LU 35018 Docente Dr. Issolio Introduccin: el cncer de prstata es el cncer no cutneo ms comn detectado entre los hombres, con mas de 200.000 casos anuales en Estados Unidos, con 30.000 muertes anuales. Afecta principalmente a hombres de edad avanzada, y es el segundo de mayor incidencia en nuestro pas, causando 3.937 muertes en el ao 2010. El promedio de casos anuales en la argentina es de 11.202.
La mortalidad por cncer de prstata se redujo casi en 40% desde la
dcada de 1990, pero a costa de ndices significativos de sobre diagnstico y sobre tratamiento. La cantidad de muertes por cncer de prstata al ao est muy rebasada por la cantidad de diagnsticos y la mayora de los hombres mueren al final por otras causas, con frecuencia enfermedad cardiovascular. La incidencia de CaP aumenta a medida que incrementa la edad, pero muchos son indolentes y no tienen consecuencia para el paciente, mientras otros son agresivos y si son detectados tardamente o no se tratan llevan a la muerte. Esto resalta la necesidad de estratificar el riesgo de los cnceres de prstata. Ms del 95% de los cnceres de prstata son adenocarcinomas, y los restantes, se dividen en epiteliales (endometrioides, mucinosas, en signo de anillo, qusticas adenoides, adenopavimentosas, de clulas pavimentosas, de clulas de transicin, neuroendcrinas y comedocarcinoma) y no epiteliales (rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, osteosarcoma, angiosarcoma, carcinosarcoma, linfoma canceroso y neoplasias metastsicas). Datos clnicos:
Sntomas: los tempranos son asintomticos. La miccin
obstruida o irritante se debe al crecimiento local del tumor en uretra o cuello de la vejiga, y pueden ser muchas veces atribuibles a HPB coexistente. La osteodinia es por metstasis sea. La metstasis en columna vertebral puede causar compresin de la mdula (parestesias, debilidad en miembros inferiores, incontinencia urinaria o fecal) Signos: DRE con induracin o nodularidad. Esto requiere evaluacin adicional (PSA, TRUS y biopsia). El avance local con linfoadenopata regional puede llevar a edema de los miembros inferiores. Puede haber debilidad y espasticidad de las extremidades inferiores y reflejo bulbocavernoso hiperreflexico por compresin medular. Laboratorio: azoemia. Anemia en enfermedad metastsica. Fosfatasa alcalina elevada en mts sea. Fosfatasa cida en suero puede estar elevada en cncer diseminado. PSA y marcadores especficos o PSA normal es menor a 4ng/mL, y el valor predictivo positivo entre 4 y 10 es del 20 al 30%. En valores mayores a 10 el valor predictivo positivo aumenta de 42 a 71%. No hay concentracin de PSA debajo de la cual el CaP sea cero. o Cintica de PSA: pacientes cuyo PSA srico aumenta en 0,75 ng/mL, tienen mayor riesgo de albergar cncer. Aumentos muy rpidos pueden ser indicativos de prostatitis en lugar del cncer. o Densidad de PSA: las concentraciones de PSA se elevan en promedio casi 0.12ng/mL por gramo de tejido de HPB. o Formas moleculares de PSA: 90% unido a ACT formas menores unido a a2 macroglobulinas Pacientes con CaP muestran menor porcentaje de PSA libre que los pacientes con enfermedad benigna: un corte de 25% de PSA libre detectara el 95% de los cnceres y evitara el 20% de biopsias innecesarias. Prueba de suero con PSA libre, PSA intacto y hK2 para obtener la PSA total ha mostrado mejora en la exactitud predictora del diagnstico de cncer de prstata entre hombres con PSA mayor a 3. PCA3: el antgeno 3 de cncer de prstata es un mRNA que se expresa en la mayor parte de los cnceres de prstata con una mediana 66 veces mayor, en comparacin con tejido adyacente no canceroso. Predice la presencia de cncer en un entorno de biopsia con una exactitud de 74%. til en paciente con biopsia previa negativa y PSA que se eleva.
Factores de riesgo para cncer de prstata
Edad: la probabilidad aumenta rpidamente despus de los 50 aos. 6 a 10 de los cnceres de prstata se detectan en mayores de 65 aos Grupo tnico: ocurre mas frecuentemente en hombres de raza negra y en hombres del Caribe con ascendencia africana que en hombres de otras razas. Los hombres de raza negra tienen a su vez el doble de riesgo de fallecer debido al CaP que los de raza blanca. Ocurre con menor frecuencia en asitico-americanos y en hispanos/latinos que en hombres blancos. Geografa: es mas comn en Norteamrica y en la regin noroeste de Europa, Australia, y en las islas del Caribe. Es menos comn en Asia, frica, Centroamrica y Sudamrica. Esto en parte se dice que puede deberse al uso ms intensivo de pruebas de deteccin en pases desarrollados. Antecedentes familiares: un paciente con un padre o hermano con CaP duplica el riesgo de padecerlo. Tambin si tienen varios familiares afectados. Cambios genticos o Genes BRCA1 o BRCA2 o Sndrome de Lynch (cncer colorrectal hereditario sin poliposis o HNPCC) Factores con efecto menos claro: o Alimentacin y obesidad o Tabaquismo o Exposicin a qumicos o Inflamacin de la prstata (prostatitis) se puede asociar a un riesgo aumentado de CaP, aunque es un rea de investigacin activa o Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) o Vasectoma Deteccin temprana del cncer de prstata: Las pruebas de deteccin tienen el objetivo de descubrir el cncer en pacientes sin sntomas, lo que en algunos casos permite descubrir la enfermedad en una etapa ms fcil de tratar. Frecuentemente se encuentra el CaP en etapas tempranas mediante el anlisis del antgeno prosttico especfico (PSA). Tambin se puede encontrar tempranamente durante un examen digital del recto o tacto rectal (DRE). Existe controversia acerca de las ventajas de las pruebas de deteccin temprana en CaP: en los Estados Unidos, el uso de las pruebas de deteccin temprana para el cncer de prstata lleg a ser ms comn al inicio de los aos 90, y desde entonces la tasa de mortalidad ha disminuido. Sin embargo, no est claro que esta disminucin sea un resultado directo de las pruebas de deteccin temprana. Tambin puede deberse a otras causas, como las mejoras en el tratamiento.
Las pruebas de deteccin definitivamente pueden ayudar a encontrar
muchos cnceres de prstata en etapa temprana, pero an no est claro si los beneficios de las pruebas superan a los riesgos en la mayora de los hombres. Por ejemplo, ni la prueba PSA ni el DRE son 100% precisos. A veces, estas pruebas pueden presentar resultados anormales incluso cuando un hombre no tiene cncer (conocido como un resultado positivo falso), o resultados normales aun cuando un hombre s tiene cncer (conocido como resultado negativo falso). Los resultados imprecisos de las pruebas pueden causar confusin y ansiedad. Por otro lado, los resultados positivo falsos pueden llevar a que algunos hombres se sometan a una biopsia de la prstata (con riesgos menores de dolor, infeccin y sangrado) cuando en realidad no tienen cncer. Adems, los resultados negativos falsos pueden dar a algunos hombres un sentido de seguridad falso cuando en realidad hay cncer en la prstata. Otro asunto importante consiste en que aun cuando las pruebas de deteccin encuentren cncer de prstata, los mdicos a menudo no pueden indicar si el cncer es realmente peligroso. Puede parecer que encontrar y tratar todos los cnceres de prstata en etapa temprana es algo bueno siempre, pero algunos cnceres crecen tan lentamente que probablemente nunca causaran problemas. El resultado de una prueba que indique un nivel elevado de antgeno prosttico especfico puede hacer que algunos hombres sean diagnosticados con un cncer de prstata que de otro modo habra pasado inadvertido durante sus vidas. El cncer nunca les habra causado sntoma alguno ni les causara la muerte. A pesar de esto, es posible que estos hombres sean tratados con ciruga o radiacin, debido a que el mdico no puede saber con certeza cun rpidamente crecer o se propagar el cncer, o porque los hombres se sienten incmodos de saber que tienen cncer y no estn recibiendo ningn tratamiento. Los tratamientos como la ciruga y la radiacin pueden causar efectos secundarios intestinales, urinarios y sexuales que pueden afectar seriamente la calidad de vida de un hombre. Puede que los hombres y sus mdicos tengan dificultades en decidir si se necesita tratamiento o si solo se necesita seguimiento minucioso sin recibir tratamiento inmediatamente (un mtodo llamado espera en observacin o vigilancia activa). A pesar de que los hombres no son tratados inmediatamente, an necesitan regularmente anlisis de PSA en sangre y biopsias de la prstata para determinar si se requiere tratamiento en el futuro. Estas pruebas estn asociadas a riesgos de ansiedad, dolor, infeccin y sangrado. Actualmente, los mdicos evalan si las pruebas de deteccin temprana reducirn el riesgo de muerte a causa de cncer de prstata. Los resultados ms recientes de dos estudios grandes fueron contradictorios, y no ofrecieron respuestas claras. Los resultados preliminares de un estudio realizado en los Estados Unidos indicaron que la deteccin precoz con pruebas anuales de PSA y DRE detect ms cnceres de prstata que en los hombres que no
se sometieron a las pruebas, pero no redujo la tasa de mortalidad por
este cncer. Por otro lado, un estudio realizado en Europa encontr un menor riesgo de muerte a causa de cncer de prstata con la prueba PSA (realizada alrededor de una vez cada cuatro aos), pero los investigadores calcularon que alrededor de 1,050 hombres necesitaran ser invitados a someterse a las pruebas (y 37 ser tratados) para poder prevenir una muerte a causa de cncer de prstata. Ninguno de estos estudios ha mostrado que las pruebas de PSA ayuden a los hombres a vivir por ms tiempo (reduzca la tasa general de mortalidad). Debido a que el cncer de prstata a menudo crece lentamente, los efectos de las pruebas de deteccin en estos estudios pueden ser ms claros en los prximos aos. Ambos estudios continan para determinar si un seguimiento ms prolongado proveer resultados ms claros. Actualmente, tambin se estn realizando otros estudios abarcadores sobre las pruebas de deteccin precoz del cncer de prstata. Actualmente, la Sociedad Americana Contra El Cncer recomienda que los hombres que estn considerando las pruebas de deteccin del cncer de prstata tomen decisiones fundamentadas en la informacin disponible, el dilogo con sus mdicos y sus opiniones sobre los posibles beneficios, riesgos y limitaciones de las pruebas de deteccin. Lo ideal en la actualidad es que la decisin de realizar los exmenes de deteccin o no sea tomada en conjunto por el paciente y el mdico considerando cada caso particular. Existen muchos factores a considerar, incluyendo la edad y la salud del paciente.