Aplicaciones Probioticos Prebioticos 55 2

Aplicaciones clnicas de probiticos y prebiticos
EL PROBITICO
PROGRAMA DE FORMACIN ONLINE BASADO EN CASOS CLNICOS
Caso clnico 2
EL PROBITICO
Dra. Inge Silveria Alonso Larruscain

Dr. Guillermo lvarez Calatayud
Caso clnico 2
Paciente A
Anamnesis
Mujer de 28 aos, lactante, que comienza con un cuadro
de fiebre con escalofros, dolores musculares y articulares,
dolor en la mama derecha y disminucin de la secrecin lctea.
Antecedentes personales
Embarazo controlado; primpara con parto eutcico hace
2 semanas. Lactancia materna exclusiva.
Exploracin
Temperatura: 39 C; aumento y enrojecimiento de la mama
con zonas de induracin a la palpacin (FIGURA 1). Examen
ORL y auscultacin cardiopulmonar sin alteraciones.
Caso clnico 2
Paciente A
FIGURA 1
Caso clnico 2
PREGUNTA 1
Cul es su diagnstico de sospecha

ante esta paciente?
A]Mastitis puerperal aguda.

B]Mastitis subaguda.
C]Mastitis granulomatosa.
D]Proceso gripal en mujer lactante.
E]Hay que descartar un proceso tumoral.
Caso clnico 2
PREGUNTA 1

ante esta paciente?

D]Proceso gripal en mujer lactante.
E]Hay que descartar un proceso tumoral.
Caso clnico 2
Mastitis puerperal aguda

La mastitis se produce con mayor frecuencia en la segunda y
tercera semanas posparto, aunque puede ocurrir en cualquier
momento de la lactancia, siendo ms frecuente en primparas.
La mayora de las veces, las mastitis agudas estn producidas
por Staphylococcus aureus (65-90%) (FIGURA 2).
FIGURA 2
La mastitis es la inflamacin de uno o ms lbulos de la glndula mamaria, acompaada o no de infeccin (OMS, 2000). La etiologa ms frecuente es la infecciosa y el periodo de mayor prevalencia en la mujer es durante la lactancia. La incidencia vara del
2 al 33% segn los diferentes autores. Existen otros procesos inflamatorios mamarios
relacionados con etiologas que no guardan relacin con la lactancia, como pueden
ser neoplasias o traumatismos.
Caso clnico 2
Clnicamente,
en la exploracin mamaria encontraremos

que una extensin variable de la superficie del rgano
comienza a tornarse dura, edematosa (recuerda la piel
de naranja), caliente, enrojecida y dolorosa.
En
ocasiones se acompaa de fiebre elevada, linfangitis

mamaria y sintomatologa vegetativa: nuseas y vmitos.
El
tratamiento precoz y preciso puede abortar el proceso,

de lo contrario, y en dependencia tambin de otros
factores, puede evolucionar a un absceso mamario (10%
de los casos).
Caso clnico 2
Paciente B
Anamnesis
Mujer de 32 aos, lactante, que comienza con un cuadro
de dolor en la mama, con pinchazos, sensacin de
quemazn y disminucin de la secrecin lctea.
3 semanas. Lactancia materna exclusiva.
Caso clnico 2

Exploracin
Zonas
de induracin en el interior del pecho, siendo la

inspeccin normal.
Las tomas se hacen ms largas y frecuentes y se observa
que la leche sale por dos orificios y gotea. (FIGURAS 3 y 4).
FIGURA 3
Caso clnico 2
FIGURA 4
10
PREGUNTA 2

ante esta paciente?
A]Mastitis aguda.
D]Absceso mamario.
E]Carcinoma mamario.
Caso clnico 2
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PREGUNTA 2

ante esta paciente?
A]Mastitis aguda.
D]Absceso mamario.
E]Carcinoma mamario.
Caso clnico 2
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Mastitis subaguda
Representa
el tipo ms frecuente de mastitis puerperal.

Se presenta como un dolor local en forma de pinchazo
o sensacin de quemazn.
No se observan a la inspeccin signos inflamatorios locales
(como mucho un leve enrojecimiento) ni sintomatologa
a nivel sistmico.
Hay disminucin de la secrecin lctea que, a veces,
chorrea gotas.
El beb suele hacer tomas largas y frecuentes, alternando
fases de relajacin con otras de irritabilidad al mamar,
tirando del pezn y con movimientos caractersticos
de la cabeza.
Staphylococcus epidermidis es el principal responsable
de las mastitis subagudas.
Las mastitis subagudas estn causadas por estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis), estreptococos de los grupos viridans/mitis y algunas especies del gnero
Corynebacterium.
Caso clnico 2
13
Paciente C
Anamnesis
Mujer de 27 aos, lactante, que consulta por presentar un
cuadro de disminucin de la secrecin lctea. No hay dolor
a la palpacin.
4 semanas. Lactancia mixta con frmula adaptada de inicio.
Caso clnico 2
14
Paciente C
Exploracin
Zonas
de induracin en el interior del pecho, siendo la inspeccin

normal (FIGURA 5).
Refiere la madre que las tomas son
interminables, con irritabilidad del
beb dando la impresin de que
no tiene suficiente leche, por lo
que debe complementarlas con
biberones.
FIGURA 5
Caso clnico 2
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PREGUNTA 3

ante esta paciente?

C]Mastitis subclnica.
D]Carcinoma mamario.
E]No existe patologa mamaria.
Solo es un signo de hipogalactia.
Caso clnico 2
16
PREGUNTA 3

ante esta paciente?

C]Mastitis subclnica.
D]Carcinoma mamario.
E]No existe patologa mamaria.
Solo es un signo de hipogalactia.
Caso clnico 2
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Mastitis subclnica
Las
mastitis subclnicas presentan los mismos signos que las

subagudas, pero con ausencia de dolor.
No
se observan a la inspeccin signos inflamatorios locales

ni sintomatologa a nivel sistmico.
Se
caracterizan por una falsa sensacin de poca produccin

de leche, que suelen corresponderse con comentarios como
no tengo suficiente leche o mi leche no alimenta al nio.
El
beb suele presentar signos de irritabilidad al mamar,

tirando del pezn y con rechazo de las tomas, en ocasiones.
Caso clnico 2
18
Mastitis subclnica
Generalmente
estn causadas por las mismas especies que

las anteriores, pero que no han alcanzado concentraciones
suficientes, siendo Staphylococcus epidermidis es el principal
agente causante (FIGURA 6), aunque tambin pueden intervenir
estreptococos y algunas especies del gnero Corynebacterium.
FIGURA 6
Caso clnico 2
19
PREGUNTA 4
Cul de las siguientes afirmaciones es falsa

en relacin con el diagnstico de las mastitis?
A]El diagnstico es bsicamente clnico, no siendo necesario
realizar pruebas complementarias.
B]Los hallazgos analticos ms habituales son leucocitosis,
neutrofilia con desviacin izquierda y una aceleracin de la VSG.
C]El cultivo de leche materna es crucial para el correcto
diagnstico microbiolgico y para garantizar un abordaje

teraputico correcto.
D]La ecografa nos ayuda a diferenciar claramente la mastitis
difusa y el absceso.
E]La puncin-aspiracin (PAAF) permite el estudio citolgico
del material obtenido y facilita la realizacin de cultivo

microbiolgico.
Caso clnico 2
20
PREGUNTA 4
Cul de las siguientes afirmaciones es falsa

en relacin con el diagnstico de las mastitis?
A]El diagnstico es bsicamente clnico, no siendo necesario
realizar pruebas complementarias.
B]Los hallazgos analticos ms habituales son leucocitosis,
neutrofilia con desviacin izquierda y una aceleracin de la VSG.
C]El cultivo de leche materna es crucial para el correcto
diagnstico microbiolgico y para garantizar un abordaje

teraputico correcto.
D]La ecografa nos ayuda a diferenciar claramente la mastitis
difusa y el absceso.
E]La puncin-aspiracin (PAAF) permite el estudio citolgico
del material obtenido y facilita la realizacin de cultivo

microbiolgico.
Caso clnico 2
21
Diagnstico de las mastitis

Si
bien la sospecha clnica nos orientar al diagnstico de una

mastitis, el cultivo de leche materna es fundamental para el
diagnstico microbiolgico y para garantizar un abordaje teraputico
adecuado, sobre todo en las mastitis subagudas y subclnicas.
Los
hallazgos analticos ms habituales son leucocitosis, neutrofilia

con desviacin izquierda y una aceleracin en la velocidad de
sedimentacin globular.
La
ecografa diferencia claramente la mastitis difusa y el absceso.

En la primera se visualizan zonas hipoecognicas y disminucin
en la definicin de las estructuras, y en el absceso se visualiza una
coleccin bien delimitada, irregular y de predominio hipoecognico.
La
PAAF aporta doble informacin diagnstica; por un lado permite

el estudio citolgico del material obtenido, y en segundo lugar
facilita la realizacin de cultivo microbiolgico y el correspondiente
antibiograma.
El mayor problema que nos podemos encontrar reside en diferenciar una mastitis
aguda puerperal y un carcinoma inflamatorio agudo, dado que la inspeccin y la palpacin son muy similares.
Solamente la presencia de ganglios supraclaviculares nos orientar a la presencia de
un carcinoma.
Tampoco el estudio mamogrfico, ni la ecografa, ni la termografa (actualmente en
desuso) nos resuelven el problema. Quiz la nica solucin sea el estudio citolgico
mediante PAAF.
Caso clnico 2
22
PREGUNTA 5
Cul ser la mejor actitud teraputica

en las mastitis agudas?
A]Iniciar tratamiento con un antibitico y suspender la lactancia.

B]Pautar un antibitico betalactmico por va oral sin necesidad
de retirar la lactancia.
C]Solo hay que administrar antiinflamatorios, preferiblemente
un corticoide, para disminuir el proceso inflamatorio.
D]Realizar un cultivo de la leche, iniciar tratamiento antibitico
emprico en espera de resultados y aadir un antiinflamatorio.
E]Pautar un antiinflamatorio y un probitico para favorecer la flora
bacteriana beneficiosa.
Caso clnico 2
23
PREGUNTA 5

en las mastitis agudas?

B]Pautar un antibitico betalactmico por va oral sin necesidad
de retirar la lactancia.
C]Solo hay que administrar antiinflamatorios, preferiblemente
un corticoide, para disminuir el proceso inflamatorio.
D]Realizar un cultivo de la leche, iniciar tratamiento antibitico
emprico en espera de resultados y aadir un antiinflamatorio.
E]Pautar un antiinflamatorio y un probitico para favorecer la flora
bacteriana beneficiosa.
Caso clnico 2
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Tratamiento de la mastitis aguda

Ante
un cuadro agudo, parece lgico y razonable iniciar un

tratamiento antibitico, generalmente con un betalactmico
(cloxacilina o amoxicilina con/sin cido clavulnico) a
concentraciones elevadas.
Adems
del uso de antibiticos, ser necesario el empleo

de antiinflamatorios como el ibuprofeno (potencialmente
con mayor efecto).
Para
el dolor tambin puede administrarse paracetamol,

sin contraindicaciones durante la lactancia.
Los
corticoides se deben evitar, ya que, aunque pueden aliviar

momentneamente la sintomatologa, tambin pueden favorecer
una progresin a la infeccin.
No
es necesario desaconsejar la lactancia en caso de mastitis.
El tratamiento con betalactmicos no siempre es eficaz, debido a la resistencias de las

cepas de S. aureus con empeoramiento del cuadro clnico.
Otras veces puede ser eficaz frente a S. aureus, pero acabar seleccionando el crecimiento de estafilococos coagulasa negativos o estreptococos, transformndose en
una mastitis subaguda.
Las cepas causales suelen ser sensibles a sulfametoxazol/trimetoprim y ciprofloxacino. Tambin son muy sensibles a vancomicina, aunque es un antibitico de uso hospitalario. El empleo concomitante con probiticos puede disminuir la diarrea asociada
a antibiticos de la madre.
Caso clnico 2
25
PREGUNTA 6

en las mastitis subagudas y subclnicas?

B]Solo hay que administrar antiinflamatorios y calor seco.
C]Iniciar tratamiento con cepas probiticas que hayan demostrado
eficacia.
D]Siempre es necesario realizar un tratamiento mltiple con un
antiinflamatorio, un antibitico betalactmico a dosis elevadas

y un probitico.
E]Se debe emplear un simbitico (prebitico + probitico)
conjuntamente con antibiticos.
Caso clnico 2
26
PREGUNTA 6

en las mastitis subagudas y subclnicas?

B]Solo hay que administrar antiinflamatorios y calor seco.
C]Iniciar tratamiento con cepas probiticas que hayan demostrado
eficacia.
D]Siempre es necesario realizar un tratamiento mltiple con un
antiinflamatorio, un antibitico betalactmico a dosis elevadas

y un probitico.
E]Se debe emplear un simbitico (prebitico + probitico)
conjuntamente con antibiticos.
Caso clnico 2
27
Tratamiento de las mastitis

subagudas y subclnicas
En
general, los agentes causantes de estas mastitis son ms

resistentes al tratamiento antibitico pero responden bien a la
terapia con probiticos.
Se
ha demostrado que ciertos lactobacilos aislados de la leche

humana representan una alternativa ms eficaz que los antibiticos,
sin que presenten los efectos secundarios de stos (candidiasis,
trastornos digestivos, etc.).
Hay 2
ensayos clnicos de cepas de Lactobacillus salivarius aislados

de la leche humana (CECT5713 o PS2) que demuestran que son
eficaces en ms de un 90%de los casos.
En
el caso de que no el probitico no sea eficaz, se puede emplear

la antibioterapia con ciprofloxacino, que tiene mayor capacidad que
los betalactmicos para difundirse en las biopelculas formadas por
S. epidermidis, o el cotrimoxazol como segunda opcin.
La dosis recomendables de L. salivarius con fines teraputicos seran de 109 UFC, 3

veces al da durante 2-3 semanas y en una dosis de manera profilctica. Otras especies comercializadas actualmente en Espaa (L. reuteri, L. acidophilus, etc.) cuentan
con una eficacia inferior.
Por otro lado, el ciprofloxacino se considera en la actualidad como un medicamento
totalmente seguro para la lactancia y el neonato.
Caso clnico 2
28
PREGUNTA 7
Cul de las siguientes prcticas habituales

en las mastitis es la ms recomendable?
A]Extenderse unas gotas de la propia leche en el pezn
y la areola mamaria tras la toma.
B]Aplicar lanolina en el pezn y la areola mamaria tras
la toma.
C]Aplicar una capa de aceite de oliva en el pezn y la areola
mamaria tras la toma.
D]Aplicacin de calor local, ya que dilata los conductos.

E]Todas las anteriores medidas teraputicas son
recomendables.
Caso clnico 2
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PREGUNTA 7
Cul de las siguientes prcticas habituales

en las mastitis es la ms recomendable?
A]Extenderse unas gotas de la propia leche en el pezn
y la areola mamaria tras la toma.
B]Aplicar lanolina en el pezn y la areola mamaria tras
la toma.
C]Aplicar una capa de aceite de oliva en el pezn y la areola
mamaria tras la toma.
D]Aplicacin de calor local, ya que dilata los conductos.

E]Todas las anteriores medidas teraputicas son
recomendables.
Caso clnico 2
30
Practicas comunes, pero no recomendables,

en las mastitis
Existen varias
prcticas habituales durante las mastitis

que pueden contribuir a que el problema se prolongue.
Extenderse
unas gotas de la propia leche o aplicar lanolina

en el pezn y la areola mamaria despus de las tomas puede
favorecer la propagacin de las bacterias causantes si hay
sntomas de mastitis.
En
caso de sequedad en el pezn es mejor aplicar una capa

de aceite de oliva, que no favorece el crecimiento bacteriano
y adems tiene propiedades antiinflamatorias.
El
calor seco, aunque momentneamente puede aliviar, crea

las condiciones ptimas para la multiplicacin de las bacterias
causantes de las mastitis.
Caso clnico 2
31
PREGUNTA 8
Cul es el mecanismo que se postula

para la utilidad de los probiticos en las mastitis?
A]Modificacin de la microbiota del intestino.

B]Transferencia de microorganismos entre el aparato
digestivo y la glndula mamaria, con actividad frente

a los principales agentes etiolgicos de mastitis.
C]No se ha demostrado que los probiticos puedan
funcionar en las mastitis bovinas.
D]Potenciacin del efecto de los antibiticos.

E]Inhibicin de las toxinas de las bacterias que ocasionan
frecuentemente las mastitis.
Caso clnico 2
32
PREGUNTA 8
Cul es el mecanismo que se postula

para la utilidad de los probiticos en las mastitis?
A]Modificacin de la microbiota del intestino.

B]Transferencia de microorganismos entre el aparato
digestivo y la glndula mamaria, con actividad frente

a los principales agentes etiolgicos de mastitis.
C]No se ha demostrado que los probiticos puedan
funcionar en las mastitis bovinas.
D]Potenciacin del efecto de los antibiticos.

E]Inhibicin de las toxinas de las bacterias que ocasionan
frecuentemente las mastitis.
Caso clnico 2
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Circulacin enteromamaria
El
mecanismo de actuacin
de los probiticos que se
postula en las mastitis es
la transferencia entre el
aparato digestivo y la glndula
mamaria (gracias a una
circulacin enteromamaria,
que se intensifica al final
del embarazo y durante la
lactancia) (FIGURA 7).
Para ello, son necesarias
cepas con una elevada
resistencia para el trnsito
por el aparato digestivo.
Una vez en la glndula
mamaria, estas cepas
FIGURA 7|Circulacin enteromamaria
tendran actividad frente
(con autorizacin de JM Rodrguez)
a los grmenes patgenos
causantes de la mastitis.
La existencia de la circulacin enteromamaria, que se intensifica al final del embarazo

y durante la lactancia, y la comprobacin de que cepas de lactobacilos probiticos
administrados oralmente llegan a la glndula mamaria, abre la interesante posibilidad
de modular la microbiota mamaria mediante la ingestin de probiticos. Esto puede
tener un impacto favorable no slo para la salud de la madre, sino tambin para la de
su hijo lactante. Es de esperar que esta estrategia, junto con un uso controlado y racional de los antibiticos, permita reducir en un futuro la incidencia de esta patologa
en las mujeres lactantes.
Caso clnico 2
34
PREGUNTA 9
Cul es la afirmacin verdadera

en relacin con la leche humana?
A]La leche materna en ausencia de mastitis es estril,
generalmente.
B]La microbiota mamaria permanece estable a lo largo del
desarrollo de la lactancia.
C]Una de las principales funciones de la microbiota mamaria
es contribuir a la colonizacin del intestino del lactante.
D]La nica bacteria presente en la leche materna es
Staphylococcus epidermidis.
E]La circulacin enteromamaria solo es beneficiosa para la
salud del beb y no de la madre.
Caso clnico 2
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PREGUNTA 9
Cul es la afirmacin verdadera

en relacin con la leche humana?
A]La leche materna en ausencia de mastitis es estril,
generalmente.
B]La microbiota mamaria permanece estable a lo largo del
desarrollo de la lactancia.
C]Una de las principales funciones de la microbiota mamaria
es contribuir a la colonizacin del intestino del lactante.
D]La nica bacteria presente en la leche materna es
Staphylococcus epidermidis.
E]La circulacin enteromamaria solo es beneficiosa para la
salud del beb y no de la madre.
Caso clnico 2
36
La leche humana
Hasta
hace muy poco exista la creencia generalizada de que la leche

materna era un fluido estril. Los estudios microbiolgicos realizados en
la ltima dcada han revelado que, en realidad, la leche materna contiene
una microbiota que no slo es diversa, sino tambin muy compleja.
Hay en ella bacterias Gram positivas y Gram negativas. Adems, se han
podido aislar bacterias anaerobias del gnero Bifidobacterium, entre otras.
La especie bacteriana ms representativa es Staphylococcus epidermidis.
La microbiota mamaria tiene una naturaleza cambiante: inicia su
desarrollo al final de la gestacin, alcanza su mxima complejidad al final
de dicho periodo, se mantiene constante durante la lactancia y disminuye
de forma rpida durante el destete, desapareciendo cuando no hay leche
en la glndula mamaria.
Una de las principales funciones de esta microbiota mamaria es contribuir
a la colonizacin del intestino del lactante, lo que contribuye a protegerle
de infecciones, programar su sistema inmune innato, participar en
la digestin de nutrientes, producir distintas sustancias bioactivas y
potenciar un correcto desarrollo cognitivo.
Caso clnico 2
37
Bibliografa recomendada
Arroyo
R, Martn V, Maldonado A, Jimnez E, Fernndez L, Rodrguez JM. Treatment

of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of
lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis. 2010; 50 (12): 1551-8.
Cabrera-Rubio R, Collado MC, Laitinen K , Salminen S, Isolauri E, Mira A. The human
milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode
of delivery. Am J Clin Nutr. 2012; 96 (3): 544-51.
Carrera M, Arroyo R, Mediano P, Fernndez L, Marn M, Rodrguez JM. Tlactancia
materna y mastitis. Acta Pediatr Esp 2012; 70 (6):255-61.
Fernndez L, Arroyo R, Espinosa I, Marn R, Rodrguez JM. Probiotics for human
lactational mastitis. Benef Microbes. 2014; 5 (2):169-83.
Fernndez L, Langa S, Martn V, Maldonado A, Jimnez E, Martn R, Rodrguez
JM. The human milk microbiota:origin and potential roles in health and disease.
Pharmacol Res. 2013; 69 (1): 1-10.
Rodrguez JM. The Origin of Human Milk Bacteria: Is There a Bacterial EnteroMammary Pathway during Late Pregnancy and Lactation? Adv Nutr. 2014; 5:
77984.
Caso clnico 2
38

Aplicaciones Probioticos Prebioticos 55 2

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Cul es su diagnstico de sospecha

A]Mastitis puerperal aguda.

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A]Mastitis puerperal aguda.

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Mastitis puerperal aguda

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Mastitis puerperal aguda

en la exploracin mamaria encontraremos

ocasiones se acompaa de fiebre elevada, linfangitis

tratamiento precoz y preciso puede abortar el proceso,

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Mastitis puerperal aguda

de induracin en el interior del pecho, siendo la

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Cul es su diagnstico de sospecha

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el tipo ms frecuente de mastitis puerperal.

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Solo es un signo de hipogalactia.

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Solo es un signo de hipogalactia.

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mastitis subclnicas presentan los mismos signos que las

se observan a la inspeccin signos inflamatorios locales

caracterizan por una falsa sensacin de poca produccin

beb suele presentar signos de irritabilidad al mamar,

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estn causadas por las mismas especies que

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Cul de las siguientes afirmaciones es falsa

realizar pruebas complementarias.

B]Los hallazgos analticos ms habituales son leucocitosis,

neutrofilia con desviacin izquierda y una aceleracin de la VSG.

C]El cultivo de leche materna es crucial para el correcto

diagnstico microbiolgico y para garantizar un abordaje

D]La ecografa nos ayuda a diferenciar claramente la mastitis

E]La puncin-aspiracin (PAAF) permite el estudio citolgico

del material obtenido y facilita la realizacin de cultivo

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Cul de las siguientes afirmaciones es falsa

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B]Los hallazgos analticos ms habituales son leucocitosis,

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C]El cultivo de leche materna es crucial para el correcto

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