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II
III
Dedicatoria
Para todos los seres humanos que con su profesin
cada da buscan servir a su prjimo.
IV
Agradecimiento
una
concienzuda
preparacin
de
Resumen
Esta investigacin bibliogrfica sobre las suturas en los procedimientos quirrgicos que
implica el implante dental, busca destacar la finalidad de las mismas como principal
agente reparativo del trauma que la zona intervenida soportar, se revisan los
principales procedimientos que se deben ejercitar, describiendo la tcnica , el uso del
instrumental requerido y los materiales ms idneos. Se revisa tambin el proceso
histofisiolgico que se da en el proceso de reparacin de las heridas, describiendo
algunas entidades histopatognicas que se podran presentar en el proceso de
cicatrizacin; no se descuida por supuesto mencionar los protocolos bsicos de
bioseguridad que siempre deben observarse, as como una visin rpida de los
antecedentes histricos de lo que las suturas han representado en las distintas etapas de
la historia de la humanidad.
VI
Summary
VII
Contenido
Pag.
Preliminares
Portada
Aprobacin
Dedicatoria
Agradecimiento
Resumen
Abstract
Contenido
INTRODUCCIN
QU ES UNA SUTURA DENTAL EN LOS IMPLANTES
ODONTOLGICOS
HISTORIA DE LAS SUTURAS
BIOSEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LAS SUTURAS
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS SUTURAS
INSTRUMENTAL PARA SUTURAS
HILOS DE SUTURA
SUTURAS ORGNICAS
SUTURAS SINTTICAS
TAMAO DE LAS SUTURAS
REABSORBILIDAD
TCNICAS DE SUTURADO
TIPOS DE SUTURA QUE SE UTILIZAR SEGN EL TIPO DE
IMPLANTE
PRINCIPIOS GENERALES A PRACTICAR PARA TODAS LAS
TCNICAS DE LA SUTURA
TIPOS DE NUDOS
PROCESO FISIOLGICO DE CICATRIZACIN
REMOCIN DE LA SUTURA
COMPLICACIONES POSQUIRRGICAS DE LAS SUTURAS
DISCUSIN
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFA
ii
iii
iv
v
vi
vii
viii
1
2
3
5
5
6
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10
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12
12
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20
21
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28
29
VIII
INTRODUCCIN
Los tratamientos odontolgicos con implantes, van cobrando una aceptacin cada vez
mayor en nuestro medio. La oferta y el creciente aumento de la demanda de esta
alternativa teraputica, nos motiva a prepararnos responsablemente para atender estas
necesidades.
La preparacin no es solamente un adiestramiento para el manejo de instrumental y
equipo novedoso, sino una actualizacin de conocimientos y criterios histofisiolgicos
que se deben manejar para el xito teraputico de estos procedimientos. Por ello en
nuestro curso de Diplomado en Implantologa, es menester conocer paso a paso el
manejo de un implante dental, as; en esta monografa de investigacin bibliogrfica, se
pretende repasar uno de los pasos del implante dental, esta es la sutura.
El conocer qu es una sutura, materiales e instrumentos a utilizarse, cmo se la realiza,
variantes que se hacen de la misma segn la necesidad, el seguimiento que se debe
hacer y su terminacin, son los aspectos de los que me ocupar en este estudio.
Buscando describir las tcnicas de sutura ms usadas en los procedimientos de
implantes dentales, describiendo cada uno de los pasos de preparacin y manejo del
instrumental, la sutura misma y los cuidados posteriores. Permitiendo esta revisin
bibliogrfica reunir varios criterios sobre los materiales ms idneos para la realizacin
de las suturas, reconociendo las propiedades de las suturas y sus materiales mediante su
observacin y manipulacin.
Despus de revisada las suturas con una descripcin del procedimiento quirrgico
mismo que ella implica, se refieren los datos sobre el proceso de cicatrizacin, las fases
que se suceden, as como una somera descripcin de las alteraciones ms frecuentes que
a nivel histofisiolgico, podran presentarse; dejando para el final de este documento
una breve discusin sobre las recomendaciones de los fabricantes de los hilos de sutura
y las apreciaciones clnicas que se pueden hacer a la par de las diferentes experiencias
de la prctica odontolgica.
disminuyen el potencial
de infeccin
post-operatoria.
Siendo
La Edad Media (476 A 1453) con Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y
Alejandro de Tralles, quienes utilizaron tcnicas quirrgicas avanzadas y suturas de
seda. Por su parte, en el Islam de aquel entonces se discuta la alternativa de utilizar
suturas o cauterio. Los Judos, que ya tenan el diseo de su propia sala de Ciruga,
practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor
cicatrizacin (17).
La ciruga del Brroco, entre los aos 1600 1740, se escribe un Tratado sobre Manejo
de las Heridas. La ciruga de la Ilustracin, entre los aos 1740 1800, mejora an ms
el conocimiento de las heridas y su manejo, as como la mejora en las suturas (17).
Con el advenimiento de la Cultura Positivista (1848-1870), la ciruga se convierte en
ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rganos.
Se debe a Lister la introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado entre 1860 y
1861. Todava son vlidos los principios quirrgicos de William Halstead, (Baltimore
1900), quien recomendaba el uso de Seda delgada en cierre interrumpido y una
Hemostasis exhaustiva y sofisticada (17).
Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios bsicos del manejo de
las
heridas:
Toda
herida
esta
potencialmente
infectada,
debe
intervenirse
fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten
alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales, Ottoni (25).
Tijeras: Cuyas hojas varan segn su objetivo, pudiendo ser rectas, en ngulo o curvas
y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Su
forma se define por su uso que puede ser de hilo y diseccin (25).
Agujas: instrumental fino. Generalmente puntiagudo, punzante, pueden ser compactas
o ahuecadas para infiltracin. Para sutura se diferencian claramente en perfiles de
seccin redonda y triangular, as mismo con curvaturas desde un cuarto, medio, hasta
tres cuartos de circunferencia (25).
Con respecto a las agujas hay que destacar que su eleccin puede ser tan importante
como la del hilo de sutura.
El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la
porcin de arco de circunferencia que describen. Las ms empleadas son la TB-9
(porcin de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Por otro
lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de crculo se emplean en heridas
profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes
movimientos del porta agujas, Henriques (18).
Las agujas cilndricas, se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por
que no la atraviesan con facilidad (18).
Las agujas triangulares, son las de eleccin y se emplean sobre todo las de corte
reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad.
Segn la marca comercial llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB de BraunDexon o CE (Cutting Edge) y un smbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo
(18).
Las agujas curvas, las formas ms comnmente utilizadas. Es ms fcil de usar en
pequeos espacios. Existen varias agujas curvas: circular , circular 3/8, circular , y
circular 5/8 (). En la cavidad oral, las agujas ms frecuentemente usadas son las
circulares 3/8
Tipo de Punta de las agujas
Aguja cortante reversa: Ms comnmente utilizada para los procedimientos
intraorales.
Tercer borde cortante sobre la curvatura externa convexa
Reduce el peligro de que la punta corte a travs del borde de la incisin (30).
Aguja cortante convencional: Usualmente usada para la mucosa, piel, y tejido duro.
Tercer borde cortante est sobre el pex de la curvatura cncava interior.
Este tipo de punta pudiera cortar accidentalmente a travs del borde de la incisin ().
HILOS DE SUTURA
A continuacin citar una rpida descripcin a modo de repaso sobre las suturas y sus
tipos en general. Recordando eso s cules deberan ser las caractersticas de la sutura
ideal:
Estril,
No cortante o traumtica,
Hipoalergnica, no txica,
SUTURAS ORGNICAS
Son elaborados con fibras de colgeno de alta pureza, que se obtienen de la serosa de la
res y la submucosa del carnero. El catgut simple se utiliza para ligar vasos sanguneos y
aproximar tejidos subcutneos (32).
Algunas de sus propiedades se describen en detalle:
SEDA
Es una fibra de protena natural producida por el gusano de seda. La seda moderna es
trenzada, suave y, tal vez, el material de sutura mas fcil de manejar y anudar. Sus
inconvenientes son una fuerza tensil escasa, la reaccin tisular y la infeccin bacteriana.
(3)
proteicas
del
paciente,
pueden
alterar
estas
caractersticas.
Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de absorcin de la sutura son elementos
separados. Por ejemplo, una sutura puede perder rpidamente su fuerza tensil en el
tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil
durante el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser absorbida rpidamente.
El porcentaje de colgeno en la sutura determina la fuerza tensil y la capacidad de ser
absorbida por el organismo (32).
Catgut simple: Son cintillas 97- 98% de protena pura, procesadas de la capa
submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. En
su procesamiento se hilan electrnicamente pudiendo lograrse monofilamento de
diferentes tamaos. Puede usarse en presencia de infeccin. Es atacada por enzimas
leucocitarias, que digieren la sutura y hacen que pierda la fuerza tensil, para ser
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Dexon S Acido poligliclico absorbible, trenzado, con buena resistencia tensil e inerte.
Es de color verde o beige y se utiliza en tejidos donde se requiera absorcin final (32).
Dexon Plus Absorbible. Acido poligliclico revestido con polaxamer 188, que facilita
el paso a travs del tejido. Se utiliza en tejidos donde se requiere absorcin final (32).
Maxon Copolmero compuesto por carbonato de trimetileno y cido gliclico, es
monofilamento. Tiene buena resistencia a la traccin, es flexible, dctil y de fcil
manejo. El tipo de tejido, la condicin de la herida, el proceso de curacin, y la
evolucin postoperatoria esperada constituyen factores importantes para la decisin de
cual material de sutura se va a usar. La fuerza tensora de las suturas debe ser compatible
con la tensin sobre los tejidos a ser suturados. Debe elegirse la sutura de menor tamao
que tenga la fuerza deseada para la herida, para que as se minimice la reaccin tisular
(32).
TAMAO DE LAS SUTURAS
Use 3-0 4-0 para cierre de msculo, piel profunda, y mucosa intraoral (32).
As mismo, el hilo de sutura puede ser elaborado con una sola tira siendo de
monofilamentos, cuya bondad principal es la resistencia al almacenamiento microbiano;
y los de polifilamentos, que son de varias tiras trenzadas o torsionadas, permitiendo una
mayor maniobrabilidad y cualidades para amarrar (23).
11
REABSORBILIDAD
Se define como la capacidad de diluirse en los compuestos orgnicos, o la posibilidad
de biodegradacin. Esta accin por supuesto hara perder algunas de sus propiedades,
pero se entiende que eso ocurre luego de que ha cumplido su finalidad quirrgica inicial
().
La tasa de prdida de la fuerza tensora y la tasa de reabsorcin de la sutura son dos
asuntos distintos, que se deben considerar para los criterios de eleccin del material de
sutura, de acuerdo a la zona a usarlos y a la finalidad quirrgica (21).
TCNICAS DE SUTURADO
Describo las ms conocidas y usadas en odontologa y por supuesto en los implantes
dentales. Se presentarn las siguientes variantes:
Suturas contnuas
12
ser fcilmente realizado, asegurando los bordes quirrgicos por encima, esta tcnica
ofrece una buena resistencia a la tensin y esfuerzo muscular (24).
Sutura interrumpida con modificacin en forma de
Fig. 2
13
Fig. 4
Fig. 5
de contacto; penetrar la superficie del lado interno del reborde quirrgico lingual a 4 6
mm del reborde; enseguida penetrar otra vez la superficie del lado externo del reborde
lingual a 2 3 mm del reborde; pasar la aguja atrs sobre el punto de contacto; penetrar
el retazo quirrgico vestibular de la superficie interna a 2 3 mm del margen; amarrar a
la superficie original de penetracin que debe estar en la superficie vestibular. Cortar el
hilo de sutura a 2 3 mm (30).
Sutura en forma de X o cruzada, es una variante de
la tcnica de colchonero contnua, est colocada de
modo horizontal y no verticalmente, es muy til en
ciruga mucogingival donde es deseada una cobertura
radicular (fig.6). Cuando se utiliza en un espacio
Fig. 6
14
Suturas contnuas
15
Las suturas deben colocarse a igual distancia desde la incisin (2mm) y a igual
profundidad, si es posible. Cuando los bordes de la herida estn a diferentes
niveles, pueden hacerse del mismo nivel pasando la aguja ms profundamente
sobre el lado inferior.
Si uno de los bordes de la herida es mvil y el otro fijo, se debe pasar la aguja
desde el lado mvil al fijo.
No debe cerrarse los tejidos bajo tensin; socave si es necesario.
No se debe apretar demasiado la sutura. Los bordes del tejido son meramente
aproximados.
El nudo debe posicionarse al lado de la incisin.
Las suturas deben colocarse a aproximadamente 2 a 3 mm de distancia entre
ellas. En el caso de heridas de extraccin, deben colocarse en las papilas
interdentales, no en el medio del alvolo.
Para realizar la sutura es necesario resecar el mameln.
Se hace el trazado de la incisin en una vertiente, despus de ponerla
ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la
cicatriz.
Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta, tambin con la misma
direccin que la cicatriz, paralela a la anterior.
16
TIPOS DE NUDOS
La seleccin del tipo de nudo estar dictaminada por la regin a ser suturada, el tipo de
tejido, y el tipo de material de sutura. Pudieran ser aconsejables amarres adicionales,
dependiendo del material de sutura usado (10).
Nudo de Cirujano:
Realizado con dos giros alrededor del portagujas en
una direccin (fig.7), luego una en la direccin
Fig. 7
opuesta. Recomendado para anudar los materiales de sutura de polister tales como el
Vicryl y Mersilene (30).
Nudo ciego:
Es el ms comnmente usado en ciruga de
implantes donde se necesita fijacin (fig.8),
tanto para hilo sinttico como natural, el cual
se anuda normal en la primera lazada y se
Fig. 8
instrumental
Fig. 9
cortos para anudar con las manos o cuando el acceso es limitado (30).
17
19
20
Ruptura de los puntos: suceder por excesiva tensin en el anudado, por no respetar
los lmites de insercin de cada puntada con respecto al margen quirrgico, por un
deficiente anudado (1). El tratamiento sera la desinfeccin de la herida con gluconato
de clorexidina al 0.12 %, enjuague bucal y dejar que cicatrice la herida por segunda
intencin.
24
DISCUSIN
Es necesario considerar los siguientes criterios que se desprenden de la bibliografa
revisada y de las apreciaciones clnicas de nuestras intervenciones:
1. El implante dental es una compleja accin que debe realizarse bajo estrictas
normas de bioseguridad y correcta planeacin quirrgica, pero el terminado de
toda esta intervencin podra comprometerse seriamente si el sellado no es el
adecuado, con infecciones nosocomiales Fernndez (15); para lograr este
cometido, las suturas juegan un importante papel complementario. La
importancia de su correcta ejecucin, la adecuada eleccin de los materiales de
sutura, la vigilancia de su permanencia durante el tiempo establecido y su
correcta remocin en el caso de las no reabsorbibles, permitirn luego de la
cicatrizacin externa una adecuada osteointegracin, Albarracn (1).
2. El papel principal de la sutura es lograr la hemostasia y proveer un cierre
primario, se entiende a ste como la unin sin tensin de los bordes de la herida,
impidiendo su contaminacin, Kotcher (21).
3. El proceso de cicatrizacin tambin comprende una correcta y armoniosa
reconfiguracin tisular en la zona intervenida, que de hecho tambin implica una
aceptable esttica de los contornos gingivales, Donado (10), o al menos a
cumplir con las expectativas quirrgicas que se plante el cirujano, lograr el
afronte anatmico de la zona intervenida periostio con periostio, mucosa con
mucosa, Felzani (13).
4. La tcnica de sutura ms indicada es de lazo simple tanto para implantes
unitarios, mltiples y para los implantes de prtesis tipo protocolo. Las tcnicas
de sutura se ejercitarn para evitar lesiones no deseadas en estructuras vecinas
como nervios, hematomas extensos, lesiones sinusiales Fernndez (15); y
pequeas hemorragias internas en los espacios intersticiales que generen
equimosis que retardan el proceso de cicatrizacin, Betancourt (4);
25
5. Los hilos reabsorbibles seran tambin los de eleccin actual, dada la baja
respuesta inflamatoria que debe sobrellevar la zona intervenida, teniendo en
cuenta esto el proceso cicatrizal luego de la hemostasia, se ve favorecido porque
la agregacin plaquetaria y las enzimas fibringenas cumpliran su trabajo ms
aceleradamente, Betancourt (4). As mismo la remocin de sutura no se vuelve
necesaria y en consecuencia es ms confortable el posoperatorio para el
paciente, Donado (95)
6. Se coincide tambin en realizar los nudos ms pequeos posibles, cuidando en
cambio de no tener elementos quirrgicos muy pequeos que provocaran la
deglucin de los mismos bajo ciertas condiciones de roturas o deslizamientos de
los mismos, Vtolo (33) y as mismo evitar anudados adicionales que no
garantizan la firmeza del mismo, sino solo lo vuelven ms voluminoso (33).
7. Hay constantes divergencas sobre que protocolos de asepsia usar sobre los
tejidos a intervenir el rato de remover la sutura, sin pretender tener la ltima
palabra lo pertinente es un enjuague bucal con gluconato de clorhexidina, hay
que recordar que tambin el retirar la sutura no es la parte final del proceso de
cicatrizacin, Arias (2), sino hay todava un proceso histolgico interno de
consolidacin de la cicatrizacin y evitar la patologa cicatrizal, (2).
26
CONCLUSIONES
Las conclusiones necesariamente se derivan de la discusin y del contenido que se
revis sobre las referencias bibliogrficas consultadas, as se concluira que:
1. Toda ruptura de continuidad de los tejidos, mientras las clulas estn vitales,
buscarn su regeneracin y las suturas quirrgicas en los implantes dentales, son
el medio de apoyo a la tarea histofisiolgica de las clulas y tejidos intervenidos.
2. Suturar no es solo cerrar una herida, es propiciar las condiciones para la
regeneracin tisular, la sutura en los implantes dentales es la mediadora
fisiolgica.
3. Las tcnicas de sutura en los implantes dentales, no exigen mayor
diversificacin, ni alternabilidad en su uso, se usarn ms bien en la mayora de
las situaciones, las lazadas simples. Para la sutura de los bordes quirrgicos en
los implantes dentales el hilo ms usado es el de seda 0000 y el vicril 0000, con
la aguja curva de de 12 mm de longitud, de seccin triangular.
4. Segn la necesidad que el implantlogo establezca al valorar a su paciente, usar
suturas reabsorbibles y no reabsorbibles.
5. El manejo del kit total de los implantes y el instrumental especfico de ciruga,
requieren destreza y prolijidad que debe ejercitarse constantemente y evitar as
iatrogenias en las acciones de sutura sobre las lbiles estructuras bucales.
6. En funcin de las experiencias clnicas vividas en este Diplomado se podra citar
que, el hilo monofilamento de nylon, es el recomendado a usarse, dadas sus
mayores bondades de manipulacin, su torsin, elasticidad, resistencia a la
tensin; pero podra tambin ser el elegido, el multifilamento especialmente el
torcido. La sutura recomendada para prtesis overdenture es la continua y lazo
continuo
27
RECOMENDACIONES
En Implantologa todos los momentos, acciones, instrumentales y materiales son nicos,
necesarios y complementarios para que se pueda hablar de una correcta accin de
implante dental. Por ello no es adecuado priorizar una accin sobre las dems como la
determinante del xito o fracaso del implante; as en este trabajo se revis con cierto
detalle las suturas, pero no se intenta priorizarlas, ni quienes trabajen sobre el
diagnstico lo vern as; cada accin se sucede a la anterior y es la complementaria, un
implantlogo dental no debe errar, relievando una accin y soslayando otra.
Toda accin quirrgica de los implantes dentales requiere la planificacin de las
acciones a ejecutarse y siempre debe gozar del amparo de materiales extras o equipo
extra, para sortear situaciones imponderables.
Los criterios clnicos que el implantlogo ejercita son apegados a los protocolos de
bioseguridad y a las tcnicas aprendidas por quienes las establecieron luego de
rigurosos estudios clnicos y la debida cientificidad, pero no maniatan al especialista
para ejercitar variantes mnimas en funcin de sus resultados y necesidades clnicas.
Es importante recordar que nuestra accin con los implantes dentales, no lleva
solamente a vigilar la correcta osteointegracin del mismo y una estabilidad para la
rehabilitacin oclusal de las piezas reemplazadas, sino a una importante vigilancia de la
esttica no solo en el terminado prostodntico, sino en el recontorneo gingival y all el
papel de una correcta sutura, que permita una armoniosa remodelacin para mantener
una adecuada salud gingival.
Se debe vigilar la apariencia clnica final del proceso de cicatrizacin del contorno
gingival, para que se pueda detectar cualesquier exacerbacin epiteleal en la
cicatrizacin, que permita tempranamente adecuar los cambios necesarios con plastias
gingivales de ser el caso.
28
BIBLIOGRAFA
1. ALBARRACIN Antonio, EL PROCESO BIOLGICO DE
CICATRIZACIN
DE
LAS
HERIDAS,
disponible
http://scgd3murcia.iespana.es/scgd3murcia/cicatriz.htm
LA
en:
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14. FELZANI Ricardo, Cicatrizacin de los tejidos con inters en ciruga bucal:
revisin
de
la
literatura.
Disponible
en:
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2005/3/cicatrizacion_tejidos.asp
15.
19.
20.
21.
25.
26.
30
31