SEGUNDO CURSO DE INTRODUCCIN

A LA GESTIN Y
LA CALIDAD EN RADIOLOGA.
RESIDENTES DE 4 AO
Madrid 8 de febrero
2013

INDICADORES

Isabel Gonzlez lvarez

Jefa de Servicio de Radiologa
Hospital Universitario de San Juan
ALICANTE
SIEMENS

INDICADOR
Dato o conjunto de datos que ayudan a medir
objetivamente la evolucin de un proceso o una
actividad.
El indicador es un instrumento de medida
Cul es la finalidad de la medida?

LA MEJORA
Medimos poco y lo que medimos no lo
utilizamos para mejorar
Berwick

POR QU MEDIR?
Lo que no se mide no se conoce y lo que no se
conoce no se puede gestionar y por tanto mejorar
Cuando podis medir y expresar en nmeros aquello
de que hablis, sabris algo de ello, pero si no
podis medirlo o expresarlo numricamente vuestro
conocimiento es escaso y deficiente
Lord H.T. Kelvin

Todo tiene que medirse, y lo que no se puede medir,

hay que hacerlo medible.
Galileo

PARA QU MEDIR?
Pacto de objetivos
Contrato Programa
Contratos de Gestin
Pactos de productividad
PARA MEJORAR
Disminuir la variabilidad
Aumentar la seguridad
Mejorar la efectividad diagnstica
Aumentar la eficiencia

QU MEDIR?

LAS ACCIONES RELACIONADAS CON LA CONSECUCIN DEL OBJETIVO,

DE ACUERDO CON LAS EXPECTATIVAS DE LOS GRUPOS DE INTERS

Qu esperan los grupos de inters?

Rapidez
Informacin
Seguridad
Efectividad (resolucin del problema diagnstico)
Eficiencia
Trato adecuado

CUMPLIMIENTO DE LA LEGISLACIN VIGENTE

CMO MEDIR
TCNICAS Y HERRAMIENTAS DE MEDIDA. CONCEPTOS I
CRITERIO: Especificacin de las condiciones deseables que deben
cumplir determinados aspectos relevantes de la atencin sanitaria.
INDICADOR: expresin utilizada para describir actividades en
trminos cuantitativos y cualitativos con el fin de evaluarlos de
acuerdo con un mtodo ( ISO 11620, UNE 50137).
MONITORIZACIN: medicin, sistemtica, repetida y planificada de
indicadores.
ESTNDAR: grado de cumplimiento exigible a un criterio. Tipo,
modelo, norma o patrn de referencia (RAE)
ESTNDAR (NICE): Un nivel de prctica profesionalmente aceptado,
apropiado para la poblacin a la que se dirige, con recursos
disponibles que permiten aplicarlo, y que es observable, medible,
conseguible y deseable.
NICE: Instituto Nacional para la Excelencia Clnica del Reino Unido

TCNICAS Y HERRAMIENTAS DE MEDIDA. CONCEPTOS II

MTODO CUANTITATIVO DESCRIPTIVO: Cuestionarios de

satisfaccin para usuarios y pacientes, profesionales del
servicio y mdicos peticionarios.
MTODO CUALITATIVO: Grupos focales, entrevistas,
sugerencias y reclamaciones.

CARACTERSTICAS DE UN INDICADOR
Validez
Fiabilidad
Sencillez
Comprensible
UN INDICADOR PUEDE SER: un valor numrico, Un ratio, un porcentaje

INDICADORES
DE PROCESO
Accesibilidad
Resolutividad
Seguridad

Se debe definir con claridad: qu, cmo,

y cundo medir, la fuente de medicin y
el responsable.

Adecuacin

DE RESULTADO
Efectividad diagnstica
Satisfaccin de pacientes y clientes
Satisfaccin de profesionales
Eficiencia
Seguridad

INDICADOR CENTINELA

Representan un suceso grave e indeseable

y con frecuencia evitable.
Deben ser recogidos y analizados en
profundidad siempre que ocurran

Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se

establecen los criterios de calidad en radiodiagnstico

Artculo 2. Programa de garanta de calidad en

radiodiagnstico
1. a Aspectos de justificacin y optimizacin de las
exploraciones radiolgicas.
c. Procedimiento para evaluar con una periodicidad
mnima anual de los indicadores de dosis en pacientes

Articulo 13. 5. La elaboracin de informes por el radilogo..

Normativa legal de obligado cumplimiento

GENERALITAT VALENCIANA

Servicio de Radiodiagnstico

CONSELLERA DE SANITAT

MAPA DE PROCESOS

Hospital Universitario San Juan

PROCESOS ESTRATGICOS Y DEL SISTEMA

PROCESOS GENERALES DEL SERVICIO (OPERATIVOS)

D
M
PACIENTE
PROFESIONAL

TC

RX
GENERAL

ECO

RX
CONTRASTADA

PERSONAL
ADMON

I
O

SUBPROCESOS CONTINGENTES DEL SERVICIO

Neoplasias

Riesgos

Extraccin Sangre

MAMA

D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O

S
S

L
I
D
A

I
S
F
A
C

EXPECTATIVA
DERECHOS

Sistemas de
Informacin

Control sugerencias
profesionales y clima laboral
Contabilidad
analtica

Almacn

Limpieza

Historia Clnica

Gestin
Residuos

Gestin de compras
Evaluacin de proveedores
Mantenimiento de equipos
Gestin de averas

PROCESOS DE APOYO AL SERVICIO

C
I
O
N

Hospital Universitario de San Juan

Servicio de Radiodiagnstico

GENERALITAT VALENCIANA
CONSELLERIA DE SANITAT

MAPA DE PROCESOS

PROCESOS ESTRATGICOS
PROCESO ASISTENCIAL Y DIAGNSTICO DE TC
SUBPROCESO I
Admisin
Gestin cita

SUBPROCESO II
Realizacin
Exploracin

SUBPROCESO III
Obtencin
Imagen
Postproceso

Informe
(srv)

ORGANOS-SISTEMAS
SUBPROCESOS CONTINGENTES DEL SERVICIO
Neoplasias

Riesgos

Extraccin Sangre

PROCESOS DE APOYO AL SERVICIO

SUBPROCESO IV
Envo
Recepcin

PROCESO ASISTENCIAL RADIOLGICO. INDICADORES

I
Gestin de
solicitud y cita

II

III

Realizacin de
exploracin

INDICADORES DE PROCESO

Resultado
diagnstico

IV
Salida

INDICADORES DE RESULTADO

ACCESIBILIDAD

EFECTIVIDAD DIAGNSTICA

RESOLUTIVIDAD

SATISFACCIN PACIENTES Y
CLIENTES

SEGURIDAD

SATISFACCIN PROFESIONALES

ADECUACIN

EFICIENCIA
SEGURIDAD

CMIR

Definicin indicador
Adecuacin de solicitud
Tasa de error identificacin de pacientes
Indicadores Programa garanta Calidad (RD)
Repeticin de exploracin
Tasa de exploraciones rechazadas
Proteccin radiolgica

Tiempo de espera en sala

INDICADORES DE PROCESO

PROCESOS
OPERATIVOS

Tiempo de estancia en lista de espera

Marcaje derecha
Validacin de exploracin por TER
Calidad tcnica en exploraciones
Cumplimentacin sobre radiogrfico
Protocolo Consentimiento Informado
Tiempo de realizacin exploracin pacientes ingresados
Salida exploracin
N informes por Radilogo/org.sist
Rendimiento/
actividad

Coste por exploracin

N exploraciones

Extravasacin contraste
Errores en la identificacin de pacientes

PROCESOS
CONTINGENTES

Reaccin alrgica al contraste iodado

Cadas.
Exposicin mujer embarazada
Exposicin patgenos hemticos
Limpieza de Sala

PROCESOS DE APOYO
Mantenimiento de equipos
Encuestas satisfaccin pacientes
INDICADORES DE RESULTADO

IN

ES
R
DO
A
DIC

Inasistencia de pacientes

Encuestas satisfaccin profesionales

Calidad percibida

Encuestas satisfaccin mdicos Atencin primaria

Sugerencias y Reclamaciones
Tiempo respuesta a reclamaciones
Correlacin radio-quirurgica

Resultados de efectividad
diagnstica

Correlacin radio-patolgica
Unificacin del informe
Codificacin Bi-Rads

Definicin

Informacin del consentimiento para pruebas intervencionistas, TC y Urografas y firma del documento 24 h.antes de la
realizacin de la exploracin.* (100% pacientes se les realiza la exploracin con el documento firmado correctamente)

Fundamento

Las Biopsias, PAAF, drenajes , Ablacin tumoral y aquellas exploraciones que requieran el uso de constraste yodado
Intravenoso (TC, Uro, Histerosalpingografia) debern ser , previamente a su realizacin, informadas al paciente por el
personal sanitario del Servicio de Radiologa y firmado el CI 24 horas antes (CV). (Se contemplan excepciones, ver )

Objetivo

El estandar ptimo de este indicador debe ser del 100% de los casos. En el Servicio de Radiodiagnstico se plantea un
objetivo de cumplimiento del mismo del 95% de los pacientes informados y documento firmado.

Tipo

De proceso

Parmetros

Si el paciente ha recibido informacin de la prueba.

Si el paciente entrega el documento del consentimiento firmado antes de la realizacin de la prueba.

frmula

Nmero de pacientes con informacin y documento firmado

----------------------------------------------------------------------------------- x 100
Nmero total de documentos -pacientes revisados

Fuente de informacin

R-616 documento de consentimiento informado y hoja registro.

Mtodo de clculo

Se trata de una proporcin que identifica los casos en que se cumple el criterio de calidad de que "el paciente que se
realiza una prueba especial debe estar informado previamente a la realizacin de la misma respecto al total de
pacientes que se realizan la exploracin.

Mtodo de recogida

Tres das de la semana un nmero de Registros mnimo de 5 y mximo de 10 cada da, recogidas mediante muestreo
aleatorio y sistematizado . Se realiza durante lel mes de Junio y Diciembre 2011.

Periodicidad

Semestral

Responsable de Recogida

DUE del TC

Resultados

Total de solicitudes revisadas: 218 Junio : Firma: 60% . Error en firma: 1,4%; Informacin y comprensin de la
informacin: 100%Diciembre: Firma: 53%. Error en firma: 1.3%; Informacin y compresin: 85%

Grafico comparativo

Acciones

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
03/06

95%
75%

06/06

09/06

03/07

09/07

03/08

10/08

02/09

Informacin

Firma

09/09

02/10

09/10

06/11

12/11

accin correctiva se acord que el paciente firmara el documento en el momento de la cita. No hemos conseguido el objetivo propuesto
inicialmente. En la medicin realizada en el mes de diciembre, incluso diferenciando aquellos pacientes con los que no tenemos un contacto directo
en la cita, ha disminuido el porcentaje de cumplimiento. Accin correctiva: Firma del consentimiento cuando el paciente acude a coger la cita de la

RADPEER Scoring White Paper

Valerie P. Jackson, MDa, Trudie Cushing, MSb, Hani H. Abujudeh, MD, MBAc,
James P. Borgstede, MDd, Kenneth W. Chin, MDe, Charles K. Grimes, MDf,
David B. Larson, MDg, Paul A. Larson, MDh, Robert S. Pyatt Jr, MDi,
William T. Thorwarth Jr, MDj

J Am Coll Radiol 2009;6:21-25. Copyright 2009 American College of

Radiology

ESTNDARES DEL AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR)

ACR estndar para la realizacin del trax del nio y el adulto
I.

Introduccin

II. Objetivos
III. Indicaciones y contraindicaciones
IV. Cualificacin y responsabilidades del personal
V. Especificaciones del examen
VI. Documentacin
VII. Aspectos relacionados con el control de calidad y la
mejora, la seguridad, el control de la infeccin y la
educacin del paciente.

No constituyen normas. Son guas para una prctica de calidad

GESTIN DEL PROCESO

PROCESO PLANIFICADO

DISEADO

SE GESTIONA APLICANDO EL CICLO PDCA

IMPLANTADO
(Shewhart, Deming)

P: Planificar
D: Desarrollar el P
C: Controlar, medir

A: Actuar, mejorar

C
A
R
O
J
E

A
U
IN
T
ON

PARA MEJORAR ES IMPRESCINDIBLE MEDIR

ACTIVIDAD

200000

184693

180000
160000

182478
173414
150419

163722

165832

140000
8,1%

1,3%

4,4%

5%

1,2%

120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
2006
1

2
2007

3
2008

4
2009

2010
5

2011
6

4,00%

0,10%
0,09%

3,50%

0,08%
3,00%
0,07%
2,50%

0,06%

2,00%

0,05%
0,04%

1,50%

0,03%
1,00%
0,02%
0,50%

0,01%

0,00%

0,00%
2007

2008

2009

2010

2011

Inasistencia

Equipo averiado

No procede

Mal preparado

No acepta la prueba el paciente

Alta hospitalaria no comunicada

Total de exploraciones: 184693. 11097 no realizadas .

Porcentaje: 6%
0.05% por equipo averiado,
2,1 No procede, 0.04% pacientes mal preparado,
0.03% no acepta la prueba el paciente,
0,03 alta hospitalaria no comunicada.
Inasistencia: 3.4%

PROTECCIN RADIOLGICA EN TC 2006 - 2011

100,00%
91,40%

93,90%
93,20%

96,50%

99%
96,80%

99,20%

100%
99,60%

95,50%

91,00%

80,00%

60,00%
52,00%

40,00%

37,10%
31,25%
27,00%

20,00%
12,50%

0,00%
ma
r-0
7

ju n
-0 7

s ep
-0 7

di c
-07

ma
ju n
s ep
r-0 Proteccin
-0 8 Ocular
-0 8
8

ma
di c
ju n
-08
rMamario
-0 9
-09
Proteccin

ma
di c
s ep
ju n
s ep
-09
r -1 Proteccin
-1 0 Tiroideo
-0 9
-1 0
Proteccin
Gonadal
0

di c
-10

Reduccin de dosis en TC
Control de la demanda (???)
Recordatorio peridico a los mdicos de los riesgos de la radiacin

ma
r-1
1

ju n
-1 1

s ep
-1 1

di c
-11

TIEMPO DE REALIZACIN DE TC A PACIENTES INGRESADOS

100,00%

100,00%

100,00%

100%

96,60%

98,30%

100%

55,10%

53%

100%

100%

100,00%
83,00%

80,00%

66,70%

60,00%

48,40%

< 8 h. desde solicitud

48,40%

58%

54,20%

40,00%

< de 24 h desde solicitud

40,00%
20,00%

11
c-

di

p11

-1
1

se

ju
n

ar

-1

10
m

c-

di

p10

se

-1
0

ju
n

ar

-1

09
m

c-

di

p09

se

-0
9

ju
n

ar

-0

08
m

c-

di

p08

se

-0
8

ju
n

ar

-0

07
m

c-

di

p07

se

-0
7

ju
n

ar

-0

06
m

c-

di

p06

se

-0
6

ju
n

ar

-0

0,00%

EVOLUCIN INFORMES 2009-2011

90000
88000

89066

86000
85416

84000
82000
80000
78000
78099
76000
74000
72000
2009

2010
Informes

2011

VALORACION GLOBAL DEL SERVICIO DE RADIOLOGA

10
9

9,4
8,3

9,55

8,3
7,8

7,6

7
6
5
4
3
2
1
0
ATENCION PRIMARIA

HOSPITAL

PACIENTES AMBULANTES

2011

PROFESIONALES DEL
SERVICIO DE RX

2010

2009

EXTRACCIN TC

MAMA

Las personas son el motor de cambio ms poderoso y el ms flexible, por lo que acertar
en el modo de dirigirlas constituir el fundamento de la ventaja competitiva sostenible
que toda empresa desea
Guido Stein

El secreto de la calidad est en el

corazn y en el alma de los hombres

A. Donabedian

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN