INFORMES PORTAL MAYORES

Nmero 13

Intervenciones no farmacolgicas para la

reduccin de comportamientos
problemticos asociados a la demencia

Autor: Losada Baltar,

Filiacin: Univ. Autnoma de Madrid, Facultad de Psicologa
Contacto: mailto:mandres.losada@uam.es
Fecha de creacin: 19-04-2004

Para citar este documento:

LOSADA BALTAR, Andrs (2004). Intervenciones no farmacolgicas para la reduccin de

comportamientos problemticos asociados a la demencia. Madrid, Portal Mayores, Informes
Portal Mayores, n 13. [Fecha de publicacin: 21/10/2004].
<http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/losada-intervenciones-01.pdf>

Una iniciativa del IMSERSO y del CSIC 2003

ISSN: 1885-6780
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ndice
Pgina

Introduccin

Los comportamientos problemticos y las demencias: por

qu intervenir sobre ellos?

Principios bsicos para la aplicacin de las intervenciones

no farmacolgicas

Intervenciones conductuales: modificacin de conducta

Intervenciones ambientales

Intervenciones basadas en la comunicacin

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Intervenciones con cuidadores familiares

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Conclusiones

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Referencias bibliogrficas

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Intervenciones no farmacolgicas para la reduccin

comportamientos problemticos asociados a la demencia.

de

Introduccin
Aunque el enfoque de la intervencin actual ante la enfermedad de Alzheimer
(y

que

se

puede

extender

otras

demencias

relacionadas)

se

basa

fundamentalmente en la prescripcin de frmacos que han demostrado una eficacia

cuestionable sobre la funcin cognitiva y las actividades de la vida diaria de los
pacientes (ver, por ej., Courtney y otros, 2004), es crucial que se planifique una
estrategia global de actuacin ante esta enfermedad (Grossberg y Desai, 2003).
Concretamente, y de acuerdo con Grossberg y Desai (2003), resulta clave un
diagnstico lo ms temprano posible y proporcionar un tratamiento farmacolgico y
de asesoramiento para el paciente y la familia/cuidador. Pero, adems, otros
objetivos principales que han de plantearse en la intervencin con el enfermo son:
reducir el exceso de discapacidad, resolver situaciones potencialmente peligrosas
(por ej., conduccin y deambulacin) y tratar problemas comrbidos (por ej.,
depresin o ansiedad). Adems, al tratarse de un problema que afecta de una
manera dramtica al entorno familiar y social de las personas que la padecen, la
intervencin con las familias/cuidadores se convierte en otro objetivo necesario de
los planes de actuacin, siendo imprescindible educar sobre la enfermedad y
consecuencias asociadas a sta, proporcionar herramientas y entrenamiento en
habilidades de afrontamiento del problema (para cuidarse mejor y cuidar mejor) y
proporcionar informacin sobre recursos disponibles. Con respecto al objetivo del
trabajo que aqu se presenta, los principios de actuacin recomendados en el caso
de que el paciente manifieste comportamientos problemticos indican que se deben
plantear intervenciones no farmacolgicas si stos son leves o moderados y
farmacolgicas si son resistentes a los tratamientos anteriores (Grossberg y Desai,
2003).

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Los comportamientos problemticos y las

demencias: por qu intervenir sobre ellos?
Los comportamientos problemticos incluyen actividades motoras, verbales o
vocales que son inadecuadas bien por exceso de conducta (por ej., agitacin,
agresividad o

deambulacin), bien por defecto de conducta (por ej., tristeza,

aislamiento o poca comunicacin). Es importante sealar que no es fcil enumerar

los problemas de conducta asociados a la demencia ya que existen diversas
clasificaciones de los mismos, con importantes solapamientos entre las conductas
que incluyen (Teri, Montorio e Izal, 1999). As, el trmino trastorno o problema de
comportamiento no se refiere a un fenmeno uniforme, sino que, como se presenta
en la Tabla 1, representa una amplia categora de problemas de distinto origen,
forma y dinmica (Teri y Logsdon, 1994).
Tabla 1. Problemas de conducta asociados a la demencia1
Agitacin
- Actividad repetitiva y sin propsito
- Reacciones catastrofistas
- Autoestimulacin
- Comportamientos ruidosos
Deambulacin
Agresin verbal y fsica
Conducta sexual inapropiada / desinhibicin
Otros comportamientos socialmente inapropiados
Incontinencia
Trastornos del sueo
Trastornos del humor (depresin)
Conductas psicticas (paranoia, suspicacia,
alucinaciones y delirios)
Prdida de habilidades de autocuidado
Trastornos psicomotores: cambios en el nivel de
actividad.
Alteraciones de memoria.
Dificultades de comunicacin.

Tomado de Teri, Montorio e Izal (1999).

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Izal, Montorio, Losada, Mrquez y Alonso (2000) realizan la siguiente

definicin de problema de comportamiento: todas aquellas alteraciones del
comportamiento, por exceso (por ej., agitacin) o por defecto (por ej., tristeza),
pueden suponer una dificultad, riesgo o peligro tanto para la persona que recibe los
cuidados como para la que cuida, o para terceras personas implicadas en el
cuidado. Tambin se incluyen dentro de esta categora aquellos comportamientos
que son socialmente inaceptables.

Mientras que alguno de estos comportamientos puede ser producto directo

del dao neurolgico de la persona, en muchos casos son un indicador de falta de
confort de la persona enferma o una conducta adaptativa de la persona que trata de
dar respuesta a un problema (Cohen-Mansfield, 2000; Mittelman y otros, 2003).
Diferentes estudios han demostrado que entre un 50% y un 90% de personas con
demencia moderada o severa pueden manifestar comportamientos problemticos
clnicamente significativos en algn momento a lo largo del curso de su enfermedad
(Davis, Buckwalter y Burgio, 1997).

Adems de los riesgos o malestar que este tipo de problemas puede provocar
tanto para la persona que padece la enfermedad como para terceras personas, la
ocurrencia persistente de comportamientos problemticos, unido a la percepcin de
los cuidadores de una incapacidad para manejarlos, surge como un importante
origen de la carga y el estrs de los cuidadores (Alspaugh, Stephens, Townsend,
Zarit y Greene, 1999; Miller, Townsend, Carpenter, Montgomery, Stull y Young,
2001; Pruchno, Michaels y Potashnik, 1990; Teri, Rabins y otros, 1992). Los efectos
adversos son atribuidos a la naturaleza desviada de tales comportamientos, a la
ambigedad sobre si es un sntoma de la enfermedad o un acto intencionado y/o a
un aumento de la dificultad en el cuidado de una persona poco cooperativa, que
ofrece resistencia o que abusa fsicamente (Bass, Noelker y Rechlin, 1996).
Adems, los problemas de comportamiento tambin pueden debilitar la red de apoyo
informal, al hacer que familiares o amigos se sientan incmodos o no quieran
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implicarse en el cuidado o contribuyendo a que los cuidadores principales sientan

ms recelo a la hora de solicitar ayuda (Bass y otros, 1996). Los comportamientos
problemticos son adems una de las principales razones para una hospitalizacin
aguda o un ingreso de la persona en una institucin (Aneshensel y otros, 1993).

Resulta evidente la importancia de realizar esfuerzos dirigidos a reducir la frecuencia

o el malestar asociado a este tipo de comportamientos problemticos. Incluso una
mejora modesta de este tipo de comportamientos puede mejorar de forma
significativa la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador (Grossberg y
Desai, 2003).

En la actualidad se recomienda iniciar las intervenciones sobre los comportamientos

problemticos utilizando procedimientos no farmacolgicos como los conductuales o
los ambientales (Grossgerg y Desai, 2003), dado que las intervenciones
farmacolgicas hasta el da de hoy han demostrado una eficacia limitada, pueden
tener efectos secundarios no deseados, pueden suponer un problema de exceso de
medicacin y pueden no estar recomendados debido a la presencia de otros
problemas mdicos coexistentes (Hall, Gerdner, Zwygart-Stauffacher y Buckwalter,
1995; Teri y otros, 1997). Las intervenciones no farmacolgicas se deben realizar
siempre que sea posible, habindose realizado declaraciones consensuadas en las
que se enfatiza el carcter fundamental de stas, que pueden ser exitosas tanto
aisladamente como en combinacin con tratamientos farmacolgicos (Tariot, 2003).
Las intervenciones con frmacos psicotrpicos se deben reservar nicamente para
aquellos casos en los que existe un estrs subjetivos significativo

o el

comportamiento es peligroso o excesivamente molesto (Tariot, 2003). Aunque a

travs de las intervenciones no farmacolgicas no se pueda eliminar el deterioro
cognitivo asociado a la demencia, en ocasiones s se puede mejorar la capacidad
funcional e incluso cognitiva de la persona cuando sta excede las limitaciones
asociadas al dao orgnico (ver, por ejemplo, Woods, 2001).

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Principios bsicos para la aplicacin de las

intervenciones no farmacolgicas
Como seala Woods (2003), una primera cuestin que ha de ser destacada de
forma previa a cualquier intervencin tiene que ver con la actitud que el personal o
las familias implicadas en este tipo de intervenciones debe tener. De acuerdo con
este autor, actitudes inapropiadas reducen el impacto de cualquier intervencin
hasta el punto de que pueden provocar que stas sean perjudiciales. Asegurar la
conformidad e implicacin de stas personas con la intervencin planificada es una
tarea especialmente desafiante. Este principio seala por lo tanto que adems de
los esfuerzos dirigidos al diseo e implementacin de la intervencin, deben
realizarse esfuerzos dirigidos a obtener una actitud colaborativa e implicada de las
persona implicada en la misma.

Desde un punto de vista psicolgico, los comportamientos problemticos son vistos

como una expresin de necesidades no cubiertas o mal expresadas (e.g., Stokes,
1996). Las habilidades de la persona para satisfacer sus necesidades estn
alteradas por la demencia, exponiendo a la persona a mtodos disfuncionales de
comunicacin y comportamiento para lograr sus objetivos (Stokes, 1996, p. 676).
As, por ejemplo, la agresividad ocurre con mayor frecuencia en situaciones de
cuidado ntimo, en las que resulta plausible que la persona se sienta ms vulnerable
y amenazada. La lgica de las intervenciones no farmacolgicas se basa en que en
cada caso individual se pueden identificar habilidades y recursos residuales en la
persona que pueden permitir optimizar la sensacin de bienestar e interaccin de la
persona con otras personas (Tariot, 2003).

El modelo implcito que subyace a las aproximaciones psicosociales a la

intervencin en demencias se basa en la nocin del exceso de discapacidad. Una
persona tiene exceso de discapacidad cuando demuestra una mayor discapacidad
que la atribuible a los efectos del dao neurolgico. Los planteamientos
psicosociales sugieren que el exceso7de discapacidad surge de una interaccin
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inadecuada entre el individuo y su entorno fsico y social. Un entorno inadecuado

puede acelerar el cambio neuropatolgico de la persona con demencia, iniciando
una espiral de declive y degeneracin (Kitwood, 1997). Por lo tanto, de acuerdo con
este principio, cualquier intervencin debe estar dirigida a maximizar el equilibrio
entre los recursos y habilidades de la persona y las demandas o estimulacin que el
ambiente le proporcione. Un nivel de exigencia muy superior o inferior a las
habilidades de la persona puede provocar que sta reaccione de forma negativa a
las demandas (apata, agitacin, tristeza, etc.).

Existe una gran variabilidad entre las personas mayores que manifiestan
comportamientos problemticos y se observa tambin una gran variabilidad intrapersonal a lo largo del proceso de la enfermedad, lo que sugiere que es necesario
individualizar las intervenciones a las necesidades y caractersticas especficas de
cada persona (Cohen-Mansfield, 2000).

En conjunto, estas intervenciones pretenden cumplir con la filosofa de la atencin

sin restricciones a las personas mayores (Strumpf y otros, 1998), de la manera ms
individualizada posible, considerando los derechos de la persona a ser respetada y
teniendo como objetivo principal mantener la dignidad, la autonoma y la autoestima
de la persona, con el fin de asegurar la mejor calidad de vida posible.

Por ltimo, y de acuerdo con Kaye (2003, p. 369), un objetivo realista que se debe
plantear cualquier profesional o que debe ser transmitido a las familias es que el
xito de una intervencin de este tipo no consiste en obtener una completa remisin
de la conducta problema, sino que se puede considerar exitosa una intervencin a
travs de la cul se obtenga una reduccin en la severidad o frecuencia de estos
problemas.

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Intervenciones conductuales: modificacin de

conducta
A travs de la modificacin de conducta se pretende cambiar la frecuencia,
intensidad, duracin o localizacin de un comportamiento especfico a travs de la
modificacin de estmulos que lo provocan (antecedentes) o de sucesos que ocurren
tras el comportamiento (consecuentes) y que aumentan la probabilidad de que
ocurra en un futuro. Por ejemplo, la inexistencia de seales o carteles que permitan
facilitar la localizacin del bao a puede provocar un episodio de incontinencia, y
prestar atencin a una persona que se ha comportado de manera agresiva puede
facilitar que en futuras ocasiones la persona, para recibir atencin, se comporte de la
misma manera.

Este tipo de intervenciones se basa en que, aunque el aprendizaje est afectado por
la enfermedad, el ambiente (social o fsico) ejerce importantes influencias sobre el
comportamiento de las persona. Por lo tanto, si se influye sobre este ambiente (a
travs de, por ejemplo, el control estimular) se pueden obtener resultados muy
positivos. Fisher y Carstensen (1990) sealan el fenmeno de agitacin al atardecer
("sundowning") como un problema en el que los efectos del ambiente son claros, y
sealan que a travs de un ajuste de la iluminacin y la provisin de estmulos que
faciliten la orientacin temporal alivia en gran medida los sntomas de este
fenmeno.

La mayora de los principios conductuales como el reforzamiento, la contingencia, la

evitacin y el modelado se basan en que el aprendizaje ocurre cuando un
comportamiento es seguido de forma temporalmente prxima por un refuerzo. Si un
comportamiento es seguido de algo no agradable, el comportamiento dejar de
ocurrir. Alguna de las tcnicas que han resultado efectivas en poblacin con
deterioro cognitivo son el control de estmulos, la manipulacin ambiental y la
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modificacin de contingencias de reforzamiento de comportamientos.

Bird y otros (1995) consiguieron reducir el nmero de veces que una mujer entraba
en habitaciones que no eran la suya en una residencia de 44 a 2 a travs de un
entrenamiento en reconocimiento de seales (una seal roja de stop). Tras el
periodo de aprendizaje de que ante la visin de la seal la mujer deba continuar
caminando, se fue ampliando el periodo entre ensayos y se entren al personal de la
residencia a repetir este procedimiento cada vez que la mujer entrase en otra
habitacin.

Spayd y Smyer (1988) redujeron verbalizaciones inapropiadas y aumentaron las

apropiadas entrenando al personal de residencias a ignorar las inapropiadas
(vulgaridades y verbalizaciones agresivas) y a atender las verbalizaciones positivas.

Este tipo de planteamiento de reforzamiento diferencial de conductas ha sido

tambin aplicado a la promocin de comportamientos independientes por Baltes y
Wahl (1996), quienes sealan que la actitud de las personas ante el cuidado de
personas dependientes puede fomentar la dependencia (por ej., criticando
conductas independientes: "te he dicho que no te vistas sola, ya que siempre lo
haces mal"), estimular la independencia (planteando la realizacin de una actividad
como un reto o proporcionando atencin a la persona: "venga, s que puedes
hacerlo") o reforzar la independencia (atender a comportamientos autnomos: "que
bien que te hayas decidido finalmente a sentarte aqu con nosotros"). Coyne y
Hoskins (1997) elaboraron un programa para conseguir reducir la dependencia
asociada a la comida en personas ingresadas en una residencia en el que utilizaron
indicaciones verbales (por ej., "mueve la comida a tu boca") y refuerzo (por ej., "muy
bien"). Los resultados demuestran que un uso consistente de indicaciones y
reforzamiento maximiza el estado funcional en esta actividad bsica.

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Hussian y Davis (1985) obtuvieron resultados positivos a travs una intervencin

conductual dirigida a reducir la deambulacin de residentes complementando la
utilizacin de seales visuales (por ej., un dibujo de un vter en la puerta del bao)
con el reforzamiento de conductas de no deambulacin.

Tambin se han obtenido resultados muy positivos a travs de intervenciones sobre

problemas de incontinencia, como por ejemplo una reduccin de un 85% en la
incontinencia urinaria y un 78% en la incontinencia fecal (Burgio y otros, 1988).

Intervenciones ambientales
Las intervenciones ambientales surgen en el contexto de la gerontologa ambiental,
que est centrada en la descripcin, explicacin, modificacin y optimizacin de la
relacin entre las personas mayores y su entorno socioespacial (Wahl y Weisman,
2003), con el fin de facilitar el que las personas mayores puedan envejecer en su
domicilio (Gitlin, 2003).

De acuerdo con Lawton (2001), se puede considerar molesto tanto el

comportamiento de los enfermos como el contexto en el que stos se encuentran,
por lo que los comportamientos problemticos se deben considerar como
expresiones de malestar de las personas que causan malestar a otras personas. De
acuerdo con este autor, se pueden considerar barreras para un adecuado
comportamiento tanto aquellos estmulos u objetos que estimulan en exceso como
aquellos estmulos u objetos que proporcionan escasa estimulacin. Como ejemplo
de entorno excesivamente estimulado seala un saln de una residencia
(desorganizado y aversivo debido a la "hipersocialidad") y como ejemplo de entorno
poco estimulado seala un domicilio en el que el enfermo recibe cuidados informales
(poca variedad de entorno social y fsico). De acuerdo con los principios de la
gerontologa ambiental, una adaptacin, simplificacin o enriquecimiento del entorno
puede ser til a la hora de reducir la frecuencia o intensidad de algunos
comportamientos problemticos.
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Aunque se le ha prestado muy poca atencin al estudio de la influencia del entorno

(especialmente domiciliario) sobre el estado de salud (fsica, psicolgica y cognitiva)
de la persona enferma, existen algunos estudios a travs de los cules se ha
demostrado la importancia de la consideracin y modificacin de este tipo de
cuestiones sobre la salud de las personas con demencia y sus cuidadores (por ej.,
Gitlin y otros, 2001, 2003; Inouye y otros, 1999; Pynoos y Ohta, 1991).

Blackman y otros (1976) consiguieron mejoras en conductas prosociales (hablar y

escuchar), antisociales (amenazas y violencia verbal) y no socializadoras (sentarse,
permanecer en silencio y hablar para uno mismo) permitiendo que hubiese caf y
zumo disponible durante los periodos de actividades programadas. Quttrochi-Tubin y
Jason (1980) obtuvieron tambin resultados positivos sobre la frecuencia de
interacciones sociales a travs de una actuacin similar (facilitar el acceso a caf y
galletas durante el periodo de actividades).

Intervenciones ambientales dirigidas a proporcionar a las personas con problemas

de deambulacin un lugar seguro por el que puedan deambular han reducido
significativamente las secuelas de este tipo de comportamientos (por ej., Burgio y
otros, 1996).

Otro trabajo en el que se ha destacado la importancia del entorno para las personas
con demencia ha sido realizado por Reimer y otros (2004). Estos autores parten de
la base de que, histricamente, las personas que se encuentran en una etapa media
o final de la demencia son institucionalizadas en centros en los que las necesidades
bsicas y mdicas estn cubiertas, pero escasean los atributos de un domicilio
particular. Reimer y otros (2004) estudian longitudinalmente las diferencias en
calidad de vida de personas que viven en dos tipos de entornos de cuidados, uno de
ellas tradicional y otro de cuidados especiales, con una densidad baja de residentes,
con 10 residentes en cada uno de los 6 bungalows de la unidad, una mayor

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proporcin de personal y un ambiente con animales y plantas, entre otras

caractersticas especiales. Los resultados obtenidos a travs de este estudio
muestran un menor declive en actividades de la vida diaria, un prolongado inters
por el entorno y un menor afecto negativo en los residentes de la unidad de cuidados
especiales, lo que demuestra que se puede afectar positivamente a la calidad de
vida en etapas avanzadas de la demencia proporcionando un entorno ms ajustado
a la situacin de las personas.

Cohen-Mansfield y Werner (1998) realizaron un estudio similar al anterior.

Estudiaron los efectos de implementar estmulos visuales, auditivos y olfativos con el
fin de crear un ambiente estimulante. Los resultados de su trabajo demostraron que
los residentes estaban ms tiempo en el ambiente estimulado que en los entornos
habituales

de

la

residencia.

Adems,

encontraron

una

reduccin

en

comportamientos de escape y de agitacin, as como un aumento significativo en la

satisfaccin de los residentes cuando se encontraban en el entorno estimulado.

Intervenciones basadas en la comunicacin

La incapacidad para comunicarse adecuada y apropiadamente con personas que
sufren

problemas que afectan a la comunicacin provoca consecuencias

emocionales negativas muy intensas (Clark, 1997). En los ltimos aos ha

aumentado de una manera significativa el nmero de intervenciones dirigidas a
fortalecer los intercambios comunicativos entre cuidadores formales e informales y
las personas con trastornos que afectan a la comunicacin. Estas intervenciones
parten de la premisa de que pautas inadecuadas de comunicacin tanto por parte de
las personas con demencia como por parte de las personas que interactan con
ellas puede dar lugar a situaciones no deseadas como, por ejemplo, dificultar la
expresin de emociones por parte de los enfermos, provocando as malestar a la
persona enferma, que puede desembocar o bien en respuestas agitadas o bien en
una reduccin de los intentos comunicativos por parte de la persona enferma.
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Con respecto cuidadores formales o informales, los programas de intervencin de

entrenamiento en comunicacin estn diseados para (a) reducir el malestar
emocional y la carga asociada a la atencin a las personas, (b) mejorar la
competencia en la provisin de cuidados, (c) corregir cualquier tipo de idea
preconcebida incorrecta sobre los problemas de comunicacin, (d) desarrollar
expectativas realistas acerca de las habilidades comunicativas de la persona y (e)
promover una sensacin de satisfaccin y de conexin emocional con la persona
atendida a travs de intercambios exitosos de comunicacin (Clark, 1997). En el
caso de los cuidadores formales, una adecuada comunicacin es fundamental para
obtener la satisfaccin del enfermo con la atencin recibida y para obtener una
atencin mdica y social que responda a las necesidades de la persona. Done y
Thomas (2001) encontraron que tanto a travs de un taller dirigido a mejorar las
habilidades de comunicacin de cuidadores informales como a travs de panfletos
en los que se describa a travs de cmics cmo enfrentarse a 10 problemas de
comunicacin se obtuvo una reduccin en la frecuencia de problemas de
comunicacin con sus familiares (por ej., falta de atencin, repetir preguntas u
olvidos) y una reduccin en el estrs asociado.

Con respecto a las personas cuidadas, los programas de intervencin pretenden (a)
promover el mximo uso de las habilidades de comunicacin, (b) proporcionarles
oportunidades de comunicacin social, (c) aumentar su autoestima al facilitarles un
mayor control sobre sus interacciones comunicativas con otras personas, (d)
prevenir un exceso de discapacidad e indefensin al favorecer un sentimiento de
competencia como comunicadores y (e) retrasar la institucionalizacin (Clark, 1997).
Bourgeois y otros (2001) entrenaron al personal de residencias a utilizar libros de
memoria para fomentar la comunicacin de los residentes. Los resultados de su
trabajo demuestran una mejora en diferentes medidas conversacionales (duracin
del tiempo de conversacin, frecuencia de declaracones, etc.) as como en la calidad
de las conversaciones (caractersticas del discurso). Adems, el personal de la
residencia seala que la utilizacin de stos recursos afecta a la sintomatologa
depresiva de las personas, mejorando as la calidad de vida de los residentes.
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Este tipo de intervenciones son necesarias ya que en muchas ocasiones se produce,

al igual que se sealaba anteriormente, un desequilibrio entre las demandas
ambientales y las capacidades disponibles de las personas en situaciones en las
que se ve implicada la comunicacin con las personas con demencia. Por ejemplo,
es muy frecuente que exista una discrepancia entre la competencia actual de una
persona con demencia y las expectativas o percepcin negativa de su competencia
por las personas que le rodean. Un resultado prototpico de esta situacin es la
denominada habla patrn o "hablar como a un nio". Este tipo de estilo de
comunicacin con las personas puede, inconscientemente, reforzar estilos de
comportamiento dependientes y favorecer el aislamiento y depresin, contribuyendo
as a un aumento del declive fsico, cognitivo y funcional de las personas con
demencia (Ryan y otros, 1986). Un estudio realizado por Williams, Kemper y
Hummert (2003) comprob que a travs de un programa breve (3 sesiones de 1
hora) se puede formar al personal de una residencia para reducir el uso de este tipo
de habla, comprobndose que tras la intervencin se utilizaba por parte de los
profesionales un lenguaje ms respetuoso (por ej., se usaban menos diminutivos) y
menos controlador.

Existen adems algunas tcnicas concretas para fomentar la comunicacin de las

personas con deterioro cognitivo que estn demostrando resultados prometedores.
As, por ejemplo, la terapia de la validacin (Feil, 1993) ha sido ampliamente
utilizada en el trabajo con personas con demencia, y se centra fundamentalmente en
la comunicacin de emociones de las personas, en contraste con otro tipo de
intervenciones con un mayor nfasis cognitivo como la Orientacin a la Realidad.
Aunque la evidencia sobre su efectividad es mixta (Toseland y otros, 1997), la
realidad es que resulta elogiable su objetivo de conseguir que la persona pueda
expresarse y ser escuchada con respeto y sensibilidad, sin entrar en confrontaciones
que no llevan a ningn lugar sobre fechas y acontecimientos, reconociendo as la

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importancia de centrar el inters en la persona. Otras tcnicas como por ejemplo la

reminiscencia o la revisin de la vida han demostrado tambin ser eficaces a la hora
de reducir la sintomatologa depresiva o mejorar la satisfaccin con la vida de
personas con deterioro cognitivo (Baines y otros, 1987; Goldwasser y otros, 1987).

Intervenciones con cuidadores familiares

El xito de las intervenciones en demencias recae fundamentalmente en la
capacidad para implicar a los cuidadores en el plan de intervencin (Kaye, 2003). La
mayor parte de los cuidados a personas mayores con demencia se realizan en
domicilios particulares y son llevados a cabo en su mayor parte por familiares. Las
intervenciones con cuidadores familiares resultan de inters tanto para las
instituciones como para las familias ya que permiten prolongar la estancia de las
personas en sus propios domicilios (la mayora de las personas desea envejecer en
casa y ser cuidada por familiares) a la vez que se proporciona una respuesta al
problema derivado del nmero de recursos formales existentes para atender a la
cada vez mayor proporcin de personas dependientes. Por estos motivos, los
profesionales deben dedicar tiempo a los cuidadores, con el fin de educar al
cuidador y a la familia en qu esperar, cmo enfrentarse con problemas comunes y
establecer un plan de seguimiento que permita valorar el curso de la enfermedad
(Kaye, 2003).

Los programas de intervencin dirigidos a cuidadores han evolucionado de los

iniciales programas de educacin general y de ayuda mutua hasta los actuales
programas de entrenamiento de habilidades especificas, como reflejo del cada vez
mayor conocimiento disponible sobre qu es el cuidado, qu consecuencias tiene y
qu necesidades tienen los cuidadores (Bourgeois y otros, 1996).

A travs de este tipo de intervenciones se pretende reducir el malestar asociado al

cuidado de personas dependientes (depresin, carga, ansiedad, problemas fsicos,
etc.), bien de forma directa (entrenando

a los cuidadores en habilidades para

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cuidarse mejor), bien de forma indirecta (entrenando a los cuidadores a cuidar

mejor).

Los programas a travs de los cules se ensea a los cuidadores a cuidarse mejor
incluyen habitualmente el entrenamiento en habilidades de solucin de problemas y
realizacin

de

actividades

agradables

(Gallagher-Thompson,

Lovett,

Rose,

McKibbin, Coon, Futterman y Thompson, 2000), aprendizaje de tcnicas de

relajacin y de asertividad (Gallagher-Thompson y DeVries, 1994) o utilizacin de
procedimientos conductuales para, por ejemplo, intervenir sobre problemas de
sueo (McCurry y otros, 1998, 2003).

En los programas que tienen como objetivo ensear a cuidar mejor se entrena a los
cuidadores en habilidades para enfrentarse en mejores condiciones a las situaciones
difciles del cuidado (por ejemplo, aprendiendo estrategias para reducir la frecuencia
o intensidad de los comportamientos problemticos del familiar o para mejorar la
comunicacin con los familiares), obtenindose como beneficios secundarios de esta
mejora en el enfrentamiento al cuidado una reduccin del malestar de los
cuidadores (Bourgeois y otros, 1997, 2002; Burgio y otros, 2003; Teri, Logsdon,
Uomoto y McCurry, 1997).

De acuerdo con Zarit y Leitsch (2001), el bienestar de la persona cuidada y el del

cuidador estn muy relacionados, por lo que se espera que, tanto a travs de
intervenciones dirigidas a entrenar a los cuidadores a cuidarse mejor como a travs
de intervenciones dirigidas a entrenar a los cuidadores a cuidar mejor, se obtenga
un beneficio tanto para los cuidadores como para las personas cuidadas. As , por
ejemplo, una intervencin dirigida exclusivamente a proporcionar psicoterapia
individual a los cuidadores tuvo efectos positivos sobre las personas cuidadas (Teri,
1999), de la misma forma que a travs de intervenciones psicoeducativas en grupo
con cuidadores se han obtenido reducciones significativas en las manifestaciones de
agitacin y ansiedad en las personas con demencia cuidadas (Haupt, Karger y
Jnner, 2000).
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McCurry y otros (2003) han realizado recientemente un estudio dirigido a entrenar a

cuidadores a implementar cambios en los hbitos o la higiene de sueo de personas
con Alzheimer. En este programa se entren a los cuidadores a controlar, por
ejemplo, el momento en el que sus familiares se despertaban o se acostaban y se
les ense a ajustarse a una hora concreta y razonable. Se controlaron las siestas
(por ej., no se poda dormir la siesta a partir de las 13 horas y stas no podan ser
superiores a 30 minutos), se cambiaron las bebidas con cafena por descafeinados,
etc. Adems, se ayud a los cuidadores a establecer hbitos saludables como
caminar o cmo realizar ejercicios seguros. Los resultados demuestran que las
personas cuidadas por aquellos cuidadores que fueron entrenados mantienen
mejores y ms consistentes hbitos de sueo y saludables. Una conclusin
fundamental de este trabajo hace referencia a la necesidad de ayuda de muchos
cuidadores para establecer e implementar un programa de este tipo.

Gitlin y otros (2001, 2003) han realizado un estudio basado en el modelo de Lawton
y Nahemow (1973), que considera que cualquier alejamiento de un equilibrio entre la
competencia de los individuos y las demandas del ambiente produce problemas en
el funcionamiento y en el bienestar. El programa desarrollado por Gitlin y otros
pretende

ayudar

cuidadores

familiares

reducir

este

desequilibrio

proporcionndoles habilidades y herramientas que les permitan manipular de

manera efectiva las dimensiones del entorno domiciliario asociadas con los
problemas diarios asociados al cuidado. Algunas de las estrategias que se
proporcionan pretenden modificar la dimensin fsica del ambiente (por ej., barras
asideras, eliminacin de objetos, utilizacin de colores que contrasten, etc.), otras
estn dirigidas a alterar la dimensin de la tarea (por ej., utilizacin de frases cortas
o instrucciones escritas) y otras estn dirigidas a modificar el ambiente social
(coordinacin de las actividades del cuidado, instrucciones sobre cmo comunicarse
con los cuidadores formales, etc.). Este programa lo han desarrollado con dos
muestras distintas de cuidadores, en dos estudios distintos. En el primer estudio
encuentran tras la intervencin que la dependencia para actividades instrumentales

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declina significativamente menos en el grupo experimental que en el control y, para

las actividades bsicas, se encuentra tal tendencia, pero no significativa. Las
medidas sobre el cuidador (autoeficacia y malestar asociado a los comportamientos
y a las actividades de la vida diaria) muestran una mejora marginal desde las
evaluaciones pre-intervencin

a las post-intervencin en el grupo experimental,

aunque no significativa, y se encuentran diferencias por sexo, informando las

mujeres de una mayor autoeficacia que los hombres para manejar los
comportamientos problemticos. Por ltimo, los cnyuges se beneficiaron en mayor
medida que los no cnyuges en la variable malestar asociado a los comportamientos
problemticos. En el segundo estudio, realizado con cuidadores de personas con un
nivel de funcionalidad significativamente inferior al del primer estudio, adems de
confirmarse las diferencias por sexo y parentesco con la persona cuida, se han
obtenido resultados positivos tales como un menor malestar asociado a los
comportamientos problemticos asociados a la demencia y una mejora en la
habilidad para enfrentarse al cuidado. Sin embargo, los autores recomiendan la
utilizacin de este tipo de programas en fases iniciales de la enfermedad, ya que no
se confirman los resultados obtenidos en el primer estudio con respecto a las AVDs
y las IADLs, resulta difcil obtener mejoras en personas que se encuentran en una
situacin de elevada dependencia para actividades bsicas e instrumentales de la
vida diaria. En cualquier caso, ambos estudios demostraron que este tipo de
programas es beneficioso para reducir el malestar del cuidador.

Bourgeois y otros (1997), en un programa dirigido a reducir la frecuencia de

verbalizaciones repetidas de personas con demencia, entrenaron a cuidadores
informales en la utilizacin de un sistema individualizado de comunicacin por
seales externas de reconocimiento (por ej., tarjetas o libros de memoria), que deba
ser utilizado de manera consistente cuando se produjesen las verbalizaciones
repetidas por parte de sus familiares. Entre otras cuestiones, se entren a los
cuidadores a reforzar (elogiar) a sus familiares cuando utilizasen el sistema e
instrucciones para retirarse cuando el familiar discute o reacciona de forma

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problemtica ante el sistema. Tras la implantacin de la intervencin se encontr

una reduccin significativa en la frecuencia de repeticiones tanto en la en la fase de
intervencin como en la de seguimiento. Por el contrario, en el grupo control se
produjo un aumento de la frecuencia de aparicin de verbalizaciones repetidas.
Adems, se encontr en los cuidadores un aumento significativo en la percepcin
de autoeficacia para manejar estos problemas en la fase de seguimiento.

Conclusiones
Aunque existen trabajos a travs de los cules no se han obtenido resultados
concluyentes o significativos a travs de la aplicacin de intervenciones no
farmacolgicas para la reduccin de comportamientos problemticos (por ej., Beck y
otros, 2002; Gormley y otros, 2001), los diferentes trabajos que se han revisado
demuestran que se pueden obtener resultados positivos y significativos a travs de
diferentes programas no farmacolgicos dirigidos a reducir la frecuencia de
comportamientos problemticos de personas con demencias. La significacin clnica
de estos resultados es importante, ya que afecta tanto a la calidad de vida de los
enfermos como de sus cuidadores (formales e informales).

Sin embargo, a pesar de que cada vez sean ms las intervenciones no

farmacolgicas que demuestran ser eficaces para reducir la frecuencia de
comportamientos problemticos, las intervenciones ms comunes siguen siendo las
farmacolgicas,

debido

investigaciones

sobre

las

dificultades

intervenciones

no

existentes

para

farmacolgicas

llevar

cabo

metodolgicamente

rigurosas (Lawlor, 1999), al bajo inters prestado al cuidado de las personas

mayores y al desconocimiento sobre el cuidado de las demencias (Archibald, 1999).
Aunque existen aproximaciones o tcnicas que han demostrado su efectividad, stas
no se pueden considerar como prcticas basadas en la evidencia, debido a que la
metodologa empleada en tales intervenciones no se aproxima al rigor de los
ensayos farmacolgicos (Orrell y Woods, 1996).
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A travs de este trabajo se ha destacado que se puede intervenir con xito sobre los
comportamientos problemticos de las personas con demencia a travs de la
actuacin sobre factores contextuales y sociales. La mayora de los trabajos
existentes destaca la influencia que este tipo de intervenciones tiene sobre la calidad
de vida de las personas con demencia y el estrs asociado al cuidado de estas
personas (tanto formal como informal), siendo adems destacable que algunos
estudios sealan que a travs de este tipo de intervenciones se puede retrasar el
ingreso de los familiares en instituciones, resultado de especial inters para muchas
familias y para las entidades interesadas en el mantenimiento de la poltica de
"envejecer en casa".

Sin embargo, a pesar del optimismo reflejado en este trabajo, resulta especialmente
destacable la prctica inexistencia de recursos e iniciativas dirigidas a fomentar y
consolidar la realizacin de este tipo de intervenciones no farmacolgicas en una
sociedad en la que el problema de las demencias es cada vez ms prevalente.

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