HEWLE

TTPACKAR
D
FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA: MEDICINA
SEMESTRE: SPTIMO
PARALELO: A
ASIGNATURA: MEDICINA INTENA I
INTEGRANTES:
ALEX DARIO QUELAL ZURITA
TUTOR
DR. WILLFERNANDO VASQUEZ

HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIN:
Nombre y Apellido: Ruiz Figueroa Abraham Isaias
Edad: 89 aos

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Casado

Ocupacin: Jubilado (Docente)

Instruccin: Superior

Religin: Catlico

CI.: 1800211953

Residencia Actual: Ambato

Direccin: Pllaro

Grupo Sanguneo: ORH+

Lugar y Fecha de Nacimiento: Pillaro, 27 de Enero de 1927
2. HISTORIA PASADA
Historia pasada no patolgica (Hbitos)

Alimenticio: 3 veces al da
Alcohol:
Actualmente no
Tabaco:
Actualmente no
Drogas:
No refiere
Sueo:
6 horas diarias
Urinario:
3 veces al da
Defecatorio: 2 vez al da
Alergia:
No refiere
Medicamentos: Clopidogrel, Tamsulosina
Transfusiones : No

Antecedentes Personales
Clnicos:
Asma
Bronquitis Crnica
ACV
HPB grado III
Quirrgicos:
Herniorrafia Umbilical
Familiares

No Refiere

3. HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Relaciones intrafamiliares: estables
Lugar de residencia:

Propiedad: Propia

Tipo de construccin : Ladrillo y cemento

Nmero de habitaciones: Tres

Servicios bsicos: Todos

Animales domsticos: No refiere

FUENTE DE INFORMACIN
Directa: Familiar del pacienteo
MOTIVO DE CONSULTA
Alza Trmica + Tos
4. ENFERMEDAD ACTUAL.
Familiar de paciente refeiere que hace aproximadamente 2 meses debido a un ACV, se
encuentra encamado debido a eso presenta dificultad con el habla, hiporexia, malestar
general y astenia, aproximadamente 2 horas antes de llegar al servicio presenta alza trmica
no cuantificada al que se le acompaa tos sin expectoracin sin causa aparente por lo que
deciden asistir al servicio de emergencia.
5.

REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

PREGUNTAS GENERALES:

Dolor
Fiebre
Astenia
Anorexia- apetito
Peso

Si
Si
Si
Si
No

APARATOS RESPIRATORIOS Y CIRCULATORIOS

 Respiratorio
1.1 Disnea
1.2 Cianosis
1.3 Tos
1.4 Expectoracin
1.5 Hemoptisis

Si
No
Si
No
No

Circulatorio
2.1 Palpitaciones
2.2 Edema-ascitis
2.3 Sincopes y lipotimias
2.4 Palidez o rubicundez
2.5 Dolor de esfuerzo de las piernas

No
No
No
No
No

APARATO DIGESTIVO

Boca

3.1 Trastornos de la masticacin

3.2 Secrecin salival
3.3 Halitosis

Esfago

4.1 Disfagia
4.2 Odinofagia
4.3 Pirosis
4.4 Regurgitacin

Si
No
No
No

Estmago y duodeno

5.1 Nausea
5.2 Vomito
5.3 Hematemesis
5.4 Acidismo
5.5 Aerofagia
5.6 Eructos
5.7 Hipo

Si
No
Si

No
No
No
No
No
No
No

Yeyuno, leon y colon

6.1 Diarrea
6.2Estreimiento
6.3 Melenas
6.4 Meteorismo
6.5 Caractersticas fsicas de las heces

No
No
No
No
No

Sigma, recto y ano

7.1 Tenesmo

Hgado y vas biliares

8.1 Ictericia
8.2 Acolia
8.3 Coluria

No

No
No
No

APARATO UROGENITAL

10.3 Disuria
10.4 Tenesmo vesical
10.5 Incontinencia
10.6 Enuresis
10.8 Caractersticas fsicas de la orina

No
No
No
No
Color amarrilla

SISTEMA ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR

11.1 Cambios en el aspecto de la cara y del cuerpo
11.2 Cambios en el color de la piel y mucosas
11.3 Pelo
11.4 Sudor
11.5 Percepcin de la temperatura ambiental
11.6 Temblores
11.7 Contracturas musculares
11.8 Fuerza muscular
11.9Sed
11.10 Cambios cuantitativo y cualitativos en la dieta

Nervioso

12.1 Parestesias
12.2 Convulsiones
12.3 Parlisis
12.4 Trastornos de la consciencia
12.5 Sueo

No
No
No
No
Normal

No
No
No
No
Si
No
No
Disminuida
Si
Si

12.6 Memoria
12.7 Cambios de carcter

Conservada
No

Locomotor

13.1 Tumefaccin articular

13.2 Motilidad articular
13.3 Ruidos articulares

Si
No valorada
No

RGANOS DE LOS SENTIDOS

Aparato ocular

14.2 Escotomas
14.4 Nictalopa
14.5 Ardor ocular
14.6 Lagrimeo

No
No
No
Si

Faringe

15.1 Ardor
15.2 Respiracin bucal

Laringe

16.1 Disfona
16.2 Carraspeo

No
No

No
No

Fosas nasales y senos paranasales

17.1 Obstruccin
17.2 Secreciones
17.3 Epistaxis

No
No
No

Aparato auditivo
18.1 Secreciones
18.3 Acufenos
18.4 Vrtigo

No
No
No

EXAMEN FISICO
1.- EXAMEN FISICO GENERAL
Signos Vitales

Pulso: 78 pulsaciones por minuto

Tensin arterial: 130/80
Temperatura: 36.6
Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto
Saturacin O2: 88%

Apariencia General
Paciente de sexo masculino, hidratado, febril, desorientado, cuya edad aparente concuerda
con la real, no presenta adecuada higiene, no presenta lenguaje dificultad con la
comunicacin.
2.-EXAMEN FISICO REGIONAL:

PIEL Y FANERAS
Piel hipertrmica, hipoelstica, hidratada, con presencia de manchas en
miembros inferiores, sin cicatrices.

CABEZA
Normoceflica, cabello de implantacin y distribucin normal para edad y sexo,
sin zonas de alopecia.

OJOS
Parpados: color guarda relacin con el resto del rostro, al cerrarse cubren
completamente el globo ocular, borde palpebral liso y rosado, movilidad
conservada. Conjuntivas: Plidas.
Escleras: Leve tinte ictrico.
Pupilas: Color y forma normal, isocoricas, normoreactivas a la luz y a la
acomodacin, reflejo consensual conservado.
Movimientos Oculares: Conservados

OIDOS

Pabellones auriculares de implantacin normal y simtrica, conducto auditivo

externo sin presencia de secreciones.

NARIZ
Pirmide nasal de implantacin y forma normal, con leve desviacin a la
derecha. Fosas nasales permeables. Senos Paranasales no dolorosos a la
palpacin

BOCA
Mucosas orales hmedas. Labios: hidratados, sin evidencia de lesiones.
Dentadura incompleta
Lengua: Forma, tamao, color normal y movilidad conservada.

OROFARINGE
Faringe sin presencia de exudados

CUELLO
Simtrico, movilidad activa conservada en extensin y rotacin, no se palpan
adenopatas, ingurgitacin yugular

TORAX
Inspeccin: Trax simtrico. Piel sin cicatrices, edema ni lesiones, no presenta
abombamiento ni retracciones. Respiracin Rtmica
o CARDIACO
Inspeccin y Palpacin: Choque de punta no visible ni palpable.
Percusin: R1y R2 rtmicos, tono, timbre e intensidad conservados en
cuatro focos audibles, sin presencia de soplos.
o PULMONAR
Inspeccin y Palpacin: Tejido subcutneo conservado, no hay presencia
de edema, masas ni enfisema subcutneo. Expansibilidad disminuida, con
respiracin tipo traco abdominal a una frecuencia de 24 respiraciones
por minuto. Frmito aumentado
Percusin: Sonoridad pulmonar disminuida, matidez pulmonar presente
Auscultacin:
pulmonares

Murmullo

Vesicular

abolido,

estertores

en

bases

ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen con color acorde al resto del cuerpo sin presencia de
lesiones, sin presencia de manchas ni cicatrices

Palpacin: suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio.

Percusin: Timpanismo conservado
Auscultacin: Ruidos hidroaereos normales.

REGION DORSO LUMBAR

No Dolorosa a la puo percusin y digito presin.

EXTREMIDADES
Superior: Simtricas, pulsos palpables, elasticidad conservada, sin presencia de
dolor a la palpacin; sin presencia de cianosis ni trofismo, fuerza muscular
conservada
Inferior: Simtricas, pulsos palpables, elasticidad conservada, sin presencia de
dolor a la palpacin; edema presente
Hemiparesia braquiocrural izquierda

VASCULAR PERIFERICO
Sin pigmentacin, ni ulceras

MUSCULOESQUELETICO
Hemiparesia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hematocrito
Hemoglobina
Plaquetas
Leucocitos
Formula Leucocitaria:
HCM/CMHC
Na
K
Cl
Ca
Glucosa
Urea
Creatinina

51,6
16,8
216 000
7550
EOS 0,0
BAS 0,0
MON 15,0
LIN 8,2
33,5/32,6
139 mmol/L
3,30 mmol/L
104,7 mmol/L
0,97
165,5 mg/dl
46,7 mg/dl
0,7 mg/dl

GASOMETRIA
Ph
PCO2
PO2
BE
HCO3
Sat O2

7,484
36,9
61,4
2,3
25,9
92,6

6. DIAGNSTICO
NEUMONA vs BRONQUITIS CRNICA vs ENFERMEDA OBSTRUCTIVA
CRNICA