ESTUDIO DE CASO

I.

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Lugar y fecha de nacimiento :
Institucin Educativa
:
Escolaridad actual
Direccin

II.

:
:
:
:
:

Lugar de examen
Fechas de atenciones
Fecha de informe
Informante
Examinador
Ps. Asesor

:
:
:
:
:
:

Motivo de evaluacin
Tcnicas utilizadas

:
:

Instrumentos Aplicados

(mam)

Diagnstico Psicopedaggico
Observacin
Entrevista
Evaluacin

MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIN:

III.

OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Observaciones ambiente:
Fsico
Desenvolvimiento Intelectual:
Social:
Emocional:
Conducta:
Otros datos observados

IV.

ENTREVISTA:
(Considere la informacin obtenida en la anamnesis)

V.

ANTECEDENTES RELEVANTES:

RESULTADOS DE LA EVALUACIN:
(Citar los resultados obtenidos por reas)

VI.
VII.

RESUMEN

VIII.

CONCLUSIONES

IX.

VALORACIN DIAGNSTICA
______________________________________________
Fundamentacin:

X.

PRONSTICO:

XI.

PLAN DE INTERVENCIN Y RECOMENDACIONES

Recomendaciones para los padres de familia
Recomendaciones para los docentes
Plan de Intervencin
(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo bsico)

_______________________
Interno de Psicologa

__________________
Asesora

FICHA DE DERIVACIN
I.

DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres del Alumno:

______________________________

Fecha de Nacimiento : _________________________ Edad : _______

Grado :

_______________ Seccin : _____________ Nivel : ___

Remitente

: ___________________________________________

Fecha de Derivacin : ______________________________________

II.MOTIVO DE DERIVACIN:
Especificar objetivamente las dificultades que presenta el alumno:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Firma:

Llenado en Consultorio:
Recibido por : _____________________ Fecha y Hora:____________________

INFORME DE OBSERVACIN DE CONDUCTA

I.

DATOS DE ALUMNO (A).-

Apellidos y Nombres:
_________________________________
Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______
Grado y Seccin: ___________________
Nivel:____________
Fecha de Observacin:
________________________________
Instrumentos Utilizados:
________________________________
Observador:
_________________________________________

II.

DESCRIPCIN DE CONDUCTAS OBSERVADAS:

III.

CONCLUSIONES

IV.

RECOMENDACIONES

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLGICA INICIAL

I.

DATOS DE ALUMNO (A).-

Apellidos y Nombres:
_________________________________
Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______
Grado y Seccin: ___________________
Nivel:____________
I.E:
______________________________________________
N de Hermanos: ___________ Lugar que
ocupa:___________
Vive con:
_________________________________________
Direccin actual:____________________Telfono:
_________
Tutora:
__________________________________________
Entrevistador:
____________________________________

II.

DATOS FAMILIARES.Parentesco

III.

Nombre y Apellidos

Edad

MOTIVO DE CONSULTA.-

Grado
Instruccin

Ocupacin

Centro de trabajo

Fecha: __________________ Atendido por: _________________

IV.

ANTECEDENTES RELEVANTES.-

V.

REPORTE DE ENTREVISTAS.-

Sesin Fecha
N

Descripcin de la Estrategia/ Actividades

Tcnicas e
Instrumentos

Otros

Respon
-sable

ANAMNESIS
I.

DATOS GENERALES DEL ALUMNO.

Nombres y Apellidos:.............................................................................................
Edad: ....................................... C.E. de Procedencia: ..........................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de Nacimiento:...............
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que ocupa:....................
Con quin vive? ................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI
NO Especifique los grados: ....................................

II.

HISTORIA FAMILIAR.
Padre del Alumno
Nombres y
Apellidos:....................................................................................................
Edad:......................................... Lugar y Fecha de Nacim.:...............................
Estado civil: ...................................................... Grado de Instruccin:..............
Profesin: ............................................. Ocupacin Actual:..................................
Centro de Trabajo:.............................................. Direccin y telfono del Centro
de Trabajo: ...............................................................................................
Madre del Alumn
Nombres y
Apellidos:....................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instruccin:...................
Profesin: ............................................. Ocupacin Actual:.................................

Centro de Trabajo:...................................................... Direccin y telfono del

Centro de Trabajo: ...............................................................................................
Hermanos del alumno
Nombre
Edad Grado de Instruc./Ocupac.
1. ............................................................. .............. ............................................
2. ............................................................. .............. ............................................
3. ............................................................. .............. ............................................
4. ............................................................. .............. ...........................................
Otras personas que viven en el hogar:
Nombre
Edad Parentesco con el alumno
1. ....................................................................... .............. .................................
2. ....................................................................... .............. ..................................
3. ....................................................................... .............. ..................................
Domicilio Actual:......................................................................Telfono:..............
Tiempo de residencia en el lugar:..........................................................................
Lugar de residencia anterior:................................................................................
Religin:.................................................................................................................
III.

HISTORIA PERSONAL.
Antecedentes Pre Natales
Nro. de embarazo:..................... Este embarazo fue planeado: .........................
Hubo amenaza de aborto : ..................... En que mes: ........................................
Existi algn tipo de problemas emocionales durante el embarazo de la
nia: ............................................................................................................................
...
Existi algn tipo de problemas de Salud:.............................................................
Recibi alguna medicacin durante el embarazo, especifique:.............................
...............................................................................................................................
Golpes:.................................Cadas:............................. Accidentes:.....................
Sntomas propios del Embarazo:
Vmitos................ Nuseas:.................
Mareos:..............
Sueo:........................Otros(especifique):............................................................
Duracin del Embarazo:..................................................................................
Actitud del Padre:.............................................................................................
Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo:.......................................................................
Parto: A trmino:........ Prematuro:............... Espontneo:.............. Inducido:........
Cesrea: Programada:............................ Cesrea de Emergencia:..................
Complicaciones:.....................................................................................................
Circular de Cordn:............. Uso de: Frceps:.................. Vacum:........................

Antecedentes Post Natales

Llanto inmediato: ....... Peso del nio al nacer: ..................Talla: .........................
Estuvo en Incubadora:.................. Cunto tiempo:................................................
Naci:

Amarillo

Morado

Cunto tiempo?: ...........................................................................................

Historia Alimentaria
Tomo leche Materna:....................... Cunto Tiempo? ...................................
Utiliz Bibern?: ..................................... Hasta que Edad? ...............................
Uso de chupn:........... Nocturno:........... Todo el da:.............. Succin del dedo:
Alergias alimentaras:............................................................................................
Desarrollo Motor
A qu edad sostuvo la cabeza:................... A qu edad se sent sin apoyo: ....
A qu edad gate:............................ A qu edad se par sin apoyo.....................
Us andador: ......... A qu edad: ........... A qu edad camin sin ayuda: .............
Desarrollo del Lenguaje
A qu edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cules fueron: ...............
Cundo se le entendi claramente:..............................................................
Dificultad para articular algunas
palabras:...................................................................
Cules: .. ....................................................................................................................
...........
Tartamudez:...............................................En qu situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta dificultad:.................................................
..............................................................................................................................
Hbitos Urinarios y Fecales
Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo de:.........
Edad de Control Fecal: Diurno:.................................... Nocturno:.........................
Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cundo:.....
Estreimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:.......................................

Sueo
Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:................. Profundo:........
Pesadillas:....................Habla dormido:......................... Rechina dientes:...........
Sonmbulo:............ Insomnio:..................Temores Nocturnos:...
Horario de dormir:......................................................................................
Comparte Habitacin:........................ Con quin:........................................
Comparte Cama:........................... Con quin:..........................................
Hace siesta:.................... Cuanto tiempo:............................................................

Hbitos de Independencia Personal

Actividad

Desde cundo (edad)Actividad

Come solo

.......................................

Desde cundo (edad)

Se viste solo .................................

Se atiende en el bao .......................

Se lava solo ..................................

Se baa solo .......................................

Elije su ropa .................................

Maneja dinero .....................................

Ayuda en casa .....................................

Estudia solo ..................................

.Cumple mandados ........................

Historia Escolar
Asisti a Guardera, nido o programa de estimulacin (antes de 3 aos):..........
Motivo:..................................................................................................................

.
Edad de Ingreso al Jardn de Infantes:...................................................................
Cmo fue su primer da de clases:..............................................................................
Adaptacin:........................................................................................................................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:............................................................
Ha repetido algn ao:................. Cuando:...................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:....................
Cmo estudia:................................................................................................................
Qu horario de estudio tiene:..................................................................................
Recibe clases particulares:.............. En qu horarios:..............................................
En qu cursos tiene ms dificultad:.........................................................................
En que habilidades sobresale su nia: ....................................................................
A participado en concursos para explotar sus habilidades. Cuales:.................
......................................................................................................................................

Historia Mdica
Enfermedad

Edad

Enfermedad

Edad

Sarampin

..................

Rubeola

......................................

Varicela

..................

Tos Convulsiva

.....................................

Convulsiones

..................

Asma

...................................

Otros (especifique):.............................................................................................................
Alergias:........................................................................................................................

Ajuste Emocional y Social

Relacin con padres y adultos.......................................................................................
Cmo corrigen a su hijo:...............................................................................................
Relacin con hermanos:.................................................................................................
Relacin con nios de su edad:...................................................................................
Comportamiento social: Retrado:............... Rebelde:................. Agresivo:.......
Se come las uas:................ Desde cundo:.......................................................
Se chupa el dedo:................ Desde cundo:........................................................
Chupa las cosas:................... Desde cundo:..........................................................
Se arranca los pelos:.......... Desde cundo:............................................................
Tics nerviosos (especifique):.......................................................................................
...........................................................................................................................................

Recibe su hijo actualmente algn tratamiento:.......................................................

MOTIVO
Psicolgico: ...................................................................................................................
Neurolgico:......................................................................................................................
De Lenguaje:.................................................................................................................
Otros:.................................................................................................................................
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE
(especifique):
...........................................................................................................................................

INFORME DE EVALUACIN PSICOLOGICA

I.

DATOS DE ALUMNO (A).-

Apellidos y Nombres:
_________________________________
Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______
Grado y Seccin: ___________________
Nivel:____________
Fecha de Evaluacin:
_________________________________
Instrumento aplicado:
_________________________________
Fecha de Informe:
____________________________________
Examinador:
________________________________________

N de Hermanos: ___________ Lugar que

ocupa:___________

II.

OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

III.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

IV.

CONCLUSIONES

V.

RECOMENDACIONES

FIRMA:______________