medigraphic

Artemisa
en lnea
S1-27

2. Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca

descompensada
Mara Alexandra Arias Mendoza, Gustavo Rojas Velasco, Gerardo Vieyra Herrera, Oswaldo
A Lagunas Uriarte, rsulo Jurez Herrera, Carlos Rodolfo Martnez Snchez

l sndrome de insuficiencia cardaca aguda, se define como la presentacin de signos y sntomas de disfuncin ventricular,
los cuales producen hipertensin pulmonar severa, debido a elevacin de la presin de llenado
del ventrculo izquierdo con o sin gasto cardaco
bajo y que requieren terapia urgente. Se puede
presentar en cardipatas con fraccin de expulsin normal o disminuida, es decir, insuficiencia
cardaca diastlica y sistlica respectivamente.
La insuficiencia cardaca aguda puede dividirse
en tres entidades clnicas:
1. Descompensacin de la insuficiencia cardaca crnica con funcin contrctil preservada
o deprimida (70% de las hospitalizaciones).
2. De nueva presentacin, cuando es el primer
evento en un enfermo sin disfuncin cardaca conocida (insuficiencia cardaca en el infarto agudo del miocardio, por incremento sbito de la presin intraventricular en un
corazn con distensibilidad disminuida).
(25% de las hospitalizaciones).
3. Insuficiencia cardaca avanzada, con severa
disfuncin sistlica, refractaria a tratamiento
(5% de las hospitalizaciones).
El enfermo con insuficiencia cardaca aguda se
presenta con una amplia gama de situaciones
clnicas que van de los signos y sntomas de
insuficiencia cardaca, de moderada intensidad
hasta los cardipatas con edema agudo pulmonar y choque cardiognico.
Se la puede clasificar de acuerdo a la escala de
Killip-Kimball,1 y la de Forrester2 que se basa en
caractersticas clnicas y hemodinmicas. Estas
clasificaciones se utilizan principalmente en cardipatas con insuficiencia cardaca secundaria
a infarto del miocardio, actualmente han sido
validadas en la insuficiencia cardaca aguda de
nueva presentacin.
Clasificacin de Killip y Kimball.1 Fue diseada
para proporcionar una estimacin clnica de la
gravedad del trastorno miocrdico en el infarto

agudo de miocardio:1 Se divide en cuatro clases;

Clase I. No hay insuficiencia cardaca. No hay
signos de descompensacin cardaca.
Clase II. Presencia de estertores crepitantes en la
mitad inferior de los campos pulmonares, galope por tercer ruido e hipertensin venosa pulmonar ligera a moderada.
Clase III. Presencia de edema pulmonar franco
con estertores en la totalidad de ambos campos
pulmonares.
Clase IV. Choque cardiognico. Los signos incluyen hipotensin (presin arterial sistmica
sistlica 90 mm Hg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis y diaforesis.
Clasificacin de Forrester-Diamond-Swan:2
Esta clasificacin fue desarrollada en isqumicos con infarto agudo de miocardio y describe 4
grupos de acuerdo con el estado clnico y hemodinmico.3 Los cardipatas isqumicos se clasifican clnicamente basndose en hipoperfusin
perifrica (pulso filiforme, diaforesis, cianosis
perifrica, hipotensin, taquicardia, confusin,
oliguria), congestin pulmonar (estertores, radiografa con hipertensin venocapilar), y hemodinmicamente, basndose en un ndice cardaco
disminuido ( 2,2 L/min/m2) y elevacin de la
presin capilar pulmonar (> 18 mm Hg2 (Fig. 1).
Otra clasificacin que se est utilizando actualmente es la que se basa en la gravedad o en la
severidad clnica y se integra segn los hallazgos clnicos de descompensacin aguda. Se
aplica con mayor frecuencia en la insuficiencia
cardaca crnica descompensada.3 Se basa en
la observacin de la circulacin perifrica (perfusin) y en la auscultacin de los campos pulmonares (congestin). Los cardipatas pueden
ser clasificados como clase I (grupo A) (caliente y seco), clase II (grupo B) (caliente y hmedo), clase III (grupo L) (fro y seco) y clase IV
(grupo C) (fro y hmedo). Esta clasificacin
tambin nos puede ser de utilidad para definir
tratamiento e identificar a los enfermos de alto
riesgo de mortalidad (Fig. 2).

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Vol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33

S1-28

MA Arias Mendoza y cols.

Perfusin tisular baja

3.5
Perfusin normal

2.5
Hipoperfusin leve

2.2

IC
(L/m/m2)
Hipoperfusin
severa

H-II
C-II

H-I
C-I
Normal

Diurticos
Vasodilatadores: nitroglicerina,
nitroprusiato

_
2

1.5

0.5

Edema pulmonar
H-III
C-III

H-IV
C-IV
Presin arterial normal: vasodilatadores

Administracin de fluidos

Hipotensin arterial: inotrpicos o

vasoconstrictores
Shock cardiognico

Shock hipovolmico

_
0

10

15

18

20

PCP (mmHg)
Hipovolemia

25

30

35

40

Congestin pulmonar
Leve

Severa

Fig. 1. Clasificacin de la insuficiencia cardaca aguda Killip-Kimball1-Forrester2.

Diagnstico de insuficiencia cardaca

aguda
INC 1 El diagnstico se hace por signos y sntomas
El diagnstico se fundamenta en signos y sntomas (disnea, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, estertores crepitantes pulmonares,
tercer ruido, edema, ingurgitacin yugular,
taquicardia).4
El llenado venoso sistmico se evala observando las venas yugulares internas de preferencia, cuando stas no son valorables se pueden usar las yugulares externas.
El aumento de la presin de llenado ventricular
izquierdo se evala por la presencia de estertores crepitantes audibles en campos pulmonares.
Se debe realizar auscultacin cardaca para determinar la presencia de galope ventricular (tercer ruido); la presencia de soplos valvulares
son importantes para orientar el diagnstico
etiolgico, principalmente en el contexto del
infarto agudo del miocardio (complicaciones
mecnicas).
Valorar datos de hipoperfusin sistmica: calidad e intensidad de los pulsos perifricos,
llenado capilar, estado neurolgico, volumen

SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
urinario y temperatura (clasificacin de gravedad
clnica).
:ROP
ODAROBALE
FDP
Mtodos diagnsticos
Los
de diagnstico como electrocarVC
EDmtodos
AS, CIDEMIHPARG
diograma, radiografa de trax, marcadores
serolgicos y ecocardiogrfcos slo ayudan
ARAP
para complementar el diagnstico.
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIINC
DEM1 Electrocardiograma
El electrocardiograma siempre se debe realizar,
ayuda a determinar la etiologa, como en los sndromes coronarios, y en las arritmias cardacas.
Nos ofrece datos de dilatacin y de subcarga de
cavidades cardacas.
INC1 Radiografa de trax
Radiografa de trax, debe realizarse en todos
los enfermos, para valorar tamao y forma de la
silueta cardaca, as como la presencia de congestin pulmonar. En el caso de una silueta normal deberamos pensar en una insuficiencia cardaca de nueva presentacin (Ejemplo: infarto
agudo del miocardio, tromboembolia pulmonar) y en el caso de observar cardiomegalia importante debemos pensar en insuficiencia cardaca crnica descompensada (miocardiopata
dilatada).

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S1-29

Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada

Clasificacin de la Gravedad Clnica

Insuficiencia Cardiaca Aguda
Congestin en reposo

No

Signos y sntomas
de congestin

No
Baja
perfusin
en reposo

Tibio y seco

Tibio y hmedo

Ortopnea
Disnea paroxstica
nocturna

Ingurgitacin yugular
S

Fro y seco

Fro y hmedo

Ascitis
Edema
Crpitos

Evidencia de datos de baja perfusin

Obnubilacin
Hipotensin con inhibidores de la enzima
Hiponatremia
conversora de angiotensina
Extremidades fras
Disfuncin renal
Eur J Heart Fail. 1999;1:251257.

Seleccin del tratamiento

Congestin en reposo

No
Baja
perfusin
en reposo
S

No
Tibio y seco

S
Tibio y hmedo

PCP normal
IC normal

PCP elevada
IC normal

Fro y seco

Fro y hmedo
PCP elevada
IC disminuido

PCP disminuida/
normal
IC disminuido

RVS Normal

Vasodilatadores
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Neseritide

RVS Elevada

Drogas inotrpicas
Dobutamine
Milrinone
Levosimendan
Fig. 2. Clasificacin de la gravedad clnica de la insuficiencia cardaca aguda.4

alteran la disfuncin alvolo capilar.

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INC 1 Gasometra arterial

Gasometra arterial: Debe realizarse en todos los enfermos con insuficiencia cardaca grave; para valorar el estado de equilibrio cido-base e intercambio gaseoso en
cardipatas con bajos niveles de oxemia
se debe administrar oxgeno suplementario, la gasometra es indispensable cuando hay datos de congestin pulmonar que

INC 2 Biometra hemtica (BH)

Deber realizarse en todos los cardipatas: BH
completa (valoracin del hematcrito, de la
hemoglobina, el recuento eritrocitario, leucocitario y plaquetario), considerando que la
anemia en este grupo de IC es un indicador de
mortalidad.
Vol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33

S1-30

MA Arias Mendoza y cols.

INC 2 Tiempo de protrombina e INR

Tiempo de protrombina e INR, en todo enfermo con anticoagulacin, en insuficiencia cardaca severa, con prtesis mecnica o disfuncin heptica y con procesos trombognicos.
INC 3 Protena C reactiva (PCR)
La protena C reactiva elevada > 25 mg/L en
los insuficientes cardacos se asocia con incremento de la mortalidad hospitalaria (15%)
y a dos aos (53%) (su determinacin es til
cuando se cuenta con este examen de laboratorio (Tabla I).5
INC 2 BUN y creatinina
Se deben analizar las alteraciones de BUN y
creatinina, ya que stos son indicadores de
mal pronstico y su anormalidad incrementa
la mortalidad. Esto se observ en el registro
de ADHERE de insuficiencia cardaca aguda. As como sodio en suero.4
INC 2 BNP
BNP (pptido natriurtico cerebral) se utiliza
para excluir y/o identificar insuficientes cardacos congestivos ingresados por disnea a
urgencias. El valor diagnstico para BNP es
de 100 pg/mL y para NT-proBNP de 300 pg/
mL. Se ha demostrado que es mejor predictor
de mortalidad y rehospitalizacin cuando est
elevado al egreso (BNP > 350 pg/mL). Cuando el diagnstico es dudoso en pacientes con
signos y sntomas compatibles con ICC, la
determinacin de BNP o NTproBNP debe
considerarse. El valor de BNP no se debe interpretar de manera aislada.6-9
INC 2 Troponinas
Troponinas biomarcador de necrosis miocrdica (TBNM), indicador de prdida de la integridad de la membrana celular miocrdica.
El valor pronstico en IC aguda y valores de
troponina > 0.04 en los insuficientes cardaTabla I. PCR en la insuficiencia cardaca aguda.

Ingreso a UCC
Mortalidad hospitalaria
Mortalidad 2 aos
Rehospitalizacin o muerte 2 aos

INC 1 Ecocardiograma (Eco)

Es un instrumento diagnstico primordial para
evaluar los cambios funcionales y estructurales que subyacen en la insuficiencia cardaca
aguda o aquellos que se asocian con ella; as
como para la valoracin de los sndromes isqumicos coronarios agudos (SICA).
Evaluar la funcin ventricular derecha e izquierda de forma regional y global, la estructura y la funcin de las vlvulas, descartar o
confirmar enfermedades pericrdicas; identificar las complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio (IAM). Puede valorarse el gasto cardaco por ecocardiografa
Doppler mediante el anlisis de la curva de
velocidad de eyeccin artica o pulmonar.
Monitoreo hemodinmico en los enfermos
con insuficiencia cardaca aguda
El monitoreo y control del insuficiente cardaco se debe iniciar lo antes posible una vez
que ha llegado al Servicio de Urgencias. El
tipo y grado de control requeridos por cada
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
individuo vara ampliamente segn la gravedadODAROBALE
de la descompensacin
:ROP
FDP cardaca y la respuesta inicial al tratamiento.11
VC ED AS, CIDEMIHPARG
INC 1 Monitoreo no invasivo
ARAP
Evaluacin topogrfica de la palidez; diaforesis, cianosis; as como en cuantificacin.
ACIDMOIB
Determinacin
de presin arterial
sistmica,
ARUTARETIL
:CIHPARGIfrecuencia respiratoria, frecuencia cardaca,
DEM
temperatura, en algunos casos evaluar la ingurgitacin venosa cervical y medicin de la
presin venosa central (PVC).
Electrocardiograma de superficie en reposo.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua
Oximetra de pulso
Balance hdrico
Peso corporal.

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PCR < 6 mg/L,

n = 63 (%)

PCR 6-25 mg/L,

n = 76 (%)

PCR > 25 mg/L,

n = 75 (%)

Valor de p

14
2
33.5
46.3

30
9
42.4
58.3

33
15
53.6
63.0

0.028
0.027
0.0265
0.0015

PCR- estudio BASEL Mueller C et al. Am Heart J 2006; 151:845-850

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cos agudos se asocian a incremento de la mortalidad. (Estudio complementario).10

S1-31

Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada

Monitoreo invasivo hemodinmico.

INC 1
Presin venosa central (PVC)
INC 2
Catter arterial pulmonar
INC 3
Lnea arterial
Tratamiento de la insuficiencia cardaca
aguda
Medidas generales
Deben tomarse en consideracin los antecedentes patolgicos de importancia asociados,
que aumentan la morbimortalidad de la insuficiencia cardaca aguda, como son: diabetes
mellitus, estado catablico, insuficiencia renal terminal, infecciones.

INC 2 Ventilacin mecnica invasiva

Indicada en enfermos que no mejoran con
el uso de terapia respiratoria no invasiva
(Tabla II).
Tratamiento farmacolgico
INC 2 Morfina y anlogos
En la fase inicial del tratamiento, 3 mg de
morfina en bolo intravenoso, se puede repetir
si es necesario a los 3-5 minutos.
INC 1 Anticoagulacin
Sndrome isqumico coronario agudo (SICA).
Fibrilacin auricular.
Antecedente de evento tromboemblico previo.

INC 1 Oxgeno y asistencia ventilatoria

Mantener saturacin arterial de oxgeno entre 95 a 98%.

INC 2 Anticoagulacin
Dilatacin de cavidades cardacas y en presencia de fraccin de expulsin menor del
35%.

INC 4 Oxgeno
Uso de oxgeno en los enfermos sin evidencia de hipoxemia (saturacin de O2 > 95%),
es deletreo, ya que aumenta las resistencias
vasculares sistmicas.

Vasodilatadores
Pueden usarse cuando la presin arterial sistmica es adecuada (TA sistlica > 90 mm Hg),
pero existen signos de congestin visceral y disminucin de la diuresis (< 30 mL/hora) (Fig. 1).

INC 2 Ventilacin no invasiva

Presin positiva continua de la va area
(CPAP).
Presin positiva intermitente.

INC 1 Nitratos
a. Nitroglicerina sublingual 1-3 mg. O en nebulizacin con spray sublingual 400 g c/5-10
minutos
b. Nitroglicerina en infusin intravenosa iniciar
a 20 g/min, incrementando paulatinamente
hasta alcanzar 200 g/min.

Tabla II. Indicaciones para apoyo mecnico ventilatorio en enfermos

con insuficiencia cardaca.
Saturacin de O2 menor al 90% o PAO2 < 60 mmHg a pesar de la administracin de oxgeno suplementario por puntas nasales, mscara reservorio o CPAP
Hipercapnia progresiva PaCO2 > 50 mmHg, o acidosis respiratoria con
pH < 7.25
Datos clnicos de fatiga muscular: Disminucin de la frecuencia respiratoria asociada a hipercapnia progresiva y/o alteraciones del estado
de alerta

INC1 Nitroprusiato
c. Nitropusiato de sodio en infusin intravenosa, en insuficiencia cardaca grave, con aumento de la poscarga, p.ej: emergencia hipertensiva arterial sistmica e insuficiencia mitral
aguda. Dosis 0.3 g/kg/min e incrementos
hasta 1 g/kg/min, hasta un mximo de 5 g/
kg/min, siempre y cuando se obtengan resultados satisfactorios factibles a mejorarse an
ms.

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Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria > 25 rpm,

uso de msculos accesorios de la respiracin, tiraje intercostal, asincrona toracoabdominal
En el sndrome isqumico coronario agudo con o sin elevacin del segmento ST que presenten edema agudo pulmonar a pesar de la administracin de diurticos o vasodilatadores

INC 2 Neseritide
d. Neseritide, a dosis de carga de 2 g/kg/min,
seguido de 0.01 g/kg/min. No debe sustituir la terapia con diurticos. La Neseritide
ofrece mejores resultados que la nitroglicerina, adems tiene menos efectos colaterales inVol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33

S1-32

MA Arias Mendoza y cols.

deseables y probables efectos cardioprotectores.

INC 1 IECA
e. IECA, estn indicados en la fase aguda cuando no hay hipotensin arterial sistmica; se
recomiendan despus de 24-48 horas de estabilizacin de la insuficiencia cardaca aguda, iniciando a dosis bajas.
f. INC 1, Diurticos estn recomendados en falla cardaca y datos de retencin hdrica.11
Empezar con dosis individualizadas dependiendo de la situacin clnica
Dosificar de acuerdo a la respuesta clnica
y a la presencia de efectos colaterales.
Cuidado especial en la prdida del potasio y magnesio.
En caso de resistencia, usar otra clase de
diurticos o valorar ultrafiltracin.
g. INC 2 Betabloqueadores13
No est indicado en la fase aguda (congestin pulmonar) de insuficiencia cardaca
en presencia de bradicardia o de trastornos
severos de la conduccin intracavitaria.
Iniciarlo o reiniciarlo, una vez estabilizado despus de 5 das (fase seca).

Importante conocer el antecedente del

comportamiento en su ingesta previa, ya
que en tal caso se pueden usar ms tempranamente. En la Figura 3 se muestran
los diferentes esquemas terapeticos. Lo
importante es la valoracin hemodinmica, la oxigenacin y la respuesta diurtica.
h. INC 2 Inotrpicos
Indicaciones clnicas: estn indicados
cuando hay hipoperfusin perifrica, con
o sin congestin, o edema de pulmn resistente a los diurticos y vasodilatadores en dosis ptimas, con fraccin de expulsin ventricular < 35%.
A pesar de que los agentes inotrpicos incrementan el MVO2 mejoran el gasto cardaco, esta mejora en los parmetros hemodinmicos, sin embargo, no se asocia con un
cambio en el pronstico de la insuficiencia
cardaca. 14-17
Dobutamina
Dopamina
Milrinona
Levosimendan
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG

Insuficiencia
cardaca aguda

O2 suplementario
puntas nasales,
mscara reservorio
Retencin hdrica:
Bolos de diurtico

Hipotensin arterial
sistmica

Presin arterial sistmica

No mejora:
ARAP
Sat
<90%

ARUTARETIL :CIHPARGINoACIDMOIB
mejora:
Infusin diurtico de asa
Diuresis
<0.5 - 1
DEM
mL/kg/h
TAS <85 mmHg

Choque
cardiognico

TAS <85 - 100

mmhg

Vasodilatadores

Inotrpico

Nitroglicerina
Nitroprusiato
BNP

Baln de contrapulsacin
Dispositivo de asistencia ventricular

Fig. 3. Algoritmo de manejo, enfermo con insuficiencia cardaca aguda.

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Carga de lquidos
+
inotrpico
Dopamina
noradrenalina

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TAS > 100 mmHg

Valorar apoyo mecnico

ventilatorio

S1-33

Insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca descompensada

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

KILLIP T, KIMBALL JT: Treatment of myocardial

infarction in a coronary care unit. A two year
experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;
20: 457-464.
FORRESTER JS, DIAMOND GA, SWAN HJ: Correlative classification of clinical and hemodynamic
function after acute myocardial infarction. Am
J Cardiol 1977; 39: 137-145.
NOHRIA A TS, FANG JC, LEWIS EF, ET AL: Clinical assessment identifies hemodynamic profiles
that predict outcomes in patients admitted with
heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 17971 1804.
FONAROW GC, ET AL: ADHERE, Acute Decompensated Heart Failure Registry. JAMA. 2005;
293: 572-580.
MUELLER C, ET AL: Inflamacin e Insuficiencia
Cardaca Aguda PCR- estudio BASEL. Am Heart
J 2006; 151: 845-850.
MCCULLOUGH P, NOWAK R, ET AL: B-Type natriuretic peptide and clinical Judgment in Emergency Diagnosis of heart failure: Analysis from
breathing not properly (BNP) Multinational
Study. Circulation 2002; 106: 416-422.
Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of
Acute CHF) Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287(12): 1531-1540.
YOUNG J, ABRAHAM W, ET AL: Results of the
VMAC Trial: Vasodilation in the Management
of Acute Congestive Heart Failure. Circulation
2000; 102: 2794-2801.
SACKNER-BERNSTEIN J, SKOPICKI HA, AARONSON
K: Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated
heart failure. Circulation 2005; 111: 1487-1491.
HORWICH T, PATEL J, ET AL: Cardiac Troponin I
Is Associated With Impaired Hemodynamics,

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Progressive Left Ventricular Dysfunction, and

Increased Mortality Rates in Advanced Heart
Failure. Circulation 2003; 108: 833-838.
BINANAY C, CALIFF F, ET AL: Evaluation study of
congestive heart failure and pulmonary artery
catheterization effectiveness: the ESCAPE trial.
JAMA. 2005; 294(13): 1625-1633.
D ORMANS TP, VAN M EYEL JJ, ET AL : Diuretic
efficacy high dose furosemide in severe
heart failure: bolus injection versus continuous infusion. J Am Coll Cardiol 1996;
28: 376-382.
BUTLER J, YOUNG JB, ABRAHAM WT, BOURGE
RC, ADAMS KF JR, CLARE R, OCONNOR CH:
For the ESCAPE Investigators Beta-Blocker
Use and Outcomes Among Hospitalized Heart
Failure Patients. J Am Coll Cardiol 2006; 47:
2462-2469.
SCROGGINS N, EDWARDS M, ET AL: Increased cost
effectiveness with nesiritide vs. milrinone or
dobutamine in the treatment of acute decompensated heart failure. Congest Heart Fail 2005;
11(6): 311-314.
FOLLATH F, ET AL: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine
in severe low-output heart failure (the LIDO
study): a randomized double-blind trial. Lancet. 2002; 360(9328): 196-202.
CUFFE MS, CALIFF RM, ADAMS KF, BOURGE RC,
COLUCCI W, MASSIE B, OCONNOR CM, PINA I,
QUIGG R, SILVER M, ROBINSON LA, LEIMBERGER
JD, GHEORGHIADE M: Rationale and design of
the OPTIME-CHF trial: Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure. Am Heart
J 2000; 139: 15-22.
LEHTONENL: Levosimendan: a calcium-sensitizing agent for the treatment of patients with decompensated heart failure. Curr Heart Fail Rep
2004; 1(3): 136-144. Review.

edigraphic.com

Vol. 77 Supl. 1/Enero-Marzo 2007:S1, 27-33