Interpretacin clnica del antibiograma:

Enterobacterias y bacilos Gram-negativos

no fermentadores
Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones
Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana
Congreso Chileno de Infectologa. 5 de noviembre de 2008

Dr. Rafael Cantn Moreno

Servicio de Microbiologa
Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid
Servicio de Microbiologa

Departamento de Microbiologa II.

Universidad Complutense. Madrid

Patgenos multirresistentes: concepto

Microorganismo multirresistente: Resistencia a tres o ms
antimicrobianos (grupos / familias) utilizados de eleccin en
el tratamiento de las infecciones producidas por este
- Aplicado inicialmente a Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus (SARM)
Streptococcus pneumoniae
- Posteriormente a bacterias con resistencia intrnseca:
Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter baumannii
Burkholderia cepacia
------------------------------------------------------

Diseminacin de bacterias multi-R y genes asociados

Limitacin del tratamiento antimicrobiano

Patgenos multirresistentes: concepto

Resistencia cruzada (resistencia de clase)
- mecanismo de R que afecta a antibiticos de la misma familia
E. coli ciprofloxacinaR (mutaciones en topoisomerasa)
S. aureus meticilinaR (produccin de PBP2a)

Multirresistencia (resistencia mltiple, co-resistencia)

- varios mecanismos de R, afectan a distintas familias de antibiticos
P. aeruginosa, A. baumannii multirresistente
SARM, S. pneumoniae multirresistente

Resistencia pleiotrpica
- un mecanismo de R que afecta a antibiticos de diferentes familias
P. aeruginosa con mecanismos de R por eflujo
S. pneumoniae con alteraciones ribosomales

Patgenos multirresistentes: concepto

Microorganismo pan-resistente1

Microorganismo extremadamente resistente (XDR)2
- ausencia de opciones teraputicas disponibles
- aplicado a Mycobacterium tuberculosis y a
bacilos Gram-negativos en infeccin nosocomial
1Falagas

& Kasiakou. Clin Microbiol Infect 2005:11:1049-50

2Paterson & Doi. Clin Infect Dis 2007; 45:1179-81

Acinetobacter baumannii multirresistente

Patgenos multirresistentes

Enterobacteriaceae
- beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
- carbapenemasas: metalo-betalactamasas
oxacilinasas (OXA)
carbapenemasas de clase A (KPC)

Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii

- carbapenemasas: metalo-betalactamasas
oxacilinasas (OXA)
carbapenemasas de clase A (KPC)

Capitalismo gentico

Patgenos multirresistentes

Las Enterobacteriaceae y bacilos-gram-negativos no fermentadores
son el paradigma del capitalismo gentico1,2

- acumulacin de mutaciones
- acumulacin de genes de resistencia (emergentes)
- BLEE (blaESBL) y carbapenemasas (blaVIM, blaKPC, )
- metilasas de aminoglicsidos (arm, rmt, )
- enzimas modificantes de aminoglicsidos
- resistencia a quinolonas [qnr, qepA, aac(6`)-Ib-cr]
- resistencia a sulfamidas (sul) y trimetoprim (dhr)
- plataformas genticas eficientes de adquisicin (integrones, IS)
y dispersin (plsmidos, transposones) de genes de resistencia
1Baquero,

Coque, Cantn. ASM News 2003; 69: 547-51

2Cantn, Coque, Baquero. Curr Opin Infect Dis 2003; 16:315-25

Patgenos multirresistentes: las evidencias

Patgenos multirresistentes: las evidencias

Nuevas amenazas en Gram negativos

Resistencia a carbapenems en enterobacterias

- VIM-1 en cepas de E. coli con CMY-2 (Greece)
Miriagou et al. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 395-7

- epidemias por K. pneumoniae VIM-1 (Grecia, Francia, Espaa)

Giakkoupi J Clin Microbiol 2003; 41:3893-6, Tato et al Clin Infect Dis 2007; 45:1171-8

- KPC-2 en K. pneumoniae, E. coli y Salmonella spp.

Miriagou et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1297-300
Bratu et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 972-5

Resistencia plasmdica a quinolonas por distintos mec.

- dispersin mundial en enterobacterias con otros mecanismos de R
Robicsek et al. Lancet Infect Dis 2006; 6:629-40

- mecanismo de resistencia de bajo nivel con importancia clnica

Poirel et al. Clin Microbiol Infect. 2008

Interpretacin clnica del antibiograma

(lectura interpretada)

Podemos hacer algo?

Lectura interpretada del antibiograma

1.- Establecer el fenotipo de sensibilidad y de resistencia

2.- Deducir el posible mecanismo de resistencia

3.- Predecir el fenotipo previamente determinado e inferir la

actividad de los antibiticos sobre los microorganismos
que presente este fenotipo
Patrice Courvalin, ASM News, 1992

Identificacin
Microorganismo

+
antibiograma

Interpretacin
del antibiograma

Deduccin del
fenotipo de resistencia
Inferencia del fenotipo
de resistencia con
trascendencia clnica
Deduccin del mecanismo
de resistencia implicado

Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados

Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados

Informe de
resultados

R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186

Lectura interpretada: beneficios

Deteccin de nuevos mecanismos de resistencia

Anlisis de la epidemiologa de la resistencia

Adecuacin del tratamiento antibitico

Control de la poltica de antimicrobianos

Mejora de la calidad:
- control de validacin de los resultados
- aumento del valor aadido del antibiograma
- optimizacin de los antibiticos estudiados
R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186

Dos ejemplos: - Resistencia a carbapenems en P. aeruginosa

- BLEE en Enterobacteriaceae

P. aeruginosa: fenotipos de resistencia a beta-lactmicos

TIC

TCC

PIP

PTZ

CAZ

Salvaje

TEM-1-2, PSE-1-4

I/R

I/R

I/R

S/I/R

S/I/R

S/I

I/R

I/R

I/R

I/R

PER-1-2, VEB-1

S/I

TEM, SHV-BLEE

OXA-BLEE

IPM, VIM, SPM

I/R

I/R

GES-2
Prdida OprD

R
S

S
S

R
S

S
S

I/R
S

I/R
S

R
S

I/R
I/R

I/R
S/I

MexAB-OprM

I/R

I/R

I/R

I/R

I/R

I/R

MexCD-OprJ

I/R

MexEF-OprN

I/R

I/R*

MexXY-OprM

OXA-3
AmpC parcial
AmpC total

FEP ATM IPM MPM

P. aeruginosa: Dficit de porinas (OprD)

PIP

CMI Real Interpret.

IPM
CAZ

MPM
FEP
ATM

P. aeruginosa con expresin

de AmpC Inducible

Ticarcilina
Piperacilina
Piper/tazob
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
Meropenem

<16
<16
<16
1
2
4
16
4

S
S
S
S
S
S

S
S
S
S
S
S

R
S/s

R
I

P. aeruginosa: hiperexpresin de bombas de expulsin activa

TCC

CAZ

IPM

MPM

FEP

AMC

ATM

FAM

GM

TOB

AK

CIP

Dficit parcial de porinas (Opr D)

+
Produccin AmpC (basal)
+

Mex AB-OprM
PIP

DOX

FOX

SXT

P. aeruginosa: produccin de metalo-enzimas

CAZ

CMI Real Intepr.

FEP

PIP

ATM
IPM
MPM

Ticarcilina
Piperacilina
Piper/tazob
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
Meropenem

>64
>64
>64
64
32
4
>16
>16

R
R
R
R
R
S

R
R
R
R
R
S

R
R

R
R

IP: imipenem
IPI: imipenem + EDTA

P. aeruginosa: metalo-beta-lactamasas adquiridas

Enzimas de Clase B: IPM (18 tipos), VIM (11 tipos), SPM,
GIM
- afectan a casi todos los beta-lactmicos (excepto aztreonam),
incluidos los carbapenems
- genes asociados a integrones de clase 1, normalmente
localizados en plsmidos, y con otros genes de resistencia

Distribucin geogrfica y prevalencia variable

Mecanismo de resistencia emergente (P. aeruginosa y ms
recientemente en Acinetobacter y enterobacterias)

Limitaciones teraputicas importantes

Epidemiologa de las MBL en P. aeruginosa

1997: Primera MBL
VIM en P. aeruginosa

2002: Primera MBL

GIM en P. aeruginosa
1988: Primera MBL
IMP en P. aeruginosa

Tipo VIM
Tipo IMP
Tipo SPM

1997: Primera MBL

SPM en P. aeruginosa

P. aeruginosa: resistencia a carbapenems

www.eucast .org

-lactamasas de espectro extendido

Definicin

Enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectro
y monobactams pero no cefamicinas o carbapenems, son inhibidas
por inhibidores de -lactamasas, sus determinantes genticos se
encuentran generalmente en plsmidos y derivan de otras enzimas
con menor espectro hidroltico
Perfil tpico en Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae
Ampicilina
R
Amox/clav.
S/I
Ticarcilina
R
Cefazolina
R
Cefuroxima I/R (R)*
Cefoxitina
S

Cefotaxima
Ceftazidima
Aztreonam
Cefepima
Imipenem
Meropenem

S/I/R (R)*
S/I/R (R)*
S/I/R (R)*
S/I/R (R)*
S
S
*lectura interpretada

Enterobacteriaceae y -lactamasas de espectro extendido

Emergencia, evolucin y prevalencia de BLEE
Emergencia de BLEE

1983 ......

SHV
TEM

CTX-M
OXA

Dispersin de BLEE
y epidemias nosocomiales

19852000

Multi-clonalidad (alodemia)

19952005

Otras

Alodemia, epidemia, dispersin

de plsmidos y genes bla
2000

Prevalencia ++ ++++ +

+/-

Cantn & Coque. Curent Opin Microbiol 2006; 9:466-75

Enterobacteriaceae productoras de BLEE (CTX-M)

2001-2002

Endemic

Spordic reports

2007

2005

-lactamasas de espectro extendido: cambio epidemiolgico

Caracteristicas 1980s 2000

2000s -

Epidemiologa

Estructura poblacional compleja

Epidemias hospitalarias

(epidemias policlonales, alodemias)

Prevalencia

Raras en la comunidad

Aumento en pacientes no
hospitalarios (influx to hospitals)

Variable en distintos hospitales

Incremento mundial, pero diferente

segn unidad, reas,

Factores de
riesgo

Enzimas

K. pneumoniae (+++)

E. coli (+++),

Enterobacter (+)

K. pneumoniae, Enterobacter (++)

E. coli, Salmonella (-/+)

Salmonella (+)

UCI, hospitalizacion prolongada Instituciones socio-sanitarias

Cateter venoso, sonda urinaria

Infecciones urinaria

-lactmicos y aminoglicsidos

Fluoroquinolonas

TEM / SHV

TEM / SHV <<<< CTX-M

Aumento del nmero de variantes

BLEE: fenotipos de sensibilidad

Microorganismo
E. coli
Klebsiella spp.
Salmonella spp.
Proteus spp.

Enterobacter
C. freundii
S. marcescens
M. morganii

AMP

AMC

TIC

PIP

P/T

KZ

CXM

FOX

CTX

CAZ

FEP

ATM

IMP

I/S

S/I

I/R

S/I/R

S/I/R

S/I/R

S/I/R

S/I

I/R

S/I/R

S/I/R

S/I/R

S/I/R

S/I/R

S/I

S/I/R

S/I/R

S/I/R

S/I/R

P. aeruginosa

Haemophilus spp

Klebsiella pneumoniae - BLEE

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae
ESBL (+)

Doble sinergia BLEE

BLEE: Jarlier et al. Rev Infect Dis 1998 10:867-878
- Modificaciones: - reduccin de distancia (20 mm) y alto inculo
- cef. 4 gen. (cefepime) en productores de AmpC

- limitaciones:

- aislados con alteracin de permeabilidad

- hiperproductores de TEM-1/SHV-1
- BLEE + IRT (beta-lactamasas tipo CMT)

- falsos positivos: - K. oxytoca, P. vulgaris

- S. maltophilia, Acinetobacter spp.
- hiperproduccin SHV-1 (E. coli, K. pneumoniae)
- productores de AmpC (con sulbactam)

Stenotrophomonas maltophilia (L1+ L2 enzymes)

CPM

ATM
CTX

AMC

CAZ

CTX

ATM

AMC

AMP

CTX

CAZ

ATM

AMC

AMP

CAZ

Proteus vulgaris
Hiperproduccin de b-lactamasa cromosmica (Clase A)
AMP

PIP

CEF

CMI Real Interpretada

CXM

CTX

CAZ

AMC

ATM

FOX

FEP

IPM

Proteus vulgaris

Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/Tazo
Amox/clav
Cefalotina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem

>256
8->256
8->256
8-32
4-8
>256
2-4
>256
2-8
0,12-0,5
0,5-2
0,5-2
0,5-2

R
r/R
r/R
S
S
R
S
R
r/R
S
S/r
S/r
S

R
R
R
S
S
R
S
R
R
S?
S?
S?
S

CTX-30 g
CTX+CLAV
30+10 g
AMC (20:10 g)
CTX-30 g
CLAV -10 g

CTX

CTX+CLAV-4 g

Cefotaxima

Cefotaxima
+
clavulanate

BLEE (Escherichia coli)

Fenotipo

AMP

AMC

FOX

C3G

C4G

AZT

CAR

Natural

TEM-1

BLEE

S/r

S/R

S/R

S/R

IRT

Cefamicinasa

r/R

r/R

BLEE: b-lactamasa de espectro extendido; IRT: b-lactamasa resistente a inhibidores

Importancia en el control epidemiolgico

Trascendencia en la eleccin del tratamiento

Enterobacter aerogenes
CPM

CPM

CAZ

IMP

CTX

No utilizar:
- cefotaxima/ceftazidima
- piper/tazobactam

CTX

IMP

CAZ

Control epidemiolgico

AMP

AMP

Posible uso de:

- cefepima
- carbapenems
- no--lactmicos

- disp. clonal

AmpC

AmpC inducible
CPM

No utilizar:
- cefotaxima/ceftazidima
- cefepima
- no -lactmicos (perfil)

CPM
CPM

CTX

AMC

CAZ

CTX

AMC

CAZ

Posible uso de:

- carbapenems
Control epidemiolgico

AMP
AMP

- dispersin. clonal
- elementos genticos

AmpC inducible + BLEE

AmpC

+ BLEE

BLEE - Opciones teraputicas

Grupo
-lactmico/
inhibidor de
-lactamasas

Antimicrobiano

Comentario

Amoxicilina/clavulnico

Escasa experiencia infec. sistmica

til en infeccin urinaria
Variable en infeccin sistmica
Necesario estudio de sensibilidad

Piperacilina/tazobactam
Cefalosporinas/clavulnico

Metoxi-lactmicos
Carbapenems*

Cefoxitina

Ausencia de formulaciones
Diferente farmacocintica
Rpido desarrollo de mutantes
de permeabilidad

Moxalactam

Escasa experiencia. Efectos 2os

Impimen/meropenem
Ertapenem

-lactmicos de eleccin
Vigilar resistencia en otros
patgenos

Aminoglicsidos

Necesario estudio de sensibilidad

Quinolonas

Incremento de la resistencia

Otros

Fosfomicina
Colistina

Necesario estudio de sensibilidad

Decontaminacin intestinal
*Pitout & Laupland. Lancet Infect Dis 2008; 8:159-66

BLEE

Debemos modificar siempre el valor

de sensibilidad a resistente en una
cepa con BLEE?

Podemos tratar las infecciones por

microorganismos productores de BLEE
con cefalosporinas de amplio espectro?

% of clinical failure with

cephalosporin treatment

Clinical outcome of 3er/4th gen. cephalosporins treatment in

patients with serious infections due to ESBL-organisms
100
80
60

1 mg/L
EUCAST
susceptible
breakpoint

40

8 mg/L
CLSI
susceptible
breakpoint

20

(without confirmatory test)

0
<1

16

MIC (mg/L), 3rd / 4th gen. cephalosporin

Paterson et al. J Clin Microbiol 2001; 39:2206-12

ESBL & Enterobacteriaceae

A murine thigh infection model demonstrated that the % T>CMI was similar in
therapy (3rd/4th gen. cephalosporins) against ESBL and non ESBL groups

- PK/PD breakpoint is
independent of resistance
mechanisms
- The -lactam MIC of an
ESBL-producing isolate
can be used to predict
likely human outcomes
from PK/PD models

Andes & Craig. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Supp. 6): 10-7

ESBL & Enterobacteriaceae

Monte-Carlo simulations and target attainment rates (TAR) for
intravenous ceftriaxone 2 g every 24 h
TAR at T>MIC (30% for ceftriaxone) for a static to one log pathogen
kill at 24 h is taken to be most predictive of outcomes in humans

S
R
EUCAST
breakpoints
1 mg/L / >2 mg/L

MacGowan A. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1):166-8

EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing

Oxyimino-cephalosporins and Enterobacteriaceae (ESBL)
Rule Rule
No.

Exceptions Scientific basis

9.1* If R or I to any 3rd or 4 th gen. oxyimino-ceph. (i.e.

cefepime, cefotaxime, cefpirome, cefpodoxime,
ceftazidime or ceftriaxone) or aztreonam, test for ESBL.
If positive, edit the S result for any of these
cephalosporins, including 4 th gen. agents and for
aztreonam, to I and edit the I result to R.
ESBL producers may appear susceptible to penicillin/ lactamase inhibitor combinations. The use of these
combinations against ESBL producers remains
controversial, and should be approached with caution. If
ESBL negative see rule 9.2.

Grade* References

A few ESB producers may

C
appear S in vitro to some 3rd
or 4 th gen. oxyiminocephalosporin or aztreonam.
Efficacy of cefotaxime,
ceftazidime and ceftriaxone
against ESBL-producing
isolates with MICs lower than
2 mg/L remains to be fully
documented

Burn-Buisson
et al. 1987
Jarlier V et al.,
1988.
Livermore DM
and Brown DF,
2001.
WongBeringer A et
al., 2002.
Paterson D
and Bonomo
R, 2005
Paterson DL et
al. 2004

Bhavnani SM
et al. 2006

* Enterobacteriaceae (for Klebsiella oxytoca and Citrobacter koseri see 9.3)

A. There is clinical evidence that reporting the test result as susceptible leads to clinical failures
B. Evidence is weak based only on a few case reports or on experimental models. It is presumed that reporting the test as susceptible my lead to clinical failures
C. There is currently no clinical evidence, but microbiological data suggest that clinical use of the agent should be discouraged

EUCAST definitions of clinical breakpoints

Clinical resistance and clinical breakpoints

Clinically Susceptible (S)
- a micro-organism is defined as susceptible by a level of antimicrobial activity associated with a
high likelihood of therapeutic success

Clinically Intermediate (I)
- a micro-organism is defined as intermediate by a level of antimicrobial agent activity associated
with uncertain therapeutic effect. It implies that an infection due to the isolate may be appropriately
treated in body sites where the drugs are physically concentrated or when a high dosage of drug
can be used; it also indicates a buffer zone that should prevent small, uncontrolled, technical
factors from causing major discrepancies in interpretations

Clinically Resistant (R)
- a micro-organism is defined as resistant by a level of antimicrobial activity associated with a high
likelihood of therapeutic failure

BLEE - Opciones teraputicas

Grupo
-lactmico/
inhibidor de
-lactamasas

Antimicrobiano

Comentario

Amoxicilina/clavulnico

Escasa experiencia infec. sistmica

til en infeccin urinaria
Variable en infeccin sistmica
Necesario estudio de sensibilidad

Piperacilina/tazobactam
Cefalosporinas/clavulnico

Metoxi-lactmicos
Carbapenems*

Cefoxitina

Ausencia de formulaciones
Diferente farmacocintica
Rpido desarrollo de mutantes
de permeabilidad

Moxalactam

Escasa experiencia. Efectos 2os

Impimen/meropenem
Ertapenem

-lactmicos de eleccin
Vigilar resistencia en otros
patgenos

Aminoglicsidos

Necesario estudio de sensibilidad

Quinolonas

Incremento de la resistencia

Otros

Fosfomicina
Colistina

Necesario estudio de sensibilidad

Decontaminacin intestinal
*Pitout & Laupland. Lancet Infect Dis 2008; 8:159-66

Identificacin
Microorganismo

+
antibiograma

Interpretacin
del antibiograma

Deduccin del
fenotipo de resistencia
Inferencia del fenotipo
de resistencia con
trascendencia clnica
Deduccin del mecanismo
de resistencia implicado

Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados

Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados

Informe de
resultados

R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186

Interpretacin clnica del antibiograma:

Enterobacterias y bacilos Gram-negativos
no fermentadores
Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones
Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana
Congreso Chileno de Infectologa. 5 de noviembre de 2008

Dr. Rafael Cantn Moreno

Servicio de Microbiologa
Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid
Servicio de Microbiologa

Departamento de Microbiologa II.

Universidad Complutense. Madrid

P. aeruginosa: produccin de metalo-enzimas

VIM-2