HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION
PARA LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
INSTRUCCIONES
Se describe los apartados que guiarn la obtencin de datos clnicos para integrar la historia personal de
su paciente. Valoracin sobre el control prenatal aplicando las acciones y procedimientos, sistemticos o
peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar
la morbilidad y mortalidad de diversas patologas. Datos que se obtendrn a travs de entrevista,
observacin, documentacin y exploracin fsica.
Lea cuidadosamente y anote. Especifique cuando as se requiera, frecuencia, cantidad, tipo,
caractersticas, etc. Si algn dato no est considerado en la gua, especifcalo y aclralo en el punto B.
(Estado actual de la persona).
VALORACION

A.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre
Edad____________ _____________
Lugar de procedencia _______________________ Escolaridad: ________________________
Referido por__________________________________________________________________
Edo. Civil ___________ __________ Religin _____ ______________________________
Fecha de ingreso_____________Servicio________________Cama______________________
Fuente de informacin______________________Expediente___________________________
Nombre del Responsable _______________________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso_________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnostico actual ____________________________________________________________
Tratamiento actual ____________________________________________________________
cido flico ______________________________________________________
Vitaminas maternas __________________________________
Hierro_______________________________________________________________________
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Control Prenatal _____________________________________________________________
Atencin de parto y/o puerperio _________________________________________________
Inicio del evento de salud ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Conoce la paciente su diagnostico? ______________________________________________
Se ha hospitalizado anteriormente por el mismo motivo? ______________________________
Especifique otra causa de hospitalizacin __________________________________________
Para evitar complicaciones en el perodo del embarazo
Sabe que existe el servicio de Control Prenatal en su unidad de salud? __________________
___________________________________________________________________________

Conoce los horarios de consulta y de funcionamiento del servicio? ______________________

___________________________________________________________________________
Conoce el horario de reparticin de las fichas para apartar su turno de atencin? ___________
____________________________________________________________________________
Sabe que tiene prioridad en casos especiales y emergentes? __________________________
Conoce el sistema de referencia en caso de ser necesario? ____________________________
Tiene preferencia por la partera de la comunidad? ___________________________________
____________________________________________________________________________
Tiene preferencia por la medicina tradicional? _______________________________________
Se le permite a la paciente hacerse acompaar durante la atencin prenatal? ______________
Signos vitales: Temp. _______Pulso ________Resp. ________ FC _________TA __________
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos, psicolgicos, etc.)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ingreso econmico familiar mensual _______________________________________________
Saneamiento ambiental: Vivienda: caractersticas ____________________________________
____________________________________________________________________________
Disponibilidad de servicios de urbanizacin: _________________________________________
____________________________________________________________________________
Contacto con animales domsticos ________________________________________________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares) ___________________________________
____________________________________________________________________________
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma conciencia la paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para controlar y
fomentar el bienestar):
____________________________________________________________________________
Fomenta la paciente una actitud proactiva en su cuidado personal? ______________________
____________________________________________________________________________
Acude y acepta informacin para tomar decisiones adecuadas de autocuidado? ____________
____________________________________________________________________________
Tiene conocimientos sobre la deteccin temprana de eventos y complicaciones? ____________
____________________________________________________________________________
Sabe la conveniencia de la participacin de su familia en el proceso del embarazo? _________
____________________________________________________________________________
Fomenta el autocuidado para reducir los riesgos durante su embarazo? ___________________
____________________________________________________________________________
Recibe informacin sobre actividades educativas para la salud en las consultas y
colectivamente? _______________________________________________________________
Conoce la importancia de la atencin prenatal _______________________________________
Conoce la importancia del uso del carnet perinatal o carnet de la embarazada? ___________
Manejo de la salud:

La paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cules? _____________

__________________________________________________________________________
Asiste en forma peridica al control mdico? ______________________________________
Motivos por los que no asiste:
Problemas para asistir a su cuidado y control? _____________________________________
Deficiencias en la calidad de la atencin? _________________________________________
Se le da a conocer la fecha a la consulta programada? ______________________________
Ha sido localizada cuando no asiste a su consulta? _________________________________
Averiguar las razones de su inasistencia __________________________________________
__________________________________________________________________________
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa ___________________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da ____________________________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da __________________________________________
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado fsico <cansancio> o
emocional <depresin>) ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Maneja algn rgimen teraputico? _____________________________________________
__________________________________________________________________________
Da cumplimiento al rgimen teraputico? ____________________________________ _____
___________________________________________________________________________
Esquema de vacunacin recibido actualmente:
Toxoide tetnico, diftrico ______________________________________________________
Otras ______________________________________________________________________
Adicciones:
Tabaquismo, alcoholismo, otros _________________________________________________
Disposicin de condiciones bsicas para ofrecer servicios adecuados
rea fsica dentro del servicio de salud para desarrollar actividades educativas ____________
Privacidad en las consultas, exmenes clnicos y ginecolgicos ________________________
___________________________________________________________________________
Fcil acceso a sanitarios _______________________________________________________
Trato digno a la paciente _______________________________________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. de comidas)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
Mucosa oral, encas, lengua y labios _____________________________________________
Masticacin, deglucin y digestin _______________________________________________
Diarrea _____________________________________________________________________
Heces: Caractersticas ________________________________________________________
Estreimiento _______________________________________________________________
Hemorroides ________________________________________________________________
Apetito, anorexia______________________________________________________________
Nuseas, vmito _____________________________________________________________
Sialorrea ____________________________________________________________________
Glucemia ___________________________________________________________________
Polifagia _________________________________________________________________
Polidipsia ________________________________________________________________

Disfagia __________________________________________________________________
Regurgitacin _____________________________________________________________
Gastritis, Pirosis ____________________________________________________________
Peristaltimo intestinal ________________________________________________________
Distensin abdominal ________________________________________________________
Flatulencia_________________________________________________________________
Hidratacin ________________________________________________________________
Calambres ________________________________________________________________
Alimentacin: excesiva, deficiente ______________________________________________
Estensis, obstruccin ________________________________________________________
Permetros Abdominal ________________________________________________________
Intolerancia alimenticia ________________________________________________________
Alimentos que le agradan ______________________________________________________
Ingesta habitual de lquidos _____________________________________________________
Laboratoriales recientes
____________________________________________________
Estudios recientes __________________________________________________________
3.- ELIMINACION:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) ________________
___________________________________________________________________________
IVU ________________________________________________________________________
Poliria _____________________________________________________________________
Polaquiuria ________________________________________________________________
Disuria _____________________________________________________________________
Oliguria _____________________________________________________________________
Incontinencia urinaria __________________________________________________________
Nicturia _____________________________________________________________________
Edema (sitio e intensidad) _______________________________________________________
Desequilbrio Hidroelectroltico
_______________________________________________
Balance de lquidos __________________________________________________________
Drenaje urinrio _______________________________________________________________
Hematuria, proteinuria, glucosuria _________________________________________________
Laboratoriales recientes
_____________________________________________________
Estudios recientes ____________________________________________________________
Sistema integumentario y respiratoria:
Piel, Cabello Uas ____________________________________________________________
Lnea morena ________________________________________________________________
Heridas _____________________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________________
Sudoracin __________________________________________________________________
Dificultad respiratoria, Disnea __________________________________________________
Cianosis, acrocianosis _____________________________________________________ ____
Disfona _______________________________________________________________ _____
Epistaxis ____________________________________________________________________
Intercambio gaseoso ____________________________________________________ _____
Asma _______________________________________________________________________
Dolor torxico ___________________________________________________________ _____
Laboratoriales recientes
_____________________________________________________

Estudios recientes

________________________________________________

4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueo, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo _________________________________________________________________
Insomnio________________________________________________________________
Somnolencia ____________________________________________________________
Actividad, ejercicio ________________________________________________________
Problema de la movilidad fsica_______________________________________________
Cefalea intensa __________________________________________________________
Acfenos _______________________________________________________________
Astenia, adinamia ________________________________________________________
Palidez _________________________________________________________________
Debilidad ________________________________________________________________
Postura __________________________________________________________________
Deambulacin ____________________________________________________
Sedentarismo _____________________________________________________________
Dolor en las articulaciones ____________________________________________________
Actividades recreativas_______________________________________________________
Fatiga ____________________________________________________________________
Palpitaciones_______________________________________________________________
Hormigueos ______________________________________________________________
Lipotimia, sensacin de desmayo ____________________________________________
Mareos____________________________________________________________________
Intolerancia a la actividad______________________________________________________
Laboratoriales recientes_______________________________________________________
Estudios recientes _________________________________________________________
5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los rganos de los sentidos: Gusto, olfato, Audicin y visin ______________
_______________________________________________________________________
Equilibrio ______________________________________________________________
Atencin _______________________________________________________________
Conciencia del tiempo y espacio_____________________________________________
Conciencia de personas __________________________________________________
Solucin de problemas_____________________________________________________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) _____________________________
Confusin, indiferencia _____________________________________________________
Irritabilidad ______________________________________________________________
Falta de concentracin _____________________________________________________
Deterioro de la memoria_____________________________________________________
Deterioro de la comunicacin verbal____________________________________________
Signos menngeos _________________________________________________________
Convulsiones _____________________________________________________________
Comunicacin _____________________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCION:

Trastornos de la identidad personal ________________________________________

Impotencia____________________________________________________________
Desesperanza _________________________________________________________
Soledad ______________________________________________________________
Tristeza ______________________________________________________________
Nerviosismo ___________________________________________________________
Sentimientos de culpa ___________________________________________________
Conducta violenta_______________________________________________________
Apata _______________________________________________________________
Autoconcepto Normal _______________ Alterado ____________________________
Autoestima Baja ______________ Normal _________ Elevada _________________
Percepcin de la imagen corporal ___________________________________________
Estado de nimo ________________________________________________________
Creencias _____________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre, madre ______________________________________________________
Aceptacin o rechazo del paciente por su familia _________________________________
Violencia intrafamiliar ______________________________________________________
Apoyo que el paciente recibe de su familia _____________________________________
Convivencia familiar _______________________________________________________
Recreacin ______________________________________________________________
Tareas que el paciente realiza ________________________________________________
Dificultad para expresarse ___________________________________________________
Cambios en el estado de nimo_______________________________________________
Llanto ___________________________________________________________________
Clera ___________________________________________________________________
8.- SEXUALIDAD:
Historia obsttrica
Antecedentes __________________________________________________________
Infertilidad _____________________________________________________________
Aborto ________________________________________________________________
Embarazos antecedentes __________________________________________________
Mortalidad perinatal ______________________________________________________
Malformaciones congnitas________________________________________________________
Alteracin en genitales _____________________________________________________
Alteracin en glndulas mamarias, aumento de tamao, consistencia y sensibilidad ____
_______________________________________________________________________
Estado del pezn _________________________________________________________
Red venosa de Haller en mama ______________________________________________
Salida de calostro _________________________________________________________
Mastalgia _______________________________________________________________
Autoexamen de mamas ____________________________________________________
Ciclo Menstrual (caractersticas) _____________________________________________
Amenorrea FUM _____________________________ FPP ________________________
Maniobras de Leopold _____________________________________________________
Presentacin __________________________ Posicin ___________________________
Situacin ______________________________ FCF ______________________________
Altura Uterina _____________________________________________________________
Trabajo de parto ___________________________________________________________

Progreso del Trabajo de Parto _________________________________________________

Contracciones uterinas _____________________________________________________
Dolor abdominal ___________________________________________________________
Sangrado transvaginal ______________________________________________________
Secrecin transvaginal __________________________________________________ ___
Estado de membranas amniticas ____________________________________________
Cambios en el movimiento fetal ______________________________________________
Seales de comienzo de trabajo de parto, tapn mucoso __________________________
Puerperio _________________________________________________________________
Involucin uterina ___________________________________________________________
Loquios ___________________________________________________________________
Funcionamiento sexual _______________________________________________________
Educacin sexual ___________________________________________________________
Vida sexual activa ___________________________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar_______________________________________
Laboratoriales recientes
Prueba inmunolgica del embarazo _______________________________________________
Tipo sanguneo y factor Rh _____________________________________________________
Biometra hemtica completa ____________________________________________________
Qumica sangunea glucemia ____________________________________________________
Examen general de orina (bacteriuria, proteinuria) ____________________________________
Urocultivo ____________________________________________________________________
VDRL _______________________________________________________________________
Prueba VIH (solicitar consentimiento informado y de acuerdo a normas oficiales) ___________
Estudios recientes
Examen citolgico (Papanicolaou si fue realizado en los ltimos dos aos) ________________
Sombra fetal en ultrasonografa __________________________________________________
Radiolgico __________________________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs _______________________________________________________________
Depresin _____________________________________________________________
Temor _______________________________________________________________
Ansiedad _____________________________________________________________
Afliccin ______________________________________________________________
Duelo ________________________________________________________________
Inquietud _____________________________________________________________
Negacin _____________________________________________________________
Adaptacin ____________________________________________________________
Tensin muscular, postura rgida ____________________________________________
Manos hmedas ________________________________________________________
Boca seca _____________________________________________________________
Negacin del problema ___________________________________________________
Hipersensibilidad a la crtica _______________________________________________
Conducta manipuladora ___________________________________________________
Autocompasin __________________________________________________________
Estado de los reflejos _____________________________________________________
Respuesta del paciente ante la enfermedad y hospitalizacin _______________________
________________________________________________________________________
Dificultades para afrontar el problema _________________________________________

10.- PRINCIPIOS VITALES:

Valores __________________________________________________________________
Creencias ________________________________________________________________
Mitos ____________________________________________________________________
Espiritualidad _____________________________________________________________
Sufrimiento _______________________________________________________________
Capacidad de decidir _______________________________________________________
Aceptacin de su estado ____________________________________________________
Impotencia________________________________________________________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesin fsica ______________________________________________________________
Infeccin ________________________________________________________________
Fiebre ___________________________________________________________________
Cadas ___________________________________________________________________
Traumatismo ______________________________________________________________
Heridas___________________________________________________________________
Alteracin cutnea___________________________________________________________
Estado de la dentadura _______________________________________________________
Asfixia ____________________________________________________________________
Aspiracin_________________________________________________________________
Peligro de asfixia____________________________________________________________
Peligro de aspiracin_________________________________________________________
Secreciones en vas areas____________________________________________________
Disfuncin neurovascular perifrica _____________________________________________
Conducta destructiva _________________________________________________________
Intento de suicidio____________________________________________________________
Intoxicacin ______________________________________________________________
Alergias ___________________________________________________________________
Termorregulacin____________________________________________________________
Laboratoriales recientes________________________________________________________
Estudios recientes_____________________________________________________________
12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar_______________________________________________________
Satisfaccin ______________________________________________________________
Disposicin de colaborar______________________________________________________
Rechazo__________________________________________________________________
Incomodidad fsica__________________________________________________________
Aislamiento________________________________________________________________
Dificultad en la comunicacin__________________________________________________
Dolor ____________________________________________________________________
Estudios recientes____________________________________________________________
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Valoracin Apgar _____________________________________________________________
Valoracin Silverman __________________________________________________________
Valoracin de la edad gestacional para identificar grado de madurez ____________________
Estado fsico del RN __________________________________________________________
Datos somatomtricos: Peso: _______ ___Talla:____________ IMC___________________
Otros: Permetros: Ceflico ___________Torxico _____________ Abdominal ____________

Ictericia ____________________________________________________________________
Alojamiento conjunto __________________________________________________________
Respuesta a estmulos_________________________________________________________
Respuesta cognitiva, sensorial ___________________________________________________
Desarrollo psicomotor __________________________________________________________
Alimentacin al seno materno ____________________________________________________
Estado del cordn umbilical ______________________________________________________
Caractersticas de las evacuaciones del RN _________________________________________
Estimulacin temprana _________________________________________________________
Muestra sangunea para deteccin de hipotiroidismo congnito (Tamiz neonatal ____________
Por cordn umbilical _________tiempo ________ taln del pie ____________tiempo ________
Vacunacin __________________________________________________________________
ADAPTADO A LOS 13 DOMINIOS DE LA NANDA
POR: M. E. CRISEIDA PINEDA ROBLES. 2009. EEO-UABJO