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Medidas cardiovasculares
Una vez adquiridos los conceptos generales del sistema de instrumentacin biomdica, las fuentes de potenciales bioelctricos, electrodos y los conceptos bsicos del
sistema cardiovascular, poseemos la base necesaria para poder comprender los
sistemas prcticos que permiten efectuar estas medidas.
La eleccin del sistema cardiovascular como el primero de los principales grupos de
medidas fisiolgicas que vamos a estudiar no es un hecho fortuito. La instrumentacin para realizar medidas en dicho sistema ha contribuido en gran manera al progreso del diagnstico mdico.
Dado que dicha instrumentacin comprende aparatos para medir variables fisiolgicas de distintos tipos, elctricas, mecnicas, trmicas, fludicas y acsticas, con este
captulo se pretende dar una base para poder estudiar todos los tipos de instrumentacin biomdica. Cada tipo de medida se trata por separado, empezando por la
medida de los biopotenciales que dan lugar al electrocardiograma. A continuacin
se exponen los distintos mtodos, tanto directos como indirectos, para medir la presin sangunea, el flujo sanguneo, el gasto cardaco (tambin conocido como volumen-minuto y el volumen de sangre (pletismografa). El ltimo apartado trata de la
medida de los sonidos y vibraciones cardacas.
5.1.

ELECTROCARDIOGRAFA.

El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro grfico o la visualizacin por

otro medio de los potenciales, variables con el tiempo, producidos por el miocardio

durante el ciclo cardaco. En la figura 5.1 se muestra la forma bsica del electrocardiograma normal. Las ondas P, QRS y T reflejan la despolarizacin y la repolarizacin elctricas, rtmicas, del miocardio asociadas con las contracciones de las aurculas y los ventrculos. El electrocardiograma se utiliza clnicamente para diagnosticar diversas enfermedades y condiciones asociadas con el corazn. Adems sirve
como referencia temporal para otras medidas.

El estudio de la seal de ECG se ha realizado ya en el apartado 4.2 y no se repetir

de nuevo excepto en lo que concierne a los pormenores de las medidas. Para el
mdico, la forma y la duracin de cada componente del ECG presenta un significado. Con todo, la seal depende en gran manera de la configuracin de conexiones
empleada, tal como se explica ms adelante. En general, para alcanzar un diagnstico, el cardilogo observa con detalle los distintos intervalos de tiempo, las polaridades y las amplitudes.
Algunos valores normales de las amplitudes y duraciones de parmetros importantes del ECG son los siguientes:
Amplitudes: Onda P
0,25 mV
Onda R
1,60 mV
Onda Q
25 o/o de la onda R
Onda T
0,1 a 0,5 mV
Duraciones: Intervalo P-R 0,12 a 0,20 segundos
Intervalo Q-T 0,35 a 0,44 segundos
Segmento S-T
0,05 a 0,15 segundos
Onda P
0,11 segundos
Intervalo QRS
0,09 segundos
Para emitir su diagnstico, normalmente el cardilogo observara primero el ritmo
cardaco. El valor normal oscila entre 60 y 100 latidos por minuto. Una frecuencia
menor se denomina bradicardia (corazn lento) y un ritmo ms rpido, taquicardia
(corazn rpido). A continuacin observara si los ciclos estn separados uniformemente. Si no sucede as, es sntoma de arritmia. Si el intervalo P-R es mayor de 0,2
segundos, cabe sospechar un bloqueo del ndulo AV. Si falta uno de los componentes bsicos del ECG o ms, es sntoma de algn tipo de bloqueo cardaco.
En individuos sanos, el electrocardiograma se mantiene razonablemente constante,
si bien el ritmo cardaco cambia ante las demandas del organismo. Hay que tener en
cuenta que la posicin del corazn dentro de la regin torcica del cuerpo, as como
la posicin de ste (erguido o recostado), influyen en el eje elctrico del corazn.
El eje elctrico (que es paralelo al eje anatmico) se define como la lnea a lo largo
de la cual se desarrolla la mayor fuerza electromotriz en un instante dado del ciclo
cardaco. El eje elctrico se desplaza continuamente describiendo el mismo movimiento en cada ciclo cardaco.
En condiciones patolgicas, se pueden producir ciertas alteraciones en el ECG. Se
incluyen entre stas: (a) alteracin de las vas de propagacin de la excitacin en el
corazn; (h) cambio de origen de las ondas (latidos ectpicos); (c) alteracin de las
relaciones (secuencias) entre las componentes; (d) cambios en la magnitud de una
o ms componentes y (e) diferencias en la duracin de las ondas o intervalos.
Tal como se apunt anteriormente, un instrumento empleado para obtener y registrar el electrocardiograma se denomina electrocardigrafo. Una breve historia de la
electrocardiografa ofrece una visin muy interesante del desarrollo de instrumentacin sin la ayuda de la amplificacin electrnica.
Dado que las tensiones del ECG que se desean registrar son muy pequeas, cuando an no se dispona de los amplificadores electrnicos adecuados, se tuvieron
que emplear registradores fotogrficos sensibles. El primer electrocardiograma lo
registr Waller en 1887, utilizando un instrumento denominado electrmetro capilar,
introducido por Lippman en 1875. Este aparato consista en un capilar de cristal lleno de mercurio, inmerso en una disolucin de cido sulfrico. La posicin del menisco que formaba la lnea divisoria entre los dos fluidos cambiaba al aplicar una ten-

sin entre el mercurio y el cido. Este movimiento era muy pequeo pero se poda
registrar en una hoja de papel fotosensible o pelcula mvil con la ayuda de un sistema de proyeccin con amplificacin ptica. Con todo, el electrmetro capilar era
de manejo complicado y la inercia de la columna de mercurio limitaba su margen de
frecuencias.
El galvanmetro de hilo, que fue introducido en la electrocardiografa por Einthoven
en 1903, constituy una mejora importante. Consista en un hilo de platino sumamente delgado o en una fibra de cuarzo dorado, de unas 5 micras de dimetro, suspendida en el entrehierro de un potente electroimn. Al pasar una corriente elctrica
por el hilo, ste se mova perpendicularmente a la direccin del campo magntico.
La magnitud del movimiento era pequea, pero se poda amplificar cientos de veces
mediante un sistema de proyeccin ptico para registrarlo en una pelcula o papel
mviles. La pequea masa de la fibra mvil permita una respuesta en frecuencia
suficientemente alta para registrar fielmente el electrocardiograma. La sensibilidad
del galvanmetro se poda ajustar cambiando la tensin mecnica del hilo. Para
medir la sensibilidad del galvanmetro, se dispona de un interruptor de calibracin
que permita aplicar una tensin de calibrado de 1 milivoltio a los terminales del galvanmetro. En los electrocardigrafos modernos, a pesar de que disponen de sensibilidad calibrada, an se conserva esta posibilidad. El galvanmetro de hilo responde a la tensin continua y una diferencia en los potenciales de contacto de los
electrodos poda llevar fcilmente a la fibra fuera de la escala. Se dispuso una tensin de compensacin, de magnitud y polaridad ajustables, para centrar la sombra
del hilo en una pantalla de cristal esmerilado antes de registrar el electrocardiograma. A fin de facilitar las medidas de las diferencias de tiempo entre las partes caractersticas de la seal ECG, se hacan unas marcas de temporizacin en la pelcula
mediante una rueda de cinco dientes accionada por un motor de velocidad constante.
Los electrocardigrafos de galvanmetro de hilo como el que se muestra en la figura
4.4 se utilizaron ms o menos hasta 1920, en que fueron sustituidos por instrumentos que disponan de amplificacin electrnica. Esto permiti el empleo de aparatos
de registro menos sensibles y ms robustos. Los primeros electrocardigrafos que
llevaban amplificadores, utilizaban como registrador el oscilgrafo Dudell. Este era
de diseo similar al galvanmetro de hilo, pero se haba sustituido la fibra nica por
un cable en forma de horquilla dispuesto entre dos puntos fijos y una polea de soporte provista de resorte. Cuando pasaba una corriente (la seal ECG amplificada)
por el cable, un pequeo espejo, montado entre las dos patas de la horquilla giraba.
El espejo se utilizaba para reflejar un haz de luz estrecho, proyectando una pequea
mancha luminosa en una pelcula mvil. Aunque los sistemas de registro de este
tipo son mecnicamente ms robustos que los frgiles galvanmetros de hilo, sin
embargo requeran pelcula o papel fotosensible que deban ser procesados antes
de que el electrocardiograma se pudiese leer. Una variante al espejo fue una tobera
microscpica y un registro a chorro de tinta. Hace unos 40 aos, y an menos, se
realizaban los estudios hemodinmicos necesarios para la incipiente ciruga cardiovascular en nuestro pas con estos aparatos.
Estas y otras desventajas se superaron con la introduccin de registradores de escritura directa que utilizan para hacer visible el registro de forma inmediata, un papel
termosensible (Durante muchos aos se us un papel ennegrecido por una capa de
carbn, cubierto de una capa de cera blanca, sobre la que estaba impreso el reticulado; con el calor de la aguja la cera se derreta, dejando ver el fondo negro. Tena
dos inconvenientes clsicos: 1) Al ajustar la temperatura se variaba el ancho del

trazo, pero sobre todo, la amortiguacin del sistema y por lo tanto la respuesta. 2)
El manipuleo de los registros los deterioraba rpidamente, porque la cera era muy
sensible a las raspaduras y dobleces, dejando ver el fondo negro en donde haba
sufrido. Luego se usaron papeles tratados qumicamente para hacerlos termosensibles. Estos no tuvieron ninguno de los inconvenientes del original de cera y carbn.
Actualmente se usan papeles desarrollados para las mquinas de fax).
Bsicamente el motor de la aguja de un registrador de este tipo da un movimiento
del mediador que dispone de una punta de escritura en el extremo. Dado que este
tipo de indicador se mueve naturalmente con una trayectoria circular, hay que tomar
medidas especiales para convertir este movimiento en una lnea recta cuando se
desea ms bien un registro rectilneo que un registro circular.
La mayor masa de las partes mviles empleadas en los motores de agujas de escritura directa hace que su respuesta de frecuencia sea intrnsecamente inferior a la de
los sistemas de registro ptico. A pesar de esta desventaja, los electrocardigrafos
de escritura directa han llegado a disponer de un margen de frecuencias que llegaba
a los 100 Hz, adaptndose perfectamente a los registros clnicos de ECG. (Aunque
esto no ha sido frecuente en los electrocardigrafos de bajo precio, de uso personal,
donde la frecuencia ms alta no ha superado los 22/25 Hz. y esto, incluso, ha sido
considerado por muchos como un mrito del dispositivo, por la menor interferencia
de la lnea de alimentacin (50 Hz))
Una mejora en el funcionamiento respecto al de los registradores de escritura directa antiguos se puede atribuir en parte al empleo de tcnicas de servosistemas donde se mide elctricamente la posicin de la aguja incluyndose el motor dentro del
lazo del servosistema. Por esta razn en los electrocardigrafos dejaron de emplearse mtodos de registro ptico.
El primer tipo de galvanmetro de hilo tena la ventaja de que poda aislarse fcilmente de masa. De este modo se poda obtener la diferencia de potencial entre dos
electrodos conectados al paciente, con una interferencia elctrica menor de la que
da un sistema puesto a masa. Sin embargo, los amplificadores electrnicos estn
normalmente referidos a masa a travs de sus fuentes de alimentacin. Esto crea
un problema de interferencias (a menos que se tomen precauciones especiales)
cuando se emplean dichos amplificadores para medir pequeos potenciales bioelctricos. La tcnica utilizada normalmente, no tan slo en electrocardiografa, sino
tambin en la medida de otras seales bioelctricas, es el empleo de un amplificador diferencial. El principio del amplificador diferencial se puede explicar con ayuda
de la figura 5.2.
Un amplificador diferencial se puede considerar como dos amplificadores con entradas independientes. Figura 5.2a)

Fig. 5.2.

El amplificador diferencial: al representado como dos amplificadores con entradas independientes y

salida comn; b) tal como se utiliza para amplificacin de seales bioelctricas (ver explicacin en el texto).

pero con un terminal de salida comn que proporciona la suma de las dos tensiones
de salida de los amplificadores. Ambos amplificadores tienen la misma ganancia en
tensin, pero uno es inversor (la tensin de salida est desfasada 180 con respecto
a la entrada) mientras que el otro es no inversor (las tensiones de entrada y salida
estn en fase). Si las entradas de los dos amplificadores estn conectadas a la
misma fuente de seal de entrada, la ganancia en modo comn obtenida ser cero porque las seales del amplificador inversor y del no inversor se anularn en la
salida comn. Sin embargo, debido a que la ganancia de los dos amplificadores no
es exactamente la misma, esta anulacin no es completa. De hecho siempre queda
una pequea salida residual del modo comn. Cuando una de las entradas del amplificador se conecta a masa y se aplica tensin slo a la otra entrada del amplificador, la tensin de entrada se reproduce en la salida amplificada por la ganancia del
amplificador. Esta ganancia se denomina ganancia en modo diferencial del amplificador diferencial. El cociente de la ganancia en modo diferencial y la ganancia
en modo comn se denomina factor de rechazo en modo comn del amplificador
diferencial, que en los amplificadores modernos puede ser mayor de 1.000.000/1
(120 dB).

Amd
Amc
Cuando se emplea un amplificador diferencial para medir seales bioelctricas que
se captan como diferencia de potencial entre dos electrodos, tal como se muestra
en la figura 5.2(b), las seales bioelctricas se aplican entre la entrada inversora y la
no inversora del amplificador. De este modo la seal queda amplificada por la ganancia diferencial del amplificador. Sin embargo, para la seal de interferencia, ambas entradas aparecen como si estuvieran conectadas juntas a una fuente de entrada comn. De este modo, la seal de interferencia en modo comn queda amplificada slo por la ganancia en modo comn, mucho menor.
La figura 5.2(b) ilustra adems otro punto interesante: las impedancias de los electrodos Re+ y Re- forman cada una de ellas un divisor de tensin con la impedancia
de entrada del amplificador diferencial. Si las impedancias de los electrodos no son
idnticas, las seales de interferencia en la entrada inversora y en la no inversora
del amplificador diferencial, pueden ser diferentes, no obtenindose el grado de anulacin deseado. Dado que las impedancias de los electrodos nunca se pueden
hacer exactamente iguales, un factor de rechazo en modo comn alto para un amplificador diferencial slo se puede lograr si el amplificador tiene una impedancia de
entrada mucho ms alta que la impedancia de los electrodos a los cuales est conectado. Tal como se indica en la figura, esta impedancia de entrada puede que no
sea la misma para la seal diferencial y para la seal en modo comn. El empleo
de un amplificador diferencial exige adems una tercera conexin para la entrada de
referencia o masa.
Con esta finalidad, desde la introduccin de los amplificadores diferenciales en la
electrocardiografa, se ha utilizado un electrodo conectado a la pierna derecha del
paciente.
En electrocardiografa, las amplitudes, polaridades e incluso los tiempos y duraciones de los distintos componentes del ECG dependen en gran modo de la localizacin de los electrodos en el cuerpo. Cuando se colocan electrodos con fines clnicos, las localizaciones estndar son el brazo derecho y el izquierdo cerca de las
muecas, la pierna izquierda cerca del tobillo, y varios puntos del pecho denominados posiciones precordiales. Adems, normalmente se coloca un electrodo de
referencia o masa en la pierna derecha cerca del tobillo, tal como se ha indicado
antes. Cada conjunto de localizaciones de electrodos a partir del cual se mide el
ECG se denomina derivacin. Las configuraciones de las derivaciones corrientes
utilizadas en cardiologa clnica se muestran en la figura 5.4.
Las tres derivaciones bsicas de las extremidades, que fueron establecidos originalmente por Einthoven son las siguientes:
1. derivacin Brazo izquierdo (LA) * (Positivo) y brazo derecho (RA) (Negativo).
2. derivacin Pierna izquierda (LL) (Positivo) y brazo derecho (RA) (Negativo).
3. derivacin Pierna izquierda (LL) (Positivo) y brazo izquierdo (LA) (Negativo).
RMC =

*
Estas siglas y las siguientes se refieren a los trminos ingleses: A arm-brazo L left-izquierdo
R right-derecho L leg-pierna.

En cada una de estas disposiciones de las derivaciones, el QRS de un corazn

normal es tal que la onda R es positiva.
Trabajando con electrocardiogramas obtenidos a partir de estas tres derivaciones de
las extremidades, Einthoven postul que en un instante dado cualquiera del ciclo
cardaco, la representacin en el plano frontal del eje elctrico del corazn es un
vector de dos dimensiones. Ms an, el ECG medido mediante una de las tres derivaciones de las extremidades es una de las componentes unidimensionales variable

con el tiempo de este vector. Einthoven supuso adems que el corazn (el origen
del vector) se encuentra cerca del centro de un tringulo equiltero, cuyos vrtices
son el hombro derecho, el izquierdo y la bifurcacin de las piernas. Suponiendo que
los potenciales del ECG en los hombros son bsicamente los mismos que en las
muecas y que los potenciales en la bifurcacin de las piernas difieren poco de los
de cada tobillo, consider que los puntos de este tringulo representaban las posiciones de los electrodos para las tres derivaciones de las extremidades. Este tringulo, conocido como tringulo de Einthoven, se muestra en la figura 5.3.
Los lados del tringulo representan las lneas a lo largo de las cuales se miden las
tres proyecciones del vector ECG. Basndose en ello, Einthoven demostr que las
tensiones instantneas medidas mediante una cualquiera de las tres derivaciones
de las extremidades es aproximadamente igual a la suma algebraica de las otras
dos, o sea que el vector suma de las proyecciones sobre las tres lneas es igual a
cero. Realmente, para que estas afirmaciones conserven su validez, se debe invertir
la polaridad de la medida en la 2 derivacin.
De las tres derivaciones de las extremidades, la segunda produce el mayor potencial de la onda R. As, pues, cuando se miden las amplitudes de las tres derivaciones de las extremidades, la amplitud de la onda R de la segunda derivacin es igual
a la suma de las amplitudes de la onda R de las derivaciones 1. y 3.
Figura 5.3. Tringulo de Einthoven.

Adems de las tres derivaciones de las extremidades bsicas, en cardiologa clnica

se emplean, de forma rutinaria, varias derivaciones distintas. Se muestran las denominadas standard en la figura 5.4.

Las derivaciones de las extremidades bsicas son todas ellas bipolares, ya que
cada medida se realiza entre dos electrodos especficos. Midiendo los potenciales
de cada electrodo con respecto a un electrodo indiferente, que se supone representa un promedio de los potenciales de las tres derivaciones, se obtiene un conjunto de seales ligeramente diferentes. Este promedio puede aproximarse con un terminal central conectado a cada uno de los tres electrodos mediante resistencias
iguales. Las medidas con respecto a este terminal llevan la designacin V, de voltaje. Entonces se puede realizar una medida unipolar mediante uno cualquiera de
los tres electrodos de las extremidades o con un electrodo explorador que se puede
colocar en distintos puntos del pecho. La medida unipolar tomada entre el brazo izquierdo y el electrodo indiferente se designa como derivacin VL, mientras que las
medidas tomadas a partir del brazo derecho y a partir de la pierna izquierda se denominan VR y VF respectivamente (F se refiere a foot=pie).
Debido al efecto de carga de la red de resistencias necesaria para proporcionar el
terminal central, los potenciales ECG medidos en uno cualquiera de los tres electrodos de las extremidades con respecto al terminal central son, lamentablemente, ms
pequeos. Para superar esta dificultad, se encontr que desconectando de la red el
electrodo de medida, la tensin medida aumentaba en un 50% sin que la forma de
la onda cambiase de manera apreciable. Las derivaciones unipolares obtenidas de
esta forma se denominan derivaciones unipolares de las extremidades aumentadas Se designan como aVL, aVR y aVF. La medida de estas derivaciones se
muestra en la fila central de diagramas de la figura 5.3. En realidad, cada una de las
derivaciones unipolares de las extremidades aumentadas da la tensin en un electrodo de una extremidad con respecto al potencial promedio de los otros dos electrodos.
La configuracin de la conexin estndar utilizada en electrocardiografa clnica
comprende doce derivaciones. Se incluyen las tres derivaciones de las extremidades bipolares estndar (I, II, III), las tres unipolares aumentadas (derivaciones
aVL, aVR y aVF) y seis posiciones en el pecho con respecto a un terminal central.
Este es el mismo que se ha descrito para las derivaciones unipolares en donde los
tres electrodos de las extremidades estaban conectados cada uno de ellos al terminal central mediante una resistencia. Un mismo electrodo (electrodo explorador)
se coloca sucesivamente en cada uno de los seis puntos del pecho preestablecidos.
Estas posiciones pectorales se denominan derivaciones precordiales unipolares y
se designan por V1... V6. Estas derivaciones se esquematizan en la zona inferior de
la figura 5.4.
En la mayor parte de los electrocardigrafos clnicos se mide una de las doce derivaciones cada vez, seleccionndose por medio de un conmutador del instrumento.
Para facilitar la comparacin de las distintas derivaciones, los registros que se toman de las doce derivaciones se disponen en una hoja nica con una distribucin
normalizada. Esto permite al cardilogo analizar el conjunto de una vez.
Tal como se ha indicado antes, el eje elctrico del corazn est en continuo movimiento y su evolucin se puede representar como un vector de tres dimensiones
variable en el tiempo. Las derivaciones bipolares de las extremidades y las unipolares aumentadas se limitan esencialmente a medidas en el plano frontal. Si bien las
posiciones precordiales incluyen algn efecto de la tercera dimensin, no dan una
verdadera representacin de la actividad en la direccin antero-posterior (sagital)
que pudiera ser utilizada en un anlisis tridimensional. Cuando se requiere una representacin tridimensional del ECG, hace falta una derivacin especial en la que se

colocan electrodos en los brazos, una pierna, el centro del pecho y el centro de la
espalda. Con una disposicin de este tipo se puede obtener un conjunto de medidas
ortogonales.
En la figura 5.6 (a) se muestran los elementos constituyentes de un electrocardigrafo moderno, as como los controles tpicos en un instrumento de este tipo. El paciente se conecta al instrumento por medio de un cable que se puede desconectar y
que termina en cinco hilos de conexin. stos estan codificados con colores y unidos a electrodos de placa o flotantes para las cuatro extremidades y un electrodo de
succin tipo copa que sirve como electrodo explorador para registrar las derivaciones precordiales. En el electrocardigrafo, el cable de la pierna derecha se conecta
al chasis del amplificador, mientras que los otros cuatro van a parar a la llave selectora de derivaciones. Esta no slo permite la seleccin de la derivacin deseada,
sino que adems incluye las combinaciones de resistencias necesarias para registrar las derivaciones unipolares de las extremidades aumentadas y las derivaciones
precordiales.
Colocando la llave selectora de derivaciones en la posicin apropiada, se seleccionan e interconectan los cables adecuados conectados a los electrodos del paciente,
que permiten el registro de una cualquiera de las 12 derivaciones estndar. Con todo, cuando se miden las seis derivaciones precordiales es necesario cambiar la posicin del electrodo de exploracin en cada registro. La llave selectora de derivaciones dispone adems de un contacto que bloquea (cortocircuita) el amplificador entre
las sucesivas posiciones de las derivaciones para evitar desplazamientos irregulares
de la aguja durante la conmutacin. Algunos tipos de electrocardigrafos, adems,
paran el motor de arrastre del papel cada vez que se conmuta el selector y lo ponen
en marcha de nuevo despus de un cierto retraso que permita la extincin de los

transitorios de la conmutacin.
Figura 5.6a
La primera posicin de la llave selectora de derivaciones mostrada en la figura 5.6

(a) viene marcada STD. En esta posicin, pulsando un botn con la inscripcin STD
(1 mV), se conecta una tensin continua de 1 mV a la entrada del amplificador, permitiendo la calibracin de la ganancia total del instrumento. Se acostumbra a fijar la
ganancia de tal modo que la seal de 1 mV produzca un desplazamiento de la aguja
de 1 cm. Aunque los electrocardigrafos modernos no suelen presentar cambios de
ganancia apreciables, normalmente todava se realiza esta calibracin para cada
paciente. La derivacin elegida se conecta al preamplificador, que dispone de una
entrada diferencial y suele ser un amplificador de alterna. El preamplificador incluye
un interruptor para aumentar o disminuir su ganancia en un factor de dos a fin de
adaptarse a seales ECG grandes o pequeas poco comunes. Tambin est previsto un ajuste continuo de la ganancia, a menudo accesible slo con un destornillador,
para la calibracin de la ganancia total.
El preamplificador ataca al amplificador de salida que mueve la aguja, soliendo ste
estar acoplado en continua. La entrada de este amplificador es a veces accesible
por medio de un conector independiente que permite utilizar el electrocardigrafo
como registrador grfico con otros instrumentos mdicos. El amplificador para la
aguja tiene adems un control sealado como posicin que permite introducir una
tensin continua adicional para centrar la aguja sobre el papel.
El elemento motor de la aguja es de diseo similar a un galvanmetro o medidor
de d'Arsonval, pero de construccin mucho ms slida de modo que pueda transmitir a la aguja las fuerzas de aceleracin necesarias. En diseos posteriores, el elemento motor de la aguja incorpora un transductor que da una tensin proporcional a
la posicin de la aguja o a su velocidad. Esta tensin se utiliza como seal de realimentacin en el amplificador (SERVO) de ataque a la aguja para mejorar la respuesta de frecuencia del registrador.
Cuando se emplea una aguja termoimpresora para registrar, un control de calor de
la aguja permite variar la anchura y la oscuridad del trazo de registro. A menudo se
emplea una aguja adicional marcadora para hacer seales en el electrocardiograma,
identificando las derivaciones segn un cdigo punto-raya.
El papel de registro es arrastrado por un motor de corriente continua, con control de
velocidad o por un motor paso a paso. Un conmutador permite seleccionar una velocidad normal de 25 mm/s o una velocidad alternativa de 50 mm/s cuando se presenta un caso de ritmo cardaco muy alto.
El interruptor de puesta en marcha de un electrocardigrafo generalmente tiene una
posicin de encendido o en espera en la que slo se conecta el amplificador pero
no as el motor de arrastre del papel ni la aguja termoimpresora, y una posicin
arrastre o registro.
Si bien en la figura 5.6 (a) se muestran los principales elementos constituyentes de
un electrocardigrafo, no se sealan los detalles del circuito que se encuentran en
los modernos aparatos de este tipo. En la figura 5.6 (b) se muestran algunas de estas caractersticas. Para aumentar la impedancia de entrada y reducir por tanto las
variaciones de la impedancia de los electrodos, estos instrumentos incluyen normalmente un amplificador de separacin para cada derivacin del paciente. A menudo los transistores de estos amplificadores estn protegidos por una red de resistencias, lmparas de nen y diodos, de las sobretensiones que se pueden producir
durante las intervenciones quirrgicas cuando el electrocardigrafo se emplea simultneamente con instrumentos de alta frecuencia para cortar o coagular.
La proteccin del electrocardigrafo durante la desfibrilacin es un problema ms
grave. Las tensiones que se pueden presentar en este caso pueden alcanzar varios
miles de voltios. Por tanto hay que incorporar protecciones especiales en el electro-

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cardigrafo para evitar la destruccin de sus componentes y permitir una rpida recuperacin de la traza a fin de poder verificar el xito de la descarga.
Algunos aparatos modernos no conectan la pierna derecha del paciente al chasis,
sino que utilizan la llamada derivacin flotante de la pierna derecha. Ello implica la inclusin de una red de adicin para obtener la suma de las tensiones de todos
los dems electrodos y un amplificador cuya salida est conectada a la pierna derecha del paciente. El efecto de esta disposicin es obligar a que la conexin de referencia de la pierna derecha del paciente adquiera una tensin igual, pero de signo
opuesto, a la suma de las tensiones de las otras conexiones. Esta disposicin aumenta el factor de rechazo en modo comn del sistema completo y reduce las interferencias. Adems tiene el efecto de reducir el flujo de corriente a travs del electrodo de la pierna derecha. La creciente preocupacin acerca de la seguridad de las
conexiones elctricas con el paciente ha llevado al abandono total del principio de la
masa de referencia en los diseos del ECG modernos y al empleo de amplificadores
aislados o flotantes, tal como se describir ms adelante.
En la figura 5.6 (c) se muestra un electrocardigrafo moderno para uso clnico. Un
electrocardiograma obtenido con uno de estos equipos consiste en una cinta de papel de casi un metro de longitud. Para convertir esta incmoda hoja en un registro
fcil de interpretar y archivar, tal como el que se ve en la figura 5.5, hay que cortar la
cinta en trozos pegndolos en una hoja especial. Gran parte de este tedioso trabajo
se evita en los electrocardigrafos modernos de tres canales. En estos aparatos se
registran tres derivaciones simultneamente, conmutando automticamente a la siguiente terna. Un registro electrocardiogrfico normalizado de 12 derivaciones se
puede obtener en 10 segundos, incluyendo la calibracin, y listo ya para colocar en
una ficha de archivo.
Con ciertas configuraciones de electrodos, las tres derivaciones que se registran
simultneamente en un registrador de tres canales se pueden interpretar como un
registro temporal de las tres componentes del vector cardaco. En un vectocardigrafo se presentan en un trazador X-Y dos de las componentes del vector para obtener una representacin del lugar geomtrico del vector cardaco proyectado bien
en el plano frontal bien en el plano horizontal o sagital. Cuando no son accesibles
las posiciones de los electrodos correspondientes a los tres planos ortogonales, en
ocasiones se emplea una suma de las tensiones de varios electrodos. El conjunto
de conexiones utilizado ms frecuentemente con esta finalidad se denomina sistema
de derivaciones de Frank. Debido al margen de frecuencias necesario, se suele utilizar como trazador X-Y un tubo de rayos catdicos, con marcas temporales introducidas mediante extincin del haz.
El vectocardiograma consta de tres anillos, que se corresponden con las ondas P,
QRS y T del electrocardiograma. Estos tres anillos tienen un punto comn (el punto
isoelctrico, donde todas las componentes del vector son cero). Se puede obtener
un registro del vectocardiograma mediante una cmara de osciloscopio, cuyo obturador se mantiene abierto durante un ciclo cardaco completo, o en algunos casos,
durante un intervalo deseado del ciclo.
Adems de su funcin en el diagnstico, el electrocardiograma es tambin un medio
muy til para determinar el ritmo cardaco. Dado que el electrocardiograma se registra en un grfico a velocidad fija o se visualiza en un osciloscopio con una base de
tiempos dada, el ritmo cardaco se puede determinar directamente mediante el propio ECG. La mayor parte de los aparatos de monitorizacin instalados en unidades
de cuidados coronarios llevan adems una lmpara que destella con cada latido
para permitir una estimacin rpida del ritmo cardaco. En el quirfano, donde el

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equipo de ciruga no puede estar pendiente de una luz, en vez de ello se da a menudo un tono (que pone histricos a algunos cirujanos).
All donde se desea una lectura directa del ritmo cardaco, se emplea el electrocardiograma para disparar otro instrumento, denominado cardiotacmetro, que suministra bien una lectura digital del ritmo cardaco, bien un registro grfico que muestra
las variaciones del ritmo cardaco en el tiempo. El ritmo cardaco indicado en un
cardiotacmetro es por lo general el valor medio medido durante varios latidos. Sin
embargo, en un cardiotacmetro latido a latido se determina el ritmo cardaco
midiendo el intervalo entre cada par de latidos sucesivos. Un registro con este aparato es capaz de mostrar arritmias cardacas del paciente.

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