GUA DE PRACTICA CLNICA

ATENCIN PRIMARIA

DETECCIN TEMPRANA DE
CNCER DE MAMA

V1 ENERO 2012

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OBJETIVO
Estandarizar el proceso de atencin de pacientes para deteccin temprana de
cncer de mam y el direccionamiento adecuado del mismo, desde el ingreso
al primer nivel de atencin hasta la interconsulta o remisin a especialistas.
POBLACIN
A. OBJETO: Mujeres mayores de 20 aos.
B. USUARIA. Mdicos generales, familiares e internistas, no especialistas en
mastologa, que realicen la atencin de las pacientes mujeres mayores de
20 aos.
Esta gua es una adaptacin del Manual para la deteccin temprana del
cncer de mama del Instituto Nacional de Cancerolgica ESE 2010
PATOLOGA
A.

DEFINICIN DEL PROCEDIMIENTO Y / O LA PATOLOGA.

Tanto el mdico general como cualquier integrante del personal de salud, son
pieza clave para la resolucin de problemas asociados con la mama, que no
requieren intervenciones ni tratamientos de alta complejidad, por lo que el
mdico debe contar con las herramientas para manejar la enfermedad
mamaria no compleja y orientar a las mujeres adecuadamente. La
pertinencia, claridad y la oportunidad de las acciones que tome definirn en
gran medida las probabilidades de mejora, calidad de vida, y supervivencia de
las mujeres con un diagnstico de cncer de mama.
Esta gua pretende establecer los parmetros bsicos para el abordaje
diagnstico de las lesiones mamarias que le permitan al mdico orientar de
forma adecuada a las mujeres con sospecha de esta patologa.
B.
ETIOLOGA.
En la situacin de salud de la poblacin Colombiana, el cncer de mama se
perfila como un problema de salud pblica creciente, que hoy en da
constituye el principal cncer en las mujeres. Cada ao se estiman cerca de
6.700 casos nuevos y 2.120 muertes por esta causa. La incidencia ha ido
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aumentando y la informacin del Registro Poblacional de Cncer de Cali indica

que esa ciudad la incidencia pas de 27,1 casos por cada 1.00.000 mujeres
en el quinquenio 1962 a 1966 a 46,8 por cada 1.00.000 mujeres en el periodo
2001 a 2005. Este aumento en la tasa de incidencia puede deberse a un
incremento real de los casos como a un incremento en las pruebas de
tamizaje.
La mortalidad por cncer de mama representa cerca del 12% de las muertes
por cncer en las mujeres Colombiana y en los ltimos 20 aos hay una
tendencia a su incremento. Mientras en 1985 la tasa de mortalidad, ajustada
por la edad, era de 6,9 por cada 1.00.000 mujeres, en el 2006 fue de 9,1 por
1.00.000 mujeres. Algunos estudios han evidenciado que la mayora de los
diagnsticos de hacen en estados tardos, lo que tiene implicaciones sobre las
posibilidades de supervivencia.
En pases desarrollados como Reino Unido, Estados Unidos y Canad se
observa una tendencia a la disminucin en la mortalidad por este cncer en la
ltima dcada. Esto obedece tanto al desarrollo de nuevos tratamientos para
este cncer, como a la implementacin de programas de tamizacin. En
Colombia, por las disposiciones vigentes, un nmero importante de mujeres
todava no tiene acceso a la mamografa de tamizacin ni a un examen clnico
de mama (ECM) estandarizado y peridico. Aunque se carece de datos
nacionales sobre el estado clnico al momento del diagnstico del cncer de
mama, la informacin indica que la mayora de los cnceres se diagnostican
en estados tardos.
Factores de Riesgo para Cncer de Mama: A pesar de que la fuerza para
la mayora de los factores de riesgo identificados en cncer de mama no sea
muy fuerte, es necesario que el mdico cuente con la informacin bsica
sobre ellos. En la gran mayora de las mujeres con cncer de mama (70%) no
hay factores de riesgo conocidos y solo del 5% al 10% de los cnceres de
mama tiene una base hereditaria. La tabla 1 resume los principales factores
de riesgo y establece los grupos de alto riesgo.
Tabla 1
Variable
Edad
Edad de la Menarquia
Edad primer embarazo
Edad de la Menopausia

Grupos de Alto Riego

Poblacin Mayor de edad
Antes de los 11 aos
Despus de los 40 aos
Despus de los 54 aos

Riesgo
Relativo
>10
3
3
2

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Historia Familiar
Primer grado
Exposicin a radiacin Exposicin anormal en nias de 10
ionizante
aos, mas irradiacin en pared
torcica
Enfermedad
Benigna Hiperplasia con Atipias
previa
ndice
de
masa Alto ndice de masa corporal
Corporal despus de la
menopausia
Uso de terapia de Uso por ms de 5 aos
reemplazo hormonal

>2
3
4a5
2
1,6

Fuente: Veronesi y cols. (2005)

Se consideran de alto riesgo las mujeres que presentan una de las siguientes
condiciones:

Radioterapia previa sobre la pared del trax.

Biopsias previas con atipias.
Neoplasia lobulillar In Situ.
Antecedente familiar en 1er grado con cncer de mama.
Mutacin gentica conocida.

Este grupo de mujeres deber tener un seguimiento por especialista.

C.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Recomendaciones para la deteccin temprana del cncer de mama: De
acuerdo a los hallazgos cientficos disponibles, la estrategia para la deteccin
temprana de cncer de mama debe contemplar las siguientes acciones:
Fortalecer
la
deteccin
temprana
en
mujeres
sintomticas,
independientemente de su edad, utilizando las pruebas diagnsticas
necesarias y mejorando la oportunidad en la atencin.

Tamizacin de oportunidad (pacientes

asintomticas) con
mamografa de dos proyecciones en mujeres entre los 50 y 69 aos de
edad, con intervalo de dos aos, acompaada de un examen clnico de
la mama una vez al ao.
Realizacin del examen clnico de la mama como mtodo estandarizado
por mdicos debidamente entrenados. ste debe ser parte del examen
clnico general de la mujer, particularmente a partir de los 40 aos, por
lo menos una vez al ao.

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El autoexamen no se recomienda como mtodo de tamizacin nico, su

promocin debe darse como una forma de autoconocimiento,
concientizacin y cuidado personal.
Informes de la Mamografa: Es importante diferenciar si se trata de una
mamografa diagnstica o si se trata de una mamografa de tamizacin. La
primera es la que se realiza a mujeres que consultan por sntomas mamarios
o en quienes se encuentran signos mamarios al examen clnico. En este
sentido no aplican las restricciones de acuerdo con la edad ni por el nmero
de mamografas. Las proyecciones y el nmero de radiografas de las
mamografas diagnsticas pueden variar dependiendo de los sntomas. Es
posible que para descartar una lesin se deban practicar dos mamografas
diagnosticas seguidas, una inicial y otra, por ejemplo, con un cono de
compresin.
La mamografa de tamizacin est indicada solo en mujeres asintomticas en
el marco de un programa de tamizacin (Mujeres entre 50 y 69 aos cada dos
aos).
Los resultados de la Mamografa se deben informar en el sistema BIRADS.
Esta sigla corresponde en ingles a Breast Imaging Reporting and Data
System. Es un sistema producto de un esfuerzo conjunto entre diferentes
entidades pblicas y privadas estadounidenses, cuyo objetivo es minimizar la
variabilidad, la ambigedad en la emisin de los informes de la mamografa.
Categorizacin BIRADS:
BIRADS 0: Insuficiente, necesita una evaluacin adicional con otro
estudio, no es posible determinar alguna patologa.
BIRADS 1: Mamografa normal, negativa para malignidad.
BIRADS 2: Mamografa negativa para malignidad, pero con hallazgos
benignos.
BIRADS 3: Hallazgo probablemente benignos. Existe poca posibilidad de
que el hallazgo sea maligno (menos del 2%) requiere control en 6
meses para evaluar su estabilidad.
BIRADS 4: Hallazgos sospechosos de malignidad. Tiene probabilidad de
ser
maligna
(10-20%),
requiere
estudio
citopatolgico
y/o
histopatolgico.

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BIRADS 5: Hallazgo altamente sospechosos de malignidad. Existe alta

probabilidad de ser maligna (70-80%), requiere confirmacin
histolgica.
BIRADS 6: Hallazgos malignos confirmados.
Examen Clnico de la Mama
El examen clnico de la mama debe realizarse siempre que una paciente
consulte por sntomas mamarios. Adicionalmente como prueba de tamizacin
se debe realizar una vez al ao en mujeres asintomticas despus de los 20
aos y particularmente en las mayores de 40 aos. El examen clnico de la
mama consta de dos partes: La inspeccin y la Palpacin.
Los puntos clave para la evaluacin son los siguientes:

Todos los hallazgos deben ser comparados entre las dos mamas.
No se comparan las mamas entre dos mujeres.
Rige el concepto de simetra.
No olvidar los lmites mamarios (Imagen 1)
o Lateral: Lnea media axilar
o Superior: Clavcula.
o Medial: Esternn
o Inferior: Surco mamario

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Imagen 1

Inspeccin: Descubrir la paciente de la cintura para arriba, se realiza con la

mujer frente al examinador con los brazos descansados a los costados. Se
amas busca
examinan entonces las m
ndo anormalidades como
acciones
o
ca
bultos, formacin de hoyuelos, retr
mbios en la textura y en la
coloracin de la piel (imagen 2).

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Imagen 2.

Palpacin: La exploracin clnica de la mama requiere la palpacin de los

tejidos mamarios contra el trax de la paciente. La paciente debe estar en
posicin supina durante el examen.
Para la regin lateral, la paciente debe girar sus piernas contra lateralmente a
la mama que se va a examinar (lo cual permite que a su vez los hombros
descansen sobre la superficie de examen) y colocar su mano ipsilateral sobre
su frente. Para la regin medial la paciente debe estar completamente en
posicin supina y elevar su codo hasta el hombro ipsilateral (Imagen 3).

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Imagen 3

Patrn de Exploracin: Usando las yemas de los dedos 2, 3 y 4 (ndice,

corazn y anular). Cada rea se palpa haciendo 3 crculos pequeos sobre
cada punto (Imagen 4), usando 3 presiones diferentes superficial, media, y
profunda para asegurar la palpacin en todos los niveles de tejido (Imagen
5).
Imagen 4.

Imagen 5.

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Para la regin lateral, la exploracin comienza en la axila. Inicialmente el

examen se extiende en lnea recta desde la lnea media axilar hasta la lnea
del surco inferior mamario, posteriormente los dedos del examinador se
mueven medialmente, y la palpacin contina sobre la mama de forma lineal
hacia la clavcula. De esta manera se cubre toda la mama palpando de arriba
hacia abajo entre la clavcula y la lnea inferior del surco mamario, dejando
poco espacio entre cada lnea vertical de exploracin.
Compresin de la areola: Solo se realiza si la paciente tiene telorrea. La
compresin de la areola se realiza de forma radiada hacia el pezn en todos
los cuadrantes.
Autoexamen de Mama: Indquele a la paciente el uso del folleto Gua para
la realizacin del auto examen de mama Organizacin Sanitas Internacional.
Ver Anexo 1.
Mastalgia: La mastalgia es el sntoma ms frecuente expresado por las
mujeres, se presenta en el 95% de ellas en ausencia de enfermedad
mamaria. De acuerdo con los datos disponibles, actualmente se considera
como una molestia fisiolgica. Las denominadas enfermedad fibroquistica o

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condicin fibroquistica fueron reemplazados por el termino nodularidad

mastalgia. Menos de 5 % de los cnceres se asocian con dolor en la
presentacin clnica. Existen dos tipos de mastalgia: Cclica y la no Cclica. La
primera se debe a los cambios hormonales del ciclo menstrual y se presenta
desde dos semanas antes de la menstruacin. La segunda suele presentarse
en mujeres mayores y usualmente se asocia a medicamentos.
Independientemente del tipo de dolor (ardor, picada, calambre) la
recomendacin es tratar la mastalgia, como un sntoma, con analgsicos y
explicarle a la paciente que no est asociada a enfermedad. Si la paciente
considera que su mastalgia deja de ser normal es demasiado intensa o
cambia en su patrn de presentacin, debe volver a consultar.
Sntomas por los cuales la paciente debe consultar:
Aparicin de masa.
Masa cuyo tamao o consistencia cambia.
Cambios en el tamao o en la forma de la mama.
Telorrea.
Lesiones en la piel de la mama o en el complejo areola pezn.
Dolor persistente.
Descamacin, enrojecimiento o hinchazn de la piel de la mama
Un pezn sensible o desviado.
Conductas de acuerdo con los hallazgos del examen clnico (Ruta de
Decisin No. 1). Gran parte del abordaje diagnstico de los distintos
hallazgos se hace dependiendo de la edad de la paciente.
Masas o Ndulos Palpables (Ruta de Decisin No. 2):
En las mujeres menores de 35 aos, debido a la densidad de las mamas, se
debe tomar una ecografa para determinar las caractersticas de la masa
(Slida o Qustica). Las lesiones slidas palpables que por sus caractersticas
sugieran una lesin benigna (blanda, mvil, bordes definidos, etc.), los
quistes a tensin o los quistes complejos requieren de biopsia por aspiracin
con aguja fina (BACAF), por lo tanto la paciente debe ser remitida al cirujano
de mama.
Las lesiones interpretadas como slidas sospechosas y las masas palpables
que por sus caractersticas clnicas sugieren una lesin maligna o
indeterminada (dura, fija, bordes irregulares, mal definida y de corta
duracin) siempre deben ser remitidas a ciruga de mama. La biopsia por
aguja gruesa por un mdico especialista es la eleccin.
Las mujeres mayores de 35 aos de edad el examen de eleccin es la
Mamografa. En este grupo de edad, la ecografa se realiza generalmente
como un complemento para determinar si la lesin es slida o qustica.

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Dependiendo del resultado de la Mamografa, de acuerdo con el sistema

BIRADS y de las caractersticas de la lesin en el examen clnico, se toma la
conducta.
Todas las lesiones clnicamente sospechosas de cncer, mamografas con
hallazgos calificados como BIRADS 4, 5 o 6 deben tener biopsia trucut y ser
remitidas al cirujano de mama. Las lesiones clnicamente de aspecto benigno,
que en la ecografa son slidas y que en la mamografa son catalogadas como
BIRADS 2 o 3, se remiten a cirujanos de Mama para definir plan de manejo.
Nodularidad Asimtrica (Ruta de Decisin No. 3):
Muchas mujeres tienen glndulas mamarias de caracterstica nodulares. S la
nodularidad es simtrica, es algo fisiolgico y no requiere estudios
adicionales. Al contrario, la nodularidad es asimtrica, debe evaluarse de la
siguiente manera:
En las mujeres menores de 35 aos de edad se debe solicitar ecografa. Si el
resultado es BIRADS 1,2 y 3 y la lesin es clnicamente benigna, se controlara
nuevamente en 6 meses con ecografa. Si el resultado es BIRADS 1, 2 y 3,
pero la nodularidad le genera sospecha por sus caractersticas clnicas o el
resultado es BIRADS 4, 5 y 6 debe remitirse a cirujano de mama. Para
mujeres mayores de 35 aos se debe realizar mamografa y ecografa y debe
remitirse a ciruga de mama.
Telorreas (Ruta de Decisin No. 4):
La telorrea se refiere a la secrecin espontnea o al exprimir el pezn. De
acuerdo con las caractersticas de las telorreas, se requieren abordajes
diagnsticos diferentes, que se describen a continuacin:
Telorrea blanquecina bilateral: La mayora de las telorreas
blanquecinas son fisiolgicas. Si la telorrea se da al exprimir el pezn
(no espontnea), se debe indicar a la paciente que no exprima su
pezn. Si la telorrea es espontnea, abundante y persistente, se
debe realizar prueba de embarazo. Si la prueba es negativa, se debe
investigar hiperprolactinemia o hipotiroidismo con exmenes de
prolactina y tirotropina (TSH).
Telorrea amarillenta o verdosa unilateral o bilateral y por
mltiples ductos no espontnea: Este tipo de telorrea es muy
caracterstico de la ectasia ductal. En mujeres menores de 35 aos
de edad se debe solicitar ecografa y tomar una conducta de acuerdo
a los resultados. Se debe recomendar no exprimir los pezones y
acudir en el momento que esto se vuelva espontneo. Las mujeres
mayores de 35 aos de edad se debe solicitar una mamografa y una
ecografa y actuar de acuerdo a los resultados. Nuevamente se debe

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recomendar no exprimir los pezones y acudir cuando esto se vuelva

espontneo o cuando aparezcan complicaciones derivadas de la
ectasia (absceso, mastitis o fstula) para remitir al cirujano de mama.
Telorrea sanguinolenta, serosanguinolenta, hialina, serosa,
espontnea, unilateral persistente: En mujeres menores de 35
aos de edad se debe solicitar una ecografa y remitir al cirujano de
mama para que tome conducta de acuerdo a los resultados. En
mujeres mayores de 35 aos de edad se debe solicitar mamografa y
ecografa, y remitir siempre al cirujano de mama. Ms de un tercio
de las pacientes con este tipo de telorrea puede tener asociada
lesiones papilares.
Cambios en Piel (Ruta de Decisin No. 5):
Los cambios en la piel pueden ser variados y contemplan entre otros, edema,
eritema, cambios en el pezn (ulceracin, eczema y excoriacin). Si
clnicamente se trata de una lesin benigna tipo dermatitis o eczema o de una
infeccin (mastitis puerperal, mastitis granulomatosa crnica, mastitis
periductal) se debe instaurar manejo mdico correspondiente (corticoides
tpicos y antibiticos) y controlar en 15 das respuesta clnica y luego en 6
meses.
Si se trata de un hallazgo clnico sospechoso de carcinoma inflamatorio
(edema, eritema con la presencia de masa o sin sta, en una mujer que no
tenga antecedente de lactancia reciente), enfermedad de Paget o carcinoma
avanzado, se debe solicitar mamografa y ecografa e independientemente de
la edad se debe remitir a ciruga de mama.
Conductas de acuerdo con los hallazgos de Mamografa de tamizaje
(Ruta de Decisin No. 6):
Toda paciente Entre los 50 y 70 aos sin sntomas mamarios se le debe
ofrecer de rutina cada dos aos una mamografa para tamizaje de cncer de
Mama.
BIRADS 0: Solicitar Ecografa complementaria y definir conducta de acuerdo
hallazgos de la imagen y resultado en el sistema de categorizacin BIRADS.
BIRADS 1: Continuar esquema de Tamizaje con Mamografa bienal, examen
clnico de mama (examen clnico de mama) anual y Autoexamen mensual.
BIRADS 2: Con reporte de masa o ndulo se debe solicitar Ecografa para
aclarar si es slida o qustica y seguir conducta segn el hallazgo. Otros
hallazgos recomendar Mamografa bienal, examen clnico de mama anual y
Autoexamen mensual.

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BIRADS 3:
1. Birads 3 por masa o ndulo, asimetra o distorsin de la arquitectura se
debe solicitar ecografa y cono de compresin, si reporta masa slida o
cambia a Birads 4 se debe remitir a ciruga de mama. Si es negativa o reporta
quiste simple control en 6 meses con examen clnico de mama, mamografa
y ecografa.
2. Birads 3 por micro calcificaciones con examen clnico de mama negativo,
control con examen clnico de mama y mamografa en 6 meses, si cambia
remitir a cirujano de mama, de lo contrario controles semestrales hasta
completar 18 meses.
3. Cualquier cambio en el seguimiento se remitir a cirujano de mama
BIRADS 4, 5 y 6: Solicitar ecografa complementaria y Remisin prioritaria a
Ciruga de Mama.
Diagnstico definitivo de cncer de mama: El objetivo de la deteccin
temprana de cncer de mama con tamizacin o sin esta, es poder hacer
diagnstico oportuno, en un punto de la enfermedad en que el tratamiento
logre el mejor pronstico posible. Entre tanto es necesario que el mdico y el
personal de salud conozcan el abordaje que se hace de la enfermedad sobre
la cual se busca un manejo especializado. Las caractersticas del tumor se
establecen con base en tres aspectos bsicos: el examen de la patologa, los
receptores de las clulas cancergenas y la extensin clnica del tumor.
Estadios del Cncer de Mama: La estatificacin clnica del cncer de mama
describe la extensin del tumor original (primario) y la de la diseminacin en
el cuerpo. Es necesaria para planear el tratamiento de acuerdo a los
protocolos de manejo y se usa para estimar el pronstico. Hay distintos
sistemas de estatificacin, pero los elementos comunes que se consideran en
la mayora son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Sitio del tumor primario.

Tamao y nmero de tumores.
Diseminacin del cncer a los ganglios linfticos.
Tipo de clulas y grado del tumor.
Presencia o ausencia de metstasis.

El sistema TNM es uno de los sistemas de estatificacin ms comnmente

usados. Est basado en la extensin del tumor (T), la extensin de la
diseminacin a ganglios linfticos (N) y la presencia de metstasis (M). A cada

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letra se le aade un nmero para indicar el tamao o la extensin del tumor y

la extensin de la diseminacin.
Tumor Primario (T):
TX: el tumor primario no se puede evaluar
T0: no hay prueba de tumor primario
Tis: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ o enfermedad de
Paget del pezn sin invasin del tejido de normal de la mama.
T1, T2, T3, T4: Tamao o extensin del tumor primario
Ganglios linfticos regionales (N):
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
N0: no hay metstasis a un ganglio linftico regional
N1, N2, N3: Afectacin de los ganglios linfticos regionales (nmeros
y extensin de la diseminacin).
Metstasis a Distancia (M):
MX: no se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia
M0: no hay metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
Clasificacin del Estadio Clnico:
Estadio 0: Carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar In Situ o enfermedad
de Paget
Estadio I: Tumor no mayor de 2cm en su dimetro mayor
Estadio IIA: -No hay prueba de tumor primario o tumor menor de 2cm en su
dimetro mayor pero hay metstasis a ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es)
mvil(es)
-Tumor menor de 5 cm en su dimetro mayor pero sin metstasis ganglionar
axilar
Estadio IIB: -Tumor menor de 5 cm en su dimetro mayor pero hay
metstasis a ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es) mvil(es)
-Tumor mayor o igual a 5 cm en su dimetro mayor sin compromiso de la
pared torcica y sin metstasis ganglionar axilar
Estadio IIIA:
-No hay prueba de tumor primario o tumor menor de 5cm en su dimetro
mayor pero hay metstasis a ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es) fijo(s) entre
s o entre los tejidos o a ganglio(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es).
-Tumor mayor o igual a 5 cm en su dimetro mayor sin compromiso de la
pared torcica pero hay metstasis a ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es)
mvil(es).

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-Tumor mayor o igual a 5 cm en su dimetro mayor sin compromiso de la

pared torcica pero hay metstasis a ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es)
fijo(s) entre s o entre los tejidos o a ganglio(s) mamario(s) interno(s)
ipsilateral(es)
Estadio IIIB:
-Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o a la
piel pero sin metstasis ganglionar axilar.
-Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o a la
piel pero hay metstasis a ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es) mvil(es).
-Tumor menor de 5 cm en su dimetro mayor pero hay metstasis a
ganglio(s) ipsilateral(es) axilar(es) fijo(s) entre s o entre los tejidos o a
ganglio(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es)
Estadio IIIC: N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) infraclavicular(es)
ipsilateral(es)
Estadio IV: Metstasis a distancia
La siguiente tabla muestra la homologacin en la clasificacin del estadio
clnico del cncer de mama y el sistema TNM:
Estadio Clnico
Estadio 0
Estadio I
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA

Estadio IIIB
Estadio IIIC
Estadio IV

TNM
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T0, N1, M0
T1, N1, M0
T2, N0, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
T0, N2, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0
Cualquier T, N3, M0
Cualquier T, Cualquier N, M1

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Mdulos de Atencin: Este programa est adaptado al modelo de atencin

de EPS Sanitas el cual est conformado por Mdulos de Atencin.
Mdulo 1: Esta representado por el 1er nivel de atencin el cual se desarrolla
en las Unidades de Atencin Primaria (UAP) donde existan, en las ciudades
donde no existan estas unidades estar representado por el Medico Satlite.
Mdulo 2: Esta representado por el grupo especializado (Cirujanos de mama,
Cirujanos Onclogos, Gineclogos con entrenamiento en Mama o Cirujanos
generales con entrenamiento en Mama, Radilogos con entrenamiento en
lectura de Mamografas y Patlogos).
Mdulo 3: Esta representado por el 3er nivel de atencin: Hospitalizacin,
Ciruga, Radioterapia, Quimioterapia, Manejo Paliativo y Rehabilitacin.

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FLUJOPGRAMA ATENCIN POR MDULOS.

Mdulo 1
MDULO 1
GRUPO LOCAL UAP O
MDICO ATENCIN
PRIMARIA

USUARIO
1
Paciente en consulta
Unidad de Atencin
Primaria
Evaluacin de
Paciente con Factores
de Riesgo para Cncer
de mama
Independientemente
del grupo de edad.
Seguir Ruta de
Decisin No 1

Evaluacin de
paciente sintomtica
independientemente
del grupo de edad.

Ofrecer Mamografa
De Tamizaje para
Pacientes asintomticas
entre 50 a 69 aos de
Edad.

Seguir Rutas de
Decisin de
2 a la 5

Seguir Ruta de
Decisin No 6

Seguir Rutas de decisin de la 1 a la 6 para

Remisin ciruga de mama.
A

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Mdulo 2 y 3
MDULO 2
GRUPO ESPECIALIZADO DEL
PROGRAMA

Evaluacin mdico
especialista.
Realizacin biopsia mama,
o examen imagenologico complementario
Lesin pre
neoplsica o
neoplsica?

NO

Tratamiento definitivo y
volver al esquema de
tamizaje habitual,
recomendacin de auto
examen mensual o

SI

Definir plan de manejo

definitivo de acuerdo al
hallazgo de la biopsia.

1
Referencia y
Contrarreferencia

Manejo Quirrgico y/o

Quimioterapia y/o
Radioterapia
FIN

Referencia y
Contrarreferencia

MDULO 3
GRUPO ESPECIALIZADO
CIRUGIA,
HOSPITALIZACIN,
QUIMITERAPIA,
RADIOTERAPIA Y
REHABILITACION

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ATENCIN PRIMARIA

DETECCIN TEMPRANA DE
CNCER DE MAMA

V1 ENERO 2012

Rutas de Decisin del Mdulo 1:

Protocolo de Diagnstico de Lesiones Mamarias
(Ruta Decisin No. 1)
Examen Clnico Mama (ECM) Tcnica de Barton

Negativo

Paciente alto riesgo

Cncer de Mama?

Positivo

Remisin a Ciruga
de Mama
Negativo

Hallazgo
ECM?

Positivo

Mujer > de 20 y < de 50 aos,

Examen Clnico Anual y
Autoexamen mensual.

Mujer > de 50 aos, Examen

Clnico anual, Autoexamen
mensual y Mamografa bienal

Masa o Ndulo

Densidad y/o
nodularidad asimtrica

Telorrea

Cambios
cutneos

Paciente de alto riesgo para remitir a ciruga de mama:

1. Antecedente familiar de madre o hermana con cncer antes de los 50 aos
2. Radioterapia trax por enfermedad de Hodgkin
3. Biopsia previa con reporte de atipias
4. Mutaciones positivas BRCA 1 y BRCA 2.
5. Neoplasia Lobulillar In Situ.

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V1 ENERO 2012

MASA O NODULO
(Ruta Decisin No. 2)
2

< 35 aos

Ecografa Mamaria

Masa Slida o quiste

complejo

Remisin Ciruga de Mama,

Independientemente de la
calificacin BIRADS

Si

Edad?

>= 35 aos

Ecografa Mamaria y Mamografa

Masa Qustica
Simple

BIRADS
4 y5

Sospecha clnica
de Malignidad?

BIRADS
1, 2 y 3

No

MD de Atencin Primaria realizar siguiente seguimiento

1. Reporte de imgenes BIRADS 3: Solicitar Ecografa de control cada 6 meses
por 18 meses y en cada control realizar ECM, luego seguir con las
recomendaciones generales de acuerdo a la edad.
2. Remitir a ciruga de mama si cambia la condicin (Pte sintomtica por aumento
del tamao del quiste, quiste mayor de 5 cm de dimetro o sospecha clnica de
malignidad).
3. Reporte de Imgenes BIRADS 1 o 2. Si es Mujer > de 20 y < de 50 aos,
Recomendar Examen Clnico Anual y Autoexamen mensual. Si es Mujer > de 50
aos, Recomendar Examen Clnico anual, Autoexamen mensual y Mamografa
bienal

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V1 ENERO 2012

DENSIDAD O NODULARIDAD
ASIMETRICA (Ruta Decisin No
3)
3
< 35 aos

Ecografa Mamaria

Edad?

Ecografa Mamaria y Mamografa

BIRADS
1, 2 y 3

No

>= 35 aos

BIRADS
4y5

Sospecha
clnica de
malignidad?

Si

Remisin Ciruga de Seno,

Independientemente de la
calificacin BIRADS

MD de Atencin Primaria realizar siguiente seguimiento:

1. Reporte de ECO BIRADS 3: Solicitar Ecografa de control cada 6 meses por 18 meses y
en cada control realizar ECM, luego seguir con las recomendaciones generales de acuerdo a
la edad.
2. Remitir a ciruga de mama si cambia la condicin (Pte sintomtica o sospecha clnica
de malignidad).
3. Reporte de ECO BIRADS 1 o 2. Si es Mujer > de 20 y < de 50 aos, Recomendar
Examen Clnico Anual y Autoexamen mensual. Si es Mujer > de 50 aos, Recomendar
Examen Clnico anual, Autoexamen mensual y Mamografa bienal

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TELORREA (Ruta
Decisin No. 4)
4

Hialina, Amarilla
Verdosa

Blanquecina

No

Espontnea?

No

Si

Sanguinolenta

Espontnea?

Si

Suspender expresin
y Educar a la paciente

Descartar
hiperprolactinemia o
hipotiroidismo, remitir a
endocrinologa

Siempre remisin a Ciruga de

Mama, con Ecografa para menores
de 35 aos y para mujeres de 35 o
ms aos Ecografa y Mamografa

Suspender expresin
y Educar a la paciente <35 ECO,
>= 35 ECO + Mamografa

BIRADS
1, 2 y 3

BIRADS
4, 5 Y 6

Recomendaciones al Paciente:
1. Suspender expresin
2. Si la Telorrea se vuelve espontnea debe volver a consultar.
3. Mujer > de 20 y < de 50 aos, Examen Clnico Anual y Autoexamen mensual.
4. Mujer > de 50 aos, Examen Clnico anual, Autoexamen mensual y Mamografa bienal
5. Reporte de imgenes BIRADS 3: Solicitar Ecografa de control cada 6 meses por 18 meses y en
cada control realizar ECM, luego seguir con las recomendaciones generales de acuerdo a la edad.
6. Remitir a ciruga de mama si cambia la condicin (Pte sintomtica, telorrea persistente o sospecha
clnica de malignidad).

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CAMBIOS EN LA PIEL
(Ruta Decisin No. 5)
5

Eczema o Infeccin

Sospecha clnica de Carcinoma Inflamatorio,

edema (piel de naranja), ulceracin, eritema o
escoriacin (Enfermedad Paget)

Corticoide y/o antibiotico

control en 15 das

Si

Respuesta
clnica
adecuada?

Recomendacin Paciente Asintomtica:

1. Mujer > de 20 y < de 50 aos, Examen Clnico
Anual y Autoexamen mensual.
2. Mujer > de 50 aos, Examen Clnico anual,
Autoexamen mensual y Mamografa bienal
3. Control ECM a los 6 meses y luego anual.
4. Remitir a ciruga de mama si cambia la condicin
(Pte sintomtica o sospecha clnica de malignidad).

No

Sospecha clnica de
malignidad

A
Remisin a Ciruga de Seno, con
Ecografa para menores de 35 aos,
para mujeres de 35 o ms aos con
Ecografa y Mamografa

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Abordaje de Manejo Mamografa de Tamizaje

Segn Clasificacin BIRADS (Ruta Decisin No. 6)
Paciente de 50 aos o ms con Mamografa de Tamizaje

BIRADS 0

BIRADS 1

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS 4, 5 y 6

A
Solicitar Ecografa
complementaria y
definir conducta de
acuerdo hallazgos de
la imagen y resultado
BIRADS.

Continuar esquema de
Tamizaje con
Mamografa bienal,
ECM anual y
Autoexamen mensual

Con reporte de masa o ndulo se

debe solicitar Ecografa para
aclarar si es slida o qustica y
seguir conducta segn el hallazgo.
Otros hallazgos recomendar
Mamografa bienal, ECM anual y
Autoexamen mensual

1. Birads 3 por masa o ndulo, asimetra o distorsin de la arquitectura se debe

solicitar ecografa y cono de compresin, si reporta masa slida o cambia a
Birads 4 se debe remitir a ciruga de mama. Si es negativa o reporta quiste
simple control en 6 meses con ECM, mamografa y ecografa.
2. Birads 3 por microcalcificaciones con ECM negativo, control con ECM y
mamografa en 6 meses, si cambia remitir a cirujano de mama, de lo contrario
controles semestrales hasta completar 18 meses.
3. Cualquier cambio en el seguimiento se remitir a cirujano de mama

Solicitar ecografa complementaria y Remisin prioritaria a

Ciruga de Mama

REFERENCIA BIBLIOGRFICA
Manual para la deteccin temprana del cncer de mama, Instituto Nacional
de Cancerolgica ESE, 2010.
ELABORADO POR
Esta versin es adaptada del Manual para la Deteccin Temprana del Cncer
de Mama cuyos autores son: Marion Pieros, mdica especialista en salud

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V1 ENERO 2012

pblica del INC, Sandra Daz, mdica especialista en ciruga de mama del INC
y adscrita a EPS Sanitas, Csar Poveda mdico especialista en radiologa,
Fernando Perry, mdico especialista en ciruga de mama y Oswaldo Snchez
mdico especialista en oncologa clnica. Revisin doctora Sandra Daz, y
grupo gestin del riesgo EPS sanitas julio 2011.
APROBADO POR
Fin del documento

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CONTROL ACTUALIZACIONES
VERSIN
QUE SE
MODIFICA

TEMA
MODIFICADO

COMUNICACIN

BREVE DESCRIPCIN DEL CAMBIO

FECHA

SOLICITADA POR

APROBADA
POR