vala personal,baja autoestima, necesidadde verificacin externa, extremada sensibilidad a la crtica o gran reactividad ante la aprobacin social. Los rasgos obsesivos y la bsqueda de la perfeccin es el factor predisponente ms frecuentemente reflejado en los estudios. La necesidad de certeza les impide iniciar o avanzaren el proceso teraputico, exigiendo una prediccin de resultados
o control total ante cualquier cambio que se les proponga. La constriccin emocional. Los trastornos de imagen corporal: distorsin y/o insatisfaccin. La identidad con la enfermedad y el sentido de competencia derivado de su xito para
obtener y mantener la delgadez. El apego a los sntomas cuya solucin percibe
como prdida de atributos valiosos. El mayor deseo e impulso a la delgadez. El
rechazo al rol femenino.
.La comorbilidad con otros trastornos psquicos.
.Las caractersticasde las relacionesfamiliares.
.Las posibilidadesde apoyo afectivo y social.
.La forma de realizarseel proceso teraputico: objetivos propuestos,toma de decisiones, duracin y periodicidad,lugar y tiempo idneos para Ilevarloa cabo, o
temas incluidos en el tratamiento.
.Las caractersticasdel terapeuta y del equipo.

3.7.2. Factores de cronicidad y resistencia al tratamiento


Todo clnico tendr que afrontar a algunos pacientes,que a pesar de los mejores intentos teraputicos y de los enormes esfuerzos y cuidados realizados,permanecen incambiables,atrapadosen sus obsesiones y rituales,con \Jnacalidadde vida deplorable
semejante a la de cualquier paciente crnico de otras patologaspsiquitricase incluso
mdicas.
Dado que su resistencia al cambio provoca sentimientos de nihilismo en el clnico que los lleva, es fundamental conocer y aceptar los lmites de las intervenciones
teraputicas, pero tambin la necesidad de realizar los:cuidados,continuadosque necesitan.

40

3.7.2.1. Caractersticasde la enfermedad


El impacto fsico-cognitivo-emocionaly familiar que ha tenido y sigue teniendo la enfermedad, sita a estos pacientes en una posicin de exclusin en todos los mbitos
de la vida.
Socialmente llega un momento en que est totalmente aislado,sin amigos ni relaciones relevantes. La enfermedad produce un detenimiento de su desarrollo personal
que impregna de sentimientos de vaco toda su existencia. Puede darse tambin una
prdida o no adquisicin de cualificacin laboral y aunque algunos logran mantener su
status laboral,a pesar de sus condiciones fsicas, la mayoratiende a una posicin de
invalidezpermanente. Con una nula capacidadde autonoma psquica y financiera dependen de los recursos econmicos de su familia o de alguna magra pensin que vuelve a limitar sus recursos e integracin en este mundo.
La posicin de cronicidad conlleva algunasvariantes en los objetivos teraputicos,
siendo necesariodefinir algunos criterios que limiten y haganoptar por unas u otras alternativas de tratamiento.
Los estudios de seguimiento ms largos,que comprendenperodosde 20 a 30 aos,
nos indican que la posibilidadde mejorar y cumplir criterios de buen pronstico se alargan hasta los 15 aos de evolucin. Otros seguimientos representativos,sitan la posibilidad de recuperacinentre los 9 y 12 aos de evolucin.
Por tanto, es conveniente que al menos durante un periodo de seis-siete aos se
considere al paciente con posibilidadde cambio y se hagantodos los intentos teraputicos necesarios. Pasadoeste largo tiempo no se le debe abandonara su suerte, sino
establecer unos objetivos de cuidadosy atencin que la preserveny/o atenan los efectos de esta enfermedad tan devastadora.

3.7.2.2. Procesoteraputico
Las experienciasprevias de tratamiento colocan a paciente y familia en una situacin de indefensin, sensacinde incapacidade incompetencia.
Las primeras entrevistas no debern servir slo paraobtener informacinsino tambin para ayudarlesa aliviar su angustia,manteniendo no obstante una posicin realista sobre los resultadosy duracindel tratamiento,sin hacerpromesasque luego no puedan cumpltrse. Entre todos (familia,paciente y clnico)deben llegar a un acuerdo sobre
cules son las metas apropiadas,sin sobrestimar lo que puede conseguirsepero sin subestimar el potencial de cambio.
41

Mientras el paciente considere que incrementar el peso y/o cambiarsus rituales de


comida es algo coercitivo y si se le fuerza le va a llevar a la huelga de hambre,el abandono y la prdida de los cuidados que necesita,es posible e incluso moralmente necesario admitir como meta de tratamiento el mantenimiento de un peso mnimo de seguridad en el que no peligre su vida de forma inminente y ayudar a mejorar su calidad
de vida sin que se restaure el peso a su nivel normal.
No obstante, que no puedieran lograrse un peso normal y unas pautas de comida
adecuadas,no significa que tambin sea inalcanzablela restitucin de un peso parcial
y una dieta estructurada, estereotipada,que le d seguridad y permita mejorar algo su
precariasalud. Paciente y familia deben de conocer cules son las seales corporales
de gravedad y poder acudir a urgenciasante cualquier signo de peligro. Cuandoes capaz de mantener el peso de seguridad,conviene que ningn miembro del equipo teraputico la atosigue para incrementarlo.
Es preciso evaluarlas creenciasdel pacientesobre el futuro tratamiento: si cree que
le puede servir o no y porqu. Tratarde organizarel tratamiento lo ms cercano a sus
deseos. Escucharcuales son sus metas respetando sus creencias y a la vez tratando
de evaluar si dichas metas se basan en distorsiones depresivaso percepciones realistas. Conocer la vida tan constreida que han vivido ao tras ao, bajando nuestras expectativas y dando limitadsimas sugerenciasde cambio.
En el rea nutricional y de salud, el equipo mdico puede beneficiarsecon un enfoque cognitivo-conductual,que facilite algunos cambios mediante aproximacionessucesivas (moldeamiento):
.Reducir la sintomatologa fsica: por ejemplo los problemas gastro-intestinales
que pueden mejorar con la aceptacin de algunos cambios en la dieta.
.Cambios de una alimentacin asistida a una alimentacin ms variada.
.Cambios en algunos rituales en la forma de comer, potenciandouna comida ms
social.
.Ayudar en el descenso de consumo de laxantes y otros purgantes, y en el nmero de atracones.
.Ayudar a que desciendanlos auto-castigosy lesiones debido a transgresionesmnimas en la dieta.
.Cambios en la intensidad de la gravedada la que llegan: descender los ingresos
en UVI;ampliar los perodos que logran mantenerse en casa con un peso de seguridad y distanciar la necesidadde los ingresos.
En el rea psicolgica,el cambio hacia la mejora se da con el surgimiento del ms
mnimo deseo, pero hasta que esto aparezcase les puede ayudar con algunas intervenciones que lo favorecen y atenan su auto-decepciny el riesgo de abandono.

42

.Incrementar su motivacin para mejorar. Si la relacin coste-beneficio de la enfermedad es un factor de motivacin al cambio, ninguna paciente habr perdido
su vida si el tratamiento es la oportunidad para incrementar su auto-conocimien-

to.
.Ensearles a observar y establecer las relacionesque existen entre sus acontecimientos vitales externos, sus atribuciones internas y las respuestas.
.Aminorar su sufrimiento. Tratarde que se sientan bien incluso emaciados y que
el instrumento para conseguirlo sea ese cuerpo tan negado y agredido. Las tcnicas de relajacin les ayudarna aliviar tanta tensin y ser el comienzo de su
aceptacin personal.
.Incrementar la auto-concienciaque permita discriminar sensaciones corporales,
cogniciones y emociones.
.Ayudar a afrontar los miedos que paralizanla decisin de mejorar. El miedo ms
invalidantees el de perder el control al iniciarse la mejora y aceptar comer normal.
.El reconocimiento de que el tiempo ha pasadoy el enfrentamiento a todo lo que
ha perdido puede producir una gran ansiedad y potenciar los auto-castigosy las
auto-lesiones.As que se le debe proteger de la depresin y trascender los objetivos de un logro exclusivamente materia! como la finalidad en la vida.
.Facilitar la socializacin:que tenga acceso a peridicos y noticias actuales,la msica del momento, los libros,la moda,los lugaresde ocio. Despusde tantos aos
de aislamiento pueden estar totalmente desconectadosdel momento en el que
viven. Encontrar un gua que les lleva varias veces a los lugares de reunin (cafeteras, discotecas, tiendas, museos, libreras),les permite un mayor acceso a
dichos lugares y la posibilidadde integracin.

43

LlNEAS DE ACTUACION

y COORDINACION

EN T.C.A.
Otros

Atencin Primaria E.A.P.


-Anamnesis
e H.a Clnica
-Examen
Fsico General
-Pruebas
Complementarias
-Orientacin
Diagnstica
-Diagnstico
Diferencial

Servicio de Salud Mental 155M)

E.A.P.

-Anamnesis
e H.a Clni<;a
-Evaluacin
Psicolgica
-Evaluacin
Familiar
-Criterios
Diagnsticos DSM-IV.CIE 10
-Diagnstico
Diferencial

Tratamiento
Ambulatorio

C nfrmar
D~9~stico
TCA
...Conjunta

-Valoracin
Fsica Peridica
-Control
de Peso
.
-Contacto
SSM y Valoracin

Tratamiento Hospitalario
-~

Unidad de
hopitalizacin
breve (U.H.B.)

.M.
-Psicoterapia
-Farmacoterapia
-Otros

E.A.P.
-Reeducacin
hbitos
alimentarios
-Control
de peso
-Tto.
de complicaciones

mdicas

Atencin

especializada
-Endocrino
-Ginecologa

I COORDINACiN
I
44

Hospital General

Hospitalizacin
-Reeducacin
hbitos
alimentarios
-Control
de peso
-Tto.
de complicaciones

mdicas

Tabla l.

Historia clnica

La Recogidade informacin incluir aspectos fsicos, psicolgicosy sociales. Es conveniente obtener informacin de distintas fuentes (familia, profesores, etc.).
Durante la realizacinde la entrevista es importante trasmitir una voluntad de ayuda y escucha, evitando realizar juicios sobre la conducta del paciente.
Los distintos modelos de entrevista, segn el profesional que la realiza,debern incluir datos bsicos sobre la conducta y hbitos de alimentacin:
-Cundo y cmo se inici el trastorno. Posiblesfactores desencadenantes:enfermedades,
acontecimientos vitales. Tratamientos previos (duraciny motivos de la interrupcin).
-Prdida de peso desde el inicio del problema. Dietas realizadas.Mtodos utilizadospara
perder peso: diurticos, 19xantes,ejercicio excesivo, medicamentos, vmitos, restriccin
diettica.
-Alimentacin actual: especificar la ingesta a lo largo del da: horario,tipo y cantidad de alimentos, nmero de comidas,toma de lquidos,presenciade atracones. Interesa conocer
los hbitos familiares de alimentacin.
-Conductas anmalas en relacin a la comida: rituales, manipulaciones,almacenarlay tirarla,etc.
-Actitud ante el peso: sensacin de triunfo ante la prdida de peso, insatisfaccin permanente con el peso alcanzado.
-Distorsin de la imagen corporal: cmo se ve, si hay alguna parte de su cuerpo que no le
guste, etc.
-Historia menstrual: fecha de la menarquia, trastornos menstruales, ltima regla, uso de
anticonceptivos, actividad sexual.
-Relaciones interpersonales: familia, escuela, trabajo, amigos, pareja.
-Repercusiones sociales de la enfermedad: absentismo escolar/laboral,aislamiento y restriccin de actividades habituales.
En la exploracin psicopatolgicase debe prestar especial atencin a la valoracin del estado de nimo, ansiedad,ideacin suicida y grado de conciencia de enfermedad. No centrarse
slo en la sintomatologa relacionadacon la alimentacin.

45

Tabla 11. Hallazgos fisicos


-Aspecto triste y ojeroso.
-Atrofia muscular y aumento de los relieves seos.
-Piel seca agrietada, prdida del tejido celular subcutneo, a veces aumento de la pigmentacin, carotinemia, acrocianosiscon frialdad de manos y pies.
-Pelo seco, spero y frgil, uas quebradizas.
-Lanugo
-Atrofia mamaria y vaginitis atrfica por disminucin de estrgenos.
-Edemas en extremidades.
-Fragilidad capilar y hematomas.
-En la auscultacin cardiaca: tonos apagados,bradicardiasinusal, arritmia, soplo cardiaco
(prolapso mitral).
-En el abdomen es frecuente palpar masas fecales en FII y distensin abdominal.
-Disminucin de reflejos, parestesias.
-Signo de Russell(callosidadesen los nudillosde las manospor losvmitos autoprovocados).
-Lesiones en paladar,erosiones dentarias por el repetido contacto con el jugo gstrico.
-Hipertrofia parotdea.

Tabla 111.Alteraciones

posibles en las pruebas complementarias

A)HEMOGRAMA
-Suele ser normal, con alteracionesmnimas.
-Leucopenia en e123% de los pacientesque presentan ayuno,aunque la mayorano muestran riesgo de infeccin.
-Los niveles de hemoglobina pueden estar falsamente elevadoscomo resultado de la deshidratacin.
-En vegetarianosy en ingresos bajos de hierro puede observarse una anemia microctica.
-La VSG es normal o baja,ante un valor elevado debe descartarse una causa orgnica.
B) BIOQUMICA
-Tendencia a la hipoglucemia.
-Aunque la funcin renal suele estar normal puede observarse una urea alta por deshidratacin o baja si hay escaso ingreso proteico.
-Alteraciones hidroelectrolticasdebido a los vmitos, y al uso de laxantesy/o diurticos
siendo la hipopotasemia una de las complicaciones ms graves. El bicarbonatosuele estar elevado en los que se purgan.
-Los niveles de colesterol (CT)pueden estar falsamente elevadosdebido a los niveles bajos de T3 que afecta a la eliminacin de colesterol, niveles bajos de la globulina transportadora del CT y la infiltracin grasa heptica.
-La hipoproteinemia es rara. La albmina se altera en dficits nutricionales mayores de 4
semanas, puede estar falsamente elevada en fases de deshidratacin.
-Las protenasde vida media corta transferrina (9 das),prealbmina(2 das)y protenatransportadora del retinol (12 horas)se afectan ms por la privacin calrica que proteica.
-Transaminasas normales o elevadas.
-La amilasa suele estar elevada en los vomitadores y rumiadores.

46

Tabla 111.Alteraciones

posibles en las pruebas complementarias

(cant.)

C) ANLISISDE ORINA
-Un Ph elevado sugiere la posibilidad de medidas purgativas.
-Se puede ver una pseudoproteinuriaen orinas alcalinas.
-La densidad ayudaa valorar la hidratacin,si es menor de 1005 pensar en una ingesta excesiva de lquidos, si es elevada pensar que restringen lquidos.
-En situacionesde deshidratacinpuede aparecerpiuriay hematuria,aunquese deben descartar otros problemas.

D) ESTUDIOHORMONAL
-La funcin tiroidea puede revelar un sndrome eutiroideo con disminucin perifrica de
conversin de T4 en T3, normalidad o aumento de la T3 reversa y TSH normal. Esto probablemente representa una respuesta adaptativaal ayuno para disminuir el metabolismo.
-Niveles bajos de FSH, LH, estrgenos con un patrn de secrecin prepuberaly respuesta anormal al test de estimulacin de LHRH.
-Hipercortisolemia con prdida del ritmo diurno.
-GH basal elevada con disminucin deIIGF-1.

E) ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRFICAS
-Bradicardia sinusal por restriccin calrica. Debe realizarse ECG en todas las pacientes
con una frecuencia cardiaca menor de 50 latidos/minuto.
-Amplitud del GRS, alteraciones propias de la hipopotasemia,arritmias ventriculares, prolongacin del espacio Gtc (mayor de 0.44 riesgo de paradacardiaca).

F) ESTUDIORADIOLGICO
-La edad sea se realizaen los ms jvenes para valorar su evolucin y la aparicinde osteoporosis.
-La ecografa abdominal y plvica para descartar tumoraciones y valorar la hipoplasiadel
aparato genital.
-Con el Ecocardiogramase valora la hipoplasiade las paredes cardiacas,la contractilidad,
y la presencia del prolapso mitral.
-La densitometra sea se realizaren pacientescon amenorrea mayor de 12 meses para
ver la afectacin de la masa sea.
-El TAC y/o ResonanciaMagntica si existe historia de cefalea, signos neurolgicosy en
varones con sospecha de TCA.

47

Tabla IV: Criterios diagnsticos

para la AN: DSM IV

A. Rechazo a mantener el peso corporal igualo por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla (p. ej., Prdida de peso que da lugar a un peso inferior al
85% del esperado,o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracinde su importancia en la autoevaJuacino negacindel peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales,presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstrualesconsecutivos. (Seconsidera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruacionesaparecen nicamente con tratamientos hormonales, p.
ej., con la administracin de estrgenos).
Especificar el tipo:
'npo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atraconeso a purgas (p. ej., provocacindel vmito o uso excesivo de laxantes,diurticos o enemas)
'npo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa,el individuo recurre
regularmente a atraconeso purgas (p. ej., provocacindel vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

48

Tabla V. Criterios diagnsticos para la AN: CIE 10


A. Prdida significativa de peso (ndicede masa corporal o de Ouetelet de menos de 17,5).
Los enfermos prepberes pueden no experimentar la gananciade peso propia del periodo de crecimiento.
B. La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin del
consumo de alimentos que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: 2) vmitos autoprovocados,3) purgas intestinales autoprovocadas,.4) ejercicio
excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenoso diurticos.
C. Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologaespecfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevaloradaintrusa, de pavor ante
la gordura o la flacidez de las formas corporales,de modo que el enfermo se impone a s
mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmico-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida de inters y de la
potencia sexuales (unaexcepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vagina/ en mujeres anorxicesque siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldorascontraceptivas).Tambinpueden presentarse concentracionesaltasde
hormona del crecimiento y de cortisol, alteracionesdel metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalasen la secrecin de insulina.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones
de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesael crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin,la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda.
Se utiliza el diagnstico de Anorexia Nerviosa atpica para los casos en los que falta una o
ms de las caractersticas principalesde la AN, como amenorrea o prdida significativa de
peso, pero que por, lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico.

49

Tabla VI. Criterios diagnsticos

para la BN: DSM IV

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracterizapor:


-Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p. ej., en un periodo de dos horas)en
cantidad superior a la que la mayorade las personasingeriranen un periodo similar y en
las mismas circunstancias.
-Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ga.
nar peso, como son provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos;ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atraconesy las conductas compensatoriasinapropiadastienen lugar,como promedio,
al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificartipo:
TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa,el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa,el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas,como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

50

Tabla VII. Criterios diagnsticos para la BN: CIE 10


A. Preocupacincontinua por la comida, con deseosirresistibles
de comer,de modoque
el enfermoterminapor sucumbira ellos,presentndose
episodiosde polifagia durante
los cualesconsumegrandescantidadesde comidaen periodoscortosde tiempo.
B. El enfermointentacontrarrestarel aumentode pesoas producidomedianteunoo ms
de uno de los siguientesmtodos:vmitos autoprovocados,abuso de laxantes,pe.
riodos intercalaresde ayuno,consumode frmacostales como supresoresdel apetito, extractostiroideos o diurticos. Cuandola bulimiase presentaen un enfermodiabtico,ste puedeabandonarsu tratamientocon insulina.
C. La psicopatologaconsiste
en un miedo morboso a engordar, y el enfermose fija de
formaestrictaun dintelde pesomuy inferioral quetenaantesde la enfermedad,
o al de
su pesoptimoo sano.Confrecuenciapero no siempre,existenantecedentesprevios
de anorexianerviosacon intervaloentre ambostrastornosde variosmeseso aos.Este
episodioprecozpuedemanifestarsede unaformafloridao por el contrarioadoptaruna
formamenor larvada,con unamoderadaprdidade pesoo unafasetransitoriade amenorrea.
Al igualqueocurrecon la AN,se utilizael diagnsticode BulimiaNerviosaatpicaparalos casosen losque faltanunao msde lascaractersticas
principalesde la BN.

51

Tabla VIII. Diagnstico diferencial


l. CON TRASTORNOS PSIOUIATRICOS:
-Trastorno por ansiedad,que puede cursar tanto con incremento del apetito como con anorexia.
-Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse.
-Trastorno obsesivo-compulsivo,cuando los rituales se centran en los alimentos.
-Histeria de conversin, con espasmo esofgico y dificultad para tragar.
-Trastornos paranoides,que no comen por desconfianzao temor a que la comida pueda
estar envenenada.
-Melancola, con prdida de apetito.
-Depresin atpica,que se acompaade aumento del apetito y del sue~o(trastorno afectivo estacional).
'..
-Dismorfofobia,

se centra slo en su aspecto fsico, y generalmente en una parte del mis-

mo.
-Trastorno digestivo somatomorfo: nuseasy vmitos en situaciones de tensin y/o estrs.
-Psicosis monosintomtica.
-Trastorno del control de los impulsos, fundamentalmente en la bulimia nerviosa.
11.CON TRASTORNOS ORGNICOS:
-Tumor cerebral.
-Hipopituitarismo.
-Problemas gastrointestinales
.Enfermedad inflamatoria crnica (Crohn, colitis ulcerosa)
.Acalasia
.Enfermedad celiaca
-Patologa

endocrina

.Diabetes mllitus
.Hipertiroidismo
.Enfermedad de Addison
-Cualquier cncer
-Lupus eritematoso
-Abuso de drogas
:"

52

Tabla IX. Criterios diagnsticos de exclusin comunes para los sistemas de


clasificacin DSM-IV y CIE-10
8 Soncriteriosde exclusinde tipo generalparapoderaplicarlos criteriosde inclusindiagnsticacontemplados
en lastablasIV-VIII.
1. Quedanexcluidosde aplicarlos criteriosexpresados
en las tablasanteriorescuandoun
trastornomentalesdebidoa unaenfermedadmdica,la cuales responsable
de algunoo
todos los sntomasexpresados.
2. Cuandoun trastornomentalmsgeneralizado
incluyeentre sus sntomasdefinitorioso
asociadoslos sntomasque se expresanen cualquierade los criteriosexpresadosen las
tablasIV-VIII,debeprimarel trastornomentalmsgeneralizado
sobreel menosgeneralizado.
3. Cuandoexistenlmitesdiagnsticos
particularrrtente
difcileso sutiles,entoncesdebeprimarel juicioclnicosobreel criteriodescriptivoexpresadoen lastablasIV-VIII.
8. Portodo lo cualel empleode interconsultay enlaceentre los nivelesde atencinprimaria y especializada
podraclararlas dudasque pudieranexistiren la aplicacinde los criteriosdiagnsticos.

Tabla X. Complicaciones mdicas de los T. C. A.


METABOLlCAS:

-Hipotermia, deshidratacin.
-Alteraciones electrolticas(hipocaliemia,hipomagnesemia,
hipocalcemiae hipofosfatemia).

-Hipercolesterolemia e hipercarotenemia.
-Hipoglucemia y elevacinde lasenzimashepticas.
CARDIOVASCULARES:
-Hipotensin, bradicardia,
intervaloQT prolongado,
arritmia.
-Disminucin del tamaocardiaco.
-Respuesta al ejercicioalterada.
-Derrame pericardico.
-Fallo cardiacocongestivo.
-Sndrome de la arteriamesentricasuperior.
-Prolapso de la vlvulamitral.
NEUROLGICAS:
-Atrofia cerebral(TAC;RNN).
-EEG anormal.
-Neuritis perifrica.

53

Tabla X. Complicaciones mdicas de los T. C. A. (cant.)


-Convulsiones.
-Actividad autonmica alterada.

HEMATOLGICAS:
-Anemia: normocrmica, normoctica o ferropnica.
-Leucopenia, linfocitosis relativa,trombocitopenia.
-Mdula sea hipocelular.
-Disminucin de protenasplasmticas.
-Disminucin de la VSG

RENALES:
-Azotemia pre-renal.
-Fallo renal crnico o agudo.

ENDROCRINOLGICAS:
-Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes).
-Disminucin de gonodotropinas, estrgenos y testosterona.
-Sndrome eutiroideo.
-Aumento de cortisol.
-Aumento de la hormona del crecimiento.

MSCULO-ESQUELTICAS:
-Calambres, ttanos, debilidad muscular,miopata.
-Osteopenia. fracturas por stress.

GASTROENTEROLGICAS:

'-

-Hinchazn de glndulas salivares, caries dental y erosin de esmalte (con vmitos).


-Retraso de vaciamiento gstrico, estreimiento agudo y obstruccin intestinal.
-Esofagitis, reflujo gastroesofgico.

INMUNOLGICAS:
-Infeccin

bacteriana (estafilococoscon accesos en pulmn y tuberculosis).

DERMATOLGICAS:
-Acrocianosis.
-Pelo y uas quebradizas,prdida de pelo.
-lanugo.
-Signo de Russell (callosidadessobre nudillos de manos).
-Edemas.

54

4. PROGRAMAS
ASISTENCIALES.
ORGANIZACiN
DERECURSOS

La propuesta de modelo de organizacinde recursos para el tratamiento de los


Trastornosdel ComportamientoAlimentario (TCA)que a continuacinse expone, es el
resultadodel consenso de dos posicionesclaramentedefinidasexistentes en los miembros del grupo: la creacin de unidades especficasde TCA y la integracinasistencial
con delimitacin etrea de la atencin. En ambos modelos existen ventajas e inconvenientes por lo que se propone un modelo consensuado.

4.1. Supuestosbsicos
a) En todas las Areas Sanitariasdebe existir un Protocolode manejo de los TCAque
debe cumplir los siguientes requisitos:
.Estar basado en la evidencia cientfica disponible sobre el tratamiento de los

TCA.
.Explicitar claramente las actuacionesde las instanciasimplicadasen la asistencia
a estos trastornos,Atencin Primariay Atencin Especializada(y dentro de sta,
las diversas unidades asistenciales),as como la colaboracinde ambos niveles
con asociacionesde pacientes y familiares.
.Identificar los dispositivos asistenciales existentes en el Area, y los accesibles,
con especificacin de los criterios de acceso y coordinacinentre los mismos:
Centros de Salud,Unidades/Centrosde Salud Mental, Hospitalesde da y Unidad
de Hospitalizacinde referencia. La necesariabsquedade la eficiencia en la utilizacinde los recursos hace que no todos los dispositivos vayan a existir en todas las Areas Sanitarias,por lo que de no existir un dispositivo en el Area, deber disponerse de acceso a uno de referencia para aquellos casos que lo precisen
en un momento dado.

55

b) El tratamiento de los TCA requiere un abordajemultidisciplinar. El equipo facultativo debe contar con la participacin(con diferente grado de implicacinen cada paciente y o momento evolutivo)de: psiquiatras,psiclogos,psiquiatrasde la
infancia-adolescencia,especialistasen endocrinologay nutricin y pediatras.En
el tratamiento de los TCA en menores de 16-18 aos, los psiquiatras y psiclogos deben tener formacin y experienciaen trastornos mentales de la infancia
y adolescencia.
c) El equipo de profesionalesdebe tener una composicinestable y estar altamente
coordinadopara garantizarla continuidadde cuidados,en el tratamiento de unos
trastornos que,como otros procesosmentales,tienen unaclaratendenciaa la evolucin crnicacon lo que comporta de persistenciaen el tiempo, posibilidadde recadaso reagudizacionesy necesidadde cambiosen los dispositivosasistenciales
al incrementarsela edad (pasande la adolescenciaa juventud o madurez).

4.2. Hospitalizacin
La creacin de unidades especficaspara TCA con pocas camas puede resultar de
baja eficiencia y elevado coste de mantenimiento. La recomendacinms general podra ser disponer de camas integradas en los servicios de hospitalizacingeneral,segn edad de los pacientes y disponibilidadesen cada centro, para lo que se reforzara
el trabajo de interconsultay enlacede psiquiatracon otros servicioscomo pediatra,medicina interna, endocrinologay nutricin, incluyendo siempre contenidos conjuntos de
formacin, investigacin y asistencia. De esta manera la eficiencia sera mayor constituyndose unidadesespecficasfuncionales,trmino que hace referenciams al equipo teraputico que a la ubicacinfsica propiamente dicha.
Estas unidades son el medio de garantizar una atencin adecuadaal ciudadano,
aprovechar la experiencia acumulada,formar profesionales,investigar nuevas terapias
y concentrar recursos asistenciales.
Las caractersticasque definen a una unidad especfica funcional para el tratamiento de los TCA son:
.Las camas para ingreso deben estar en una unidad de enfermera concreta,que
rena condiciones de seguridad adecuadas,y disponga de un comedor teraputico. La ubicacin idnea a priori es la unidad de psiquiatra(para adultos),si bien
en ocasionespuede ser conveniente una cierta separacinde otros pacientes psiquitricos,y la de pediatra,insertas en un programade adolescencia(paranios
y adolescentes).La dotacin mnima de camas por unidad se sita en dos a cuatro, con una previsin de ocupacin media del 80%.

56

.El personal de enfermera responsablede las camas debe estar motivado y capacitado.
.El protocolo de actuacindurante el ingreso debe incorporarprocedimientosdiagnsticos, segn criterios internaciona)es,estancias medias homologablesy pautas de recuperacinnutricional acordes con la literatura.
.El protocolo de actuacindebe incluir,ineludiblemente, un programaal alta sistematizado para la prevencin de recadasque se prolongueal menos durante 6-9
meses y criterios explcitos de derivacinpara psicoterapiaen la red ambulatoria.
.El consentimiento informado para el ingreso y los informes de alta deben cumplir los criterios de calidad del hospital.
Adems de lo anterior,paraacreditarsecomo unidadespecficafuncionalde TCA
es necesariodocumentar la atencin de suficiente nmero de casos (unos 30-40 casos
al ao).
Las Bulimias multi-impulsivas y los trastornos con severa comorbilidad psiquitrica,
si requieren ingreso, debe hacerse en unidadesde psiquiatrade agudos.

4.3. Hospitales de Da

Los hospitalesde da constituyen tanto una alternativacomo un complemento a las


unidadesde internamiento, y pueden constituir el ncleo de la Unidadde TrastornosAlimentarios, segn la planificacinde cada rea. Sus indicacionesson:
.Pacientes que han estado hospitalizadosy su evolucin es inestable.
.Pacientes sin apoyo familiar suficiente para tratamiento ambulatorio.
.Pacientes que necesiten un tratamiento intensivo pero no es indispensableel in-

greso.
Podrn ser monogrficos o compartir espacio con los hospitales de da psiquitricos o de adolescentes con patologassomticas. En el primer caso,deber garantizarse un volumen mnimo de pacientes que garantice la eficiencia del dispositivo. El Hospital de da puede estar ubicado en el propio centro hospitalarioo en otro edificio con
uso sanitario del Area, segn la planificacinlocal. En cualquier caso el equipo facultativo deber ser multidisciplinar y el personal de enfermera deber estar entrenado en
el manejo de los TCA, entre otros aspectos en la alimentacin y el control de conductas compensatorias. Las exigencias de control de calidad sern las mismas sealadas
anteriormente para las unidadesde hospitalizacin.
La infraestructura y equipamiento de los Hospitales de da tendr como referencia
la Guapara la gestin del hospital de da psiquitrico (lNSALUD 1999).

57

4.4. Programa ambulatorio en Centros de Salud Mental


Los Centros de Salud Mental de Areas deben tener un programapara TCAque abarque y se desarrolle segn protocolos, incluyendo:
.Tratamiento psicoteraputico y psiquitrico ambulatoriode los TCA.
.Criterios de ingreso en hospitalizaciny hospital de da.
.Asesora Familiary grupos de padres o parejas
.Tcnica psicoeducativas.
.Programas de prevencin.
El equipo de profesionalesresponsabledel programadebe respondera los criterios
de estabilidad,motivacin y capacitacinrecogidos en los supuestos bsicos.

4.5. Programa de Atencin Primaria


Se debe incidir bsicamente en la formacin en TCA, incluso de forma monogrfica, con dos objetivos fundamentales: deteccin precoz y derivacina Atencin Especializada.Asimismo, manejo de casos y seguimiento longitudinal en conexin con los
especialistasy dando especial nfasis a la interconsulta. Por lo tanto las actividades bsicas a realizaren los Centros de Atencin Primariaen relacincon los TCA son:
.Deteccin y diagnstico precoz a travs de entrevista al paciente y su familia.
.Arbol de decisiones y derivacina centros especializados.
.Seguimiento mdico,con especialatencin a las oscilacionesinexplicablesde peso (bulimias),alteraciones hidroelctricas,caquexia,hipoglucemia,hipotensin o
fallos cardacos.

58

5. FORMACiNDELOSPROFESIONALES

Facilitar una formacin adecuada sobre los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA)a distintos niveles puede favorecer una intervencin precoz y un adecuado tratamiento de estas patologas.

5.1. Objetivos
.Sensibilizar al personal sanitario de la importancia de no trivializar estos trastornos sabiendo que una intervencin precoz puede frenar su desarrollo.
.Conocer mejor las caractersticasmdicas,psicopatolgicasy psicolgicasde estas patologas,actuacionesa seguir ante la sospecha de un posible TCA y cmo
afrontar el tratamiento.
.Sensibilizar a otros profesionalesas como a padres,profesores o medios de comunicacin,de la importanciade la prevencinde estos trastornos,favoreciendo
una actitud crtica ante los mensajes de exaltacindel cuerpo delgado. Reforzar
valores positivos ms acordes a la realidady necesidadesde los adolescentes.

5.2. Contenido del plan de formacin


.Caractersticas clnicasde estos trastornos.
.Conducta a seguir ante la sospecha de un TCA.
.Posibilidades de tratamiento.
.Conocer las caractersticasde la evolucin de estos trastornos.
.Factores de riesgo y medidas preventivas.

5.3. Poblacin diana


.Pediatras y Mdicos de Atencin Primaria.

59

.Mdicos y psiclogos en formacin (especialmenteResidentes de Psiquiatray


Psicologa).
.Mdicos especialistas.
.Personal de enfermera.
.Padres y profesores.

5.4. Desarrollo
.Programas de formacin especficos para cada colectivo a los que vaya dirigido
(pediatras,mdicos de atencin primaria,psiclogos clnicos, psiquiatras,ATS.).
.Elaboracin de protocolos de actuacin tanto a nivel de atencin primaria como
para especialistas;tanto en rgimen ambulatorio como de hospitalizacin.
.Formacin acerca de estas patologasdesde las Facultades,Escuelasde Enfermera,Programasde Formacinde Mdicos Residentes,PIR y Atencin Primaria.
.Publicaciones de divulgacin.
.Campaas de prevencin.
.Equipos multidisplicinarios: psiquiatras,psiquiatras de la infancia y de I.aadolescencia, psiclogos clnicos, y especialistasen nutricin.
En Atencin Primariaes esencial promover la capacidadpara la deteccin precoz,
derivacin rpida y vigilancia de su evolucin por los signos y sntomas que detecta en
sus pacientes.
A mdicos generales y pediatras les ayudaraa entender el proceso psicopatolgico conocer el valor psicolgico y vincular de la alimentacin y su importanciaen el proceso del desarrollo humano:
.Concepto de vnculo y conducta de apego. La importancia de la alimentacinen
el establecimiento vincular y de dichas conductas de apego.
.Perspectiva evolutiva de la alimentacin. Crisis de apetito evolutivas y sus modificaciones en base a procesos intercurrentes (por ejemplo: enfermedades crnicas, cambios dietticos o acontecimientos vitales estresantes).
.Lo normal y lo patolgico en la alimentacin. Mecanismos de afrontamiento.
.Conceptos bsicos de psicopatogaaplicadosa los TCA. Reactividady expresividad emocional, alexitimia, mecanismo psicosomticos,psicopatologadel desarrollo y sus signos de alarma.
Los profesionales de salud mental cubren el tratamiento ambulatorio de los TCA.
Para su formacin puede ser de gran utilidad el paso peridicamentepor los servicios
o unidades con ms experiencia en esta patologaya que han de ser tambin formativas y multidisciplinares.

60

Un modelo de programa psicoeducativotil para los padres y responsablesde estos pacientes sera a partir de las siguientes nociones generales:

a) Diferencias entre Anorexia y Bulimia nerviosas

AnorexiaNerviosa
.Deseo intenso de pesar menos, intenso miedo a la gordura-obesidad,y trastorno
del esquema corporal (les hace verse ms gruesas/os de lo que estn en realidad).
.Para conseguir una progresiva prdida de peso hacen: intensa restriccin alimentara,ejercicio fsico y conductas de purga.

BulimiaNerviosa
.Prdida de control sobre la conducta alimentaria y aparicinde episodios de ingesta voraz (consumo de una gran cantidad de comida en un corto perodo de
tiempo).
.Conductas compensatorias para evitar el aumento de peso: ayuno, vmito autoinducido, abuso de laxantes,uso de diurticos y ejercicio fsico intenso.

b) Factores que pueden predisponer al trastorno

Individuales
.Sobrepeso.
.Perfeccionismo y autocontrol.
.Miedo a la maduracin,problemas para ser autnomo.
.Baja autoestima.

Socioculturales
.Ideales de delgadez y prejuicios contra la obesidad.
.Ciertas profesiones y deportes.

61

Familiares
.Malos hbitos alimentarios.
.Preocupacin excesiva de los padres por la figura.
.Conflictos (separacinde los padres,historia de depresin y alcoholismo).
.Otros rasgos comunes: baja resolucinde conflictos, poca comunicacin,sobreproteccin, rigidez,mezcla de roles familiares.

c) Factores que pueden desencadenan

el trastorno

.Pubertad (cambiosfsicos y emocionales).


.Dieta restrictiva.
.Ejercicio fsico excesivo.
.Mala valoracin del propio cuerpo.
.Insatisfaccin personal.
.Situacin personal estresante.
.Trastornos emocionales.
.Anorexia nerviosa previa (en el caso de la BN).

d) Factores perpetuado res comunes


.Valoracin negativa de la imagen corporal.
.Presin social.
.Reaparicin de situaciones estresantes.

e) Factores perpetuadores especficos

Anorexia Nerviosa:
.Complicaciones de la desnutricin.
.Aislamiento social.
.Miedos: comida, peso, figura, ciertos alimentos, etc.

Bulimia Nerviosa:
.Ciclo atracn-conductasde purga.
.Reaparicin de la ansiedad.
.Otras conductas anmalas(abusode substancias,autolesiones).

62

f) Alteraciones fsicas causadas por la Anorexia y la Bulimia nerviosas


.Alteraciones endocrinolgicas.
.Alteraciones cardiovasculares.
.Sntomas pulmonares y mediastnicos,
.Alteraciones neurolgicas.
.Alteraciones del aparato digestivo.
.Alteraciones dentales.
.Desequilibrio electroltico.
.Problemas hematolgicos
.Alteraciones del tejido seo.

g) Anomalas de la conducta en la Anorexia y Bulimia nerviosas


.Dieta restrictiva y/o presencia de atracones.
.Conductas de purga (vmitos, laxantes y diurticos).
.Alteraciones en la forma de comer y rechazode tipos de alimentos.
.Conductas obsesivas y realizacinde rituales.
.Conductas impulsivas (mienten, ocultan) y autolesiones.
.Aislamiento social y familiar.

h) Cambios en la forma de pensar que se dan en la Anorexia y Bulimia


nerviosas
.Excesiva preocupacinante la posibilidadde engordar.
.Constantes pensamientos errneos sobre la comida, peso y figura
.Sobrestimacin de su peso y dimensiones.
.Empobrecimiento de la fantasa y la creatividad.
.Confusin con las sensacionesde saciedad/plenitud.
.Dificultades de concentracin y fallos de memoria.
.Pensamientos incorrectos de generalizacin,dicotoma,etc.

i) Cambios emocionales en la Anorexia y Bulimia nerviosas


.Cambios en el carcter.
.Caractersticas depresivas:
-Inestabilidad emocional (llanto,insomnio).
-Ideas suicidas.

63

.Ansiedad:
-Raramente est relajadao cmoda.
-Puede aparecerfobia generalizadao fobia social.

j) Complicaciones

de los vmitos

.Deshidratacin.
.Hipopotasemia.
.Alteraciones mediastnicas
.Hernias hiatales.
.Deterioro del esmalte dental.

.Esofagitis.
.Perforacin esofgica.

k) Complicaciones

del abuso de laxantes y diurticos

.Estreimiento.
.Deshidratacin.
.Complicaciones electrolticas.
.Alteraciones del contenido y ritmo de las deposiciones.
.Prdidas proteicas.
.Hipopotasemia.

1) Complicaciones

derivadas de la dieta restrictiva

.Alteraciones menstruales.
.Estreimiento.
.Aparicin de atracones:
-Dilatacin gstrica.
-Riesgo de muerte por rotura del estmago.

m) Nociones bsicas de Nutricin

64

n) Teora del Set-Point


Peso Biolgico es el que tiene una persona debido a sus caractersticasfsicas individuales,genticamentedeterminadas,cuandomantiene unos hbitosalimentarloscorrectos.
.El peso est predeterminado y no es posible modificarlasin forzar el organismo.
.Si una persona trata de cambiar su peso biolgico mediante restriccin alimentarla permanente puede ocurrir que:
-Aparecen trastornos fsicos.
-Aparecen trastornos psicolgicos.
-Aparecen atracones.
-Disminuye la tasa de su metabolismo.
-Al volver a la dieta normal se restablecen las constantes y el peso normal.

) Que les ocurre a las Anorxicas y Bulmicas


.Las personascon un trastorno de la alimentacinhan aprendidoa usar como mecanismo de reduccin de la ansiedadestrategiasperjudiciales:dietas, atracn-vmito, etc.
.Estas estrategias son una forma de evitar o escapar de los problemas inmedia-

tos.
.Pero stos no desaparecensino que se van aadiendonuevas problemas.
.Se pueden aprender nuevas estrategias de afrontamiento de los problemas.

o) Cmo ayudarles?
.Sabemos que no todos los problemas tienen solucin y que no toda solucin es
satisfactoria,pero el desarrollarestrategiasayuda a aumentar un sentimiento de
control, abordandoestas situaciones con mayor eficacia.
.Pasos a seguir para la resolucin de problemas:
-Identificarlo y definirlo.
-Buscar nuevas alternativas para afrontarlo.
-Tomar una decisin.
-Llevar a cabo una solucin.
-Evaluar su efectividad.
Ayudarles a cambiar las actitudes y los pensamientos.

65

Pensamientoserrneos ms frecuentes:
.Polarizacin: si no estoy muy delgada,estar muy gorda)).
.Abstraccin selectiva: si me dicen que estoy ms guapapor que he aumentado
de peso, es que estoy gorda.
.Atribucin de pensamiento,si la gente me mira es por que piensa que estoy gorda.
.Personalizacin: despus de comer pienso que todos me miran y ven que he
engordado.
.Sobregeneralizacin: todas las grasa engordan, como me lo pas mal en la
fiesta, siempre me fa pasar mal en todas las fiestas.
.Catastrofismo: no he mantenido la dieta, no hago nada bien.
.Pensamiento mgico: delgadezes igual a felicidad y xito.
Las personas con un trastorno de la alimentacin presentan pensamientos y creencias errneas respecto a varias reas:
.Pensamientos de control/descontrol: Tengoque controlar todo lo que como, s
no me descontrolar
.Pensamientos sobre comida y peso: la comida engorda, hayalimentos buenos y malos, si aumento de peso, aunque sean unos pocos gramos, no parar de engordar nunca ms.
.Pensamientos sobre la imagen corporal, mi cuerpo no es como yo deseo, tengo que conseguir la figura que yo quiero.
.Pensamientos de bajaautoestima: si mantengo el peso que yo quiero podr tendr la seguridad suficiente en mi misma para tomar decisiones importantes en
mi vida, s cambio mi figura volver a confiar de nuevo en mi misma.

p) Camino hacia la recuperacin


.Lo primero que hay que hacer es restablecer unos hbitos alimentaros normales.
.Como sean han perdido los mensajes corporalesde saciedady hambre,se debe
comer de forma mecnica:
1. Desayunarno ms tarde de una hora despus de levantarse.
2. No dejar pasar ms de 3-4 horas entre el desayuno y la comida.
3. Comer en funcin de un esquema predeterminado (1,2 plato y postre, en comida y cena).

66

4. Merendar algo ligero.


5. Cenar no muy tarde (entre 20-21 horas).
6. La comida, en este caso, es como una medicina. Primeraprioridad.
7. No saltarse comidas.
.La alimentacin debe incluir todo tipo de alimentos, en cantidades suficientes
(normales).
.Abandonar la zona de comida al finalizar la alimentacin.
.Buscar alternativas que distraigan para.realizardespus de las comidas.
.Introducir gradualmentealimentos autoprohibidos.
.lirar los productos dietticos.
.Reducir tu conducta purgativa.
.No pasarse. Recordarque el peso no se dispararsino que se mantendr estable.
.No utilizar la ropa como bscula.

67

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