MINISTERI

SALUD

GU

CL

NIC

DIABETE

MELLITU

TIP

SANTIAGO

Minsal

2010

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o
parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN: 9789568823481
Fecha de publicacin: enero
2010 Fecha de impresin:
octubre 2010

NDICE
ALGORITMO 1. Diagnstico de diabetes, glicemia en ayunas alterada (GAA) e intolerancia a la
glucosa oral (IGO) ...............................................................................................................................
4 ALGORITMO 2. Conducta Teraputica en personas con diabetes Tipo 2.........................................
5 ALGORITMO 3. Tratamiento de la
Hipertensin ................................................................................ 6 ALGORITMO 4. Tratamiento de
la Dislipidemia ................................................................................. 6 ALGORITMO 4. Tratamiento
de la Dislipidemia ................................................................................. 7 ALGORITMO 5. Pesquisa
de Nefropata Diabtica........................................................................... 7 ALGORITMO 5. Pesquisa
de
Nefropata Diabtica...........................................................................
8 RECOMENDACIONES 11
1. INTRODUCCIN
.........................................................................................................................
CLAVE
..........................................................................................................
9
1.1 Descripcin y epidemiologa de la diabetes tipo 2.................................................................
11

1.2 Alcance de la Gua................................................................................................................. 13

1.3 Declaracin de intencin........................................................................................................ 14
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................. 15
3. RECOMENDACIONES ................................................................................................................. 16
3.1 Tamizaje y sospecha diagnstica.......................................................................................... 16
3.2 Confirmacin diagnstica y evaluacin inicial ....................................................................... 16
3.3 Riesgo cardiovascular y diabetes .......................................................................................... 20
3.4 Objetivos de tratamiento ........................................................................................................ 23
3.5 Deteccin de complicaciones ................................................................................................ 24
3.5.1 Retinopata diabtica....................................................................................................... 24
3.5.2 Nefropata diabtica......................................................................................................... 25
3.5.3 Pie diabtico .................................................................................................................... 27
3.6 Hipertensin arterial............................................................................................................... 31
3.7 Dislipidemia............................................................................................................................ 34
3.8 Tratamiento antiplaquetario ................................................................................................... 36
3.9 Tratamiento............................................................................................................................ 38
3.9.1 Cambios en el estilo de vida........................................................................................... 38
3.9.2 Tratamiento farmacolgico ............................................................................................. 47
3.9.3 Monitoreo de HbA1c y autocontrol .................................................................................. 55
3.9.4 Tratamiento quirrgico.................................................................................................... 56
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................. 59
4.1 Situacin de la atencin de la diabetes tipo 2 en Chile y barreras para la implementacin de
las recomendaciones ....................................................................................................................
4.2
59 Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................. 60
5. DESARROLLO DE LA GUA........................................................................................................ 62
5.1 Grupo de trabajo ..................................................................................................................... 62
5.2 Conflictos de intereses........................................................................................................... 63
5.3 Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 63
5.4 Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 63
ANEXO 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin ..........................................................
64 ANEXO 2. Frmacos
hipoglicemiantes............................................................................................. 65 ANEXO 3. Tablas de
Framingham para la estimacin de riesgo coronario a 10 aos adaptadas a la poblacin
chilena............................................................................................................................... 70 ANEXO
4. Valoracin del riesgo de ulceracin y amputacin del pie .............................................. 72 en el
paciente diabtico..................................................................................................................... 72
ANEXO 5. Abreviaturas & Glosario de Trminos..............................................................................
74

ALGORITM

Conduct

Terap

utic

persona

co

diabete

Tip

Clnicamente estable Inestable

Etapa 1

Reevaluar
tratamiento

Etapa 2

(compensacin o
mejora estado
general)

No se
metas
meses

logran
36

Metformina + Sulfonilureas

Alternativa:
Anlogos de
+

Metformina
accin
prolongada

Metformina +
Sulfonilureas Alternativas
a la sulfonilureas: DPP4*,
Tiazolidinedionas*, Glinidas*

Etapa 3

Insulina intensiva, asociada o no a

Metformina

* Terapias menos validadas 1En sujetos asintomticos y glicemias <200 mg/dl,

se puede intentar tratamiento slo con cambios en el estilo de vida como
etapa 1, y reevaluar.

ALGORITM

Tratamient

Hipertensi

Iniciar tratamiento con Inhibidores

de la enzima convertidora (IECA)*

*Si hay reacciones adversas

o los IECA estn
contraindicados, utilizar
antagonistas del receptor de
angiotensina II (ARA II)

Objetivo teraputico no
logrado (PA
130/80mmHg)

Diurticos
tiazdicos a dosis
bajas Bloqueadores
adrenrgicos Antagonistas de
canales de calcio
no
dihidropiridnicos.

Objetivo teraputico no logrado

Referir a especialista

ALGORITM

Tratamient

Dislipidemi

ALGORITM

Pesquis

Nefropat

Diab

tic

Protenas ( ) Protenas ( + )*

Microalbuminuria (muestra
aislada de orina cuociente
albuminuria/ creatininuria
mg/g creatininuria)

Negativa Positiva**

Con Prueba
trol
de
confirmac
in
anu
(cuociente
al
albuminuri

)*

Determinacin cuantitativa de
proteinuria (cuociente
proteinuria/creatininuria mg/g
creatininuria)

*Descartar factores
confundentes:
Cuadro
infeccioso Diabetes
descompensada Ejercicio intenso
en ltimas 2448 horas Insuficiencia cardaca Infeccin
urinaria Menstruacin

Macroalbuminuria (

Referir al
especialista

Repetir prueba de
confirmacin en un plazo
mximo de 6 meses
Microalbuminuri
a + o Nefropata
incipiente

Iniciar tratamiento con IECA o

ARAII

RECOMENDACIONES CLAVE

El diagnstico de diabetes se hace utilizando los criterios definidos

por la OMS: glicemia en ayunas en plasma venoso igual o mayor a
126 mg/dl,
o glicemia
enmayor a 200 mg/dl 2 horas despus de una
plasma
venoso
igual o
carga oral de 75 g de glucosa.

Realizar una evaluacin del riesgo cardiovascular en todo paciente

diabtico al momento del diagnstico y anualmente para definir las
metas e intervenciones
teraputicas.

Iniciar tratamiento con IECA o ARA II a toda persona con diabetes tipo
2 con microalbuminuria confirmada o nefropata diabtica clnica,
independientemente
de
su nivel de presin arterial.

A todo paciente diabtico con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cambios

A
en su de vida y tratamiento farmacolgico, desde el momento del
estilo
diagnstico.

En todo paciente diabtico con riesgo cardiovascular alto o muy alto

con un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir estatinas
junto
con consejera
intensiva
para lograr cambios en su estilo de
vida.

El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacin del riesgo de
A
ulceracin que determinar el manejo posterior del
paciente.

Par

contro

hiperglicemi

post

prandia

recomienda

Incluir alimentos de alto contenido en fibra con un ndice glicmico

bajo a moderado en cada comida.
Distribuir en forma uniforme durante el da los alimentos que
contienen carbohidratos.
Evitar alimentos con grandes volmenes de carbohidratos en una sola
comida.

La meta de tratamiento en la gran mayora de los pacientes diabticos es

B
lograrde
unHbA1c inferior a 7%.
nivel

Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se logran las

metas teraputicas, agregar una dosis de insulina NPH nocturna, o
considerar
la asociacin
de
tres drogas
orales.

Considerando la naturaleza progresiva de la diabetes se hace

necesario preparar a los pacientes con la debida anticipacin,
advirtindoles
que
en algn momento
de la indicar tratamiento con
evolucin de su
enfermedad,
ser necesario
insulina.

INTRODUCCI

The AGREE Collaboration 2001. The AGREE Instrument Spanish version.

Evaluacin de guas de prctica Clnica. www.agreecollaboration.org 2 World

Desde el 2006, ao en que se edit la primera Gua de Prctica Clnica (GPC)

GES de diabetes tipo 2, la existencia de nuevas evidencias y frmacos para el
manejo de la diabetes, ha llevado a actualizar la Gua.
Health Organization 2006. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia.

A continuacin se sealan los principales cambios o nfasis, introducidos en

esta nueva versin de la Gua:
1
Logro de las metas teraputicas en forma precoz.
2
Abordaje teraputico integral y multifactorial para reducir el riesgo
cardiovascular global.
3
Efectividad de las intervenciones para lograr cambios en el estilo de vida.
4
Introduce cambios en el algoritmo teraputico, incorporando el uso de
metformina junto a los cambios en el estilo de vida desde el diagnstico.
5
Analiza la evidencia para el uso de nuevas alternativas farmacolgicas.
6
Incorpora la ciruga baritrica en casos calificados.
En cuanto a la presentacin del documento, se cambia su estructura, la
que se basa en el instrumento AGREE, diseado para evaluar o desarrollar
guas de prctica clnica.1
Report of a WHO/IDF consultation. Definition%20and%20diagnosis%20of%20diabetes_new[1].pdf Bajado

1.1 Descripcin y epidemiologa de la diabetes

tipo 2
La hiperglicemia crnica define a la diabetes tipo 2, condicin que trae como
consecuencia dao a nivel microangioptico (retinopata, nefropata y
neuropata) y macrovascular (enfermedad isqumica del corazn,
ataque cerebral y enfermedad vascular perifrica). La diabetes se asocia a una
reduccin en la expectativa de vida, aumento del riesgo de complicaciones y
de eventos mrbidos relacionados con las complicaciones crnicas,
disminucin en la calidad de vida y aumento en los costos. 2
La carga global de la enfermedad por diabetes se estima en
aproximadamente 173 millones el ao 2002, y se proyecta que aumentar a
366 millones el 20303; dos tercios de sta corresponde a pases en vas
de desarrollo, de frica, Asia y Latinoamrica. El diagnstico de diabetes tipo 2
en los nios y adolescentes es un hecho cada vez ms frecuente, lo
que seguramente aumentar an ms la carga de las complicaciones crnicas
Diabetes
tipoa2nivel
en Chile
de la diabetes
global.
La prevalencia de diabetes en nuestro pas se estima entre 4,2% y 7,5% segn
las encuestas realizadas a nivel nacional los aos 2003 y 2006, por el Ministerio
de Salud4 y la ADICH5, respectivamente. A diferencia de lo que se describe a
nivel internacional, que la mitad de aquellos con la enfermedad desconoce su
condicin, en Chile sobre el 85% de las personas que tiene diabetes conoce su
condicin; el problema radica en la baja proporcin de las personas
17.08.2009 3 Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and
projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:10471053. 4 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I
Encuesta de Salud, Chile 2003. Disponible http://epi.minsal.cl 5 Sols CL, Aguirre ML, Godorecci S, et al.
Prevalencia de Diabetes Mellitus en Chile. Revista ALAD 2008; Vol XVI(3). Disponible
http://revistaalad.com.ar/website/articulo.asp?id=67

afectada

que

est

bie

controlad

(tiene

nivele

glicemi

dentr

de

rango

normales)

19,7

17,6

respectivamente

seg

la

fuente

citadas

La Encuesta Nacional de Salud 2003 4 no encontr diferencias significativas en

la prevalencia de diabetes segn sexo. Al analizar la prevalencia segn grupos
de edad, se observa que sta aumenta en forma significativa despus de los 44
aos, alcanza una prevalencia de 0,2% en los menores de esta edad, aumenta
a 12,2% en el grupo de 4564 aos y a 15, 8% en los de 65 y ms aos. La
prevalencia es mayor tambin en poblacin de menor nivel socioeconmico
(NSE); a modo de ejemplo, 21,3% de la poblacin sin estudios formales en
comparacin con 2,5% en aquellos con estudios superiores. Esta misma
gradiente se observa al analizar subgrupos segn otros indicadores de NSE.
Es un hecho ampliamente reconocido y documentado en la literatura la
importancia de la obesidad en el adulto como factor de riesgo
independiente
el desarrollo
de la diabetes
tipo
2. Este es otropara
aspecto
preocupante
en la poblacin
chilena, en la medida
que el 22% de la poblacin adulta es obesa (IMC 30), y que la prevalencia
de obesidad aumenta en forma muy significativa a medida que se avanza en
edad, 9% en los jvenes menores de 25 aos y casi el 30% en las personas de
65 y ms aos.
En los Objetivos Sanitarios (OS) para la Dcada 200020106 se propuso
Quebrar la tendencia al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad
de diabetes mellitus, manteniendo la tasa estandarizada del ao 1999, de
14,2 por cien mil habitantes. El 2007 hubo 1503 defunciones por diabetes tipo
2, 89.3% de stas ocurrieron en personas mayores de 60 aos. En la
evaluacin de los OS para la dcada realizada a mitad de perodo, no slo no
se ha quebrado la tendencia al ascenso de la mortalidad, sino que la tasa tuvo
un aumento de 20% con respecto al ao de referencia, 17,1 por cien mil
Figura
1. Mortalidad
por diabetes mellitus,
habitantes el 2003,
Figura
1.
ajustada por edad. Chile 19902003 y proyeccin
20042010.

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2002. Los Objetivos Sanitarios para la Dcada 20002010. Disponible
http://epi.minsal.cl

proporci

de

persona

co

diabete

contro

dic

co

bue

contro

metab

lic

(definid

com

HbA1

<7%

deficitari

tant

sistem

blic

com

sistem

privad

de

salud

nive

primari

de

atenci

de

sistem

blic

proporci

de

paciente

co

HbA1

<7

aproximadamente

36%

si

diferencia

seg

sexo

Tabl

proporci

de

paciente

compensado

un

muestr

de

paciente

diab

tico

controlado

po

dico

generale

pr

ctic

privad

vario

pa

se

latinoamericanos

incluid

Chile

fu

e
43,2%,7 cifra calificada como pobre por los autores, aunque superior al7
promedio alcanzado por aquellos pacientes atendidos en el sistema pblico.
Lpez G, Tambascia M, Rosas J, et al. Control of type 2 diabetes mellitus among general practitioners in private
practice in nine countries of Latin America. Rev Panam Salud Pblica 2007;22:1220. 8 Sociedad Chilena de
Nefrologa. Dr. Hugo Poblete Badal. Registro de Dilisis. XXVIII Cuenta de Hemodilisis Crnica (HDC) en Chile.
(Al 31 de Agosto de 2008). 9 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006. Gua de Prctica Clnica Examen de
Medicina Preventiva.

Tabla 1. Personas con diabetes bajo control y proporcin de

ellos compensados en el nivel primario de atencin del
Sistema Pblico de Salud, 2007
Bajo Compensado
control

s*

Hombres
159.844
57.970
Fuente:
Serie REM,
DEIS, MINSAL
*Criterio de compensacin: HbA1c
<
7%%
Mujeres
278.028
102.184

36,2
%
36,8
%

En Chile hay escasa informacin sobre las complicaciones de la diabetes. Una

excepcin notable es el registro de dilisis de la Sociedad Chilena
de Nefrologa, el que indica que la principal causa de ingreso a hemodilisis
(HD) es la nefropata diabtica, con 34% de los ingresos. Segn la ltima
cuenta del ao 2008, haba 13.636 en HD, lo que representa un incremento
de 78,1% en el nmero de pacientes desde el ao 2000.8 Considerando que el
costo por persona mensual de la HD es de $530.000, se estima que el costo
anual por HD de los pacientes con nefropata diabtica asciende a unos 30 mil
millones. Estas cifras indican que cualquier mejora en la prevencin y/o
tratamiento tanto de la diabetes como de sus complicaciones, podra evitar o al
menos postergar las complicaciones de la diabetes para edades ms
1.2
Alcance de la Gua
avanzadas.
Esta Gua est dirigida al equipo de salud multidisciplinario, mdicos generales,
enfermeras, nutricionistas, entre otros profesionales en atencin primaria, y/o
especialistas del nivel secundario de atencin, responsables de la atencin
ambulatoria de las personas adultas con diabetes tipo 2.
No incluye el manejo clnico de la mujer diabtica embarazada, ni la diabetes
tipo 2 en nios y adolescentes; tampoco examina la evidencia sobre la
deteccin de la diabetes ni la prevencin de la diabetes en personas prediabticas, temas tratados en la GPC Examen de Medicina Preventiva 2006.9

1.

Declaraci

intenci

Esta Gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares

de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser
determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la
informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada
contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el
mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las
recomendaciones de la Gua no asegura un desenlace exitoso en cada
No
obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas
paciente.
de las recomendaciones o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.
En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios
clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y
nadie considerara
investigar
sobre el
tema
o
resultara
ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces,
pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas
cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no
debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.

OBJETIVO

Entregar recomendaciones de prctica clnica basadas en la mejor evidencia

disponible, con el fin de apoyar la toma de decisiones de los equipos de salud
en el manejo clnico de las personas con diabetes tipo 2, mejorar los resultados
del tratamiento, prevenir o retardar las complicaciones de la enfermedad, y
mejorar la calidad de vida y la sobrevida de estos pacientes.

RECOMENDACIONE

3.1
Tamizaje
y
sospecha
diagnstica
A
quines
se les
debe hacer
La
diabetes
tipo 2 estipo
una2?enfermedad poco sintomtica, por lo que su
tamizaje
de diabetes
diagnstico se efecta en alrededor del 50% de los casos por exmenes
de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clnica. La escasa
sintomatologa clsica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique
tardamente y en presencia de complicaciones crnicas. Este tipo de diabetes
aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad fsica, la
que habitualmente se asocia a otras patologas de alto riesgo cardiovascular,
Tabla 2. arterial
Poblacin
de alto riesgo para desarrollar
tales como hipertensin
y dislipidemia.
diabetes
Se considera poblacin de alto riesgo de desarrollar
a: sujeto mayor de 45 aos.
1diabetes
Todo
2
Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25 IMC) con uno o ms de los siguientes
factores de riesgo: Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos) Mujer con
antecedente de hijos macrosmicos ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacional.
Sedentarismo Hipertensos (140/90 mmHg) Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250
mg/dl Examen previo con intolerancia a la glucosa. Estados de insulino resistencia.
(Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans) Historia de enfermedad
cardiovascular.

Cmo
se realiza
el
tamizaje y
con
No
ha determinado la frecuencia ptima para realizar el tamizaje de
quseperiodicidad?
diabetes tipo 2.
Recomendaciones
Realizar pesquisa de DM tipo 2 en
individuos mayores de 45 aos
asintomticos y en menores de 45
con sobrepeso u obesidad u otros
factores de riesgo.
Si el resultado de la glicemia es
<100 mg/dl repetir el examen de
pesquisa cada 3 aos.
Si el resultado de la glicemia en
ayunas es 100 y <126 mg/dl
realizar prueba de tolerancia a la

3.2 Confirmacin diagnstica y evaluacin

inicial
Cules son los criterios de diagnstico de diabetes tipo 2 y otros
estados de intolerancia a la glucosa?
El mtodo de eleccin para pesquisar y diagnosticar la diabetes tipo 2 en
adultos es la glicemia en ayunas en sangre venosa determinada en el
laboratorio. Sin embargo, la ADA en su informe 2010, incorpor la hemoglobina
glicosilada (HbA1c), mayor o igual a 6,5%, como otro criterio diagnstico. No
obstante, para que este examen de diagnstico sea vlido, debe ser realizado

co

ne

lm

tod

o estandarizado

, Nationa

l Glycohemoglobi

n Standarizatio

1n Progra 10
2
Como en nuestro pas los mtodos de determinacin de HbA1c no
6m (NGSP).

estn estandarizados, este examen no debe utilizarse, en la actualidad, con

fines diagnsticos. La HbA1c es el examen de eleccin para el control
metablico de la diabetes.

La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnstico

de diabetes, slo para su control.
mg/dl).

La insulinemia bajo ninguna circunstancia debe utilizarse para el

diagnstico.
Diagnstico de diabetes tipo
2
El diagnstico de diabetes tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes
11,12clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y
1situaciones
Sntomas
una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin
con el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
2
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una
segunda glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un
perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas).
3
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g
de glucosa durante una PTGO, Tabla 3.
10 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1):S62S69. 11World Health
Tabla 3. Tcnica y criterios diagnsticos Prueba de Tolerancia a la
Glucosa Oralde
(PTGO)
Determinacin
una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de
glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fra, 1,75 g de
glucosa /kg de peso en nios, hasta un mximo de 75 g.
Organization 2006. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a

Condiciones para efectuar la prueba: Alimentacin previa sin restricciones y

actividad fsica habitual, al menos 3 das previos al examen. Suspender drogas
hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 das antes de la prueba. Permanecer en
reposo y sin fumar durante el examen. No se debe efectuar en sujetos con cuadro
febril, infecciones o que cumplan los criterios
diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas (
WHO/IDF Consultation. 12 American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

En aquellos casos en que el mdico sospeche una diabetes de etiologa

autoinmune (diabetes tipo 1 lenta o LADA), debe referirlo al especialista para el
diagnstico diferencial. El especialista decidir si el caso amerita estudio
de auto anticuerpos relacionados con diabetes tipo 1 (antiislote (ICA), anti GAD,
antiinsulina).
Diabetes Care 2009;32 (Suppl1):S14S15. http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s5.full.pdf+html

Recomendacione

El diagnstico de diabetes se
13
Knowler WC, BarretConner E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in
hace utilizando los criterios
definidos por la OMS: glicemia en
ayunas en plasma venoso 126
mg/dl o glicemia en plasma
venoso 200 mg/dl, 2 horas
despus de una carga oral de 75
g de glucosa.
En ausencia de sntomas clsicos
de diabetes, una glicemia en
ayunas 126 mg/dl debe

the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med 2002;346:393403.

Diagnstico de prediabetes
La importancia del estado de prediabetes radica en que es un factor de alto
riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad coronaria, y de mayor mortalidad
cardiovascular. La conversin de la prediabetes a diabetes tipo 2 es
de alrededor de 10% anual.13
Se considera prediabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a
1la glucosa.
Glicemia alterada en ayunas (GAA) Glicemia en ayunas 100mg/dl y
<126mg/dl, en 2 das diferentes.
2
Intolerancia a la glucosa (IGO) Glicemia en ayunas 100 mg/dl y glicemia a
las 2 horas post carga entre 140199 mg/dl.
Es posible retardar el desarrollo
Existe
evidencia
cientfica
que demuestra que es factible retardar el desarrollo
de diabetes
tipo
2?
de diabetes a travs de cambios de estilo de vida o intervenciones
farmacolgicas. La efectividad de las medidas no farmacolgicas alcanza a
58% de reduccin del riesgo de diabetes, con una reduccin de peso entre 57%
del peso inicial y 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana19.
Estas medidas estn recomendadas como primera lnea de tratamiento.
Si estas medidas no logran normalizar los niveles de glicemia, en sujetos
obesos con IMC 35 y menores de 60 aos, se recomienda agregar
metformina.
Evaluacin inicial del paciente diabtico
tipo
2 se evala la persona recin diagnosticada con
Cmo
diabetes tipo 2? Qu exmenes de laboratorio
corresponde
Una
vez confirmado
realizar
el diagnstico
en la evaluacin
de diabetes
inicial?
tipo 2, realizar una evaluacin
clnica general del paciente con el objeto de:
1
Conocer el estado nutricional.
2
Determinar el grado de control metablico previo y actual.
3
Investigar la existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa
en que stas se encuentran.
4
Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
5
Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
6
Establecer los objetivos teraputicos a corto y mediano plazo.
7
Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicolgico, no farmacolgico,
farmacolgico y derivaciones, segn corresponda a su cuadro actual.

evaluaci

inicia

de

paciente

co

diabete

tip

estar

carg

de

equip

multidisciplinari

capacitado

dico

enfermer

nutricionist

eventualmente

otr

persona

de

salud

Al mdico le corresponde hacer una evaluacin clnica completa, analizar el

resultado de los exmenes de laboratorio, formular un diagnstico, el plan
teraputico y registrar los hallazgos en una ficha adhoc, Tabla 4.
2
La enfermera ser responsable de educar al paciente en los aspectos bsicos
de su enfermedad, el autocuidado y monitorear la adherencia al tratamiento.
3
La nutricionista debe ensear los aspectos relacionados con la alimentacin
como base teraputica para el buen control de su enfermedad.
Tabla 4. Evaluacin clnica del paciente diabtico al
diagnstico

Historia clnica

Sntomas y resultados de exmenes

diagnsticos.

Estado nutricional, antecedentes de peso

corporal.

Tratamiento previo y actual, educacin recibida,

autocontrol.

Actividad fsica, caractersticas, tiempo,

frecuencia,
etc.

Complicaciones
agudas de la diabetes e
infecciones.

Complicaciones crnicas de la diabetes y tratamiento

efectuado.

Uso de otros
medicamentos.

Factores de riesgo cardiovasculares: antecedentes familiares de enfermedad CV,

tabaco, hipertensin arterial, dislipidemia.

Antecedentes familiares de
diabetes.

Nivel de escolaridad y condicin

psicosocial.

Consumo de alcohol y/o

drogas.

Historia gnecoobsttrica y uso de

anticonceptivos.
Examen fsico general y segmentario con nfasis en los
siguientes

Peso,aspectos:
talla, ndice de masa corporal (IMC) y circunferencia de
cintura
(CC).

Presin arterial (acostado y de

pie).

Piel (sitios de inyeccin de insulina, acantosis nigricans, acrocordones,

vitiligo, micosis, heridas, lceras).

Exploracin de la cavidad
oral.

Examen cardiovascular: corazn, cartidas, arterias perifricas de ambas

extremidades (femorales, poplteas, tibiales posteriores y pedias).

Examen de los pies: neurolgico de las extremidades inferiores (reflejos

steotendinosos, sensibilidad superficial con monofilamento 10 g y sensibilidad
vibratoria con diapasn de 128 Hz). Alteraciones ortopdicas de los pies.
Exmenes de laboratorio
Glicemia en ayunas o postprandial. Hemoglobina A1c. Perfil lipdico
(colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicridos). Creatinina
srica, para estimar la velocidad de filtracin glomerular (VFG) segn
frmula. Orina completa (glucosa, cetonas, protenas y sedimento).
Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria.

Qu

otro

estudio

debe

realizarse

un

ve

confirmad

diagn

stic

de

diabete

tip

14

Haffner SM, Lehto S, Rnnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2

Adems de la evaluacin clnica y los exmenes de laboratorio ya citados, es

necesaria la bsqueda dirigida de dao en rganos blanco: retina, rin,
nervios perifricos y corazn. Una vez realizada la evaluacin completa del
paciente el mdico podr precisar la existencia de complicaciones crnicas
de la diabetes y clasificar al paciente segn su riesgo cardiovascular.

3.3 Riesgo cardiovascular y

diabetes
El riesgo cardiovascular de una persona diabtica es superior al de otra de
iguales caractersticas que no es diabtica. Estudios prospectivos muestran que
la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares es dos a cinco
veces ms alta en las personas diabticas que las no diabticas.
Aproximadamente dos terceras partes de los diabticos fallece por enfermedad
cardiovascular14,15. La tasa de letalidad entre aquellos que han tenido un
evento cardiovascular es tambin ms alta en ellos.
El riesgo cardiovascular se asocia a la duracin de la diabetes, el control
glicmico, la presencia de enfermedad renal y de otros factores de riesgo
cardiovasculares. Existe una asociacin continua entre los niveles de HbA1c y
la enfermedad cardiovascular: una reduccin en 1% en la HbA1c se asocia a
una reduccin de 21% (95% IC, 1527%) en el riesgo de muerte asociado a la
diabetes y 14% de reduccin en el riesgo de IAM en los prximos 10 aos16 .
Las personas diabticas y con complicaciones renales tienen un riesgo
cardiovascular ms elevado. La mortalidad cardiovascular aumenta al doble o
hasta cuatro veces en personas con microalbuminuria 17 y entre cinco a ocho
veces en las con proteinuria, al compararlas con las que no tienen elevacin de
la albmina18 .
Una alta proporcin de las muertes cardiovasculares ocurre en personas sin
signos o sntomas previos de enfermedad CV. En estudios cardiovasculares
dirigidos hay evidencia que el 20% de los diabticos asintomticos presenta
isquemiade
silente.
tratamiento
intensificado
de los
factores
riesgoElrevierte
la isquemia
en aproximadamente
el 80% de los19,20
casos. El electrocardiograma (ECG) de reposo permite reconocer la existencia
de un infarto antiguo del miocardio, no diagnosticado.
diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEngl J Med. 1998 Jul

Antecedentes de malestar en el pecho, disnea sin causa aparente, claudicacin

intermitente, pueden indicar enfermedad coronaria. La presencia de un soplo
carotdeo o femoral, la
23;339(4):22934. 15 Evans J, Wang J, Morris A. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2
diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002;324:93942. Correccin BMJ 2002:324:1357. 16 Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with
macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.
BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):40512. 17 Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and
mortality in noninsulindependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Intern Med.
1997 Jul 14;157(13):14138. 18 Wang SL, Head J, Stevens L, et al. Excess mortality and its relation to
hypertension and proteinuria in diabetic patients. The World Health Organization multinational study of vascular
disease in diabetes. Diabetes Care 1996. 19(4):30512. 19 Detection of Silent Myocardial Ischemia in
Asymptomatic Diabetic Subjects The DIAD study. Diabetes Care 2004;27:19541961 20 Resolution of
Asymptomatic Myocardial Ischemia in Patients With Type 2 Diabetes in the Detection of Ischemia in
Asymptomatic Diabetics (DIAD) Study. Diabetes Care 2007; 30:28922898.

disminuci

ausenci

de

pulso

perif

ricos

so

altamente

sugerente

de

enfermeda

ateroescler

tica

21

Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus A scientific statement from

the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30:162172 22

La indicacin de un ECG de esfuerzo en personas con diabetes es

controvertida. No hay estudios de buena calidad que hayan evaluado su
utilidad; una prueba de esfuerzo negativo no permite descartar totalmente una
enfermedad coronaria y no exime de la necesidad de tratar los factores
de riesgo de ateroesclerosis intensivamente y realizar un estrecho
21del
Clasificacin
seguimiento
. riesgo
cardiovascular
El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo
de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado (lo
ms frecuente, en los prximos 10 aos). La ecuacin de riesgo de Framingham
define como un primer evento CV al infarto agudo al miocardio, angina
de pecho, ataque cerebral isqumico, enfermedad vascular perifrica,
insuficiencia cardaca congestiva o una muerte cardiovascular.
A contar del 2009, en el Sistema Pblico de Salud, el Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV), promueve el uso de las Tablas de riesgo cardiovascular
para la poblacin Chilena22 , ANEXO 3. En su desarrollo se adapt la funcin
de riesgo coronario de Framingham, considerando una estimacin de la
incidencia de eventos coronarios y la prevalencia de los factores de riesgo
colesterol total, colesterol HDL, presin arterial, diabetes y tabaquismo, segn
edad y sexo, en la poblacin chilena de 35 a 74 aos 23 .
Ni este instrumento, ni otros utilizados por los equipos de salud con
anterioridad (Puntaje Framingham y/o evaluacin cualitativa del riesgo CV) 24,
han sido validados en Chile. Por esta razn el Ministerio de Salud promueve el
uso preferente de estas Tablas en lugar de las otras metodologas mencionadas,
ya que tienen la ventaja de haber sido construidas basadas en la realidad
epidemiolgica de nuestro pas.
La clasificacin de las Tablas chilenas se ha simplificado y contempla slo 4 categoras
de riesgo
CV:
bajo, moderado, alto y muy alto (a diferencia de las Tablas de Framingham
que consideran 5 categoras), ya que no se justifica una mayor desagregacin
de categoras en la poblacin chilena con una menor incidencia de riesgo
coronario en comparacin al estudio de Framingham 25. Adicionalmente,
se redujo el umbral para clasificar a las personas de moderado y alto riesgo (ej.
un riesgo moderado en la clasificacin de Framingham americana
corresponde a un riesgo alto en las Tablas chilenas). Es decir, en un afn
conservador y cauteloso, considerando las razones arriba expuestas, se est
sobreestimando el riesgo de la persona evaluada. Es importante tener
presente que los mtodos utilizados hasta ahora, como tambin las Tablas
chilenas, estiman slo riesgo coronario, en lugar de riesgo cardiovascular
global, que sera lo deseable. Finalmente, en su aplicacin, en el PSCV
se recomienda utilizar las Tablas chilenas de
Programa de Investigacin de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares (PIFRECV), Universidad de
Talca. Tablas de riesgo cardiovascular para la poblacin Chilena, Informe Final, versin online
http://pifrecv.utalca.cl/docs/2008/Informe_Final_Fonis_SA06I2006_Web.pdf 23 Icaza G, Nez L, Marrugat J, et al.
Estimacin de riesgo de enfermedad coronaria mediante la funcin de Framingham adaptada para la poblacin
chilena. Rev Md de Chile, aceptado para publicacin 31.08.2009. 24 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud

2002. Reorientacin de los subprogramas de hipertensin y diabetes. Disponible en www.minsal.cl 25 Marrugat J

et al. Estimacin del riesgo coronario en Espaa mediante la ecuacin de Framingham calibrada Rev Esp
Cardiol 2003;56(3):25361.

riesg

coronari

com

un

aproximaci

riesg

cardiovascula

global

mientra

dispong

de

instrument

validad

n
Chile26 .
A
quines
considerar
personas
diabticas
Si
persona con diabetes tiene un riesgo CV superior a los no
de bien
altotoda
riesgo?
diabticos (eso explica que existan Tablas diferenciadas para diabticos y no
diabticos), algunas en particular tienen un riesgo muy alto, como son las
siguientes, Tabla 5:
Tabla 5. Pacientes diabticos de muy alto
riesgo

Antecedentes personales de una

enfermedad cardiovascular previa:
angina, IAM, angioplasta, bypass coronario, crisis isqumica transitoria, ataque
cerebral isqumico o enfermedad vascular

Personas con una enfermedad lipdica gentica: hipercolesterolemia familiar, defecto

familiar

26

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2009. Implementacin del enfoque de riesgo en el Programa Salud
Cardiovascular. Disponible en http//:minsal.cl

Personas con diabetes y nefropata diabtica establecida*, o diabetes y otra

enfermedad renal.
* Se define como nefropata diabtica clnica una excrecin de albmina mayor o igual a 300 mg/da, lo
que equivale a una razn de albmina/creatinina 300 mg/g (mg de albmina por gramo de creatinina
urinaria). Este nivel de nefropata tiene un mejor nivel de prediccin de mortalidad total, mortalidad
cardiovascular, morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal terminal que la microalbuminuria.

Los pacientes descritos en la Tabla 5, se definen como de muy alto riesgo

cardiovascular, (20%), solamente por sus antecedentes, y no corresponde
utilizar tablas de estratificacin de riesgo en ellos.
Ajustes a la clasificacin de riesgo
cardiovascular
La clasificacin del riesgo cardiovascular global deber considerar otros
factores de riesgo no incluidos en las Tablas chilenas de riesgo coronario, y
que sumados a stos podran aumentar el riesgo CV global de la persona.
Factores de riesgo no considerados en las
Tablas:
1
Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o ataque cerebral
prematuro en familiar de primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos)
2
Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de
PA)
3
Obesidad central (circunferencia de cintura 102 cm en hombres y 88 cm
en mujeres)
4
Concentracin elevada de triglicridos (150 mg/dl)
5
Concentraciones elevadas de protena Creactiva, fibringeno, homocistena,
apolipoprotena B Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa
que se evala
tiene uno o ms de estos factores deber
6Si la persona
Microalbuminuria
en diabticos.
sumar un mximo de 5 puntos al puntaje obtenido por las Tablas chilenas,
ANEXO 3, lo que corresponde al valor del riesgo cardiovascular global.
Ejemplo: una persona con un riesgo coronario bajo segn las

Tablas

3%

que

adem

tiene

obesida

centra

microalbuminuria

se

le

debe

suma

5%

qu

result

riesg

globa

8%

equivalent

riesg

moderado

27

Gde P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type

Diabetes. N Engl J Med 2003;348:38393. 28 The ACCORD Study Group.Effects of Intensive Glucose Lowering in

Edad y clasificacin del

riesgo
La edad es el factor de riesgo CV que mejor predice el riesgo coronario. La
diabetes
confiere un
riesgo
que
es
equivalente a
envejecer
en
aproximadamente 15 aos.

3.4 Objetivos de tratamiento

El objetivo general del tratamiento de los factores de riesgo en la persona con
diabetes es reducir su riesgo cardiovascular. La intensidad del tratamiento para
lograr este objetivo debe relacionarse con el riesgo pretratamiento. Mientras
ms alto el nivel de riesgo, mayor es el esfuerzo para lograr los niveles ptimos
de cada uno de los factores de riesgo, Tabla 6. Todos los factores de riesgo
mayores, tabaquismo, presin arterial elevada, dislipidemia y el control
glicmico ameritan una atencin especial en las personas con diabetes,
analizados
el contexto objetivos
de su nivelendeelriesgo
cardiovascular
estimado.
Uno de losenprincipales
manejo
del diabtico
tipo 2 es la
prevencin de las complicaciones crnicas microangiopticas y de la
enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de morbimortalidad de
estos pacientes.
Hay consenso que con un manejo intensivo y multifactorial se disminuyen las
complicaciones crnicas micro y macrovasculares en ms de un 50 %27. Si
bien las cifras objetivo de presin arterial, lpidos etc. estn bien establecidas,
no ha habido acuerdo en la meta de HbA1c, y muchas asociaciones cientficas
recomiendan cifras menores a 6.5% para lograr una mayor reduccin
de enfermedad ateroesclertica en el diabtico. Estudios recientes 28,29,30,
han demostrado que un control glicmico ms exigente, HbA1c <6.5%, no
se asocia a mayor reduccin en el riesgo cardiovascular que lo obtenido con
HbA1c <7%, y produce 23 veces ms hipoglicemia y tiene mayor riesgo de
mortalidad especialmente en pacientes de mayor edad y con enfermedad
cardiovascular
previa.
De manera
que,individualizada
en esta Gua, yy basada
de acuerdo
la
Una meta ms
exigente
debe ser
en a las
evidencia,
se
ha
mantenido
la
recomendacin
de
HbA1c
<7%.
caractersticas de los pacientes. Considerar un valor ms cercano a lo normal
en sujetos jvenes, sin enfermedad cardiovascular y sin alto riesgo
de hipoglicemia.
Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:25452559. 29 The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood

Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:25602572. 30
Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2
Diabetes. N Engl J Med 2009;360:129139.

Tabl

Nivele

ptimo

lo

factore

riesg

mayore

persona

co

diabete

Perfil lipdico

Valor

31
Colesterol
totalDiabetes Study
<150
mg/dlGroup. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin
UK Prospective
(UKPDS)
compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Colesterol LDL
<100 mg/dl
Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):83753.

Colesterol HDL
Razn
Colesterol
total/Colesterol
HDL
Triglicridos
Presin arterial

>40 mg/dl
<4.5
<150 mg/dl
Sistlica

Diastlica

Personas con
diabetes o
< 80 mm
<130 mm Hg
enfermedad
Hg
cardiovascular
Personas con
Control agresivo de la
diabetes y
presin arterial,
nefropata,
habitualmente con dos
microalbuminur
agentes
Recomendaciones
ia u otra
antihipertensivos,
enfermedad
incluyendo
inhibidor
Re
u eval rie cardio
to pacun
diab
alizn uaci d sg vasculd d ient tic
ar a n elo ar
eo e o
al
del
y
l
interve C
mo
m
diagn anualment a
enciones
me
et
stico e para
s
nto
as
definir
Derivar a evaluacin cardiolgica a los pacientes diabticos
sintomticos cardacos y aquellos de muy alto riesgo cardiovascular:
territorios.
nefrpata, enfermedad arterial en otros

3.5 Deteccin de complicaciones

3.5.1
Retinopata
diabtica
La diabetes es la causa ms frecuente de prdida de visin por una causa
evitable en personas de edad productiva en los pases desarrollados.
Entre 6 y 39% de las personas con diabetes tipo 2 tendr retinopata al
momento del diagnstico, y 48% con riesgo de prdida de la visin31,32.
En un estudio de pacientes de

os

prevalenci

de

retinopat

fluctu

entre

29

entre

aquello

co

meno

desde

diagn

stic

de

enfermeda

78

aquello

co

de

desde

diagn


stico33 .

Los siguientes factores de riesgo se asocian al desarrollo y progresin de

la retinopata diabtica:
1
Duracin de la diabetes
2
Mal control glicmico
3
Presin arterial elevada
4
Microalbuminuria y
proteinuria
5
Dislipidemia
6
Embarazo
7
Anemia
La duracin de la diabetes se asocia a la gravedad de la retinopata. La
modificacin de este factor de riesgo slo se puede lograr previniendo la
enfermedad (incluyendo la prevencin de la progresin desde un estado
de intolerancia a la glucosa a diabetes).
Para mayores antecedentes en relacin al diagnstico y manejo de la
retinopata ver la Gua Clnica respectiva del Ministerio de Salud 34 .

3.5.2 Nefropata diabtica

32

Kohner EM, Aldington SJ, et al. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: Diabetic retinopathy at

El 20 a 30% de las personas con diabetes tipo 2 tiene dao renal al

momento del diagnstico. En nuestro pas la nefropata diabtica es la
principal causa de enfermedad renal crnica (ERC) en pacientes que
inician terapias de sustitucin renal.
En todo paciente con diabetes tipo 2 al diagnstico, se debe hacer una
bsqueda intencionada de nefropata a travs de presencia de proteinuria
como marcador de dao renal y la determinacin de la funcin renal.
Las anormalidades del sedimento urinario, principalmente hematuria y
de las imgenes renales, pueden indicar tambin dao renal y son
estudios complementarios a la bsqueda de proteinuria.
diagnosis of noninsulindependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998; 116(3):
297303 33 Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984 Jan;91(1):19. 34
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006. Gua Clnica GES Retinopata diabtica.

Ministerio de Salud 25
Subsecretara de Salud
Pblica

exame

de

orin

complet

realizad

diagn

stic

permite

detecta

presenci

proteinuria

35

Si sta es positiva debe hacerse una prueba de confirmacin con la

medicin de la razn protenas/creatina (RAC) en una muestra aislada
de orina matinal. Tanto la proteinuria como la creatininuria deben ser
expresadas en las mismas unidades, por ej. mg/dl. Si este ndice es mayor o
igual a 0,3, el paciente debe ser evaluado por un nefrlogo.
2
Si el examen de orina completa es negativo para proteinuria, determinar
la presencia de microalbuminuria. Se considera microalbuminuria la excrecin
sostenida de albmina urinaria entre 30 y 300 mg/da. Una estimacin
adecuada de la excrecin diaria se consigue con la razn albmina/creatina en
una muestra de orina matinal (RAC). Si la microalbuminuria es menor de 30
mg/g, realizar un nuevo control en un ao. Si es igual o superior a 30 mg/g de
creatinina y menor de 300 mg/g, confirma la
presencia de microalbuminuria (Ver Tabla en Algoritmo 5). Para
confirmar el diagnstico de nefropata incipiente, repetir la misma
prueba en un plazo mximo de 6 meses.

Gobierno de Chile. Ministerio de Salud 2008. Gua Clnica Prevencin de Enfermedad renal crnica. www.minsal.cl

Para mayores antecedentes en la prevencin, deteccin y manejo de la

enfermedad renal crnica, consultar la Gua de Prctica Clnica
respectiva35 . La creatinina plasmtica aislada no es un buen
36

indicador de funcin renal. La VFG estimada (VFGe) desde el valor

de la creatinina srica es el mejor marcador actualmente disponible de
1laboratorio
Valores
persistentes
(presentes
durante
para
el estudio de
la funcin
renal. 3 ms meses) de VFG <60
2
ml/min x 1.73 m representa una prdida de ms de la mitad de la funcin
renal normal del adulto y bajo este nivel aumenta la prevalencia de ERC.
2
Valores de VFG 60 ml/min en presencia de alteraciones en el examen
de orina indican enfermedad renal, ya sea como condicin aislada o como
manifestacin de una enfermedad sistmica.

http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/mdrd_con.htm. Bajado el 9 de mayo, 2006

En la prctica clnica se utilizan ecuaciones de prediccin que estiman la

VFG. La ecuacin Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), que se
basa en la creatinina plasmtica, es el mejor mtodo y el ms validado
internacionalmente para estimar la VFG en adultos de 18 y ms aos36 .
(VFG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)1.154 x (Edad)0.203 x
Esta
ecuacin
no requiere del peso corporal, porque los resultados estn
(0.742
si es mujer).
ajustados a una superficie corporal de 1,73m2, que corresponde a una
superficie promedio aceptada en adultos.
Considerando la simplicidad de la informacin requerida (creatinina, edad,
sexo y raza), los laboratorios clnicos deben informar VFGe con la ecuacin
MDRD abreviada, toda vez que se solicite un examen de creatinina.
En los lugares en que el mtodo para el clculo an no est disponible, el
clnico podr hacer una estimacin con la frmula CockcroftGault:

VF

ml/min

(140

edad

(Pes

kg

(0.8

mujer

(7

Cr

El clculo en base a los siguientes parmetros: edad en aos, peso en

kilgramos, creatinina srica mg/dl y sexo.

Si no hay proteinuria en una muestra matinal de orina comprobar si hay

albmina en orina, usando la razn albmina/creatinina (RAC) o una prueba
semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC.

En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropata incipiente o nefropata diabtica
A
clnica, tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de
iniciar
presin arterial.

3.5.3 Pie diabtico

El sndrome de pie diabtico es definido por la OMS como la ulceracin,
infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y
diferentes grados de enfermedad arterial perifrica. Es la consecuencia
de una descompensacin sostenida de los valores de glicemia,
que desencadenan alteraciones neuropticas (70% de las lceras
diabticas), isquemia (15% de los casos), neuroisqumicas (15% de los
casos) y propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las
llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones 37 . Las lesiones
pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y
otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los
bordes del pie o dorso de ortejos y uas, asociadas o no a infeccin,
Al menos 15% de los diabticos presentar ulceraciones en el
lesiones seas y alteraciones cutneas en vecindad.
pie durante su
vida.
Se
estima
que 85%
de los
diabticos
que sufre amputaciones, previamente ha padecido una lcera38 .
37

Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de la Diabetes Mellitus. Ginebra: Informe de un Grupo de

Estudio de la OMS. Ser Inf Tecn, no. 844, 1994: 81. 38 Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular
(SEACV). Consenso sobre Diabetes Tipo 2, Rev. Angiologa, Barcelona, 1998.

Prevenci

de

pi

diab

39

International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Practical and Specific Guidelines 2007.

tico39
1. Inspeccin y examen peridico de los
pies persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez por ao
Toda
para detectar potenciales problemas en los pies. Pacientes con factores
de riesgo demostrados deben ser examinados con mayor frecuencia. La
ausencia de sntomas no significa que los pies estn sanos, el
paciente puede tener una neuropata, una enfermedad vascular perifrica
o incluso una lcera sin sntomas. Los pies de los pacientes deben
examinarse con el paciente en decbito y de pie y el examen debe incluir
la inspeccin de los zapatos y calcetines.
2. Identificacin del pie en riesgo de
ulceracin
El examen de los pies debe incluir una evaluacin estandarizada y
clasificacin del riesgo de ulceracin del pie, para definir el plan de
cuidados y manejo posterior del paciente.
3. Educacin de los pacientes, su familia y equipo
de
salud
La educacin
estructurada y organizada tiene un rol fundamental en la
prevencin de los problemas de los pies. Su objetivo es mejorar la
motivacin y las destrezas de los pacientes, quienes deben aprender a
reconocer y anticipar posibles problemas en sus pies. El educador debe
ser capaz de demostrar cmo se hacen algunos procedimientos, como por
ejemplo,
cortarse las
uas
y
el
autoexamen
La
educacin
debe hacerse durante varias sesiones utilizando diversos mtodos. Es
esencial evaluar si la persona comprende los mensajes, si est motivada
para actuar y si tiene las habilidades que requiere para su autocuidado.
Tambin es necesario que el equipo de salud se capacite en forma
4.
Calzado
apropidado
peridica
para
mejorar la calidad del cuidado que se brinda a los pacientes
La
principal
causa
de ms alto riesgo. de ulceracin es el calzado inapropiado. El calzado
adecuado debe utilizarse tanto dentro como fuera de la casa y
debe adaptarse a las alteraciones biomecnicas y deformidades de los
pies, un aspecto esencial en la prevencin. Aquellos pacientes con prdida
de la sensibilidad protectora pueden utilizar el calzado habitual con la
precaucin que ste se adapte bien a sus pies, de horma ancha, no
puntiagudo ni con tacos altos, idealmente con goma que disminuya el
peso de la pisada, mientras que aquellos pacientes con neuropata y/o
isquemia deben tener especial cuidado en la seleccin del calzado,
particularmente cuando hay deformidades de los pies. El calzado no
debe ser ni muy apretado ni muy suelto y su interior debe ser 12 cm ms
largo que el pie. El ancho interno debe ser del ancho del pie a la altura
de las articulaciones metatarsofalngicas y su altura la suficiente que
permita mover los ortejos. La evaluacin del calzado debe hacerse en
posicin del pie y de preferencia al final del da. Si se siente muy apretado
debido a deformidades o si hay signos de presin o carga anormal (ej.
enrojecimiento, callosidades, ulceracin), el paciente debe utilizar calzado
especial.

Tratamient

patolog

ulcerativa

40
Gua

Global
para la

International Diabetes Federation 2005.

Los pacientes alto riesgo, con callosidades, alteraciones de las uas o

pies, deben ser controlados y tratados preferentemente por un
especialista, y cuando sea posible tratar las deformidades de los pies en
forma no quirrgica (ej. rtesis).
Pacientes diabticos de alto riesgo de ulceracin o
amputacin40,41
1
Antecedentes de amputacin en los pies.
2
Antecedentes de ulceracin o lcera actual.
3
Deformidades de los pies dedos en martillo o en garra prominencias
seas.
4
Indicios visuales de neuropata: piel seca callosidades engrosamiento
de las uas y/u onicomicosis.
5
Signos de neuropata perifrica: callosidades plantares prdida
de sensibilidad medida con monofilamento de 10g o biotensimetro.
6
Sntomas o signos de enfermedad arterial perifrica: claudicacin
intermitente dolor de reposo ausencia de pulsos pedio o tibial posterior.

Diabetes tipo 2.
41 New Zealand Guidelines Group. Evidencebased best practice guideline. Management of type 2 diabetes.
December 2003.
42 Gua ALAD de Pie Diabtico 2009, GLEPED (en proceso de impresin).
43 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2005. Norma de Manejo Integral del Pie Diabtico.

Otros factores importantes de considerar son la duracin de la diabetes

mayor a 10 aos; el mal control metablico, con hemoglobinas glicosiladas
>7.0%; sexo masculino; retinopata diabtica; neuropata diabtica;
educacin deficiente sobre la patologa; tabaquismo y condiciones sociales
de deprivacin, tales como vivir solo y las dificultades de acceso al
sistema de salud42 .
El Ministerio de Salud dispone del instrumento Valoracin del riesgo de
ulceracin o amputacin del pie en el paciente diabtico 43, que define la
periodicidad de los controles segn puntaje de riesgo obtenido, ANEXO 4.
No hay una evidencia clara que indique una frecuencia ptima del examen
del pie en personas con diabetes. Se ha demostrado que un equipo
multidisciplinario para la atencin de los pacientes con pie diabtico
puede acelerar o aumentar la velocidad de cicatrizacin de la lcera, su
recurrencia y la recurrencia de amputacin en personas diabticas con
pie de alto riesgo.
Intervenciones efectivas para prevenir y tratar la ulceracin y
prevenir la amputacin.
No existen ensayos clnicos con muestras de un tamao
suficiente que permitan cuantificar la efectividad de la educacin para
prevenir la ulceracin o amputacin en la

person

diab

tic

diferente

grupo

de

riesgo

Se

hace

necesari

realiza

estudio

locales

bie

dise

ados

que

permita

avanza

conocimient

est

materia

44

Reiber GE, Smith DG, Wallace C, Sullivan K, Hayes S, Vath C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot

reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(19):25528. 45 Programa

El uso de calzado habitual es similar a caminar descalzo. El uso

de zapatillas deportivas o plantillas acolchadas reducen las lceras
plantares ms que los zapatos habituales, pero no tanto como los zapatos
ortopdicos hechos a medida, los que reducen el grosor de las
callosidades plantares y la reincidencia de lceras 44 .
Tratamiento de las lceras en el nivel primario de
atencin.
Se debe realizar una evaluacin sistemtica de la lesin para establecer
etiologa, tratando de establecer la gravedad del compromiso isqumico,
la magnitud de la neuropata y si existe un proceso sptico activo,
aspectos tratados in extenso en la Norma de Manejo Integral del
Pie Diabtico45 .
Estudios nacionales46,47,48 e internacionales49,50,51 han demostrado la
costoefectividad del uso de la curacin avanzada o no tradicional, que
utiliza el arrastre mecnico con suero fisiolgico y deja como cobertura un
apsito bioactivo, interactivo o mixto (3ra generacin) en comparacin
con la curacin tradicional, que utiliza antisptico y deja como cobertura
una gasa estril (apsito pasivo).
No existe evidencia clara del beneficio de terapia antimicrobiana de rutina
en el manejo del pie diabtico infectado. Tampoco hay evidencia de la
mayor efectividad del uso de algn antibitico de amplio espectro
sobre otro en el tratamiento de las lceras de pie diabtico. Si se utilizan
antibiticos, no hay evidencia que respalde el tiempo de duracin del
tratamiento o la va de administracin. Las lceras son a menudo
colonizadas por una mezcla de microorganismos y el valor del cultivo de
rutina puede ser limitado.

Salud del Adulto, Ministerio de Salud. Gua Clnica Manejo Integral del Pie Diabtico, 2005.
46 Pizarro I., Aburto I. Ulceras de las Piernas: En busca del Mejor Tratamiento", Revista Sociedad de Cirujanos
de Chile, vol. 48 N5, 453460, Octubre 1996. 47 Beltrn C., Fernndez A., Giglio S., Biagini L., Morales R., Prez J.
y Aburto I. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Consenso Sociedad de Infectologa, Rev. Chil Infectol.
v.18 n.3, Santiago, 2001. 48 Ministerio de Salud, Hospital del Salvador. Costo Efectividad de la Curacin
Avanzada vs. Curacin Tradicional. Estudio solicitado por FONASA, realizado ao 2001. 49 Edwards J.
Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.:
CD003556. DOI: 10.1002/14651858.CD003556 50 Garca FP., Pancorbo PL., Verd J. Eficacia de los productos

para el tratamiento de las lceras por presin: una revisin sistemtica con metanlisis. Gerokomos, Mar 2007,
vol.18, no.1, p.3648. ISSN 1134928X. 51 Grupo de Trabajo de Expertos. Exudado en las heridas y utilidad de los
apsitos. World Union of Wound Healing Societies. Documento de consenso. GNEAUP N 8, Mayo 2007.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/

www.minsal.cl/programasaludcardiovascular/documento
s

Recomendacione

El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacin del riesgo de
A
ulceracin que determinar el manejo posterior del
paciente.

Aconsejar a los pacientes con pie de alto riesgo que prefieran el uso de
calzado de calidad (ej. cuero versus plstico), zapatillas deportivas y
plantillas
acolchadas,
en
lugar
de calzado
habitual,
o zapatos ortopdicos hechos a la medida
segn disponibilidad.

Utilizar apsitos de 3ra generacin en las lceras de grados 14 segn

A
Clasificacin
Wagner
y en de
lceras grado 5, en la que se vea alguna posibilidad de salvar
el pie52 .

3.6 Hipertensin arterial

Al momento del diagnstico un 3050% de los pacientes diabticos tipo 2
tiene hipertensin, cifra que aumenta a un 70% cuando se desarrolla
nefropata. En diabetes tipo 2 la hipertensin es uno de los principales factores
de riesgo en el desarrollo de complicaciones macro y micro vasculares,
incluyendo enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular; as como
retinopata y nefropata, respectivamente.
El riesgo cardiovascular de las personas con diabetes es 2 a 7 veces ms alta
que las personas sin diabetes; hasta 75% de este riesgo puede atribuirse a la
presencia de hipertensin. El riesgo de IAM y de mortalidad aument hasta un
12% por cada 10 mm Hg de incremento en la presin arterial sistlica, segn el
estudio UKPDS54 .

52

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2006. Gua Clnica Curacin Avanzada de las Ulceras de Pie
Diabtico. 53 Lipsky B, Pecoraro R, Larson S et al. Outpatient management of uncomplicated lower extremity
infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150: 79096. 54 Canadian Diabetes Association 2008
Clinical Practice Guidelines for Prevention and Management of Diabetes in Canada. Captulo Treatment of
Hypertension. Can Journal of Diabetes 2008; 32(S1): S115118. Disponible en:
http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg2008.pdf.

se

diagnostic

cu

le

so

lo

objetivo

de

presi

arteria

paciente

co

diabete

tip

55

Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive bloodpressure lowering and lowdose aspirin
in

patients with hypertension : Principal results of the hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT

Evidencia de ensayos clnicos controlados muestra que la reduccin de los

niveles de presin arterial en las personas diabticas reduce el riesgo
cardiovascular. Cualquier reduccin en el nivel de presin arterial se asocia a
una reduccin en el riesgo de complicaciones. El ensayo clnico The
Hypertension Optimal Treatment (HOT) y el UKPDS, entregan un buen nivel de
evidencia que respalda la meta de presin arterial diastlica <80 mm Hg en
estos pacientes55,56. En ambos estudios, los sujetos diabticos se asignaron
en forma aleatoria a tratamiento hasta alcanzar distintos niveles de presin
arterial diastlica. (HOT: 85, 83 y 81 mm Hg; UKPDS: 87 y 82 mm Hg).
Reducciones clnicamente significativas en las complicaciones tanto micro
como
macrovasculares,
mortalidad
cardiovascular
y muertes
relacionadas
la
La evidencia
que respalda
la meta de
presin arterial
sistlica,
130 mm Hg,a es
diabetes se observaron con los niveles ms bajos de presin
arterial.
ms dbil e incluye 2 estudios de cohorte prospectivos57,58 y el ensayo clnico
controlado Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) en sujetos
diabticos normotensos59. En estos estudios se observ una relacin directa
entre niveles ms altos de presin arterial sistlica y muerte, enfermedad
coronaria, nefropata y retinopata proliferativa. El estudio ABCD no encontr
diferencias significativas entre el grupo asignado a un tratamiento moderado
(lograr una PA promedio de 137/81 mm Hg) y el grupo con una estrategia
Aunque
definicin
estndar
de hipertensin
es una presin
arterial
>140/90
intensivalade
tratamiento
para lograr
una PA promedio
de 128/75
mm Hg
para
mmHg,
en elmeta
diabtico
seinferior
diagnostica
apoyar una
de PAS
a los hipertensin
130 mm Hg. y se inicia la terapia si la
presin arterial sistlica es >130 mmHg o la diastlica >80 mmHg, en dos das
diferentes.
Si el paciente presenta nefropata (proteinuria persistente), el objetivo es ms
exigente, PA< 125/75 mm Hg60 .
A todo paciente se le debe tomar la presin arterial en cada control mdico,
teniendo especial cuidado en determinar la presencia de ortostatismo por
neuropata autonmica.
Tratamiento
Los pacientes con presin sistlica entre 130139 mm Hg o diastlica entre 8089 mmHg, deben ser tratados con intervenciones intensivas dirigidas a
modificar su estilo de vida, con especial nfasis en la reduccin de peso y la
reduccin del consumo de sal, por un plazo mximo de 3 meses. Si cumplido
este plazo no se logran las metas teraputicas, iniciar y complementar con
terapia farmacolgica.
Study Group. Lancet 1998; 351:17551762. 56 UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703713. 57 Adler AI, Stratton IM, Neil HA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and
microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 200; 321:412419. 58 UK Prospective Diabetes Study GroupTight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998; 317:703713. 59 Schrier RW, Estacio RO,
Esler A, et al. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on
albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002; 61:10861097. 60 Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al.
Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease: The modification of diet in renal
disease study. Ann Intern Med 1995; 123:754762.

lo

paciente

diab

tico

co

>

140/9

mmH

se

le

debe

indica

cambio

estil

vid

tratamient

farmacol

gic

desde

diagn

stico

Qu frmacos se utilizan en el tratamiento?

Algoritmo
Si bien la 3.reduccin de la presin arterial per se con cualquier droga
antihipertensiva es efectiva en reducir los niveles de presin arterial y la
incidencia de complicaciones vasculares crnicas, el efecto protector adicional
que ejerce el bloqueo del sistema reninaangiotensina sobre el desarrollo y
progresin de dao renal, hacen que estas drogas sean consideradas
de primera lnea de tratamiento61 . Tanto los IECA como los ARA II retrasan la
progresin de microalbuminuria a maroalbuminuria en personas con diabetes
tipo 2 e hipertensin. Se ha demostrado que los ARA II retrasan la progresin
de la nefropata en quienes tienen microalbuminuria e insuficiencia renal
(creatinina >1,5 mg/dl). La ADA no recomienda utilizar calcioantagonistas del
tipo dihidropiridnicos como tratamiento inicial en esta enfermedad ya que no
Si
con IECA
o ARA II no
logra el valor
de PA se asocia como segunda
reducen
la velocidad
dese
progresin
de laobjetivo
nefropata.
droga un diurtico tiazdico en dosis baja (12.525 mg/da), siempre que la VFG
sea 30 ml/min. En pacientes con microalbuminuria o nefropata clnica que no
logran las metas de PA con estos frmacos, considerar el uso de antagonistas
de los canales de calcio del tipo nodihidropiridnicos (diltiazem, verapamilo).
En pacientes con angina o infarto de miocardio
antihipertensiva debe incluir un betabloqueador.

previo,

la

terapia

La gran mayora de los pacientes diabticos requiere la combinacin de dos

ms agentes antihipertensivos para lograr los valores objetivos de PA.
Lograr la meta de presin arterial es ms
importante que cualquier esquema o
combinacin de drogas en particular.
Recomendaciones

61

2007 ESHESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESHESC Task Force on the
Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007: 25(9):17511762

Ministerio de
Subsecretara
Pblica

Salud 33
de
Salud

3.

Dislipidemi

62

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in

5963 people with diabetes: a randomised placebocontrolled trial. The Lancet 2003, Vol 361(9374): 20052016. 63

La dislipidemia es un trastorno frecuente en los pacientes con diabetes. En

virtud del mayor riesgo CV de estas personas, es necesario hacer un manejo
agresivo de la sta. El patrn lipdico ms frecuente en estos pacientes
se caracteriza por hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, colesterol LDL
normal o levemente elevado con partculas pequeas y densas ms
vulnerables a la oxidacin. Adicionalmente, la hiperglicemia crnica provoca la
glicacin del colesterol LDL, lo que aumenta su aterogenicidad. Mltiples
ensayos clnicos han demostrado el efecto beneficioso de la reduccin del
colesterol LDL en reducir los eventos CVs primarios y secundarios en los
pacientes diabticos, independientemente del nivel basal del colesterol
Para 62
el tratamiento
de la dislipidemia
son indispensables los cambios en el
63 ASCOTLLA
64).
(HPS
, CARDS
estilo de
vida, sin ,embargo,
la mayora
de las veces ellas no sern suficientes
para lograr las metas teraputicas sin una intervencin farmacolgica.

Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. The Lancet 2004, Vol 364

Evaluacin diagnstica
Se recomienda realizar perfil lipdico (Col total, Col HDL, triglicridos y Col LDL
calculado segn Frmula), al momento del diagnstico y cada 13 aos, segn
el cuadro clnico.
Metas teraputicas
(9435):
1
Personas diabticas sin ECV: Col LDL <100 mg/dl
685696.
2
Personas diabticas con antecedentes de ECV: Col LDL <70 mg/dl 64 Sever
3
Adicionalmente, TG < 150 mg/dl y Col HDL > 40 en hombres y > PS, Poulter
NR, Dahlof
50 en mujeres.
Sin embargo, el principal objetivo en el tratamiento de la dislipidemia de la
persona con diabetes son los niveles de colesterol LDL.

B, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes G, Mehlsen J, Nieminen MS,

Recomendaciones de tratamiento
(Algoritmo
4)estilo de vida (CEV): reduccin de grasas saturadas, grasas
Cambios
en el
trans y colesterol; control de peso corporal y aumento de actividad fsica.

O'Brien ET, Ostergren J; ASCOT Investigators. The AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm:

Hipercolesterolemia
extended
1
Si no se logra el objetivo de colesterol LDL con CEV agregar
observations 2
estatinas.
years after
2
Independiente de los niveles de lpidos indicar estatinas en: - trial closure.
Heart J.
pacientes con enfermedad CV pacientes sin enfermedad CV >40 aos Eur
2008
NOTA:
Las estatinas
estn
contraindicadas en el
y otro factor
de riesgo
CV mayor
Feb;29(4):499embarazo.
508.

Estatina

Son el tratamiento de primera lnea si la alteracin lipdica es la elevacin del

colesterol LDL. Las estatinas, con excepcin de la atorvastatina, deben ser
ingeridas en la noche cuando su efecto es mayor. Ensayos clnicos de gran
envergadura (ver ms arriba) han demostrado que las estatinas (simvastatina
y pravastatina) reducen los eventos cardiovasculares y la mortalidad
cardiovascular y total. Se ha reportado que altas dosis de atorvastatina (80
mg/da) y de simvastatina (80 mg/da) reduce el colesterol LDL en 50%.
Como todo tratamiento farmacolgico existe una curva de dosisrespuesta. Al
duplicar la dosis de estatinas se obtiene una reduccin adicional en el
colesterol LDL de 6 a 10%. No hay acuerdo si el tratamiento con estatinas
se debe iniciar con las dosis utilizadas en los ensayos clnicos (ej. 40 mg
de simvastatina) o hacer una titulacin desde dosis ms bajas.
Los efectos secundarios al tratamiento con estatinas son raros (<1:100.000)
e incluyen miopatas y hepatoxicidad. Descontinuar la medicacin en aquellas
personas que relatan aumento de la sensibilidad o dolor muscular con un
aumento de la creatininaquinasa sobre 10 veces el lmite normal. En aquellos
con molestias musculares y con o sin elevacin de la enzima, parece apropiado
descontinuar las estatinas, al menos temporalmente. La incidencia de miopata
aumenta en aquellos con deterioro renal y con tratamiento combinados
de estatinas y fibratos, o estatinas y cido nicotnico.
Fibratos
Aquellas personas con colesterol HDL bajo y triglicridos elevados pueden
beneficiarse con intervenciones intensivas para modificar el estilo de vida,
fibratos y/o terapias combinadas. Un ensayo clnico controlado con gemfibrozilo
mostr una reduccin de 24% en los resultados combinados de eventos
coronarios y ataque cerebral isqumico. Otro ensayo con bezafibrato en
personas con enfermedad coronaria mostr un aumento del colesterol HDL y
una tendencia no significativa en la reduccin de eventos coronarios fatales y
Al fatales.
igual que con las estatinas los efectos secundarios graves son raros
no
e incluyen la miopata. La dispepsia leve y la disfuncin erctil son ms
frecuentes. Se sugiere prudencia en la prescripcin de fibratos en personas con
disfuncin heptica o renal y en aquellas con litiasis vesicular.
Otras drogas antilipmicas
Ezetimibe, niacina/cido nicotnico y las resinas de colestiramina han
demostrado ser tiles en lograr las metas teraputicas en algunas personas
de mayor riesgo cardiovascular. Estas personas deben ser manejadas por
mdicos especialistas.
Eleccin
del
tratamiento
farmacolgico
El perfil lipdico de las personas con diabetes determinar la eleccin del
tratamiento farmacolgico ms apropiado para reducir los niveles de los
lpidos.
Hipercolesterolemia
predominante
Indicar estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL y triglicridos
normales o levemente aumentados. Si no se logran las metas teraputicas en
personas con un nivel de riesgo cardiovascular moderado o ms alto, referir
para el manejo por especialista.

Hipertrigliceridemi

aislad

(Triglic

rido

>15

mg/dl

Intensificar los CEV, optimizar el control de la diabetes y eliminar el consumo

de alcohol.
2
TG 150499 mg/dl: CEV exclusivos. Control a los 3 meses.
3
TG entre 5001000 mg/dl: Junto con CEV iniciar tratamiento con fibratos (alto
riesgo de pancreatitis aguda). Control en 1 mes.
4
TG >1000 mg/dl: Evaluar necesidad de hospitalizacin. Si no se interna,
controlar en un plazo mximo de 10 das, y si a pesar del tratamiento persisten
elevados en los mismos niveles, hospitalizacin.
Hipertrigliceridemia aislada predominante y colesterol
HDL
bajo
Indicar
fibratos si hay un predominio de hipertrigliceridemia con un colesterol
HDL bajo y niveles normales o levemente aumentados de colesterol LDL. Si no
se toleran los fibratos o estn contraindicados o se desea incrementar el efecto
reductor de los triglicridos, se puede usar aceite de pescado y/o acipimox.
Dislipidemia mixta
El tratamiento asociado con estatinas y fibratos debe ser considerado en
personas con una elevacin significativa tanto del colesterol LDL como de los
triglicridos. Por el aumento del riesgo de miositis o rabdomiolisis en pacientes
con tratamientos combinados (particularmente aquellos que incluyen
gemfibrozilo), en aquellos pacientes que no logran las metas con monoterapia,
referir para el manejo por especialista.
Colesterol HDL bajo en tratamiento con
estatina
La droga ms efectiva para aumentar el nivel de colesterol HDL en pacientes
que estn recibiendo estatinas es el cido nicotnico en dosis bajas. Su uso ha
sido limitado por sus efectos secundarios (flush, mareos y leve aumento de la
glicemia). Referir para evaluacin y manejo por especialista.
Recomendaciones

3.8 Tratamiento antiplaquetario

Junto con los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, fumar,
hipertensin arterial, hiperglicemia y dislipidemia, el proceso de ateroesclerosis
en los diabticos puede acelerarse por un estado procoagulante. Las personas
con diabetes tienen una variedad de alteraciones en

a funci

n plaquetari

a que

la

s predispone

a un

a mayo

r activaci

n plaquetari

y trombosis

; si

n embargo

,l

a eficaci

ad

e lo

s agente

s plaquetario

se

n esta

s persona

s estar

a reducida

, particularment

ee

n aquello

s co

nu

n contro

l metab

lic
o deficiente65 .

El cido acetil saliclico (AAS) es el agente plaquetario ms utilizado en la

prevencin de eventos cardiovasculares. Los resultados de mltiples estudios
de prevencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares y el efecto
de AAS en estas personas ha sido variado. Uno de los trabajos de mayor
envergadura, un metaanlisis de 195 ensayos clnicos de tratamiento
antiplaquetario, no mostr un beneficio significativo en las personas con
diabetes, al
compararlas
con una
reduccin
22% en el riesgo de eventos
140.000
sujetos
de alto
riesgo
con de
tratamiento
cardiovasculares
mayores en
66
antiplaquetario
.
En su conjunto, los estudios sugieren que el beneficio del tratamiento con AAS
es inferior en las personas con diabetes que aquellas sin diabetes. Esto
puede deberse a un aumento de la resistencia al AAS en estas personas como
tambin a mecanismos de insensibilidad a la activacin plaquetaria y la
formacin de trombos. Dado los beneficios reconocidos en la prevencin
secundaria de eventos vasculares en la poblacin general y una tendencia a
reducir el riesgo de IAM en personas con diabetes y enfermedad coronaria,
parece razonable considerar la prescripcin de AAS en estas personas67. La
decisin de prescribir AAS en prevencin primaria cardiovascular debe ser
basada en el criterio del clnico en virtud de la falta de evidencia de beneficios
En los pacientes con alergia a AAS y/o antecedentes de hemorragia digestiva,
en su uso en el largo plazo y tambin por sus efectos colaterales.
indicar clopidogrel 75 mg, diarios.
No se recomienda el empleo de ASA en menores de 30 aos por falta
de estudios en ese grupo de edad y est en contraindicada en menores de 21
aos por su asociacin con el sndrome Reyes.
65

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines.

Recomendaciones
La AAS est contraindicada en personas con alergia o
intolerancia a la aspirina, lcera pptica activa, presin
arterial
con
riesgos
no controlada
de hemorragias.
y en aquellos

Vascular Protection in People

A
with Diabetes. Canadian Journal

of Diabetes 2008 (32): S102118. 66 Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanlysis of

randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk
patients. BMJ 2002; 324:7186. 67 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32
(Suppl1):S1415.

Indicar AAS en dosis bajas (75150 mg/da) en toda persona con

diabetescardiovascular
y
riesgo
alto o muy alto, si no hay
contraindicaciones

3.

Tratamient

3.9.1 Cambios en el estilo de

vida68
Las intervenciones para lograr cambios en el estilo de vida son un aspecto
fundamental en el control de la diabetes. Intervenciones dietarias, manejo
del peso corporal, actividad fsica y la cesacin del hbito de fumar, son
aspectos crticos del cuidado de la salud de la persona con diabetes por su
importancia en el control metablico y la prevencin de las complicaciones
tanto micro como macrovasculares.
La consejera para lograr cambios en el estilo de vida, debe considerar la
motivacin y capacidad de la persona para hacer estos cambios,
disposicin para aceptar algunos efectos adversos en su calidad de vida,
sus creencias en relacin a la diabetes, circunstancias psicosociales y la
posible presencia de una depresin.
Alimentacin saludable
Es un aspecto bsico en el cuidado de la salud y conducta del
paciente diabtico por su efecto beneficioso en el control metablico,
presin arterial, nivel de lpidos, peso corporal y el bienestar general. Las
siguientes recomendaciones nutricionales para la proteccin de la salud
cardiovascular, deben ser promovidas precozmente a toda persona con
diabetes desde el momento del diagnstico69 . (Tabla 7).
Tabla 7. Recomendaciones nutricionales y salud
cardiovascular
2. Evite el consumo excesivo de grasas y aceites, especialmente las
grasas saturadas.

4. Aumente el consumo de pescado a un mnimo de dos veces por

semana.
6. Mantenga una ingesta calrica que guarde relacin con el gasto
energtico. En individuos con sobrepeso u obesidad, aumente la
actividad fsica y reduzca el consumo de alimentos de alto contenido
calrico.

68

New Zealand Guidelines Group, 2003. Management of Type 2 Diabetes. Evidencedbased BestPractice
Guideline. 69 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Programa de Salud Cardiovascular, 1996. Alimentacin
Saludable.

8. Si consume alcohol, beba con moderacin, mximo dos tragos en cada

ocasin.

Educaci

alimentari

70
durante

al
menos
3
meses
de

Consejera intensiva: Frecuencia mayor a una sesin por mes,

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas porque ayudan a las
personas a adquirir las habilidades, motivacin y el apoyo que requieren
para hacer cambios en su alimentacin y formas de preparar los alimentos
son aquellas que combinan educacin nutricional y consejera.
La consejera personalizada e intensiva70
1dirigidareducir
la ingesta de grasas saturadas (<7% de las caloras totales), a:
grasa total (<35% del total de las caloras), azcar.
2
aportar 5060% de las caloras totales en hidratos de carbono,
aumentando el consumo de verduras.

duracin, individual o grupal. 71 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Intensive bloodglucose control
with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with

La consejera personalizada e intensiva junto al tratamiento farmacolgico

ha demostrado ser ms efectiva que la atencin y consejera dietaria
habitual en reducir los niveles de HbA1c, colesterol, triglicridos y presin
arterial, as como reducir las complicaciones microvasculares y los eventos
cardiovasculares, en las personas con diabetes 71,72,73,74 .
Terapia nutricional
La intervencin nutricional mejora el control glicmico reduciendo la
HbA1c en 12%, y cuando se utiliza junto a otros componentes del cuidado
de los pacientes con diabetes puede mejorar an ms los resultados
clnicos
y metablicos.
La consejera
por una
nutricionista
capacitada
y con experiencia
en el manejo de pacientes
diabticos,
individual o en grupos pequeos, ha demostrado beneficios en estos
pacientes y tambin en aquellos en riesgo de hacer la enfermedad75 .
Hidratos de carbono
El contenido de hidratos de carbono de la dieta es el principal factor
determinante de la glicemia postprandial y la respuesta insulnica. La
cantidad, el tipo y la velocidad de digestin de los hidratos de carbono
influyen en los niveles glicmicos (postprandial y general) y lipdicos.
ndice glicmico
La hiperglicemia postprandial se reduce al disminuir los hidratos de
carbono totales o el ndice glicmico de una comida. Mientras ms
grande sea la porcin de hidratos de carbono de una comida, mayor ser
la respuesta glicmica e insulnica. Por el contrario, el ndice glicmico es
menor, cuando la cantidad de carbohidratos proviene principalmente
type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Sudy (UKPDS) Group. Lancet 1998. 352(9131):83753. 72
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). IX: Relationships of urinary albumin and Nacetylglucosaminidase to
glycaemia and hypertension at diagnosis of type 2 (noninsulindependent) diabetes mellitus and after 3 months
diet therapy. Diabetologa, 1993. 36(9=: 83542 73 Gaede P, Beckf M, Vedel P, et al. Limited impact of lifestyle
education in patients with Type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: results from a randomized
intervention study. Diabt Med, 2001. 18(2): 1048. 74 Gaede P, Vedel P, Larsen N, eta al. Multifactorial
intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003. 348(5):38393. 75
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines 2008.
Nutrition Therapy. Canadian Journal of Diabetes 2008 (32): S40S45.

de

alimento

co

estructur

origina

intact

(aquello

meno

procesado

reconstitu

do

despu

de

procesamiento)

rico

fibr

dietari

y/

que

procesamient

hace

que

lo

az

care

almidone

disponible

se

absorba

lentament

ndice

glic

mic

baj

moderado)

La

legumbre

secas

porotos

arvejas

garbanzos

lentejas

poroto

soya

so

lo

alimento

baj

ndic

glic

mico

76

Brow L, Rosner B, Willett WW, et al. Cholesterol lowering effects of dietary fiber: a metaanalysis. Am J Clin
Nutr,
1999.
69(1):3042. 77 Wolever TM y Bolognesi C. Source and amount of carbohydrate affect postprandial glucose and
insulin in normal subjects. J Nutr 1996. 126(11): 2798806. 78 Jenkins DS, Ocana A, Jenkins AL, et al. Metabolic
advantages of spreading the nutrient load: effects of increased meal frequency in oninulindependent diabetes.
Am J Clin Nutr, 1992. 55(2):4617.

La incorporacin de alimentos de menor ndice glicmico en la

alimentacin de las personas con diabetes, reduce en forma
consistente los niveles de hemoglobina glicosilada comparado con dietas
convencionales, y en muchos casos, adems, se observa una reduccin de
los niveles de colesterol LDL y triglicridos. Este efecto es an mayor
cuando la dieta con un bajo ndice glicmico es adems alta en
Fibra diettica.
dietaria
fibra
La fibra diettica ya sea como constituyente de un alimento o suplemento
(ej. pectina, psyllium, goma de aguar, muclagos), reduce las fluctuaciones
de la glucosa postprandial en personas con diabetes tipo 2. Cuando forma
parte de la dieta habitual, la fibra diettica contribuye al control glicmico
y reduce el colesterol LDL, con efectos variables en los triglicridos, similar
a los efectos en adultos con tolerancia a la glucosa normal (210g/da
reduce el colesterol LDL en 510%)76 .
Frecuencia
de
la
alimentacin
Tanto el tamao como la carga de carbohidratos de una comida determina
la respuesta postprandial de glucosa e insulina segn resultados
de estudios realizados de comidas.77 En estudios que analizan el efecto
de comidas pequeas y frecuentes durante el da se observ una
reduccin en la secrecin total de insulina y una disminucin de los niveles
promedio de glucosa al compararlo con un rgimen de dos a tres comida
por da. Sin embargo, en estudios de ms largo plazo, no se ha
demostrado beneficios al consumir 9 comidas/colaciones pequeas c/12
horas,
en lugar de tres comidas y una colacin por da78 .
Edulcorantes
Edulcorantes no calricos, tales como el aspartame, sacarina, ciclamato y
sucralosa, con un poder endulzante 180 a 600 veces mayor a la sacarosa,
no tienen efecto en las concentraciones de glucosa postprandiales.
Tampoco el suplemento dietario estevia (Stevia rebaudiana Bertoni) hasta
300 veces ms dulce que el azcar, cuyo aporte energtico por dosis
estndar es insignificante.
Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol y la fructosa tienen el
mismo valor calrico que la sacarosa lo que debe tenerse en cuenta
cuando se consumen como parte de productos elaborados. Vale la pena
considerar el costo econmico adicional de este tipo de productos.

Gras

dietari

colestero

79

Un trago o unidad estndar de alcohol equivale a 13 gramos de alcohol absoluto, los que estn contenidos
aproximadamente en: 1 vaso de vino (150 cc); 1 botella de
cerveza
individual (350 cc.); 1 trago de licor, solo o combinado (45 cc de
licor,
En adultos con diabetes tipo 2, la restriccin de cidos grasos saturados y

colesterol reduce los niveles de colesterol total y LDL. El consumo

de aceites de pescado reduce los triglicridos. Un reemplazo parcial
de cidos grasos saturados por hidratos de carbono con alto contenido en
fibra, mejora los ndices glicmicos y lipdicos.
Una razn baja de cidos grasos poliinsaturados/saturados, se asocia a
una mayor incidencia de eventos coronarios en personas con diabetes tipo
2, y una razn ms alta, mejora la sensibilidad a la insulina. La restriccin
dietaria de cidos grasos saturados mejora la sensibilidad a la insulina y
disminuye los niveles de triglicridos.
Alcohol
Estudios de cohorte prospectivos indican que un consumo moderado
de alcohol se asocia a una reduccin de 30 a 80% del riesgo coronario en
adultos con diabetes tipo 2. El menor riesgo se asocia a un consumo
promedio diario de alcohol de 5 a 15 gramos en mujeres y 14 a 28 gramos
en hombres79, al compararlo con el no consumo. Esta recomendacin es
ligeramente ms baja que la recomendacin para la poblacin general.
Debe tenerse presente que las bebidas alcohlicas entregan caloras y
pueden tener efectos sobre el peso corporal, niveles de triglicridos y
presin arterial. Los licores dulces por su alto contenido en azcar estn
prohibidos para ser consumidos por los diabticos.
La ingesta de 2 a 3 vasos de vino o la cantidad equivalente en cerveza
produce una reduccin no significativa en la glicemia, sin un aumento del
riesgo de hipoglicemia. El consumo moderado de alcohol ingerido
durante una comida tiene un efecto muy leve sobre la glicemia
postprandial.
Considerando los riesgos y dao asociado al consumo abusivo de alcohol,
los profesionales de la salud deben ser cautelosos en que el mensaje no
sea mal interpretado y se promueva el consumo indiscriminado.
Sodio
La ingesta de sodio dietario o sal (cloruro de sodio) eleva los niveles
de presin arterial y aumenta la prevalencia de hipertensin. La
investigacin cientfica tambin ha establecido que la reduccin de la
ingesta de sodio disminuye la presin arterial. En estudios realizados en
pases desarrollados se ha cuantificado que la mayora del sodio dietario,
sobre el 70%, proviene de alimentos o productos procesados, y en menor
proporcin la que se aade durante la preparacin de los alimentos o
durante el consumo en la mesa. La participacin de la industria de los
alimentos ya sea a travs de la reduccin voluntaria o regulada del
contenido de sodio en los alimentos envasadoses una de las principales
estrategias que los pases deben implementar, para lograr una reduccin
significativa en el consumo de sal de la poblacin, hasta alcanzar la meta
recomendada por la OMS, menos de 5 gramos de cloruro de sodio (sal) 2
gramos de sodio, al da80 .
ejemplos: pisco, ron, whisky, vodka u otro similar). 80 World Health Organization. Diet, nutrition and the
prevention of chronic diseases. Informe de una consulta conjunta de expertos de la OMS/FAO, Ginebra, OMS,
2003 (serie de informes tcnicos de la OMS, N916)

Reducci

pes

81

Brown SA, Upchurch S, Anding R, et al., Promoting weight loss in type II diabetes. Diabetes Care 1996. 19(6):
61324. 82 Pgina Web National Institute of Diabetes Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

El control del peso corporal es el principal objetivo en el manejo de las

personas diabticas. La recomendacin de prevenir el aumento de peso,
intentar bajarlo o reducir la circunferencia de cintura en personas con
sobrepeso u obesidad, es una recomendacin bsica en el
abordaje integral para reducir la progresin de la enfermedad
La baja de peso por cualquier mecanismo, mejora la sensibilidad a la
cardiovascular.
insulina en adultos con diabetes tipo 2. La intervencin dietaria es
primordial para lograr una reduccin de peso, mientras que el ejercicio, los
programas conductuales o terapias farmacolgicas son tratamientos
coadyuvantes y por s solos no logran los resultados equivalentes a los de
una intervencin dietaria. Aquellas que logran una reduccin promedio de
9 kilos, se asocian a una reduccin de la HbA1c promedio de 2.7% en
El
estudio UKPDS,
que una intervencin dietaria intensiva y baja
diabticos
tipo 281demostr
.
de peso despus del diagnstico, podra retrasar la progresin de la
diabetes tipo 2. En 16% de personas recin diagnosticadas, los objetivos
del tratamiento se lograron slo con la intervencin de la dieta.
http://www2.niddk.nih.gov/Research/ScientificAreas/Obesity/ClinicalStudies/AHEAD.htm

Estudios de corto plazo han demostrado que una baja de peso moderada
(5% del peso inicial) en sujetos con diabetes tipo 2, se asocia con una
reduccin en la insulinoresistencia, mejora en los niveles de glicemia y
lipemia, y una reduccin de los niveles de presin arterial. Los resultados
de estudios a ms largo plazo no son categricos. Se espera que el ensayo
clnico AHEAD (Action for Health in Diabetes) 82 , en desarrollo, pueda
determinar el efecto de una baja de peso en el largo plazo, en los niveles
de glicemia y en la prevencin de eventos CVs.
La restriccin energtica, independientemente de la baja de peso, mejora
el control glicmico a los pocos das, observndose una disminucin de la
glicemia, cidos grasos libres, triglicridos, produccin heptica
de glucosa y aumento de la sensibilidad y secrecin de la insulina. La
restriccin energtica tambin beneficia a aquellos con un IMC menor de
25, especialmente si su circunferencia de cintura es alta.
La baja de peso en personas seguidas por 12 ms semanas, con un
control calrico estricto de la dieta, es la misma independientemente del
contenido de protenas, ndice glicmico o porcentaje de grasa en la dieta.
No se conoce cual es la distribucin dietaria ptima de macronutrientes
para lograr una baja de peso. En sujetos con obesidad moderada, estudios
han demostrado que una dieta con bajo contenido de hidratos de carbono
es tan efectiva en el largo plazo como dietas con bajo contenido en
grasas.
Existe evidencia que el logro temprano de las metas personales en la
evolucin de la enfermedad puede ser un factor importante para
mantener la baja de peso. Los cambios

de

estil

de

vid

logra

mayor

de

lo

persona

reducci

pes

entre

la

primera

20

semana

de

intervenci

Tratamiento
farmacolgico
de
la
obesidad
Se puede considerar la indicacin en personas con IMC >30 o aquellos con
IMC 2530 y riesgo cardiovascular superior a 20%. El tratamiento
farmacolgico por s solo no es tan efectivo como la asociacin
de ste con un programa integral de control del peso que incluya apoyo
para lograr cambios de conducta, educacin en alimentacin y consejera
en actividad fsica.
En el tratamiento de pacientes diabticos tipo 2 obesos se han utilizado
frmacos como el orlistat y la sibutramina, con una reduccin
estadsticamente significativa del peso corporal al ao y mejoras en el
control glicmico y lipdico. El agregado de orlistat o sibutramina a un
programa de dieta y ejercicio, resulta en una reduccin del peso de 2,9 y
4,6% del peso inicial, respectivamente. Las tasas de abandono fueron de
33% para orlistat y 43% para sibutramina, en estudios de un ao de
Recomendaciones
duracin83 .

Los diabticos tipo 2 deben recibir consejera diettica intensiva, ya sea en

sesiones
individuales
o grupales. En ellas tambin se debe promocionar la
actividad fsica.

Para optimizar la mejora en todos los factores de riesgo, particularmente en

el peso corporal y control glicmico, utilice intervenciones dietarias que
incluyan educacin continua, cambios de conducta, consensuar metas y
controles frecuentes.

83

Padwal R, Li SK, Lau DC, Longterm pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and
metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Obes Relat Metab Disord, 2003. 27(12): 143746.

Activida

84

Marwick T, Hordern M, Miller T, et al. Exercise Training for Type 2 Diabetes Mellitus. Impact on Cardiovascular
Risk: A
Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation, June
sica84
30,
2009. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/119/25/3244 Bajado 21 de

La actividad fsica juega un papel fundamental en la prevencin de la

diabetes tipo 2 y otras enfermedades relacionadas con la obesidad.

Octubre 2009. 85 Sigal RJ, Kenny GP, Boul NG, Wells GA, Prudhomme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D,

Beneficios de la actividad
fsica
La actividad fsica regular se asocia a una reduccin en el riesgo
de morbilidad y mortalidad cardiovascular. El efecto protector es mayor
cuando el riesgo cardiovascular es mayor. Los beneficios del ejercicio en la
diabetes tipo 2 estn bien documentados en relacin al control de la
glicemia y mltiples factores de riesgo cardiovasculares.
El ejercicio mejora el control metablico, los niveles de HbA1c, glicemia y
sensibilidad a la insulina. Un ensayo clnico controlado en 251 pacientes
con diabetes tipo 2 report una mejora de 0,38 a 0,97 puntos
porcentuales en HbA1c, en sesiones de entrenamiento de 135 a 270
minutos de duracin por semana, durante 6 meses85. En la cuantificacin
de los efectos basado en el anlisis de mltiples estudios, la reduccin es
ms modesta (en promedio 0,8%, IC 1,3% a 0,2%); sin embargo, esta
disminucin, aunque pequea, tiene un efecto final en los resultados
macrovasculares, microvasculares y no vasculares, similares a los
Tambin se han documentado beneficios en la sensibilidad/resistencia
a la
86 .
producidos
por una intervencin
farmacolgica
intensiva
insulina y reducciones
de hiperglicemia
asociada
al uso de medicamentos,
como resultado de un programa de entrenamiento fsico. En su mayora
son en personas obesas con diabetes tipo 2, lo que sugiere que existe una
buena relacin entre la baja de peso y la mejora en el control glicmico,
aunque se observa una mejora en la glicemia independientemente de la
baja de peso.
La actividad fsica tambin ha demostrado resultados favorables en los
factores de riesgo cardiovasculares. En particular se han reportado efectos
beneficiosos asociados a la reduccin de hipertensin, obesidad y en el
perfil lipdico87,88. Varios estudios han demostrado una reduccin en la
presin arterial sistlica (promedio 5,6 mm Hg IC 9,3 a 1,8 mm Hg) y
diastlica (promedio 5,5 mm Hg, IC 9,9 a 1,1 mm Hg) asociados a los
beneficios pronosticados; tambin reducciones modestas en los
triglicridos (promedio 26,6 mg/dl , IC 124.0 a 70.9 mg/dl) y aumento
discreto en el colesterol HDL (promedio 5.0 mg/dl, IC 2,7 a 7,7 mg/dl),
que no necesariamente se asocian a los beneficios pronosticados.

Phillips P, Jennings A, Jaffey J. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type
2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;147:357369. 86 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)(published correction appears in Lancet.
1999;354:602). Lancet 1998;352:837853. 87 Wilmore JH, Green JS, Stanforth PR, et al. Relationship of changes in
maximal and submaximal aerobic fitness to changes in cardiovascular disease and noninsulindependent
diabetes mellitus risk factors with endurance training: the HERITAGE Family Study. Metabolism. 2001;50:12551263. 88 Yeater RA, Ullrich IH, Maxwell LP,et al. Coronary risk factors in type II diabetes: response to lowintensity
aerobic exercise. W V Med

J. 1990;86:287290.

diet

efectiv

que

activida

sic

par

logra

un

baj

de

peso

si

embargo

combinaci

de

activida

sic

co

un

diet

cardioprotector

reducci

de

ingest

cal

ric

contribuy

un

mayo

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de

peso

met

an

lisi

que

investig

efect

de

diet

po

sola

ejercici

po

solo

diet

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ejercici

par

baja

de

peso

mostr

que

diet

junt

ejercici

diet

po

sola

fuero

significativamente

efectivo

logra

un

reducci

de

pes

que

ejercici

po

89

Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A metaanalysis of the past 25 years of weigh loss research using diet,
exercise
or dietsolo89. Aunque la dieta es ms efectiva, la evidencia sugiere que la

actividad fsica puede ser el principal predictor de una mantencin de la

prdida de peso en el tiempo.
plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord, 1997. 21(10):9417.

Riesgos
de
la
actividad
fsica
Hipoglicemia
El principal riesgo asociado a la actividad fsica en las personas con
diabetes es la hipoglicemia. El realizar actividad fsica con la dosis normal
de insulina y sin la adicin de carbohidratos aumenta en forma
significativa el riesgo de hipoglicemia durante y despus del ejercicio.
El autocontrol de la glicemia es la manera ms efectiva de anticipar y
evitar episodios de hipoglicemia durante el ejercicio. La hipoglicemia en
personas en tratamiento con insulina se puede prevenir aumentando la
ingesta de carbohidratos, reduciendo la dosis de insulina o ambas. La
reposicin de los carbohidratos se ha propuesto como la medida ms
efectiva independientemente del tipo de ejercicio. En el caso de ejercicios
prolongados (>60 minutos) el riesgo disminuye con una reduccin del 20%
al 30% de la dosis de insulina. Aunque la evidencia es limitada en esta
materia, en el ensayo Look AHEAD (ensayo multicntrico, de asignacin
aleatoria a la intervencin sobre el estilo de vida diseada para lograr y
mantener una baja de peso en el largo plazo), la dosis de insulina se
modifica segn el nivel de control de la diabetes antes de ingresar al
programa que incluye aumento de actividad fsica y dieta hipocalrica.
Aquellos con un buen control metablico, al menos 3 glicemias <80 mg/dl
o con ms de 2 episodios de hipoglicemia sintomticas, se reduce la dosis
del hipoglicemiante entre 50100% segn criterio del mdico. Aquellos con
Infarto
agudo
al reducen
miocardio
o muerte
un
control
regular,
las dosis
en 25% a 50%, y los con niveles
sbita
El
riesgo
de
IAM
o
muerte
sbita
en
personas
con enfermedad
de glicemia >100 mg/dl, en su mayora
no sedentarias
hacen cambios
en la dosis
coronaria
que realizan una actividad fsica vigorosa aunque existe, es bajo
de
sus frmacos.
y transitorio. El riesgo de IAM, es aproximadamente seis veces mayor
durante una actividad fsica vigorosa comparado con el riesgo en reposo.
El nivel de riesgo con la actividad vigorosa, depende del nivel basal
de actividad fsica del individuo. Para reducir este riesgo se recomienda
evaluarlo antes de iniciar un programa de actividad fsica y comenzar con
ejercicios de baja intensidad, aumentando en forma progresiva la duracin
y la intensidad cada dos semanas.

Este

aument

de

riesg

asociad

activida

sic

vigoros

se

compens

co

crece

co

reducci

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cardiovascula

globa

aquella

persona

que

realiza

activida

sic

form

regular

Recomendaciones

Toda persona diabtica sedentaria debe intentar hacer un mnimo de 30

minutos de actividad fsica de intensidad moderada (36 METs) la mayora de
los dasacumular
de la semana.
Puede
los 30 minutos diarios en bloques de 10 minutos
cada vez.

Adicionalmente, promover ejercicios contra resistencia 3 veces por semana,

utilizando todos los grupos musculares y progresando hasta lograr tres
series de 8 a 10 repeticiones por cada
ejercicio.

Tabaquismo
El
tabaquismo
es
un
factor
de riesgo
mayor
e independiente de enfermedades cardiovasculares y otras patologas.
Toda persona que fuma y con mayor razn la persona con diabetes tipo 2,
quien tiene un riesgo cardiovascular ms elevado, debe recibir consejera
y apoyo para dejar de fumar90. La cesacin del hbito tiene efectos
importantes e inmediatos para los fumadores de todas las edades. Ex
fumadores tienen menos das de enfermedad, menos molestias de salud y
se perciben ms saludables. Desde el primer da desde la fecha
de cesacin el riesgo de IAM se reduce. El riesgo aadido de enfermedad
cardiovascular se reduce a la mitad al ao de abstinencia. El riesgo de un
evento coronario se reduce al nivel de un no fumador a los 5 aos. En
aquellos con una enfermedad cardiovascular, la cesacin reduce en un
50% el riesgo de recurrencia o de mortalidad41 .

90

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Programa de Salud Cardiovascular 2003. Como ayudar a dejar de
fumar: Manual para el equipo de salud.

Depresin
La depresin es ms frecuente en personas con diabetes que en la
poblacin general, y este factor puede influir en la capacidad de las
personas para manejar su enfermedad. La presencia de complicaciones
micro y macrovasculares se asocian con una mayor prevalencia
de depresin y peor calidad de vida. La remisin de esta condicin a
menudo se asocia a una mejora en el control glicmico.

tratamient

antidepresiv

co

inhibido

selectiv

de

recaptaci

de

serotonin

(ISRS

un

herramient

ti

persona

diab

tica

co

depresi

puede

mejo

contro

glic

mic

(ej

fluoxetina

paroxetina

sertralina)

Po

otr

parte

lo

antidepresivo

tric

clico

(ej

amitriptilina

imipramina)

puede

afecta

negativamente

contro

metab

lico

91

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines

Los programas de psicoterapia han demostrado ser tiles en el

tratamiento de la depresin en las personas con diabetes; sin embargo,
estas terapias son menos efectivas en las personas con complicaciones de
la enfermedad.
Recomendaciones
Realizar tamizaje de depresin en todo paciente con diabetes e indicar el
B
tratamiento
apropiado cuando corresponda.
2008. Pharmacologic Management of type 2 diabetes. 92 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Group.
Effect
of
on
type 2

3.9.2
Tratamiento
farmacolgico
Considerando que las personas con diabetes tipo 2 son un grupo
heterogneo, los planes y metas teraputicos deben ser personalizados.
La meta es lograr niveles de glicemia lo ms cercano al rango normal,
resguardando la seguridad del paciente. Como la diabetes tipo 2
se caracteriza por insulinoresistencia y una declinacin progresiva de la
funcin de la clula beta, lo esperable es que los niveles de glucosa en
sangre se deterioren a travs del tiempo, lo que amerita un
abordaje teraputico dinmico. El nmero de agentes hipoglicemiantes
disponibles
est
en aumento, lo que hace necesario que el mdico
1
nivel de
la hiperglicemia
considere
los de
siguientes
factores, cuando elija un frmaco:
2
riesgo
hipoglicemia

intensive bloodglucose control with metformin

efectos colaterales del
complications in overweight patients with
medicamento
diabetes (UKPDS 34). The Lancet 1998;
352:854865
4
enfermedades concomitantes
5
capacidad para adherir al plan
teraputico
6
preferencias del paciente
Por
otra
parte, los cambios en el estilo de vida, particularmente la terapia
7
costos
nutricional y actividad fsica, deben continuar siendo un aspecto central
del tratamiento en aquellos con tratamiento farmacolgico.

Esquemas
Tradicionalmente
teraputicos91 se ha recomendado iniciar el tratamiento del diabtico
tipo 2 con cambios de estilo de vida, y si despus de un perodo de 3
meses no se logran las metas de control, iniciar frmacos segn IMC. Si
bien una alimentacin saludable y el ejercicio son la base del tratamiento
del diabtico, estas medidas por s solas no logran un adecuado control en
la mayora de los pacientes en el primer ao de tratamiento92. Por otra
parte,

ha

evidenci

que

metformin

nic

drog

que

reduce

enfermeda

cardiovascula

median

larg

93

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with

o
plazo93. Estos antecedentes, sumados a la importancia del control precoz
nos han llevado a recomendar, basado en el Consenso de la ADA y de la
EASD, el uso de metformina desde el diagnstico junto con los cambios en
el estilo de vida. As mismo, no retardar alcanzar la meta de control
metablico en los controles posteriores. En esta Gua se incorpora la
insulinizacin desde etapas tempranas en la evolucin de la enfermedad si
con frmacos orales no se estn logrando los objetivos de HbA1c.
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2

Al diagnstico de la DM tipo 2, la conducta teraputica debe considerar el

nivel de HbA1c y el estado general del paciente. Ante una hiperglicemia
muy elevada, HbA1c>9% y un paciente sintomtico y con baja de peso
importante, habitualmente se requiere insulinoterapia.
Como regla general, la HbA1c disminuye en aproximadamente 0,5 a 1,5%
con monoterapia, dependiendo del agente utilizado y el nivel basal de la
hemoglobina94 . Mientras mayor el nivel basal, mayor es la reduccin
obtenida
con
cada
frmaco.
Y,
a
medida
que la
HbA1c
disminuye acercndose a los niveles normales, el peso de la glicemia post95 .
prandial
adquiere
mayor importancia
para lograr
reduccionesamayores
Con el uso
de combinaciones
de frmacos
hipoglicemiantes
dosis submximas
un
control glicmico en forma ms rpida y con menos efectos
se logra
secundarios que
con dosis
monoterapia
a . Ms
an, puede
ser96,97,98
difcil alcanzar las metas de glicemia
mximas
en pacientes con monoterapia a quienes se les adiciona un segundo
frmaco en forma tarda. Al combinar agentes hipoglicemiantes con o sin
insulina, deben utilizarse agentes de distintos mecanismos de accin,
Figura 2. No se recomienda el uso simultneo de agentes de diferentes
clases pero con mecanismos de accin parecidos (ej. sulfonilureas y
meglitinidas; inhibidores DPP4 y anlogos de GLP1).
diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998; 352: 83753 94 Bloomgarden ZT, Dodis R, Viscoli CM, et al. Lower
baseline glycemia reduces apparent oral agent glucoselowering efficacy; a metaregression analysis. Diabetes
Care 2006; 29:21372139. 95 Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma
glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients : variations with increasing
levels of HbA(1c). Diabetes Care. 2003;26881885. 96 Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, et al. Simultaneous
glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an inicial pharmacological treatment for
type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2002;4:201208. 97 Rosenstock J, Goldstein BJ, Vinik AI, et al; RESULT
Study Group. Effect of early addition of rosiglitazone to sulphonylurea therapy in older type 2 diabetes patients
(>60 years): the Rosiglitazone Early vs. SULphonylurea Titration (RESULT) study. Diabetes Obes Metab. 2006
Jan;8(1):4957. 98 Rosenstock J, Rood J, Cobitz A, et al. Improvement y glycaemic control with
rosiglitazone/metformin fixeddose combination therapy in patients with type 2 diabetes with very poor
glycaemic control. Diabetes Obes Metab. 206;8:643.649.

Figur

Tratamient

diabete

tip

seg

mecanismo

acci

n99
Insulino
resistencia

Agotamiento de la
clula beta y

Aumento
del
vaciamient
reducido glucagn
o
Existe debate sobre qu agente hipoglicemiante (incluyendo a la insulina)
debe ser utilizado para iniciar el tratamiento y cules habra que ir
agregando en forma consecutiva. Tampoco hay acuerdo sobre preferencia
de un frmaco sobre otro dentro de una misma clase en una determinada
situacin. Pacientes sintomticos con niveles altos de glicemia y HbA1c
requieren de frmacos que logren reducir la glicemia en forma rpida (ej.
insulina). Sin embargo, el cmo lograr las metas puede ser menos
importante que el hecho de lograrlas. Mejoras en los niveles de glicemia y
HbA1c se asocian a mejores resultados, an cuando no se logren las
metas. Cada uno de los agentes teraputicos tiene ventajas y desventajas,
por lo que se hace necesario comparar el poder hipoglicemiante, riesgo de
La recomendacin
debeneficios
utilizar metformina
hipoglicemia,
con otros
y riesgos. como agente inicial en la
mayora de los pacientes, se basa en su efectividad en bajar la glicemia,
bajos efectos secundarios, su demostrado beneficio en pacientes con
sobrepeso y la reduccin del riesgo cardiovascular; mientras que la
monoterapia con tiazolidinedionas, aunque tiene un buen efecto
hipoglicemiante, el edema, ganancia de peso, riesgo de insuficiencia
cardaca, aumento de riesgo de fracturas en mujeres y datos
inconsistentes sobre complicaciones cardiovasculares, no la hacen
En
pacientes en
quienes
la hipoglicemia
un hecho preocupante se debe
recomendable
como
frmaco
de primera es
lnea.
preferir un frmaco que se asocia con un menor riesgo de hipoglicemia.
La
combinacin
de agentes
hipoglicemiantes
orales
e insulina
frecuentemente logran controlar los niveles de glucosa en sangre.
Se puede agregar una sola inyeccin de insulina de accin intermedia
(NPH), o un anlogo de la insulina de accin prolongada
99

Cobble M, Peters A. Clinical practice in type 2 diabetes: After metformin and lifestyle, then what? Journal of
Family Practice 2009;58(11):S714.

(insulin

glargin

detemir)

Este

esquem

terap

utic

puede

logra

mejo

contro

glic

mic

co

un

meno

dosi

de

insulin

se

asoci

un

meno

gananci

de

pes

meno

episodio

de

hipoglicemi

que

se

suspendiera

lo

agente

orale

se

utilizar

insulina

agregad

de

insulin

metformin

hor

de

acostars

se

asoci

un

meno

gananci

de

pes

que

esquem

co

insulin

sulfonilure

inyeccione

insulin

NP

diarias

100

Nathan D, Holman R, Buse J, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A Consensus

Algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2009; 32:193203 101 Holman RR, Paul SK,
Bethel A, et al. 10Year Followup of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:15771589. 102 Gde P, LundAndersen H, Parving HH,et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type
2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:580591.

La insulina debe ser utilizada al momento del diagnstico en personas con

una hiperglicemia muy elevada y temporalmente durante un episodio
mrbido, embarazo, stress o al ser sometido a un procedimiento mdico o
quirrgico. El uso de insulina debe propender a lograr un buen control
metablico, y al mismo tiempo evitar episodios de hipoglicemia severa. La
reduccin de los niveles de HbA1c en personas en tratamiento con
insulina depende de la dosis y el nmero de inyecciones diarias.
A medida que la diabetes progresa, es muy probable que las dosis
de insulina tengan que incrementarse; puede ser necesario agregar dosis
basales adicionales de insulina (NPH o anlogos de accin prolongada),
y/o insulinas prandiales (de accin corta o anlogos de accin rpida).
En el ANEXO 2 se hace una descripcin detallada de los grupos de
medicamentos orales y sus mecanismos de accin.
Conducta teraputica en personas con DM2100
El
buen control
(Algoritmo
2) glicmico mantenido en los primeros aos desde el
diagnstico de la diabetes reduce el riesgo CV a largo plazo. El mejor
control metablico y el manejo multifactorial en etapas tardas de la
enfermedad no tienen el mismo impacto en la reduccin de estas
complicaciones101,102.
Etapa 1
Inicio de tratamiento: cambio de estilo de vida ms metformina. La
evidencia muestra que tan slo un 1015% de los pacientes recin
diagnosticados logran los objetivos del tratamiento en el primer ao. Se
ha demostrado que la metformina tiene un efecto reductor de la
hemoglobina glicosilada entre 1 a 2 puntos porcentuales, no modifica o
reduce levemente el peso corporal y disminuye el riesgo cardiovascular a
mediano y largo plazo por lo que es considerado el frmaco de primera
eleccin para iniciar el tratamiento de la diabetes tipo 2 7.
Si la metformina est contraindicada o el paciente presenta intolerancia
digestiva demostrada y persistente, pueden emplearse sulfonilureas,
inhibidores DPP4 tiazolidinedionas (considerar los posibles riesgos),
como alternativas.

Las sulfonilureas constituyen en la actualidad los frmacos de primera

eleccin en reemplazo de la metformina en esta etapa; son las drogas
de mayor potencia hipoglicemiante, ms costoefectivas y de mayor
experiencia clnica.
2
El uso de inhibidores DPP4 o tiazolidinedionas (glitazonas), se podran
considerar en pacientes con alto riesgo de hipoglicemia o hipoglicemias
frecuentes, y con hemoglobinas glicosiladas <8% por su menor efecto
hipoglicemiante. El uso de glitazonas aumenta el riesgo de insuficiencia
cardaca, de fracturas, y provocan edema y aumento de peso.

Revisar la adhesin por parte del paciente a la adopcin de las

medidas no farmacolgicas y farmacolgicas, antes de efectuar una
modificacin en cualquier etapa del plan teraputico.

Etapa 2
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis mximas
de metformina, no se logra una HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o
insulina. La eleccin del frmaco ser definida por el nivel de la HbA1c.
HbA1c >9%
Preferir la asociacin de metformina con insulina, ms an si el paciente est
sintomtico.

HbA1c entre 79%

Asociar sulfonilureas a metformina, como primera eleccin. Si al cabo de 3
meses no se logran las metas y el paciente est clnicamente estable,
considerar el agregado de un tercer frmaco. Si la HbA1c est ms
cercana a la meta considerar el uso de inhibidor DPP4 tiazolidinedionas,
A la inversa, si la HbA1c est en niveles cercanos al 9%, preferir
siempre insulina NPH nocturna. Si con cualquiera de estos esquemas
de asociacin no se logran las metas, mantener slo la metformina junto a
En
etapa
y como
alternativa
unaesta
o doble
dosis
de insulina
NPH. a las sulfonilureas, se puede considerar
el uso de otros frmacos con menos evidencia cientfica que avalen su uso
clnico, como es el caso de las glinidas, inhibidores de DPP4 y
tiazolidinedionas (orden alfabtico), ANEXO 2.
Etapa 3
Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un
plazo mximo de 36 meses, referir a especialista para intensificar el
tratamiento con insulina.

Pese a que tienen ms de 50 aos de uso clnico, la metformina y las

sulfonilureas siguen considerndose como los hipoglicemiantes
orales ms efectivos y, por lo tanto, de primera lnea, en el
tratamiento de la diabetes tipo 2.

Insulinoterapi

diabete

tip

En la historia natural de la diabetes tipo 2 hay un progresivo deterioro

de la secrecin insulnica. Se debe considerar que se ha presentado una
falla
definitiva
de la clula
betapancretica,
si
en
ausencia
de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones
clnicas:
Incapacidad para obtener y
mantener niveles de glicemias y
HbA1c adecuados pese a
recibir dosis mxima de dos o ms
hipoglicemiantes orales, de los
cuales
uno debe ser
En
las siguientes
condiciones un diabtico tipo 2 puede requerir insulina
insulinosecretor.
en
forma transitoria: descompensaciones agudas graves, infecciones,
infarto agudo de miocardio, accidente vascular enceflico, uso
de medicamentos
que elevan
la
glicemia
(especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.
En la Tabla 8, se sealan las insulinas comercializadas en nuestro pas y
en la Tabla 9 los tiempos de accin de cada tipo de insulina.
Tabla 8. Insulinas comercializadas en
Chile
Tipos de
Insulina
Rpidas

Intermedi
as
NPH

Nombre Presentacin
comercial (10 U/ml)
Frascos de 10
Actrapid
ml, penfill de 3
ml
Bioinsugen Frascos de 10
R
ml
Frascos de 10
Humulin R ml, penfill de 3
ml
Frascos de 5
Insuman R ml, penfill de 3
ml
Bioinsugen Frascos de 10
N
ml
Frascos de 10
Humulin N
ml
Frascos de 10
Insulatard ml, penfill de 3
m
Insuman N Frascos de 5 ml

Anlogos

El
detrmino anlogos de insulina describe insulinas que han sido modificadas por procesos de
bioingeniera para cambiar su absorcin u otras propiedades.

Insulina
Ultrarpid
a

52

Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud
Pblica

Tabl

Tiempo

acci

la

insulina

(v

subcut

ne

horas

Inici Mx Dura
al imo cin
Rpida
0.5 24 58
NPH
11.5 612 1822
Lispro,
0.1511.5 34.5
Asprtica 0.25
Glargina
4
24
Detemir
4 2024
Insulina

Complicaciones
del
tratamiento
insulnico
La principal complicacin es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la
salud como las personas que usan insulina deben estar capacitados para
reconocer y tratar la hipoglicemia.
Pueden presentarse, aunque con una muy baja frecuencia, lipodistrofia,
alergia, o resistencia insulnica (por infecciones, frmacos, genticas,
inmunes).
Esquemas
Se debe considerar
que los
requerimientos
de insulina
son
absolutamente individuales y variables, tanto de un diabtico a otro, como
en el mismo sujeto en el curso de la evolucin.
La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos
relativos, deben ser la base en la eleccin del tipo de insulina y esquema
teraputico ya que no hay suficiente evidencia en este campo.
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos
de control metablico con dosis mxima de terapia hipoglicemiante oral
asociada, debern ser tratados con insulina.
Si se cambia de tratamiento desde una terapia combinada con metformina
y otro agente hipoglicemiante oral a insulina, en la mayora de los casos
se contina con metformina.
El tratamiento se inicia con una inyeccin de insulina de accin intermedia
(NPH) antes de acostarse (aproximadamente 2123 horas) en dosis inicial
de 0,20,3 U/Kg peso real. Las dosis se ajustan segn controles de glicemia
en ayunas. En algunas oportunidades ser necesario el empleo de
doble dosis de insulina intermedia, antes del desayuno y cena.
En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes
orales e iniciar insulinoterapia exclusiva, doble dosis de insulina
intermedia matinal y nocturna, en dosis inicial de 0,3 U/Kg peso, dividido
en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control en cualquier etapa de la
evolucin sern referidos a evaluacin por especialista, quien decidir el
uso de esquemas de insulinoterapia ms complejos. As mismo, en
aquellos que presentan marcada

inestabilida

d metab

lic

ae

hipoglicemia

s frecuente

o severa

s co

ne

l us

o de

insulina

s convencionales

,e

l especialist

a resolver

i requier

ee

l us

o de

an

logo

sd

e insulina

Recientemente,
algunas
publicaciones
han
informado
una
posible asociacin
entre el
empleo
de glargina
y
cncer,
particularmente cncer de mama, aunque los hallazgos no son
concluyentes. Las sociedades cientficas internacionales y la Sociedad
Chilena de Endocrinologa y Diabetes han hecho un llamado a
mantenerse alerta frente a futuras evidencias y recomendaciones103 .
Tabla 10. Efecto hipoglicemiante de
los
frmacos
utilizados
en
el
104
Drogas
HbA1c
tratamiento de la DM 2
Sulfonilureas
Metformina
Inhibidores
glucosidasas
Glitinidas
Glitazonas
Anlogos del
GLP1
Inhibidores de

RECOMENDACIONES

(%)
1,0 2,0
1,0 2,0
0,5 0,8
0,5 1,5
0,5 1,4
0,5 1,0
0,5 0,8

La meta de tratamiento en la gran mayora de los pacientes diabticos es

B
lograrde
unHbA1c inferior a 7%.
nivel

103

Una meta de HbA1c menos ambiciosa podra ser apropiada en

pacientes con historia de hipoglicemia severa, expectativa de vida
corta,
complicaciones
micro o
macrovasculares
y comorbilidades,
en que a pesar de un buen
manejo y educacin del paciente, no se logra la meta general de
tratamiento.

Sociedad chilena de Endocrinologa y Diabetes. Declaracin de la Sociedad Chilena de Endocrinologa y

Diabetes (SOCHED), en relacin a la Insulina Glargina. http://www.soched.cl/noticias/2009/Declaracion
%20Soched.doc 104 Adaptado de Nathan D, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A
Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: Update regarding thiazolidinediones: a

Ante la presencia de una hiperglicemia muy elevada (HbA1c 9%)

en pacientes sintomticos iniciar tratamiento con insulina junto con
las intervenciones
para
lograr
cambios en el
estilo de vida.

consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care 2008;31:175177

co

asociaci

metformin

sulfonilure

logra

la

meta

terap

uticas

agrega

un

dosi

insulin

NP

nocturna

considera

asociacin de tres drogas orales.

105

Considerando la naturaleza progresiva de la diabetes se hace

Welschen necesario preparar a los pacientes con la debida anticipacin,
A
LMC,
advirtindoles
quesuenenfermedad,
algn momento
la
evolucin de
serdenecesario indicar
Bloemendal
insulina.

E,

Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WAB, Bouter LM. Selfmonitoring of blood glucose in patients with type 2
diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.:

3.9.3
Monitoreo
de
HbA1c
y
autocontrol
Monitoreo de HbA1c
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) entrega informacin sobre el nivel
de glicemia de los ltimos 120 das, que corresponde a la vida media
de un glbulo rojo. La HbA1c es actualmente el mtodo ms exacto para
medir el control glicmico y refleja el promedio de la glicemia de los
ltimos 23 meses.
Con qu frecuencia se debe hacer la
No existe buena evidencia sobre cul sera la frecuencia ptima para
HbA1c?
realizar este examen. La ADA recomienda una medicin dos veces al ao
en aquellos pacientes estables que han logrado sus metas teraputicas, y
hasta cuatro determinaciones en un ao en quienes se han realizado
cambios en el esquema de tratamiento o no han logrado las metas.
Autocontrol
El objetivo del autocontrol (medicin de la glicemia en sangre capilar) es
entregarle al paciente la responsabilidad del manejo de su enfermedad
haciendo ajustes teraputicos segn los resultados de sus niveles de
glicemia.
El autocontrol ha demostrado ser una herramienta efectiva para el control
glicmico de los pacientes con diabetes tipo 2 que estn en tratamiento
con insulina, ya que permite ajustar las dosis de insulina.

CD005060. DOI: 10.1002/14651858.CD005060.pub2.

En pacientes que no utilizan insulina, el autocontrol podra ser til para

hacer ajustes en la dieta o en otros aspectos del estilo de vida. La
evidencia sugiere que esta tcnica podra ser efectiva en mejorar el
control glicmico, sin embargo no hay suficiente evidencia que
demuestre un efecto beneficioso en la calidad de vida, bienestar general,
satisfaccin del paciente, o en la reduccin del nmero de episodios de
Los
pacientes
tipo 2 tratados con drogas hipoglicemiantes
105diabticos
hipoglicemia
.
orales o en tratamiento asociado con esquemas simples y fijos de insulina
(1 2 dosis diarias de insulina intermedia) en atencin primaria, en la
mayora de los casos, no requieren

autocontrol

obstante

anterior

esto

centro

debe

conta

co

lo

equipo

cinta

reactivas

cantida

necesari

co

disponibilida

permanente

objet

qu

lo

paciente

pueda

concurri

realizarse

ex

mene

sangre

capila

de

acuerd

criteri

o indicacin del mdico, las veces que sea necesaria. Ejemplos: al inicio
del tratamiento, en enfermedades intercurrentes, ajustes de dosis,
perodos de inestabilidad metablica, etc. Esta modalidad de atencin
requiere contar con personal de enfermera capacitado.
Los pacientes diabticos tipo 2 en tratamiento insulnico con esquemas
complejos atendidos por especialista requieren contar con equipos y
cintas para el autocontrol en forma similar a los pacientes tipo 1. El tipo y
frecuencia del autocontrol depender de cada caso particular y la
indicacin ser responsabilidad del mdico tratante, con un mnimo de un
control diario cambiando el horario del examen. Considerar que en
algunos casos podr ser necesario hasta 34 exmenes al da.
La Federacin Internacional de la Diabetes (IDF) recomienda que el
autocontrol slo sea utilizado cuando las personas con diabetes o sus
cuidadores y el equipo de salud responsable del cuidado tengan el
conocimiento, las destrezas y la disposicin a incorporar el automonitoreo
de la glicemia para hacer ajustes al tratamiento como parte integral del
plan teraputico que permita alcanzar las metas de tratamiento
consensuadas con el paciente106 .
El autocontrol requiere una activa participacin del paciente o de un
familiar responsable con capacidad para ejecutar el examen, registrar por
escrito los resultados y tomar las decisiones pertinentes basadas en stos.
Esto significa que no todo paciente cumple las condiciones para el
autocontrol. Ser responsabilidad del equipo tratante decidir quien est
capacitado para efectuar el autocontrol.
La insulinoterapia y el autocontrol requieren un proceso de aprendizaje de
las tcnicas y de su interpretacin, para lo que debe existir disponibilidad
de personal profesional capacitado para realizar esta tarea educativa.

No hay suficiente evidencia para recomendar el autocontrol en pacientes

que no insulina.
utilizan
106
type

International Diabetes Federation 2009. Guideline on selfmonitoring of blood glucose in noninsulin treated
2

diabetes.

http://www.idf.org/idfguidelineselfmonitoringbloodglucosenoninsulin-

3.9.4 Tratamiento quirrgico

treatedtype2diabetes

La ciruga baritrica realizada en pacientes obesos severos y mrbidos

que presentan una diabetes tipo 2, ha demostrado remisiones muy
significativas de la enfermedad.

Swedis

Obese

Subject

107
Engl J
Med

Sjstrm L. et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N

s
Study107, estudio prospectivo no randomizado de 4.047 obesos, compar
los resultados del grupo control con tratamiento mdico y los sometidos a
cirugas gstricas con seguimientos hasta 10 aos. La remisin de la
diabetes tipo 2 en los pacientes quirrgicos fue del 72% a los 2 aos, sin
embargo esa cifra disminuy al 36% al cabo de 10 aos. En cambio, en el
grupo control la remisin fue de 21 y 13%, respectivamente (p<0,001).
Recientemente, se ha reportado la significativa reduccin de la mortalidad
en el seguimiento de los pacientes quirrgicos, comparados a quienes
recibieron tratamiento
mdico108 .
Buchwald H. et al.109, publicaron los resultados de un metaanlisis
que incluy 22.094 pacientes sometidos a diversas cirugas baritricas
(banda gstrica, bypass gstrico, gastroplasta y derivacin
biliopancretica). La prevalencia de diabetes tipo 2 en el preoperatorio
fue de 15,3%, y tuvo una remisin en el 76,8% y una mejora en el 86%
de los casos. El bypass gstrico fue la tcnica ms usada y mostr una
remisin en el 83,7% de los diabticos.
En un intento por definir las subpoblaciones de diabticos obesos severos
que ms se benefician con ciruga baritrica, Schauer P. et al.110,
evaluaron 191 pacientes con diabetes tipo 2 con una glicemia de ayuno
alterada, sometidos a un bypass gstrico en Y de Roux (BGYR) con un
seguimiento promedio de 20 meses. Se observ mejora del control
metablico en todos los casos, con una remisin en el 82,7%. Los mejores
resultados se obtuvieron en los pacientes con una diabetes de menor
duracin, en quienes la diabetes se controlaba sin necesidad de insulina y
en los pacientes que lograron las mayores reducciones de peso luego de la
ciruga. Si la diabetes tena ms de 10 aos, la remisin se alcanz en el
Las series clnicas han demostrado que la mejora de la glicemia
54% y si eran insulinorequirentes, en el 62%.
se observa a los das o semanas luego de la ciruga, antes
que se produzca una significativa reduccin de peso. Esto ha planteado la
hiptesis que existen mecanismos independientes de la baja de peso
que mejoran la resistencia y/o la secrecin de insulina. En este sentido,
se han sealado como importantes la notoria disminucin de la ingesta
alimentaria y los cambios en la secrecin de hormonas intestinales. La
modificacin anatmica del tracto digestivo de las cirugas que excluyen el
paso de alimentos por el duodeno y yeyuno proximal y aceleran el trnsito
intestinal hacia el ileon (BGYR), aumentan la secrecin postprandial del
glucagonlike peptide 1 (GLP1) que es un secretagogo insulnico que est
Sin embargo, otras tcnicas quirrgicas
como la banda gstrica
disminuido en los diabticos tipo 2111 .
112
113
ajustable
y la gastrectoma vertical
, (que son procedimientos
esencialmente restrictivos) tambin han demostrado remisiones de la
diabetes por sobre el 70%. Se requiere de mayores estudios

2004;351:26832693. 108 Sjstrm L. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.
NEngl J Med 2007;357: 741752 109 Buchwald H. et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis.
JAMA 2004; 292:17241737 110 Schauer P. et al. Effect of laparoscopic Roux en Y gastric bypass on type 2
diabetes mellitus. Ann Surg 2003;238: 467484 111 Kaplan L. et al. (2008) The cutting edge in diabetes

treatmentis weightloss surgery an effective therapeutic strategy? Nature Clin Pract Endocrinol & Metabol
299: 316323 113 Vidal J et al. (2008) Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve
gastrectomy in severely obese subjects.Obes Surg 18:10771082
4:438439 112 Dixon J. et al. (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapyfor type 2 diabetes: a
randomized controlled trial. JAMA

que

aclare

lo

mecanismo

as

defini

la

mejore

estrategia

terap

utica

par

lo

paciente

obeso

diab

tico

co

indicaci

de

cirug

bari

trica

En 1991, el National Institutes of Health Consensus Development Panel,

EEUU, hizo recomendaciones para la indicacin de ciruga baritrica
que se han mantenido plenamente vigentes114. Entre ellas, se consider
que tenan indicacin los pacientes con un IMC 40 kg/m 2 y los con un
IMC 35 kg/m2 con comorbilidades importantes que pudieran mejorar
con la ciruga, entre las que se seala a la diabetes tipo 2. Entre los
requisitos para la ciruga, se plante que los pacientes debieran haber
fracasado
a
tratamientos
mdicos
previos
y
estar
suficientemente informados para garantizar su colaboracin en un
adecuado control posterior. Las cirugas deben ser realizadas por equipos
mdicos capacitados y en el contexto de un programa de manejo
multidisciplinario.
Recomendaciones

114

La ciruga debe ser indicada y realizada por equipos mdicos

competentes que aseguren riesgos controlados y capacitados para
el manejo deycomplicaciones
quirrgicas
nutricionales a corto y largo
plazo.

NIH Conference. (1991) Gastrointestinal surgery for severe obesity; consensus development conference
panel. Ann Int Med 115:956961.

IMPLEMENTACI

GU

115

Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Decreto

Supremo N44, 2007. Aprueba las Garantas Explcitas en

4.1 Situacin de la atencin de la diabetes tipo 2 en Chile y barreras para la

implementacin de las recomendaciones
La diabetes tipo 2 est incorporada al listado GES con garantas explcitas
de acceso, oportunidad y proteccin financiera para todo paciente beneficiario
de FONASA y de ISAPRES115 . Las garantas aseguran el acceso a la
confirmacin diagnstica, manejo por un equipo multidisciplinario (mdico,
enfermera, nutricionista), evaluacin completa para detectar complicaciones
crnicas de la enfermedad y otras condiciones mrbidas asociadas, tratamiento
farmacolgico con drogas de primera lnea, incluyendo la insulina NPH y
frmacos para el tratamiento de la hipertensin arterial y dislipidemia, en
aquellos en quienes se confirma el diagnstico. Adicionalmente, est
garantizada la interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos
El principal
problema,
pblico
en el privado, es la
ms
complejos
o en lostanto
que en
no el
sesistema
logran las
metascomo
teraputicas.
falta de una organizacin para estos pacientes que requieren un cuidado en el
largo plazo. El Modelo de Cuidado de Personas con Enfermedades Crnicas
(Chronic Care Model)116 , es una de las estrategias que ha demostrado ser
efectivas en mejorar los resultados de las personas con patologas crnicas.
Este postula que los resultados se mejoran al lograr interacciones productivas
entre pacientes informados y proactivos y personal de salud preparado y
proactivo. El modelo de cuidado para pacientes con condiciones crnicos
1identifica
apoyo
la toma de
decisiones del
equipo
a travs
de la integracin
los a
siguientes
componentes
crticos
de de
lossalud
sistemas
de salud
de
las recomendaciones
de las guas clnicas en la prctica clnica habitual;
asociados
a mejores resultados:
2
apoyo para el autocuidado, que enfatiza el rol central que tiene el
paciente en su propio tratamiento;
3
diseo de la provisin de los servicios de salud, cuyo foco es el trabajo en
equipo al servicio de las necesidades de los pacientes;
4
desarrollo de sistemas de informacin que permitan un seguimiento y
aspectos
relevantes para el mejor control de los pacientes; El modelo
monitoreoms
de los
de cuidado ampliado (extended)117 , incorpora adicionalmente el desarrollo
y alianzas con asociaciones comunitarias para apoyar las necesidades de los
pacientes diabticos.
La falta de un manejo efectivo de estos pacientes queda de manifiesto en los
resultados deficientes: baja proporcin de pacientes diabticos bien
controlados, creciente nmero de pacientes diabticos que ingresa a dilisis,
alta frecuencia de pacientes con pie diabtico que deben ser amputados,
entre otras complicaciones prevenibles, ya comentadas. Estos resultados estn
vinculados a la calidad de la provisin de los servicios de salud: horarios que no
se ajustan a la disponibilidad de tiempo de las personas que trabajan (ej.
atencin de horarios de oficina); trmites burocrticos excesivos
que se constituyen en barreras para el acceso y la continuidad del cuidado; alta
rotacin de profesionales; elevadas tasas de ausentismo del personal (licencias
mdicas, capacitacin, otras); profesionales no capacitados para sus funciones
(ej. falta de
Salud del Rgimen General de Garantas en Salud. Publicado en el Diario Oficial, 31.01.2007. 116 MacColl
Institute for Healthcare Innovation. Improving Chronic Illness Care Project. The Chronic Care Model: model
elements. www.improvingchroniccare.org/change/model/components.html 117 Barr V, Robinson S, et al. Chronic
Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion and the Expanded
Chronic Care Model. Hospital Quaterly 2003;7(1):7382.

capacitaci

consejer

par

apoya

lo

paciente

logra

cambia

estil

de

vida)

baj

empat

de

lo

integrante

de

equip

de

salud

paciente

participa

autocuidado

falt

de

acces

especialistas

per

odo

de

desabastecimient

de

rmacos

etc

Esta

falencia

hace

imperativ

implementaci

de

model

de

atenci

que

satisfag

la

necesidade

de

lo

paciente

co

diabete

otra

condicione

cr

nicas

118

Australian Institute of Health & Welfare, Canberra 2007. National indicators for monitoring diabetes: Report
of the Diabetes Indicators Review Subcommittee of the National Diabetes Data Working Group. 119 NHS Institute
for Innovation & Improvement. Indicators related to diabetes mellitus in the Quality and Outcomes Framework
(QOF) of the General Medical Services (GMS) contract.

4.2 Evaluacin del cumplimiento de la

gua
Junto con la implementacin de esta nueva Gua estar disponible el
instrumento QUALIDIABChile en reemplazo del Programa computacional
QUALISOFT. Este instrumento fue diseado para evaluar la calidad de la
atencin del paciente diabtico. Se tendr acceso enlnea travs de la pgina
web http://qualidiabchile.minsal.cl
El QUALIDIABChile permitir monitorear y evaluar el cumplimiento de las metas
teraputicas, la incidencia y prevalencia de complicaciones y distintos aspectos
de la calidad de la atencin de los pacientes en control. Tendrn acceso a este
instrumento de evaluacin los clnicos responsables de la atencin directa
de los pacientes diabticos de establecimientos pblicos o privados, del nivel
primario de atencin, servicios clnicos de especialidad, como tambin
profesionales encargados a nivel de las Direcciones de los Servicios de Salud,
SEREMI y del Ministerio de Salud.
Se recomienda utilizar este registro en todo paciente al momento del
diagnstico y anualmente en los pacientes antiguos. Dado que el registro
utiliza el RUT, ser posible hacer un seguimiento del paciente a travs de los
niveles de atencin (atencin primaria, especialidad o incluso servicios de
urgencia).
Indicadores
Se
proponen118,119
los siguientes indicadores para monitorear y evaluar algunas
trazadores
de las prioridades en el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2:

Acceso equitativo a los

servicios de
salud
Proporcin
de pacientes diabticos en control es representativa de la
prevalencia de diabetes tipo 2 en la poblacin general, segn edad, sexo,
socioeconmico.
nivel
Mejora
de la calidad de la atencin. Proporcin de pacientes bajo control
con fondo de ojo vigente. Proporcin de pacientes con examen
de extremidades inferiores (pulsos, reflejos,
sensibilidad). Proporcin de pacientes con velocidad de
filtracin glomerular estimada.
a
o
Proporcin de pacientes con albuminuria o
microalbuminuria que reciben IECA.
b
o
Proporcin de pacientes con un perfil lipdico en los ltimos
Los indicadores
12 meses.sealados pueden ser verificados en el registro del
QUALIDIABChile. Proporcin de pacientes que logran las metas
teraputicas:

1
2
3
4

o
HbA1c <7%
o
Presin arterial <130/80 mm Hg
o
Colesterol LDL < 100 mg/dl
o
Peso corporal, pacientes con sobrepeso u obesos que bajan
al menos 5% del peso inicial.
Reduccin de la mortalidad y complicaciones prevenibles de la
diabetes tipo 2. Son equitativas estas reducciones? (de una magnitud
similar segn edad, sexo y/o nivel socioeconmico)
1
o
Tasas de mortalidad por diabetes tipo 2, segn edad, sexo
y nivel educacional
2
o
Incidencia de complicaciones cardiovasculares
3
o
Incidencia de amputaciones no traumticas
4
o
Incidencia de prdida de visin
5
o
Incidencia de insuficiencia renal terminal
La mayora de estos indicadores requieren mejorar la calidad de los registros
existentes; sin embargo, en otras complicaciones ser necesario definir
registros especficos que permitan identificar los casos nuevos (ej.:
cardiovasculares, amputaciones y prdida de visin).

http://www.cks.nhs.uk/diabetes_type_2/management/goals_and_outcome_measures/qof_indi
cators

DESARROLL

GU

5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El
Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma
en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no
representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la
lista.
Autores en representacin de la Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes (en
orden
Dra. alfabtico)
Diabetloga, Servicio de
Carmen Medicina, Hospital DIPRECA.
Gloria
Docente Facultad de Medicina,
Aylwin H. Universidad de los Andes.
Secretaria General Sociedad
Chilena Endocrinologa y
Diabetes.
Profesor
Diabetlogo, Miembro de
Dr.
Nmero Academia de Medicina,
Ministerio
de Salud
Manuel
Instituto de Chile. Profesor
Garca
Dra.
Salubrista,
Jefa de
Departamento
titular
Facultad
Medicina,
De Los
Maria
Enfermedades no Transmisibles,
Cristina Divisin de
Prevencin y Control de
Escobar
Coautores:
Enfermedades, Subsecretara de
F.
Unidad
de Diabetes, Hospital
Salud Pblica,
San Juan de Dios, Profesor
Nut.
Asociado, Facultad de Medicina,
Elena
Universidad de Chile, realiz un
Carrasco
primer borrador del captulo
Estilos de Vida Saludables.
Asesora, Departamento
Em
Enfermedades no Transmisibles,
Patricia
Ministerio de Salud, autora
Morgado
principal del captulo Pie
Otros
Aportes
A.
diabtico.
Diabetloga, Departamento
Dra.
Dr.
Diabetlogo
y nutrilogo,
Jefe de
Ciencias
Preclnicas,
Facultad
Roxana
Medicina, Universidad de La
Gayoso
Frontera.
Directiva Asociacin de Diabticos de
(ADICH) Chile
Dra.
Diabetlogas de la Unidad de
Silvana Diabetes Prof. Dr. Manuel
Muoz y Garca de los Ros Alvarez,
Ana
Hospital San Juan de Dios,
Claudia Facultad de Medicina Occidente,
Villarroel Universidad de Chile, hicieron
aportes en relacin al inicio del
tratamiento con insulina.
Sra.
Nutricionista, Consultorio La
Yanina
Bandera, Comuna San Ramn,
Diseo
y diagramacin
la Gua
Lilian Madariaga S. Secretara Tcnica GES,
Rodrgue
Servicio de de
Salud
Metropolitano
z
Sur Oriente.y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud
Divisin
de Prevencin
Dra. Nina
Diabetloga,
Encargada del
Pblica,
Ministerio
de Salud
Rojas S. Policlnico de Pie Diabtico,

5.

Conflicto

interese

Dra.
Carmen
Gloria
Aylwin
H.

Declara haber recibido apoyo

econmico para asistir a
congresos y otras actividades
cientficas de parte de los
Laboratorio Merck Serono, Merck
Sharp & Dohme, SanofiAventis,
Eli Lilly y Novo Nordisk; recibi
fondos para realizar
investigaciones de parte del
Laboratorio SanofiAventis.
Profesor Declara haber recibido
Dr.
honorarios por dictar
Manuel conferencias de los Laboratorios
Garca
Merck Serono, Merck Sharp &
De Los Dohme y Bristol Myers Squibb
Rios A
Chile; apoyo econmico e
invitaciones para asistir a
congresos y otras actividades
cientficas de parte de las
siguientes casas farmacuticas:

5.3 Revisin sistemtica de la

literatura
Para el desarrollo de esta Gua no se hizo una revisin sistemtica de la
literatura, sino se seleccionaron y revisaron guas clnicas de diabetes
publicadas en los ltimos aos en idioma ingls y espaol, seleccionadas por
los Australiana,
integrantes del
grupo de
trabajo: de Diabetes, Asociacin Latinoamericana
Asociacin
Americana
de Diabetes, Canadiense, Europeas, Federacin Internacional de Diabetes y
de Nueva Zelanda. Adicionalmente, se revisaron artculos cientficos
seleccionados que respaldan las recomendaciones clave.
5.4 Formulacin de las
recomendaciones
En general, la mayora de las recomendaciones se formularon
mediante "consenso simple", sobre la base de la clasificacin de la evidencia
propuesta por el Ministerio de Salud, ANEXO 1.

ANEX

Nivele

evidenci

grado

recomendaci

Tabla
1:
Niveles
de
evidencia
Nive Descripcin
l
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios
de casos y controles, ensayos
sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4

Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de
recomendacin
Gra Descripcin
(1)
do
Altamente recomendada,
A basada en estudios de buena
calidad.
Recomendada, basada en
B
estudios de calidad moderada.
Recomendacin basada
exclusivamente en opinin de
C
expertos o estudios de baja
calidad.
Insuficiente informacin para
I
formular
una recomendacin.
Estudios
de buena
calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados;

en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis

multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar, adecuada
descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes
entre estudios o entre la mayora de ellos.
Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con
limitaciones metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin
aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronstico,
estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y controles; en
pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones
metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora
de ellos.
Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no
controlados
o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold
estndar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros
estudios con resultados negativos.
Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la
efectividad o el balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios
en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la
intervencin se encuentra avalada por la prctica.

ANEX

rmaco

hipoglicemiante

En la actualidad se cuenta con tres grupos de medicamentos orales de diferente

mecanismo de accin, los que se clasifican en:
1
Drogas insulinosecretoras: sulfonilureas, meglitinidas, anlogos GLP1 e
inhibidores de la dipeptidil peptidasa4.
2
Drogas insulinosensibilizadoras: biguanidas y tiazolidinedionas (glitazonas).
3
Inhibidores de la absorcin intestinal de monosacridos: inhibidores de las
alfa glucosidasas intestinales.
A continuacin se analizar cada uno de estas familias de frmacos, haciendo
referencia a las drogas hipoglicemiantes orales (DHO) actualmente disponibles en
nuestro medio.
1.
DROGAS
INSULINOSECRETORAS
1.1 Sulfonilureas
Son el grupo de hipoglicemiantes orales de efecto ms potente, mejor toleradas y de
bajo costo.
Las sulfonilureas deben ser consideradas como tratamiento de primera lnea
cuando la metformina no es tolerada o est contraindicada.
Las sulfonilureas deben ser usadas en combinacin con metformina cuando el
control glicmico es insatisfactorio.
Una sulfonilurea de accin prolongada (1 toma al da) puede ser til en aquellos
casos en que se sospeche una falta de adherencia al tratamiento.
El principal riesgo de estos frmacos es la hipoglicemia. Las que la provocan con
mayor frecuencia son la clorpropamida y la glibenclamida por su vida media ms
larga y mayor potencia, respectivamente. Se debe tener especial cuidado en
adultos mayores.
DOSIS Y POTENCIA DE ACCIN DE LAS
SULFONILUREAS
Droga Presenta Dosis Potenc
cin
diaria
ia
tabletas (mg)
(mg)
Tolbuta
1000 500
++
mida
2000
Clorprop
+++
250 250 500
amida
+
Glibencl
+++
5
5 20
amida
+
Gliclazid
Contraindicaciones
80
160 240 + +
a
Insuficiencia heptica, insuficiencia renal (creatinina>1,5 mg/dl), puesto que
provocan hipoglicemias graves por aumento de la vida media. Alergia e
hipersensibilidad a las sulfodrogas. Embarazo y lactancia.
Efectos adversos
El ms frecuente es la hipoglicemia. En forma excepcional se puede presentar
intolerancia gastrointestinal, reacciones cutneas (rash, dermatitis), alteraciones
hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia colestsica).

1.

Meglitinida

Estos frmacos son llamados reguladores prandiales de la glicemia por su rpido

efecto hipoglicemiante sobre la hiperglicemia post prandial. Su mejor indicacin es
el uso asociado a metformina. Actualmente existen dos de stas drogas: la
repaglinida y nateglinida. Ambas molculas presentan iguales mecanismos de
accin, efectos metablicos e indicaciones clnicas. Son frmacos de baja potencia
hipoglicemiante. Su principal uso es en terapias asociadas a biguanidas o glitazonas
y en diabticos de la tercera edad con hiperglicemias post prandiales. No deben
utilizarse asociadas a sulfonilureas. La repaglinida se puede emplear en pacientes
con insuficiencia renal por no tener excrecin urinaria. Son de costo medio.
Estos medicamentos se deben ingerir 15 a 30 minutos antes de cada comida,
fraccionados 2 4 veces al da segn los controles de glicemias post prandiales. Al no
haber ingestin de alimentos es innecesario tomarlas. El efecto teraputico mximo
se obtiene entre los 7 15 das de iniciado el tratamiento.
DOSIS DE LAS MEGLITINIDAS
Dosis
Dosis
tableta
diaria
s
(mg) (mg)
Repaglini 0,5 1,0 1,5 a
Reacciones da
adversas
y
2,0 12,0
contraindicaciones
Los efectos colaterales
e infrecuentes. La hipoglicemia es menos
Nateglinid son muy60escasos
a
frecuente y de menor intensidad. No han sido aprobadas para su uso en el
embarazo.
1.3. Anlogos del GLP1
El pptido glucagn smil 1 conocido por la sigla en ingls GLP1, es una hormona
intestinal perteneciente a la familia de las incretinas, sintetizado por las clulas L
del ileon. El GLP1 estimula la secrecin de insulina pancretica y disminuye la de
glucagn. Tiene una vida media de escasos minutos y es degradado por la enzima
dipeptidil peptidasa 4 (DPP4).
Se han desarrollado anlogos del GLP1, de larga vida media, actualmente en uso
clnico universalmente. En Chile, hasta hoy, existe slo el exenatide; en el futuro
aparecern otros anlogos que se encuentran en una etapa avanzada de
investigacin.
El exenatide es de uso inyectable, fraccionado cada 12 horas, tiene una accin
hipoglicemiante moderada reduciendo en promedio 1,0 % la HbA1c. Se emplea
generalmente asociado a metformina, sulfonilureas o glitazonas. El exenatide
disminuye el apetito, enlentece el vaciamiento gstrico y los pacientes bajan 2,0
3,0 kg en seis meses. Tiene un elevado costo.
DOSIS DE EXENATIDE
Droga

Presentaci Dosis
n
diaria
inyectable ( g)
10,0 c/
5,0 10,0 12
Contraindicaciones y efectos
adversos
Est contraindicado en la diabetes tipo 1 y en el embarazo. Los principales efectos
adversos son digestivos: nuseas 30%, vmitos 15%, diarrea 6 a 8 %. La
hipoglicemia es de baja frecuencia, generalmente leve. Se han descrito casos de
pancreatitis con el exenatide.

66

Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud
Pblica

1.4

Inhibidore

dipeptidi

peptidas

(DPP

La DPP4 inactiva al GLP1 y se pierde su accin insulinosecretora. Los inhibidores de

la DPP4 permiten que las formas activas del GLP1 prolonguen consecuentemente su
estmulo sobre la clula beta.
En Chile se cuenta con la sitagliptina y vildagliptina; pronto estarn disponibles
otras molculas de la misma familia, gliptinas, nombre genrico de estos frmacos.
Estas drogas hipoglicemiantes orales pueden usarse en monoterapia, pero
principalmente asociadas a insulinosecretores o insulinosensibilizadores.
La gliptinas en monoterapia, reducen en promedio 0,8 % la HbA1c. Disminuye la
glicemia de ayunas y postprandial. No modifica el peso corporal.
La sitagliptina se toma una vez al da. La vildagliptina una vez al da si la dosis es
50 mg; si la indicacin es 100 mg/da fraccionar en 50 mg cada 12 horas.
DOSIS DE INHIBIDORES DE LA DPP4
Presentaci Dosis(GLIPTINAS )
n
diaria
tabletas
(mg)
(mg)

Sitaglip
100
100
tina
Efectos adversos
Estas drogas Vildagli
son en general bien toleradas y ocasionalmente pueden provocar
trastornos digestivos leves. Se han descrito algunos casos de pancreatitis y
vasculitis cutnea con el uso de sitagliptina. En el caso de la vildagliptina se deben
realizar pruebas hepticas previas a su uso y luego cada 3 meses durante el primer
ao por haberse informado de casos de elevacin de las transaminasas.
2. DROGAS INSULINO SENSIBILIZADORAS
2.1 Biguanidas
La nica biguanida en uso clnico es la metformina. Actualmente es la droga de
1ra lnea como monoterapia en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (A). Si no hay
respuesta a monoterapia con esta droga, se usa asociada a otros frmacos orales
o insulina.
El medicamento se presenta en comprimidos de 500, 850 y 1000 mg y
presentaciones de accin prolongada de 500, 750 y 1000. La dosis inicial es de 500
mg dos veces al da, ingeridas despus de las principales comidas. La accin
mxima se alcanza a los 10 das. Las dosis se ajustan cada 7 14 das, de acuerdo a
los controles glicmicos.
En los estudios de imgenes con medios de contraste yodados, es necesario
suspender el empleo de la droga 24 horas antes del examen y reiniciarlo 24 48
horas despus de comprobada la normalidad de la funcin renal.
Droga
Present Dosis
acin diaria
tabletas (mg)
(mg)
500, 850, 500 Metformina
1000
2550
Metformina

Contraindicacione

tod

patolog

asociad

diabete

qu

evolucion

co

hipoxi

tisula

(insuficienci

pulmona

y/

card

ac

avanzada)

120

Fong
DS, Contrerasrenal
R. Glitazone
use associated
Insuficiencia
(creatinina
>1,5 with diabetic macular edema. Am J Ophtalmol
2009;147:58386.

mg/dl o VFG<60 ml/l

Insuficiencia heptica.
Procesos isqumicos agudos.
Desnutricin.
Afecciones gastrointestinales
concomitantes.
Alcoholismo
Efectos
adversos
Trastornos digestivos, meteorismo, nuseas, vmitos y especialmente diarrea. La diarrea
puede
presentarse incluso meses o aos despus de haberse iniciado el uso de metformina.
Suspender
la droga
durante 10 das y observar la evolucin antes de efectuar estudios
digestivos. Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutneas, disminucin de
los niveles
vitamina
plasmticos
B12 y acidosis
de
lctica (muy infrecuente y debido a una mala
indicacin).
2.2
Tiazolidinedionas
(glitazonas)
Estos
frmacos, estimuladores de receptores de la superficie nuclear, disminuyen la
resistencia insulnica fundamentalemente en el tejido adiposo.
Existen dos drogas, la rosiglitazona y la pioglitazona, las que tienen iguales
mecanismos de accin e indicaciones clnicas. Tienen efectos hipoglicemiantes
moderados. Son de costo moderadamente elevado y no han demostrado reduccin
del riesgo cardiovascular.
El principal uso de las glitazonas est en tratamientos asociados, sea a metformina
o a sulfonilureas, en aquellos con intolerancia digestiva a la metformina. No deben
ser consideradas drogas de primera lnea.
Las tiazolidinedionas estn contraindicadas en tratamiento combinado con
insulina.
Recientemente se ha descrito una asociacin entre el uso de rosiglitazona y edema
macular120 .
DOSIS DE LAS GLITAZONAS
Droga Dosis

Dosis
diaria

tablet
as (mg)
(mg)
Las tiazolidinedionasRosigli
alcanzan su accin mxima a las 68 semanas, de all que el
4,08,0 8,0
incremento de dosis tazona
se debe hacer cada 30 das.
Contraindicaciones
Dao heptico crnico Insuficiencia
cardaca, enfermedad coronaria Anemia
crnica. Embarazo y lactancia.
Efectos adversos
Aumento de peso de 3 a 5 kg en el perodo de un ao. Edema,
principalmente en las extremidades inferiores de grado leve o
moderado. Hemodilucin.

Precaucione

121

Existen metaanlisis que han demostrado que el uso de glitazonas se asocia a una
mayor frecuencia de eventos coronarios agudos, lo que ha llevado a la FDA a poner
una alerta en el uso de estos frmacos. El estudio reciente RECORD121, no
demostr mayor frecuencia de infarto agudo al miocardio ni muerte de causa
cardiovascular con el uso de rosiglitazona, pero s confirm un aumento significativo
de insuficiencia cardaca y fracturas. En mujeres en edad frtil pueden inducir
ovulacin.

3. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN INTESTINAL DE

MONOSACRIDOS
Home 3.1 Inhibidores de las alfa glucosidasas
PD, Pocock SJ, BeckNielsen H., et al.
intestinales
Se
cuenta con la acarbosa, droga que acta principalmente sobre la glicemia postprandial, de efecto metablico leve. La principal limitacin en su uso son sus
efectos adversos gastrointestinales.
RECORD Study Group. Rosiglitazone evaluated
forDosis
cardiovascular Outcomes in oral agent combination therapy
Presen
for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomized, openlabel trial. Lancet 2009;373(9681):2125
tacin diaria
Drog
Tablet (mg)
a
as
(mg)
Acar 50 y 50-

35.

Ministerio de
Subsecretara
Pblica

Salud 69
de
Salud

ANEX

Tabla

Framingha

par

estimaci

riesg

coronari

adaptada

poblaci

n
chilena122
Clculo
enlnea:
http://www.minsal.cl/
http://pifrecv.utalca.cl/htm/simulador/simulador.php

122

http://www.minsal.cl/ y http://pifrecv.utalca.cl/ Proyecto FONIS SA=6I20065 Tablas de riesgo coronario

para la poblacin chilena.

ANEX

Valoraci

de

riesg

ulceraci

amputaci

de

pi

pacient

diab

tic

N Ficha______________________________ Fecha____/______/_____
Nombre_____________________________________________________________
_
Domicilio___________________________________________________________
__ Fono__________________ Edad______aos Aos DM_______
FACTORES
DE RIESGO S puntaje
No (N
Escolaridad___________________
Tabaquismo
1
Ulcera activa (Wagner I o Grado superior) ( ) 50 ( )
cigarrillos/da)_____________
2
Amputacin previa o lcera cicatrizada () 25 ()
3
Neuropata

a. Artropata
Deformidad
del ( ) 25 ( ) Ortejos en martillo ( ) 15 ( )
de Charcot
pie
b.
Hiperqueratosis (asignar 1 de los dos) Con manejo adecuado
por podlogo ( ) 5 ( ) Sin manejo adecuado por podlogo ( ) 25 ( )
c.

Alteracin sensibilidad a monofilamento () 10 ()

1
2
3
4

Ausencia de pulsos () 10 ()
Nefropata establecida (creatinina 1.5mg%) () 5 ()
Ceguera establecida () 5 ()
Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al
tratamiento () 5 ()
5
DM>10 aos, vive solo, sexo masculino, escolaridad, () 6 ()
retinopata, tabaquismo (1 punto c/u)

Total mximo terico: 130 puntos Punto de corte: 50 puntos

Criterios de
manejo
50 ms puntos, 25 49
<25 puntos,
riesgo mximo
puntos,
riesgo
riesgo alto moderado
1. Manejo lcera
1.
1. Evaluacin
de acuerdo a
Reevaluacin anual
norma especfica en 6 meses
2. Reevaluacin
2. Educacin 2. Educacin
factores de riesgo para paciente general
en 3 meses
de alto riesgo
3. Si persiste > 50
puntos en la
reevaluacin

Instructiv

Valoraci

de

riesg

ulceraci

amputaci

de

pi

pacient

diab

tic

Datos generales: autoexplicativo

Factores de riesgo (en uno o ambos
pies)
1. lcera activa
Existencia de ulceracin en el aspecto plantar, en los bordes del pie o en el dorso
de los ortejos, en relacin a reas de hiperqueratosis.
2. Amputacin previa
Antecedente de amputacin o lcera anterior y cicatrizada en el mismo pie o en el
contralateral, cuya causa etiolgica haya sido su diabetes (se excluyen
amputaciones traumticas previas).
3. Neuropata
Item a, Deformidad de uno o ambos pies Item b, Hiperqueratosis plantar o del dorso
de los ortejos Item c, Alteracin de la sensibilidad al monofilamento Considerando
que estos tres tems son en realidad expresin del mismo problema, se debe elegir
uno de los tres y, dentro del tem elegido, uno de los puntajes. Se recomienda
asignar el valor mximo terico aplicable a cada causa: Si hay Artropata de
Charcot son 25 puntos, aunque tambin haya ortejos en martillo. Si existe
hiperqueratosis plantar, de los bordes del pie o del dorso de los ortejos, se
consideran
dos opciones: si la persona tiene podlogo que maneja de manera adecuda la
hiperqueratosis, se contabilizan 5 puntos; si la persona no tiene atencin
podolgica o la atencin que le brinda el podlogo es inadecuada, se
El test
del monofilamento
aplica
enlaeldoble
caso alternativa.
de pies sin deformidades, sin
contabilizan
25 puntos.se
No
existe
hiperqueratosis, para conocer la existencia de alteraciones sensitivas que
incrementan
riesgo.
4. Ausencia
de el
pulsos
Definida por la imposibilidad de percibir los pulsos pedio y tibial posterior en cada
pie. La existencia de aunque sea uno de estos pulsos permite inferir que la
circulacin es adecuada en la mayora de los casos.
5. Nefropata establecida
Paciente en dilisis o presencia de creatinina igual o superior a 1.5 mg%,
proteinuria mayor a 300 mg en 24 o microalbuminuria persistente repetida.
6. Ceguera establecida
Definida por la prdida de la visin de ambos ojos. En el caso que esta opcin sea
positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopata en el tem 8, ya que
corresponde a un dao del mismo territorio.
7. Rasgos de personalidad incompatibles con la adherencia al
tratamiento
Personas que repetidamente no siguen indicaciones mdicas, acuden a control
espordicamente, niegan su enfermedad, presentan adiccin a substancias
estimulantes o similares, presentan beber problema o alcoholismo, etc.
8. Otros elementos a
considerar
Diabetes mayor a 10 aos: desde la fecha de diagnstico Vive solo: autoexplicativo
Sexo masculino: autoexplicativo Escolaridad: menos de 8 aos de escolaridad o
analfabeto funcional. Retinopata: la existencia demostrada de retinopata
diabtica, sin llegar a la amaurosis (ceguera) Tabaquismo: consumo actual y
mantenido de tabaco.

ANEX

Abreviatura

&

Glosari

rmino

AAS cido acetil saliclico

ABC Appropiate Blood Pressure
D
Control in Diabetes (en ingls)
American Diabetes Association
ADA (en ingls) Asociacin Americana
de la Diabetes
ADIC
Asociacin de Diabticos de Chile
H
AHE
Action for Health in Diabetes
AD
ARA Antagonistas del receptor de
II
angiotensina II
BGY
By pass gstrico en Y de Roux
R
CC Circunferencia de cintura
CEV Cambios en el estilo de vida
Col
Colesterol de alta densidad
HDL
Col
Colesterol de baja densidad
LDL
CV Cardiovascular
DOH Drogas hipoglicemiantes orales
DM Diabetes mellitus
EAS Asociacin Europea para el
D
Estudio de la Diabetes
ECG Electrocardiograma
ERC Enfermedad renal crnica
FON
Fondo Nacional de Salud
ASA
GAA Glicemia en ayunas alterada
Glucagonlike peptide (ingls);
GLP1
pptido glucagn smil1
GPC Gua de Prctica Clnica
HbA
Hemoglobina glicosilada
1c
HD Hemodilisis
Hypertension Optimal Treatment
HOT
(en ingls)
IAM Infarto agudo al miocardio
Federacin Internacional de la
IDF
Diabetes
IMC Indice de masa corporal
I
Inhibidor de la dipeptidil
DPPpeptidasa4
4
IECA Inhibidor enzima convertidora
IGO Intolerancia a la glucosa oral
ISAP
Instituciones de Salud Previsional
RES
MDR Modification of Diet in Renal
D
Disease (en ingls)
MINS
Ministerio de Salud
AL
NPH Insulina de accin intermedia
NSE Nivel socioeconmico
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OS Objetivos Sanitarios
PA
Presin arterial
PAD Presin arterial diastlica