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Directiva General del Sistema Nacional de Inversin Pblica

Resolucin Directoral N 003-2011-EF/68.01


Formato SNIP 03

FORMATO SNIP 03:


FICHA DE REGISTRO DE PIP
[LA INFORMACIN REGISTRADA EN ESTA FICHA TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA SEGN
D.S. N 102-2007-EF]
FECHA DE LA LTIMA ACTUALIZACIN:
1.

IDENTIFICACIN

1.1

CDIGO SNIP DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA


INFORMTICO)

1.2

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

(A SIGNADO POR EL APLICATIVO

CONSTRUCCION DE PISTAS Y VEREDAS EN LA ASOCIACIN DE VIVIENDA


VCTOR RAL HAYA DE LA TORRE DEL DISTRITO DE HUACHO, PROVINCIA DE
HUAURA - LIMA
1.3

RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA (S EGN ANEXO


SNIP-04)

Funcin

15 TRANSPORTE

Programa
Subprograma
Responsable
Funcional
OPI Responsable de la
Evaluacin

1.4

36 TRANSPORTE URBANO
74 VIAS URBANAS
OPI
Vivienda,
Construccin
y
Saneamiento.
OPI de la Municipalidad Provincial de
Huaura

INDIQUE SI EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA PERTENECE A UN PROGRAMA DE


INVERSIN
SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL PROGRAMA DE INVERSIN


1.5

INDIQUE SI EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA PERTENECE A UN CONGLOMERADO


AUTORIZADO
SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL CONGLOMERADO


1.6

__________________

__________________

LOCALIZACIN GEOGRFICA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

Departamento: LIMA
Provincia: HUAURA
Distrito: HUACHO Localidad: ASOCIACIN DE VIVIENDA VCTOR RAL HAYA DE LA TORRE.
1.7

UNIDAD FORMULADORA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

GOBIERNOS LOCALES
HUAURA
SECTOR:

NOMBRE:

PLIEGO:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE

GERENCIA DE DESARROLLO URBANO Y RURAL

PERSONA RESPONSABLE DE FORMULAR:

GUEVARA

ING. ARTURO GUILLERMO LOSTAUNADO

Directiva General del Sistema Nacional de Inversin Pblica


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Formato SNIP 03
PERSONA RESPONSABLE DE LA UNIDAD FORMULADORA:

CHAMANA
1.8

ING. KREMLIN JAIR TORRES

UNIDAD EJECUTORA RECOMENDADA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

GOBIERNO LOCALES
HUAURA
SECTOR:

PLIEGO:

PERSONA RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
ING. JOAQUIN MARIO SANTISTEBAN

VEGA
2.

ESTUDIOS
2.1
NIVEL ACTUAL DEL ESTUDIO DEL
PROYECTODE INVERSIN PBLICA

2.2
NIVEL DE ESTUDIO PROPUESTO
POR LA UF PARA DECLARAR
VIABILIDAD

NIVEL

FECHA

AUTOR

COSTO DE
ELABORACIN DEL
ESTUDIO (NUEVOS
SOLES)

NIVEL

PERFIL

10/07/2014

ING. ARTURO G.
LOSTAUNADO GUEVARA

11,000.00

PERFIL

FACTIBILIDAD

FACTIBILIDAD

3.

JUSTIFICACIN DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

3.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2
CONDICIONES INADECUADAS DE TRANSITABILIDAD VIL EN LA ASOCIACION
DE VIVIENDA VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE

DEL DISTRITO DE HUACHO-

HUAURA-LIMA
3.2

BENEFICIARIOS DIRECTOS

3.2.1 NMERO
2,220

DE BENEFICIARIOS DIRECTOS:

3.2.2 CARACTERSTICAS DE LOS BENEFICIARIOS

La zona materia del presente estudio tiene una poblacin afectada en forma directa
ascendente a 2,220 habitantes con una densidad poblacional de 4.13 hab./viv. Para el
ao 2014. Segn el ltimo censo realizado por el INEI. La tasa de crecimiento es de 0.78
%, la densidad poblacional es de 76.80 hab./KM2. La proyeccin de la poblacin se
realiz en base a la tasa de crecimiento ntercensal (1993-2007) del distrito de Huacho.
El total del rea en La AA.VV. Vctor R. Haya De La Torre, tiene una superficie de total
88,658.031 m2., aproximadamente de los cuales 24,643.30 m 2 es de uso comn, Las
vas comprendidas dentro del mbito de Intervencin del proyecto son las siguientes
calles: Los Lirios, Las Dalias N 01, Los Rosales, 1, 2, 4, 5, 6, Los Geranios, Los
Gladeolos, 3, Los Jardines, Las Begonias y Las Orqudeas.
Las calles en mencin tienen una longitud total de 2,597.5 m.l. con un ancho variable de
12 m a 18 m, con superficie de rodadura de tierra natural y sin veredas; una pendiente
longitudinal variable de 5% a 14%, con bajo trnsito vehicular e igual a 40 vehculos
por da promedio, la construccin actual de vivienda en La AA.VV. Vctor Ral Haya de la

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Torre es de adobe y techo de caa brava, en mayor proporcin de albailera confinada
y aligerado y en buen estado de conservacin y numero promedio de ambiente de 2 a 6.
Las condiciones actuales de las vas afectan a la poblacin de la zona, as como al
medio ambiente ya que cuando pasa un carro levanta polvo que ciertamente es
perjudicial para la salud poblacional.
Sobre la base de la informacin consignada en el diagnstico, se establece que las,
calles
propuestas para pavimentacin tienen bajo flujo vehicular bsicamente por
moto taxis, Automvil y camionetas, por lo tanto las variables ahorro de tiempo de las
personas y ahorro en los costos de operacin vehicular no son significativas para el
anlisis y estimacin de la demanda y los beneficios atribuibles al proyecto.
Los Problemas sealados en cada calle arriba sealado obstaculiza la transitabilidad
vehicular y peatonal, restringe el acceso hacia la ciudad de Huacho, asimismo genera
enfermedades respiratorias e infecciosas, contamina el medio ambiente, genera altos
costos de mantenimiento y operacin de los vehculos que existe en la zona, ocasiona
accidentes de trnsito, incide negativamente en la imagen de la zona, disminuye el
valor predial de zona, genera altos costos sociales y privados, en conjunto disminuye el
nivel de vida de los pobladores.
La falta de infraestructura vial y peatonal adecuada, trae como consecuencia la
restriccin en el transporte de pasajeros, lo que obliga a la poblacin a efectuar
mayores recorridos a pie en calzadas inadecuadas, con la finalidad de acceder a los
servicios de educacin, salud entre otros.
Las viviendas se ven afectadas por el polvo que produce un deterioro de ellas o un
incremento en los costos de conservacin de las mismas.
En las personas, el nmero e intensidad de las enfermedades respiratorias causadas por
la emisin de partculas de polvo, afecta a todos los habitantes de las viviendas y
principalmente a aquellos que permanecen mayor tiempo fuera de ellas (los nios).
Asimismo tambin es primordial para la poblacin mejorar sus vas locales, ya que esto
contribuye a mejorar la accesibilidad de la vivienda y elevar el nivel de vida del
poblador. Siendo competencia del Estado resolver dicha situacin por tratarse de una
poblacin que esta categorizada como pobre, por ello los dirigentes debidamente
representados solicitan a la Municipalidad Provincial de Huaura la formulacin del
presente estudio de pre inversin en aras de solicitar el apoyo financiero a distintos
entidades pblicas, con el fin de mejorar la calidad de vida de sus pobladores.

3.3

OBJETIVO DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

ADECUADAS CONDICIONES DE TRANSITABILIDAD VIL EN LA ASOCIACIN DE


VIVIENDA VCTOR RAL HAYA DE LA TORRE DEL DISTRITO DE HUACHOHUAURA-LIMA.
4.

ALTERNATIVAS DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA


(LAS TRES MEJORES ALTERNATIVAS, LA PRIMERA ES LA RECOMENDADA)

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4.1

DESCRIPCIONES

ALTERNATIVA 1
(RECOMENDADA)

ALTERNATIVA DE SOLUCION N 01:


MEDIO FUNDAMENTAL 01: EXISTENCIA DE PISTAS PARA LA
TRANSITABILIDAD VEHICULAR
a1 - A: PAVIMENTO FLEXIBLE.- Construccin de pavimento flexible
con carpeta asfltica en caliente de 2 de espesor, colocada sobre una
sub base de 0.15 m y sub base granular de 0.20 m, ancho de calzada
variable de 7.00 m 10.00 m (16,939.50 m2), se incluye sealizacin
horizontal lneas discontinuas, lneas continuas, smbolos y letras.
a1 - B: MITIGACIN Y CONTROL DE IMPACTO AMBIENTAL.Consiste en los trabajos de restauracin en las zonas donde se
intervendr con el Proyecto, riego de rea de trabajo, limpieza de rea
de trabajo,
considera tambin la implementacin de baos y
contenedores, implementacin de micro relleno sanitario y la instalacin
de carteles ambientales.
a1 C: CAPACITACIN Y ASISTENCIA TCNICA: 02 eventos sobre
temas de cuidado de la infraestructura nueva as como el cuidado de
carpeta asfltica, veredas, reas verdes entre otros que contempla el
proyecto.
MEDIO FUNDAMENTAL 02: EXISTENCIA DE VEREDAS PARA LA
TRANSITABILIDAD PEATONAL
a2 A: VEREDAS DE CONCRETO.- Construccin de 7,703.80 m 2 de
veredas, martillos y rampas de concreto fc=175 kg/cm 2,, acabado y
pulido, con ancho variable de 1.20 m a 1.50 m con espesor de 0.10 m.
Colocado sobre una base compactada de 4. Pintado todo el borde de
vereda.
MEDIO
FUNDAMENTAL
03:
EXISTENCIA
DE
MUROS
DE
CONTENCIN PARA EL REFORZAMIENTO ESTRUCTURAL DE LA
VIAS.
a3 A: MURO DE CONTENCION.- Construccin de 1,019.57 m2 de
muro de sostenimiento de concreto armado fc=210 kg/cm2, ancho de
plataforma variable de 1.00 m a 1.50 m con un espesor de 0.40 m, alto
variable de 1.50 m a 3.80 m, corona de 0.20 m y cuyo espesor de muro
es 0.20 m.
MEDIO FUNDAMENTAL 04: EXISTENCIA ESCALINATAS PARA LA
TRANSITABILIDAD PEATONAL.
a4 A: ESCALINATA.- Construccin de 46.00 ml de escalinata con
ancho de 11.20 ml de concreto fc=210 kg/cm2, incluye descansos.
MEDIO FUNDAMENTAL 05: EXISTENCIA DE AREAS VERDES
a5 A: SARDINEL PERALTADO.- Construccin de 4,086.39 m2 de
sardinel peraltado de concreto armado fc=210 kg/cm2, con pintado en
sardinel.
a5 B: GRASS NATURAL.- Sembrado de 5,905.56 de grass nacional

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en bloques de champa.
a5 C: PLANTAS.Sembrado de 185 plantones ficus o similar y
sembrado 175 de plantas ornamentales seto o similar.
ALTERNATIVA 2

ALTERNATIVA DE SOLUCION N 02:


MEDIO FUNDAMENTAL 01: EXISTENCIA DE PISTAS PARA LA
TRANSITABILIDAD VEHICULAR
a1 - A: PAVIMENTO RIGIDO.- Construccin de pavimento rgido con
carpeta asfltica en caliente de 20 cm de espesor, colocada sobre una
sub base granular de 0.20 m, extendido, batido, ancho de calzada
variable de 7.00 m 10.00 m (16,939.50 m2), se incluye sealizacin
horizontal lneas discontinuas, lneas continuas, smbolos y letras.
a1 - B: MITIGACIN Y CONTROL DE IMPACTO AMBIENTAL.Consiste en los trabajos de restauracin en las zonas donde se
intervendr con el Proyecto, riego de rea de trabajo, limpieza de rea
de trabajo,
considera tambin la implementacin de baos y
contenedores, implementacin de micro relleno sanitario y la instalacin
de carteles ambientales.
a1 C: CAPACITACIN Y ASISTENCIA TCNICA: 02 eventos sobre
temas de cuidado de la infraestructura nueva as como el cuidado de
carpeta asfltica, veredas, reas verdes entre otros que contempla el
proyecto.
MEDIO FUNDAMENTAL 02: EXISTENCIA DE VEREDAS PARA LA
TRANSITABILIDAD PEATONAL
a2 A: VEREDAS DE CONCRETO.- Construccin de 7,703.80 m 2 de
veredas, martillos y rampas de concreto fc=175 kg/cm 2,, acabado y
pulido, con ancho variable de 1.20 m a 1.50 m con espesor de 0.10 m.
Colocado sobre una base compactada de 4. Pintado todo el borde de
vereda.
MEDIO
FUNDAMENTAL
03:
EXISTENCIA
DE
MUROS
DE
CONTENCIN PARA EL REFORZAMIENTO ESTRUCTURAL DE LA
VIAS.
a3 A: MURO DE CONTENCION.- Construccin de 1,019.57m2 de
muro de sostenimiento de concreto armado fc=210 kg/cm2, ancho de
plataforma variable de 1.00 m a 1.50 m con un espesor de 0.40 m, alto
variable de 1.50 m a 3.80 m, corona de 0.20 m y cuyo espesor de muro
es 0.20 m.
MEDIO FUNDAMENTAL 04: EXISTENCIA ESCALINATAS PARA LA
TRANSITABILIDAD PEATONAL.
a4 A: ESCALINATA.- Construccin de 132.15 ml de escalinata con
ancho de 4.20 de concreto fc=210 kg/cm 2, incluye escalinatas de
descanso.
MEDIO FUNDAMENTAL 05: EXISTENCIA DE AREAS VERDES
a5 A: SARDINEL PERALTADO.- Construccin de 4,086.39 ml de
sardinel peraltado de concreto armado fc=210 kg/cm2, con pintado en

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sardinel.
a5 B: GRASS NATURAL.- Sembrado de 5,905.56 m2 de grass
nacional en bloques de champa.
a5 C: PLANTAS.Sembrado de 185 plantones ficus o similar y
sembrado 175 de plantas ornamentales seto o similar.
NINGUNA
ALTERNATIVA 3
4.2 INDICADORES

A Precio de Mercado

Monto de la
Inversin Total
(Nuevos Soles)
Costo
Beneficio (A
Precio Social)

Costo/
Efectividad

4.3

A Precio Social
Valor Actual Neto
(Nuevos Soles)
Tasa Interna Retorno
(%)
Ratio C/E
Unidad de medida del
ratio C/E (Ejms
Beneficiario, alumno
atendido, etc.)

Alternativ Alternativ Alternat


a1
a2
iva 3
6,167,734.4 6,789,023.9
0.00
7
1
4,417,572.8 5,698,316.7
0.00
4
3
0.00
0.00
1,929.36

2,486.38

2,317
Beneficiario
s

2,317
Beneficiario
s

0.00

ANLISIS DE SOSTENIBILIDAD DE LA ALTERNATIVA RECOMENDADA

El financiamiento de los costos de Operacin y Mantenimiento de la infraestructura que


se implementar con este proyecto estar a cargo de la Municipalidad Provincial de
Huaura, quien es la encargada de velar la infraestructura pblica, durante la vida til del
mismo.
En funcin a los presupuestos de la Municipalidad Provincial de Huaura, podemos afirmar
que cuenta con los recursos presupuestarios suficientes para financiar los Costos de
operacin y mantenimiento. As mismo se gestionar y establecer alianzas estratgicas
con las organizaciones e instituciones de la sociedad civil que tengan una relacin
directa con los beneficios de la obra, con la finalidad de disponer mayores recursos.
La Municipalidad Provincial de Huaura, cuenta con los recursos financieros necesarios
para la gestin y realizacin del proyecto (durante todas las etapas del Ciclo del
Proyecto) mediante las fuentes: Recursos Determinados Rubro Canon, FONCOMN,
RDR y Otros Recursos Municipales.
5.

COMPONENTES DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA


(EN LA ALTERNATIVA RECOMENDADA)

5.1

CRONOGRAMA DE INVERSION SEGN COMPONENTES


FECHA PREVISTA DE INICIO DE EJECUCIN:

Componentes
EXPEDIENTE TECNICO

Trimestre
1
146,154.8
5

( MES / AO)
Trimestres(Nuevos Soles)
Trimestre
Trimestre Trimestre
2
3
4

Total
146,154.85

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PROCESO DE CONTRATACION
COSTO DIRECTO
MF-1: EXISTENCIA DE PISTAS
MF-2: EXISTENCIA DE VEREDAS
MF-3: EXISTENCIA DE MUROS DE
CONTENCIN
MF-4: EXISTENCIA DE ESCALINATAS

1,900,730.2
9

1,900,730.2
9
976,509.13
1,823,989.1
8
77,848.47

976,509.13
1,823,989.1
8
77,848.47
330,212.49

330,212.49

660,424.98

GASTOS GENERALES

MF-5: EXISTENCIA DE AREAS VERDES

105,231.492

70,154.328

175,385.82

SUPERVISIN

244,015.044 162,676.696

5.2

406,691.74

CRONOGRAMA DE METAS FSICAS


Trimestres(Nuevos Soles)
Trimestre
Trimestre
Trimestre
2
3
4

Trimestre
1
100.00

Componentes
EXPEDIENTE TECNICO

Total
100.00

PROCESO DE CONTRATACION
COSTO DIRECTO
MF-1: EXISTENCIA DE PISTAS

100.00

100.00

MF-2: EXISTENCIA DE VEREDAS

100.00

100.00

MF-3: EXISTENCIA DE MUROS DE CONTENCIN

100.00

100.00

MF-4: EXISTENCIA DE ESCALINATAS

100.00

MF-5: EXISTENCIA DE AREAS VERDES

100.00

50.00

50.00

100.00

GASTOS GENERALES

60.00

40.00

100.00

SUPERVISIN

60.00

40.00

100.00

5.3

OPERACIN Y MANTENIMIENTO
FECHA PREVISTA DE INICIO DE OPERACIONES:

COSTOS
OPERACIN

SIN
PROYECTO

MANTENIMIE
NTO

OPERACIN

CON
PROYECTO

MANTENIMIE
NTO

5.4

( MES / AO)

AOS (NUEVOS SOLES)


1
2
3
4
5
6
7
8
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
00.00
4,617.3 4,617.3 4,617.3 4,617.3 4,617.3 4,617.3 4,617.3 4,617.3
7
7
7
7
7
7
7
7
1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00
14,517. 14,517. 14,517. 14,517. 14,517.
14,517. 14,517. 14,517.
54
54
54
54
54
54
54
54

9
00.00
4,617.3
7
1000.00
14,517.
54

INVERSIONES POR REPOSICIN


AOS (NUEVOS SOLES)
5
6
7

COMPONENTES

INVERSIONES POR
REPOSICIN

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

5.5

FUENTE DE FINANCIAMIENTO (DATO REFERENCIAL):

5.6

MODALIDAD DE EJECUCIN PREVISTA


ID

0.00

0.00

10

0.00

0.00

0.00

DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

TIPO DE EJECUCIN

10
00.00
4,617.3
7
1000.00
14,517.
54

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1
2
3
4
5
5.

ADMINISTRACIN DIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA
PBLICA PRIVADO (APP)
ADMINISTRACIN INDIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA
POR IMPUESTOS)

POR CONTRATA
ASOCIACIN

NCLEO EJECUTOR
LEY 29230 (OBRAS

MARCO LOGICO DE LA ALTERNATIVA SELECCIONADA

Componente o
nivel de la
Lgica Vertical

FIN

OBJETIVOS
Mejorar de las
Condiciones de vida
de los vecinos de la
Asociacin de
Vivienda Vctor Ral
Haya De La Torre.

PROPOSITO

Condiciones
adecuadas de
transitabilidad Vial
en La Asociacin de
Vivienda Vctor Ral
Haya De La Torre.

COMPONENTE
S

MF-1: Existencia de
Pistas para la
transitabilidad
vehicular.
MF-2: Existencia de
veredas para la
transitabilidad
peatonal.
MF-3: Existencia de
muros de
contencin para el
reforzamiento
estructural de las
vas.
MF-4: Existencia de
escalinatas para la
transitabilidad
peatonal.
MF-5: Existencia de
reas verdes

ACTIVIDADES

Firma de convenios
de Municipalidad
Distrital con otras
instituciones del
Estado
Procesos de
seleccin.
Ejecucin y
supervisin de la
Obra.
Liquidacin de
Obra.

INDICADORES
Nmero de personas que se
desplazan a sus centros
laborales y centro de
estudios u otros a travs de
lneas de servicio
vehiculares /moto taxis.
30% Reduccin de
accidentes de personas en
el ao 4
20% Reduccin de costos
de pasajes y carga en el
ao 5.
20% Reduccin de casos de
enfermedades respiratorias
en el 3 ao.
Informes de
supervisin y de
evaluacin.
Reportes de
seguimiento y
monitoreo de
actividades realizadas.
Registro de avance
mensual.
Facturas por
adquisicin de
materiales.
Facturas, boletas y
otros comprobantes
por pago de diversos
servicios.
EXPEDIENTE TCNICO
S/.
146,154.85
MF-1: Existencia de Pistas
S/. 1,776,383.45
MF-2: Existencia de veredas
S/. 912,625.36
MF-3: Existencia de muros
de contencin S/.
1,704,662.79
MF-4: Existencia de
escalinatas S/. 72,755.58
MF-5: Existencia de reas
verdes S/. 617,219.63
GASTOS GENERALES
S/.
406,691.74
UTILIDADES
S/.
355,855.28
SUPERVISION
S/.
175,385.81
Monto Total de Inversin S/.
6,167,734.47

MEDIOS DE
VERIFICACION

SUPUESTOS

A travs de
informacin
estadstica
cuantitativa

Se requiere de
esfuerzos
complementarios que
acompae a la
Municipalidad en el
mantenimiento.

Conteo de trfico
vehicular, encuesta
a usuarios y
transportistas,
boletines
informativos de
centros de salud.

Los esfuerzos del


Municipio tienen que
ser compartidos con
los beneficiarios para
conseguir el
mantenimiento
permanente.

Informacin de
Seguimiento de la
Municipalidad
Provincial de
Huaura

Disposicin favorable
de recursos
econmicos para la
ejecucin de la obra
de la Municipalidad
Provincial de Huaura.

Expediente
Tcnico de la
Obra.
Informes de
Valorizaciones de
Contratistas.
Informes de
Supervisin.
Contrato con
Contratista de la
Obra.

Es posible coordinar
con las Autoridades
Municipales y
Representantes de
los Beneficiarios para
la ejecucin del
Proyecto.

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7.

OBSERVACIONES DE LA UNIDAD FORMULADORA

OFICIO N 0., DOC. DOCUMENTO ENVIADO POR EL CONSULTORA AL JEFE DE LA UNIDAD FORMULADORA

DOCUMENTOS FSICOS
DOCUMENTO

FECHA

TIPO (SALIDA /
ENTRADA)

ENTIDAD

COMPETENCIAS EN LAS QUE SE ENMARCA EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA


LA UNIDAD FORMULADORA DECLARA QUE EL PRESENTE PIP ES DE COMPETENCIA DE SU NIVEL DE GOBIERNO.
CASO CONTRARIO Y SLO DE SER COMPETENCIA LOCAL, EL GL INVOLUCRADO AUTORIZA SU FORMULACIN Y
EVALUACIN MEDIANTE:(CONVENIO) : ______________________ DE FECHA: ___________