Nomenclatura y clasificacin de los trastornos de la articulacin temporomandibular

B. STEGENGA
Departamentos de Ciruga Oral y Maxilofacial y Odontologa y la higiene bucal , el Centro Mdico Universitario
de Groningen , Universidad de Groningen, Pases Bajos
RESUMEN
En la actualidad, existen bsicamente dos enfoques a la clasificacin , uno basado en estructural y uno de
los cambios posicionales que ocurren dentro de la articulacin . A pesar del aumento en el conocimiento
de los cambios patolgicos que se producen dentro de la articulacin temporomandibular (ATM ) , el disco
todava parece ser un tema central en la nomenclatura y clasificacin de los trastornos de la ATM .
patologas bsicas de la ATM incluyen la inflamacin y la degeneracin en los trastornos artrticos
( independientemente de la presencia o la posicin del disco) y aberraciones estructurales en los
trastornos del crecimiento . Algunos trastornos internos pueden ocurrir independientemente de la
patologa subyacente, por ejemplo, debido a un evento traumtico. En este documento de posicin , se
propone una clasificacin de los trastornos de la ATM sobre la base de los cambios estructurales bsicos
que se producen en la articulacin.
PALABRAS CLAVE: trastornos de la articulacin temporomandibular , clasificacin
Aceptado para su publicacin el 10 de julio de 2010
Introduccin
El diagnstico de los trastornos temporomandibulares ( TMDS ) bsicamente consta de tres fases
consecutivas.
Comienza con: la clasificacin de los hallazgos de la historia y examen clnico en una amplia categora de
diagnstico , seguido por la especificacin de la enfermedad fsica dentro de esta categora (lo que da un
diagnstico especfico eje I ) .
La tercera fase consiste en la individualizacin mediante la indicacin del grado de deterioro de la funcin
( tanto fsica como psicosocial ) impuesta por el trastorno (produciendo el eje II diagnstico).
Actualmente se acepta comnmente para separar las articulaciones trastornos de trastornos musculares ,
aunque conjunta y sntomas musculares con frecuencia se producen simultneamente .
Esto tambin se refleja en los actuales grupos de los trastornos de RDC /TMD. Este artculo se centra en
la base de la nomenclatura para los trastornos que afectan a la articulacin temporomandibular (ATM).
Los enfoques actuales para la nomenclatura
Por definicin, la ATM es bsicamente un complejo sinovial conjunta atribuye a la presencia del disco
articular. Anatmicamente, el disco tiene un papel central, formando parte de las superficies de
articulacin dentro de tanto el inferior y el compartimento superior de la articulacin. Sin embargo, el disco
se convirti en el tema central en las clasificaciones diagnsticas no antes de los dos ltimos decenios del
siglo pasado (3). los desplazamientos del disco parecan explicar mucho de los signos clnicos y sntomas
mostrados por los pacientes y desde entonces ha jugado un papel central en el diagnstico de TMDS .
Esta forma de pensar ha dado lugar a un enfoque a la terminologa TMD centrndose en posicin intraarticular cambios en el disco (trastornos internos). Estos desarreglos internos explican la mayor parte de la
mecnica Las manifestaciones se producen en la articulacin, incluyendo:
1 desarreglos de disco (reductores, permanente), que explican ruidos crepitantes y la
restriccin del movimiento debido a la obstruccin de movimiento condilar por el disco
2 subluxacin y luxacin del complejo disco-cndilo, en representacin de los trastornos de la ATM
hipermovilidad
3 adherencia, adhesion, y anquilosis de las superficies articulares resultando en TMD caracterizado por
hipomovilidad
Estos trastornos posicionales se clasifican con frecuencia para separar de patologas de la articulacin
(Tabla 1).
Con el aumento en el conocimiento de los cambios patolgicos que ocurren dentro de la articulacin ,
llama la atencin que el disco
todava parece ser un tema central en muchas escuelas de pensado hoy, incluyendo el RDC /TMD (2).

Estructuralmente, la ATM es un sistema de interdependientes tejidos conectivos con dos importantes

funciones especficas, es decir, el control de las posiciones y los movimientos mandibulares durante las
funciones de mandbula, y la contribucin del crecimiento de
la mandbula (7). Por lo tanto, no es sorprendente que otro enfoque a la terminologa TMD, centrndose en
cambios patolgicos de los tejidos conectivos, los resultados en dos principales categoras de trastornos
estructurales:
1 trastornos artrticos (es decir, trastornos inflamatorios que afectan la articulacin), que se caracteriza
principalmente por dolor y deterioro de la funcin
2 trastornos del crecimiento, que se caracterizan principalmente por asimetra facial La nomenclatura de
los trastornos y sistemas para clasificar ellos son idealmente basados en la etiologa. Sin embargo, el
etiologa de la mayora de TMDS es desconocida. Como resultado, muchos teoras etiolgicas se han
sugerido, la mayora de los cuales se carece de evidencia cientfica slida. Actualmente, parece haber
consenso en que TMDs tienen una etiologa multifactorial, que de hecho es algo engaoso, porque la
evidencia para ms de una simultnea momento etiolgico tambin engaosa.

Carga articular y adaptacin

Sea cual sea el evento etiolgico, la mayora de trastornos articulares presentan una alteracin del equilibrio
que existe entre la carga articular, por un lado, y la adaptacin la capacidad de los tejidos conectivos en el que
las cargas sean impuesta por la otra (Fig. 1). Bsicamente hay dos formas en las que puede ocurrir esta
perturbacin (7, 8):
1 sobrecarga absoluta (Fig. 1a): el estrs fsico excesivo impuesto sobre los tejidos con capacidad normal
adapttiva, por ejemplo a causa de lesin traumtica, o posiblemente a causa de la carga funcional o cargas
parafuncionales
2 sobrecarga relativa (Fig. 1b): el estrs fsico normal impuesta a los tejidos conectivos con reducida
capacidad adaptativa, por ejemplo, a causa del envejecimiento (13), enfermedad sistmica(por ejemplo,
enfermedades autoinmunes, Trastornos metablicos), cambios hormonales (14), y factores genticos.
Que est sucediendo realmente cuando se carga una articulacin?

La carga que se impone a los tejidos conectivos , cada uno de los cuales tiene una capacidad especfica
para adaptarse. Cuando se produce la carga dentro de los lmites de la capacidad de adaptacin , la
sntesis de nuevo tejido permanecer en equilibrio con la descomposicin del tejido , de esta manera el
mantenimiento de la integridad del tejido .
As tejidos articulares estn cambiando continuamente , pero se mantiene la integridad del tejido . Los
mecanismos que estn implicados incluyen el modelado y remodelacin
Los mecanismos que estn involucrados incluyen los modelacin y remodelacin (15). A veces se producen cambios
compensatorios . Estas respuestas pueden ser referidos como adaptativa.
Por otro lado , cuando la articulacin se carga en una medida ms all de los lmites de la capacidad de
adaptacin de un tejido , la sntesis no puede seguir el ritmo de aumento de la degradacin , lo que
resultar en el tejido de calidad inferior (por definicin : degeneracin ) o a la deformacin (permanente)
de los tejidos. Los mecanismos compensatorios no pueden evitar estos cambios que se produzcan . En
otras palabras, la respuesta a la carga es ahora " mala adaptacin " , lo que resulta en cambios
patolgicos
Cambios patolgicos de la ATM:
Durante los ltimos aos , la evidencia de varios mecanismos que se producen en las articulaciones
sinoviales en general y en particular, la ATM est acumulando rpidamente ( 6 , 16 ) . Los principales
eventos que se producen en las articulaciones cuando los tejidos responden a la carga con los cambios de
mala adaptacin incluyen lo siguiente:
1. Desequilibrio de metaloproteinasas de matriz y sus inhibidores tisulares (17, 18 ) que son reguladas

por factor de crecimiento endotelial vascular ; este factor se ha demostrado que se expresa en la
osteoartritis de la ATM patolgica. Esto da lugar a un excedente relativo de las enzimas para
descomponer las matrices de tejido ( Es decir, las colagenasas , enzimas proteolticas )
2. La produccin de varios mediadores inflamatorios, tales como interleucinas
3. La liberacin de varios neuropptidos, como la sustancia P y los pptidos relacionados con calcitonina

( 24 )

Existe una relacin ntima entre los cambios que ocurren dentro del cartlago articular y la inflamacin
cambios dentro de la membrana sinovial.

As , por varios mecanismos moleculares que interactan , una respuesta mala adaptacin a la carga
puede dar lugar a patolgica
cambios en la matriz del cartlago , el hueso subcondral , y los tejidos blandos asociados con la
articulacin. Los principales cambios patolgicos incluyen inflamacin , degeneracin y la deformacin ( 25
).

Manifestaciones clnicas:
Estos cambios patolgicos pueden eventualmente dar lugar a manifestaciones clnicas, de los cuales el
dolor, trastornos mecnicos (que son especialmente evidentes en las articulaciones con un disco o
menisco, tales como el ATM y la articulacin de la rodilla), y deformidad facial son los ms destacados.
El dolor de la articulacin est representada en el grupo de clasificacin IIIa del RDC /TMD por el trmino
general (no diagnstico) "artralgia". Ms comnmente, dolor en las articulaciones se produce como
consecuencia de los cambios inflamatorios, y el trmino de diagnstico correspondiente debe ser 'artritis'.
Estos cambios inflamatorios pueden estar relacionados con cambios degenerativos, pero tambin
atribuidos a trauma, enfermedad sistmica, y la irritacin de los tejidos blandos asociados con la
articulacin.
Otros, menos comunes, formas de dolor en las articulaciones incluyen dolor debido a la tensin de los
ligamentos, el dolor neuroptico y dolor referido de una fuente distante (por ejemplo, dolor muscular que
se refiere a la zona de la articulacin).
Desarreglos mecnicos representan un grupo de manifestaciones clnicas que se tratan en el grupo II
del RDC /TMD.
Estas condiciones pueden incluir trastornos del disco (es decir condiciones desordenados que se centran en una perturbacin
mecnica debido al desplazamiento del disco), que representan los signos clnicos comunes como chasquido y

cierre.
La Deformidad facial puede variar de formas muy sutiles (por ejemplo, en la osteoartritis de la ATM, que es
un proceso gradual en el que pueden llegar a desarrollar diferencias dimensionales entre el lado afectado
y no afectado), a deformaciones graves y fcilmente visibles. Estos cambios son el resultado
principalmente de la prdida de dimensin vertical de la parte posterior como consecuencia de la
resorcin o degeneracin del cndilo.
Por lo general, esto ocurre gradualmente y la denticin es capaz de adaptarse, lo que resulta en la
inclinacin del plano oclusal. Cuando estos cambios se producen con rapidez, el signo principal es una
mordida abierta anterior. Sin embargo,
generalmente las deformaciones se producen como consecuencia de los trastornos del crecimiento de la
articulacin (por ejemplo hiperplasia condilar).

Implicaciones para la nomenclatura y clasificacin

En la literatura, dos grandes grupos de trastornos se distinguen, centrndose en los cambios
estructurales y de posicin, respectivamente. Los cambios estructurales resultan de ya sea la
sobrecarga absoluta (traumtica o funcional) o relativa donde se ve afectada la capacidad de
adaptacin de los tejidos afectados, por ejemplo, debido a la enfermedad sistmica.

cambios de posicin (convirtindose manifiestan como trastornos mecnicos) se genera

principalmente por la deformacin del tejido debido a un traumatismo o, de manera ms
gradual, como resultado de la enfermedad estructural. Estas condiciones estructurales muestran
cambios patolgicos, de los cuales la inflamacin de varios grados es el ms comn. condiciones
estructurales pueden convertido clnicamente manifiesta como deterioro dolor, la funcin debido
a alteraciones mecnicas, y deformidad facial.
Los trminos apropiados que deben utilizarse para los cambios estructurales de la ATM son ''
trastornos artrticos (incluyendo la osteoartritis, la artritis traumtica, artritis infecciosa,
reumatoide artritis, artritis metablica, dependiendo de la causa o mecanismo subyacente) y de
crecimiento (incluyendo los trastornos de la hiperplasia condilar, y varios tumores que
afortunadamente son relativamente raras). cambios de posicin se presentan como desarreglos
internos, como hacer clic, cierre, hipermovilidad, y hipomovilidad, debido principalmente a la
obstruccin por el disco o complejo disco-cndilo. Estos trastornos pueden ocurrir en forma
aislada (por ejemplo, debido a un traumatismo o relacionados con una anomala del tejido
conectivo), pero son generalmente el resultado (y la manifestacin) de un proceso patolgico
subyacente. Para decidir sobre la terminologa que debemos utilizar para designar trastornos
temporomandibulares articulares, hay que abordar varios aspectos. En primer lugar, hay que
tomar la decisin de basar nuestra
terminologa de diagnstico en los cambios estructurales (basado en la patologa) o en sus
manifestaciones clnicas. El RDC /TMD ahora son una mezcla de entidades patolgicas y clnicas.
Para distinguir grupos diagnsticos especficos, trminos tales como 'artralgia' (RDC grupo IIIa) y
trastornos de disco '' (grupo II) RDC no son adecuados, ya que representan manifestaciones
clnicas no especficas de los procesos patolgicos subyacentes.
En segundo lugar, y ms importante, el objetivo de un diagnstico es proporcionar una base para
un tratamiento eficaz. Los objetivos para la gestin de las condiciones estructurales son de
restablecer el equilibrio entre la sntesis y degradacin, y para optimizar las condiciones para la
reparacin y la curacin. Estos objetivos pueden lograrse mediante el control de factores de
riesgo (principalmente relacionados con la sobrecarga), la reduccin del dolor (es decir,
medicamentos anti-inflamatorios y artrocentesis), y mejorar la funcin (educando ejercicios,
terapia fsica). Por otra parte, las modalidades actuales de tratamiento no afectan a la posicin
del disco. As, a pesar del enfoque general sobre el diagnstico de la posicin del disco, el
tratamiento se centra principalmente en los cambios estructurales, aunque
parecera racional para dirigir el tratamiento de los cambios de posicin en la restauracin de la
posicin alterada del disco.
Esto plantea la pregunta de por qu es necesario distinguir entre varias categoras de
diagnstico de desplazamiento del disco (como en el trastorno RDC /TMD grupo II) en el primer
lugar!
Conclusin
patologas bsicas de la ATM incluyen la inflamacin y la degeneracin en los trastornos artrticos
(independientemente de la presencia o la posicin del disco!) y aberraciones estructurales en los
trastornos del crecimiento. Estos cambios patolgicos pueden llegar a ser clnicamente
manifiesta como dolor y trastornos internos. Algunos pueden ocurrir alteraciones internas
separado de un proceso patolgico subyacente, por ejemplo, debido a un evento traumtico o
relacionadas con la laxitud ligamentosa congnita o de desarrollo. Nuestro tratamiento actual
enfoques se centran principalmente en influir en los cambios patolgicos y normalmente no
alteran los cambios de posicin del disco.
Por lo tanto, parece que el enfoque ms racional es clasificar trastornos de la ATM en las
siguientes categoras principales (Tabla 2):
1 Los trastornos artrticos, que consta de bajo grado y condiciones Highgrade (26, 27). Los
trastornos artrticos se caracterizan principalmente por el dolor, y ms tarde en el curso de la
enfermedad, posiblemente por trastornos internos y en algunos casos deformidad facial. El
tratamiento est dirigido a controlar los factores de riesgo y la respuesta inflamatoria.
2 trastornos del crecimiento, que se caracterizan principalmente por deformidad facial. El
tratamiento est dirigido a la extirpacin del tumor y la correccin de la deformidad. Por lo tanto,
por lo general est indicada la ciruga.

3 trastornos no artrticos en el que la alteracin mecnica es la caracterstica principal. Los

ejemplos incluyen la luxacin (posiblemente relacionadas con la laxitud articular estructural) y
aguda (traumtica) dislocacin del disco. El tratamiento est dirigido especficamente a reducir
la obstruccin mecnica.