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Cordocentesis, transfusin intrauterina

y otras tcnicas
Mdulo 2.Taller de tcnicas invasivas
Eugenia Antoln, Jos Luis Bartha
Madrid, mayo 2015

Tcnicas invasivas

Tcnicas invasivas diagnsticas

amniocentesis
biopsia corial
cordocentesis / cardiocentesis

Consulta de Medicina fetal

Tcnicas terapeticas ecoguiadas

TIU
Tracocentesis
Vsicocentesis
reduccin embrionaria
reduccin fetal selectiva

evitar soluciones antispticas yodadas


administrar gammaglobulina anti-D

shunt traco-amnitico
oclusin de cordn en gestacin monocorial con pinza bipolar
valvuloplastia

Quirfano

Cordocentesis

Indicaciones

Cariotipo fetal

Anomala estructural fetal (en la actualidad PCR LA)

Fracaso / resultados no concluyentes de AC o BC

Hidrops fetal

D gentico molecular (obtencin DNA en LA o vellosidad corial)

Estudio de infecciones (PCR en LA)

Sospecha de anemia fetal (isoinmunizacin; infeccin PVB19; xitus


reciente de un gemelo MC; -talasemia)

Sospecha de trombocitopenia fetal (trombopenia aloinmune;


tombocitopenia autoinmune severa)

Diagnstico prenatal de anemia de Fanconi

Terapia fetal (TIU; administracin de frmacos)

Cordocentesis

Tcnica

en la consulta de Medicina Fetal

EG ptima > 18sem. (> 20sem.)

aguja espinal 20-22G (13-18cm); 1-3ml

insercin placentaria del cordn / puncionar vena!!!

no analgesia / no profilaxis AB (benzodiacepina)

maduracin pulmonar si feto viable

confirmacin de sangre fetal

VCM > 100m3

Frmula leucocitaria (linfocitosis relativa)

curva de aprendizaje larga

Cordocentesis

Tcnica

Cordocentesis

Tcnica

1 profundidad de campo / 2 uso de zoom

Cordocentesis

Tcnica

Cordocentesis

Tcnica

puncionar la vena

retirar fiador

jeringa de insulina

obtencin de sangre / vaco

rotacin de la aguja

recolocar el fiador

Cordocentesis

Riesgo de prdida fetal 2-3% (en ntima relacin con la indicacin


del procedimiento):

Sangrado funicular 40% (autolimitada)

Hematoma de cordn 17%

Bradicardia fetal 3-12%

Hemorragia feto materna

Ojo en feto viable en la interpretacin del RCTG tras la


prctica de una cordocentesis!!!

Cordocentesis

Cardiocentesis

Obtencin de sangre fetal en gestaciones que van a ser


interrumpidas en EG < 18-16s.

Riesgo elevado de hematoma y taponamiento cardiaco

Transfusin intrauterina

Indicacin: anemia fetal

25s.

Vs en ACM > 1.5 MoM (EG x 2)


sensibilidad del 100%
F+ 12%

Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in
Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9

Transfusin intrauterina

Tcnica (intravascular)

en la propia consulta de Medicina Fetal (si el feto es viable realizar la tcnica en


sala de partos / quirfano)

benzodiacepina previa a la tcnica / anestesia local materna

profilaxis AB (?)

identificacin de la insercin placentaria del cordn umbilical

eleccin del punto de entrada

puncin percutnea ecoguada con aguja espinal de 20G.

parlisis fetal (vencuronio 0.1mg/Kg) en placentas posteriores

obtencin de 1ml. de sangre fetal

confirmacin de sangre fetal (VCM > 100m3 ; linfocitosis relativa)


determinacin de Hto y Hb. Si Hto < 30% TIU en el mismo procedimiento

Transfusin intrauterina

Tcnica (intravascular)

sangre 0 Rh D negativo, pruebas cruzadas maternas, Hepatitis A, B y C, HIV, les y


CMV negativos, irradiada, Hto 80%

clculo del volumen a transfundir:

VSF (volumen sanguneo fetal) (ml)= 1.046 + PFE (g) x 0.14


V a transfundir (ml)=VSF (Hto post-Hto pre)/ Hto transfundido (Hto post 40-50%)

transfusin de 20-120ml. (velocidad de perfusin 300-600ml/h)

en casos de anemia muy severa se puede combinar la va intravascular e


intraperitoneal (no incrementar la volemia de manera brusca)

control bienestar fetal tras la tcnica (RCTG y Doppler)

posteriormente controles seriados de la Vmx en la ACM (intervalo de transfusiones


de 1-2 semanas)

supervivencia global 84% (isoinmunizacin anti-D)


(92% en no hidrpicos y 70% en hidrpicos)

Transfusin intrauterina

Transfusin intrauterina

Transfusin intrauterina

EG 32.4s.

Isoinmunizacin anti-D

VPS ACM 80cm/s; no ascitis, no hidrotrax, no edema subcutneo

Transfusin intrauterina

EG 33s.

VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotrax, no edema subcutneo

Transfusin intrauterina

EG 33s.

VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotrax, no edema subcutneo

Transfusin intrauterina

Transfusin intrauterina

VPS ACM tras el procedimiento

Tracocentesis evacuadora

Indicaciones: hidrotrax moderado / severo

Diagnstico:

Recuento linfocitario

Mejor estudio anatmico

Valora el grado de hipoplasia pulmonar (expansin tras el procedimiento)

Estudio gentico

Terapetico:

En hidrotrax severo previo a extraccin fetal (favorece la reanimacin del


RN)

Como primera opcin terapetica (si recidiva, es severo y a tensin o se


asocia a hidrops en feto previable drenaje tracoamniotico )

Reacumulacin en 24-48h.

Tracocentesis evacuadora

Tcnica

puncin ecoguiada con aguja de 20G. (entrada en parrilla costal lateral o


posterior) aspiracin hasta conseguir expansin pulmonar

anestesia local materna / benzodiacepina previa a la tcnica / (no hace falta


anestesia / parlisis fetal)

se realiza de forma ambulatoria en la propia consulta de Medicina Fetal

Reduccin embrionaria

Concepto e indicaciones:

reduccin no selectiva de 1 embriones / fetos prematuridad


extrema
> 3 embriones ; = 3 embriones (TCBA; patologa materna)

Justificacin de la reduccin embrionaria:

Incidencia de PP< 32s:

1-2% nica
5-10% gemelar
25-30% triple

riesgo de paralisis cerebral (por mil supervivientes)

nica: 1.6 /1000


gemelar: 8 /1000
triple: 30 /1000
cudruple: 100/1000

Reduccin embrionaria

Tcnica:

Consulta de Medicina Fetal / tcnica ambulatoria

EG ptima 10-14s. (riesgo aborto espontneo , + sencilla, TN o BC)

Va TA / aguja espinal 20G.

Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la tcnica

Profilaxis AB (?)

inyeccin de CLK a nivel de trax / intracardiaca bajo control ecogrfico va TA


aguja espinal del 20; CLK 2% (2mEq/ml.); 1-2ml asistolia 1min. antes de retirar
la aguja

reposo domiciliario 48h

control ecogrfico a la semana

Reduccin embrionaria

Tcnica qu embriones deben ser reducidos?

posicin: el ms accesible (en cara anterior o fundus; evitar el ms prximo a


crvix riesgo de infeccin)

no se tendr en cuenta la posicin en:


discordancia biomtrica
marcadores ecogrficos / malformacin / cromosomopata
presencia de gestacin gemelar monocorial

5% de prdida de la gestacin
completa < 24sem.

Reduccin fetal selectiva

Qu hacer ante un defecto congnito discordante?

conservador (conducta expectante Cuidado si riesgo de xitus


intrateroen gestacin MC! )

Reduccin fetal selectiva:

anomalas severas feto superviviente con problemas graves


anomalas con riesgo elevado de xitus intratero importancia en el
gemelo MC
anomalas letales?

riesgo de prdida fetal


riesgo de prematuridad (ej. anencefalia polihidramnios)
impacto psicolgico

ILE?
Bicorial inyeccin intracardiaca de ClK
Monocorial oclusin de cordn umbilical

Reduccin fetal selectiva

Tcnica:

EG ptima < 16sem. (eco morfolgica 18-22sem.)


Aguja espinal 20G.
Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la tcnica / (anestesia
fetal si > 24s.)
Profilaxis AB (1g de ceftriaxona im.)
ECO previa para identificacin:

determinar con exactitud el feto


mismo operador
si dudas respecto a la identificacin determinacin rpida de cariotipo (FISH o
QF-PCR); recomendable la documentacin del cariotipo del feto reducido

inyeccin de CLK intracardiaco bajo control ecogrfico va TA aguja


espinal de 20G; 1mEq de CLK por cada semana a partir de la 10 (10mEq a
las 20sem, 22 mEq a las 32sem) asistolia 1-2min. antes de retirar la
aguja
reposo domiciliario 48h.
control ecogrfico a la semana

riesgo de prdida gestacional del 5% si <16s. y del 10-15% si 16s.

Gracias por vuestra atencin!

medicinafetal.hulp@salud.madrid.org
917277008