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Proteinuria
Juan Martn Govantes y Ana Snchez Moreno
Unidad de Nefrologa Peditrica
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN
El capilar glomerular limita la filtracin de
macromolculas por su tamao molecular y
su carga elctrica. En condiciones normales,
las protenas de gran tamao aparecen en
cantidades muy pequeas en la orina glomerular. Las de menor peso molecular son parcialmente filtradas, pudiendo alcanzar hasta
el 50 % de la concentracin plasmtica.
Aunque la carga proteica total que alcanza es
tbulo es notable, slo una mnima fraccin
aparece en la orina, debido a que la mayor
parte es reabsorbida en el tbulo proximal.
Proteinuria normal: Se considera fisiolgica
una eliminacin de hasta 100 mg/m2/da, o 4
mg/m2/hora. Dada la dificultad de obtener
orina en un perodo de tiempo concreto,
suele utilizarse el cociente protenas/creatinina (mg/mg) en una muestra aislada, preferentemente la primera orina de la
maana, considerndose normales valores
inferiores a 0.2 en el nio mayor de 2 aos y
hasta 0.5 en el de menor edad.
Aproximadamente la mitad de esta excrecin corresponde a protenas secretadas por
el epitelio tubular (especialmente protena
de Tamm-Horsfall). El resto est constituido
por albmina y protenas de bajo peso molecular.
Microalbuminuria: La eliminacin normal
de albmina es de 5 a 30 mg/da/1.73 m2. A
partir de esta cifra hasta 300 mg se considera microalbuminuria patolgica. Por encima

de esa cantidad se define simplemente como

albuminuria.
La determinacin de microalbmina se realiza por tcnicas de radioinmunoanlisis,
ELISA, o nefelometra.
Al igual que en el apartado anterior, la dificultad para la recogida de orina en perodos
de tiempo concretos hace que se determine
el cociente microalbmina/creatinina, expresados en g/mg de creatinina. Su valor >
30 es patolgico y se correlaciona bien con
la determinacin en 24 horas, por lo que es,
habitualmente, utilizado como mtodo de
screening.
La microalbuminuria puede ser superior a
valores normales de forma transitoria (estado febril, ejercicio, insuficiencia cardiaca).
Cifras persistentemente elevadas significan
una afectacin glomerular incipiente, por lo
que su determinacin sistemtica es muy
importante en el control de pacientes diabticos, hipertensos, reduccin de masa renal
y pielonefritis crnica.
La microalbuminuria elevada se relaciona
con riesgo cardiovascular y evolucin a insuficiencia renal crnica.
Proteinuria patolgica: En relacin a la
cantidad de protenas eliminadas con la orina, la proteinuria se clasifica en ligera o
leve, moderada e intensa o en rango nefrtico. En la Tabla I se especifican los rangos
de cada una de ellas, referidos tanto en

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Tabla I. Rangos de albuminuria y de proteinuria

Albuminuria

g/mg de creatinina

mg/da/1.73 m2

Fisiolgica

< 30

< 30

Microalbuminuria

30 300

30 300

Macroalbuminuria

> 300

> 300

Proteinuria

mg/m2/hora

mg/m2/da

Fisiolgica

<4

< 100

Ligera o leve

4 20

Moderada

20 40

Rango nefrtico

> 40

mg prot/mg creat

mg prot/mmol creat

< 0.2 (mayores 2 aos) 10-20 (mayores 2 aos)

< 0.5 (menores 2 aos) 50 (menores 2 aos)
0.2-1 (mayores 2 aos) 0.2 - 1 (mayores 2 aos)
0.5-1 (menores 2 aos) 0.5 -1 (menores 2 aos)
12

> 1000

>2*

(*) Algunos autores consideran rango nefrtico en ndice > 3

mg/m 2 /hora como en ndice protenas/creatinina.

Clasificacin fisiopatolgica: Segn su origen, la proteinuria se clasifica en glomerular, tubular y por sobrecarga filtrada.
Proteinuria glomerular: Es debida a un aumento de la filtracin de macromolculas,
bien por prdida de electronegatividad de la
membrana basal glomerular (sndrome nefrtico a lesiones mnimas) o por alteraciones estructurales (otros sndromes nefrticos y glomerulonefritis primarias y
secundarias).
Tambin la mayor parte de las proteinurias
transitorias y la ortosttica o postural son de
origen glomerular.
La protena ms abundante en la orina es la
albmina. Cuando su proporcin es mayor
del 85 % del total, la proteinuria se denomina selectiva. La proteinuria no selectiva se
corresponde, generalmente, con lesiones estructurales ms severas.

Proteinuria tubular: Es el resultado de la

disminucin de la reabsorcin de protenas
de bajo peso molecular en el tbulo proximal o del incremento de la excrecin en
otros segmentos tubulares.
Son proteinurias ligeras o moderadas, no alcanzando nunca el rango nefrtico. Los elementos ms abundantes son beta-2-microglobulina, alfa-1-microglobulina, lisozima,
y protenas ligadas al retinol.
El defecto en la reabsorcin de estas protenas puede ser debido a alteraciones congnitas o adquiridas a nivel tubular.
Un dato muy importante es que las tiras reactivas no las detectan, por lo que para su
investigacin se recurre a tcnicas analticas
especiales como nefelometra o radioinmunoanlisis.
Proteinuria por sobrecarga: Consiste en el
incremento de filtracin de protenas de
bajo peso molecular como consecuencia de
elevada sobreproduccin, excediendo la capacidad de reabsorcin tubular.

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En el adulto, la forma ms frecuente es la

eliminacin de cadenas ligeras secundaria a
mieloma. En el nio puede presentarse en
hemlisis intravascular (hemoglobina), rabdomiolisis (mioglobina), leucemias (lisozima) y otros procesos patolgicos.

Mtodos de deteccin:

Tiras reactivas: Miden la concentracin de

albmina por reaccin colorimtrica con tetrabromofenol, cambiando de color de amarillo a diferentes intensidades de verde que
se comparan con una escala. Su relacin
aproximada es:
Indicios: 15 30 mg/dL
1 + : 30 100 mg/dL
2 + : 100 300 mg/dL
3 + : 300 1000 mg/dL
4 + : > 1000 mg/dL
Las mayores ventajas de las tiras reactivas
son su comodidad de utilizacin y el resultado inmediato. Sus inconvenientes son:
No detectan protenas de bajo peso molecular, por lo que el test es negativo en
proteinurias tubulares.
Falsos positivos: orina alcalina con pH > 7,
presencia de antispticos como clorhexina, detergentes y contrastes radiolgicos
iodados.
Falsos negativos: Orina diluida.

Determinacin cuantitativa con cido sulfosaliclico: Es un mtodo turbidomtrico o colorimtrico con las ventajas de mayor sensibilidad que las tiras reactivas (5 10 mg/dL) y
que detecta todo tipo de protenas.

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Falsos positivos: Orina muy concentrada,

contrastes radiolgicos y medicamentos
como penicilinas, cefalosporinas, sulfamidas y tolbutamida.
Falsos negativos: Orina muy diluida o
muy alcalina.

Otros mtodos especficos de determinacin:

Tcnicas de radioinmunoanlisis o nefelometra son necesarios para la deteccin de
microalbuminuria y para protenas tubulares.
Etiologa de la proteinuria: En la tabla II se
exponen las causas ms frecuentes de proteinuria en la edad peditrica.
La proteinuria transitoria es muy frecuente,
calculndose su incidencia entre el 5 y el 15
% de los nios a lo largo de su desarrollo. Habitualmente tiene lugar en sndromes febriles, ejercicios violentos, convulsiones, etc.,
pero puede presentarse sin ninguna causa
desencadenante aparente. Raramente excede de 1000 mg/dL y no se asocia a edema.
No se conoce su causa exacta, pero est relacionada con cambios en la presin intraglomerular o permeabilidad capilar mediados por angiotensina, noradrenalina y otras
sustancias vasoactivas.
Como hecho aislado, carece de significacin patolgica. Slo la persistencia en tres
determinaciones, en 10 15 das, hace necesario un estudio posterior.
La proteinuria ortosttica se define como la
excrecin de protenas en posicin erguida,
desapareciendo en las muestra recogidas con
el nio recostado o en posicin supina. Suele aparecer en adolescentes con hiperlordosis
en ortostatismo prolongado, desapareciendo
con el decbito. No implica mal pronstico
al menos que se asocie a hipertensin arterial
o alteraciones en el sedimento.

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Tabla II. Causas ms frecuentes de proteinuria en nios

Proteinuria transitoria
Fiebre
Deshidratacin
Ejercicio
Convulsiones
Insuficiencia cardiaca
Proteinuria ortosttica
Proteinuria persistente
De origen glomerular
Primaria
Sndrome nefrtico idioptico
Nefropata IgA
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata membranosa
Sndrome de Alport
Otras nefropatas de membrana fina
Secundaria
Glomerulonefritis postinfecciosa
Diabetes mellitus
Nefropata de enfermedades sistmicas
Amiloidosis
De origen tubular

Primaria
Proteinuria tubular aislada, familiar o espordica
Asociada a hipercalciuria (sndrome de Dent)
Sndrome de Fanconi primario

Secundaria
Sndrome de Fanconi secundario
Enfermedad poliqustica
Enfermedad mitocondrial
Intoxicacin por metales pesados
Nefritis tbulo-intersticial
Uropatas obstructivas
Necrosis tubular aguda

La proteinuria persistente es el resultado de

alteraciones renales, glomerulares o tubulares y requiere una valoracin rigurosa con
objeto de identificar la enfermedad renal
causante. Puede ser primaria o secundaria,

haciendo necesarios estudios especficos

para determinar la etiologa
Evaluacin del nio con proteinuria: Deben realizarse una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica orientadas a determinar su origen. Una muestra obtenida en

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Proteinuria

proceso febril, tras ejercicio intenso, en el

contexto de una convulsin, situacin de
estrs o ciruga reciente, orienta a una proteinuria transitoria. Otros hallazgos como
cambio en el color y volumen de orina, evidencia de edema, incremento en la tensin
arterial, infeccin estreptoccica reciente o
historia familiar de enfermedad renal, sugieren la existencia de una enfermedad renal
subyacente con proteinuria persistente.
Otros signos y sntomas como fiebre, prpuras o exantemas, artritis, dolor abdominal,
orientaran a una nefropata asociada a una
enfermedad sistmica.
El primer escaln tras el hallazgo de proteinuria en una tira reactiva, es repetir el anlisis de la orina en tira reactiva. La gran
mayora de las veces los episodios son transitorios y no reflejan enfermedad renal.
Una vez confirmada la proteinuria en dos
ocasiones, en un paciente asintomtico, se
realizar un test de ortostatismo. Consiste
en medir el ndice protena /creatinina en la
primera orina de la maana obtenida en
casa en decbito, antes de levantarse (habiendo vaciado la vejiga al acostarse la noche anterior) y repetir el examen en una
muestra tomada tras unas horas en bipedestacin. Un valor normal en la muestra en
decbito y alterado en bipedestacin, indica
proteinuria ortosttica. Est indicada la realizacin de ecografa renal con Doppler a estos nios para descartar el sndrome de cascanueces (atrapamiento y obstruccin de
la vena renal izquierda), causa frecuente de
este tipo de proteinuria.
Los nios con proteinuria transitoria y ortosttica tan solo requerirn control al ao.
Los pacientes con ndice protenas/creatinina alterado en las dos muestras,
se consideran con proteinuria persistente.

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Requieren completar el estudio, comenzando por el examen del sedimento urinario en

busca de otros signos de lesin glomerular o
del parnquima renal como la hematuria y
la piuria. Se debe cuantificar la proteinuria
en 24 horas, determinar creatinina y urea
e iones como exmenes complementarios
bsicos.
Dependiendo de los resultados y de las manifestaciones clnicas y evolutivas se determinarn protenas totales, proteinograma,
inmunoglobulinas, complemento, test de
infeccin estreptoccica, ANA, serologa
de HB, HC, y VIH, as como la realizacin
de una ecografa renal.
Corresponde al especialista en Nefrologa
Peditrica decidir el paciente que precisa
una biopsia renal antes de iniciar el tratamiento. La proteinuria glomerular severa o
nefrtica en nios es debida con frecuencia
a lesiones glomerulares mnimas. En menor
cuanta se encuentran la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, la glomerulonefritis
membranosa, nefropata IgA, mesangial difusa, postestreptococica y la nefritis en el
contexto de una infeccin por VIH o HB.
En lactantes hay que pensar en los sndromes nefrticos congnitos tipo finlands y
esclerosis mesangial. El lupus eritematoso
sistmico, la prpura de Shnlein-Henoch,
las vasculitis y los cuadros autoinflamatorios, son procesos que pueden cursar con
proteinuria en nios.
La indicacin de biopsia renal en pacientes
con proteinuria aislada asintomtica es controvertida. Se recomienda cuando la proteinuria excede 500 mg/m2/da, se ha descartado la ortosttica o cuando aparezcan
anomalas en la TA o en la funcin renal.
La proteinuria tubular constituida por protenas de bajo peso molecular , no se detec-

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ta en tira reactiva, ni se asocia a edema.

Suele acompaar a otros defectos de la funcin tubular como glucosuria, fosfaturia,
prdida de bicarbonato y aminoaciduria. La
enfermedad que la provoca a menudo es
diagnosticada antes que la proteinuria.
La proteinuria por sobrecarga filtrada no es
frecuente en nios

tablished at the National Kidney Foundation

conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk,
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