EL PAPEL DEL EJERCICIO

QUEMADURAS SEVERAS

EN LA REHABILITACIN DE PACIENTES

CON

ABSTRACTO
En quemaduras severas los resultados son persistente catabolismo del msculo
esqueltico y una inmovilizacin prolongada. Nuestra hiptesis es que
ejercicios estructurados de rehabilitacin son una estrategia segura y eficaz
para restaurar la masa magra corporal y la funcin fsica en vctimas de
quemaduras. En este artculo examinamos la evidencia de la utilidad del
entrenamiento con ejercicios de rehabilitacin para restaurar la funcin
fisiolgica en sobrevivientes de quemaduras.
INTRODUCCION
Las quemaduras graves [quemaduras que abarcan 30% de la superficie
corporal total (SCT)] son nicas en relacin con el efecto debilitante y
prolongado que tienen en mltiples sistemas de rganos dentro del cuerpo (18,
20) (vase la Figura 1). La morbilidad prolongada resultante reduce la calidad
de vida en sobrevivientes de quemaduras e impide su regreso a la sociedad.
Sobrevivir a una quemadura grave marca el principio de una larga
convalecencia, donde la restauracin de la funcin fisiolgica normal es a
menudo no fcilmente (o nunca) alcanzado. En consecuencia, las
intervenciones que incluyen, pero no limitada a la ciruga, los agentes
farmacolgicos, la dieta y el ejercicio todas estas las juegan un papel
importante en el xito de la rehabilitacin del paciente quemado.
El ejercicio se considera generalmente que es un mtodo seguro y eficaz para
restaurar la funcin fisiolgica en pacientes con varias enfermedades crnicas.
Sin embargo, la inclusin de regmenes de ejercicio en la rehabilitacin de
pacientes ambulatorios que han sido sometidos a un importante trauma, tal
como una quemadura grave, no es comn (8), a pesar de la evidencia que
demuestra que el ejercicio es un medio eficaz para mejorar los resultados en
esta poblacin de pacientes (9). Con este sentido, el propsito de este artculo
de revisin es poner de relieve el importante papel del ejercicio en la
rehabilitacin a largo plazo de las personas con quemaduras graves destilando
las actuales pruebas sobre los efectos del ejercicio de rehabilitacin en
pacientes que se recuperan de las quemaduras graves. Nuestra hiptesis
central es que el entrenamiento de ejercicios de rehabilitacin (RET) luego de
una quemadura importante restaurar la masa corporal magra y la funcin
fisiolgica a una mayor velocidad y en un grado mayor que una rehabilitacin
estndar (SoC) (Figura 2).
LA FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS GRAVES

Una oleada de hacer circular citoquinas pro-inflamatorias, catecolaminas y

glucocorticoides siguen depues de una quemadura inicia una respuesta de
estrs profunda y sostenida nica en este tipo de trauma (20). El
hipermetabolismo (11), prdida de masa muscular (15), y resistencia a la
insulina (20, 21) son todas las caractersticas de la respuesta de estrs en los
grandes quemados. En particular, las quemaduras resultan en un aumento 20100% en el gasto energtico en reposo (11, 20, 35), que persiste durante
meses o incluso aos despus de la lesin (8). Este aumento en el gasto de
energa puede ser manejado en una medida por el bloqueo (17, 19, 35),
apsitos para heridas oclusivas (3), y mantener a los pacientes en un ambiente
clido (~ 32 C) (35). A pesar de estas estrategias de gestin, el aumento tasa
metablica sigue planteando un desafo considerable en el suministro de una
alimentacin suficiente a este grupo de pacientes. De hecho, en nuestro
hospital, los pacientes son alimentados aproximadamente 1,4 veces su carga
calrica requerida segn se calcula mediante calorimetra indirecta. A pesar de
esta gran cantidad de caloras y el provisin de protena en exceso de 2 g kg -1
dia-1, los pacientes con quemaduras graves todava se convierten en
caquxicos, con alteraciones en el metabolismo de aminocidos del msculo
esqueltico que persisten durante aos despus del trauma (15, 27).
El hecho de que el soporte nutricional agresivo no puede revertir fcilmente el
catabolismo en pacientes quemados parece curioso a primera vista. Sin
embargo, esto muy probablemente refleja una exigencia mayor para los
precursores metablicos en otras partes del cuerpo que no se pueden cumplir
por solo el suministro exgeno, al menos de forma aguda post-trauma.
Adems, mientras que el ciclo de las reservas de carbohidratos y lpidos en el
cuerpo despus de un traumatismo quemadura contribuye significativamente a
hipermetabolismo (36), no es sin fin. Por ejemplo, el catabolismo del tejido
adiposo triacilglicerol y el glucgeno muscular, muy probablemente como
resultado de una estimulacin adrenrgica crnica, proporcionan al hgado con
glicerol y lactato, respectivamente, facilitando as la aumentar la produccin de
novo gluconeognesis en respuesta a la quemadura.
Mientras el hipermetabolismo (termorregulacin), el catabolismo muscular
(sntesis de protena en fase aguda y la cicatrizacin de heridas), y la alteracin
del metabolismo del sustrato (produccin glucosa endgena), juegan un papel
importante en la respuesta aguda de las quemaduras, estas anomalas
metablicas a menudo se presentan en pacientes de larga convalecencia y
contribuyen a la morbilidad a largo plazo de los pacientes con quemaduras
graves. En consecuencia, las estrategias que mitiguen estas respuestas y
restauren la funcin fisiolgica normal es probable que aceleren
la
rehabilitacin de los pacientes con quemaduras graves.
EL IMPACTO DE LOS EJERCICIOS DE REHABILITACIN EN LA FUNCIN
CARDIOPULMONAR

Despus de un traumatismo importante, la inmovilizacin prolongada y la

necesidad de ventilacin mecnica probablemente afectarn al sistema
pulmonar. Las quemaduras, particularmente quemaduras relacionadas con el
fuego, a menudo se acompaan de una lesin por inhalacin. Tal vez no sea
sorprendente que se vea comprometida la funcin pulmonar esto es un
componente de la fisiopatologa de los grandes quemados (7, 13, 33, 34).
Los adultos con quemaduras graves han demostrado recientemente un
deterioro de la funcin pulmonar, segn lo determinado por la espirometra,
con un mximo de 7 aos despus de la lesin (13). Adems, Willis et al. (34)
informaron que los adultos con quemaduras graves tienen menor consumo
mximo de oxgeno (VO2 pico), tienen menos tolerancia al ejercicio y
participan en menos actividades fsicas que los no quemados. Curiosamente, a
pesar de ser de aproximadamente 5 aos posteriores a la quemadura, 3 de los
8 pacientes estudiados por Willis y sus compaeros de trabajo presentaron
dficit pulmonares restrictivas u obstructivas (34). Por lo tanto, lesiones por
quemaduras parecen estar asociadas con la funcin pulmonar alterada, lo que
probablemente impide la capacidad funcional. En consecuencia, la restauracin
de la funcin pulmonar post quemaduras es probable que aumente la
capacidad funcional.
El efecto del entrenamiento fsico en los ndices de tolerancia al ejercicio y la
funcin pulmonar en vctimas de quemaduras se estudi por primera vez en los
nios por nuestro grupo. En una cohorte de 31 nios con quemaduras graves
con quemaduras grandes (7-18 aos, quemaduras> 50% TBSA), VO2 pico
aproximadamente a los 6 meses despus de la lesin fue significativamente
menor que la observada en los nios no quemados emparejados por edad (31).
De estos 31 nios quemados, 17 pasaron a participar en un rgimen de RET 12
semanas (que consiste en tanto el entrenamiento aerbico y ejercicios de
resistencia), mientras que 14 pacientes sirvieron como controles coincidentes
en el tiempo y recibieron atencin ambulatoria estndar (SoC). VO2 pico
mejor significativamente en el grupo de RET, mientras que no hubo cambios
en el VO2 pico en el grupo de SoC. El anlisis ms directo de la funcin
pulmonar mediante espirometra revel que la mxima ventilacin voluntaria
(MVV), la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado de aire
en el primer segundo (FEV1) fueron significativamente inferiores en los nios
quemados que en los no quemados. Sin embargo, como con el VO2 pico, MVV,
FVC, FEV1 y todo mejoro significativamente desde el inicio en el grupo de RET
y se mantuvo sin cambios en el grupo de SoC (31).
Nuestros hallazgos anteriores (31) contrastan con los de un estudio realizado
en una cohorte ms pequea de los adultos quemados (n = 9). En este estudio,
la funcin pulmonar, determinada como la relacin entre FEV1 y FVC, fue
significativamente menor en los pacientes quemados que en los controles, pero
12 semanas de entrenamiento no alter la funcin pulmonar en ninguno de los

grupos, a pesar de aumentar el VO2 pico (13). Una razn para esta
discrepancia puede estar relacionada con el hecho de que Grisbrook et al. (13)
determinaron el efecto de RET en la funcin pulmonar en un tiempo promedio
de post quemadura de 6,6 aos, mientras que Suman y colaboradores (31)
estudiaron pacientes peditricos dentro del primer ao despus de la lesin. De
hecho, el VO2 mximo inicial no fue diferente entre los grupos quemados y no
quemados en el estudio de Grisbrook y colaboradores (13), que en nuestra
opinin sugiere que este grupo de pacientes puede tener una importante
recuperacin de su funcin cardiorrespiratoria en el momento de la
intervencin. Esto sugiere que el calendario de ejercicio despus de la lesin
puede influir en la magnitud de la respuesta, en particular con respecto a la
funcin pulmonar.
En una cohorte de adultos con quemaduras graves, de Lateur y sus colegas (6)
compararon los efectos del entrenamiento aerbico y tratamiento SoC (control)
en el rendimiento del ejercicio. En este estudio, 35 adultos con quemaduras
que requirieron hospitalizacin (media de la superficie corporal total quemada
del 19%) fueron asignados al azar para recibir ya sea tratamiento SoC o
participar en un programa de ejercicio aerbico de 12 semanas, a partir del
promedio de 38 das despus de la quemadura, y que consta de tres sesiones
por semana en cinta de correr a una intensidad de aproximadamente el 60%
de reserva de frecuencia cardaca. Mientras que la capacidad aerbica en los
pacientes de control (VO2 max) mejor marginalmente (P> 0,05), la VO2 mx
mejor significativamente (P <0,05) en los pacientes que hicieron ejercicio (6),
lo que sugiere, adems, que el ejercicio mejora la restauracin funcional en
adultos quemados en un grado mayor que el tratamiento SoC solo.
Las implicaciones de los estudios antes mencionados son varias. La capacidad
de ejercicio reducida parece persistir durante varios aos despus de la lesin
por quemadura y se asocia con la funcin pulmonar comprometida. En
consecuencia, sera razonable concluir que la funcin pulmonar alterada
contribuye a la reduccin de la capacidad de ejercicio en pacientes con
quemaduras graves y que RET puede restaurar la capacidad cardiorrespiratoria
en cierto grado en pacientes con quemaduras graves. Por lo tanto, los datos
disponibles en la actualidad apoyan la importancia de RET en la rehabilitacin
cardiorrespiratoria de pacientes con quemaduras graves.
EL EFECTO DE EJERCICIOS DE REHABILITACIN EN FUNCIN DEL MSCULO
ESQUELTICO
La descarga del esqueleto est asociada con la prdida de masa muscular
esqueltica. Pacientes quemados tienen elevadas las catecolaminas,
citoquinas, y los niveles de glucocorticoides, as como las tasas
persistentemente elevados de la proteolisis del msculo esqueltico, pero
tambin se someten despus de la lesin a una inmovilizacin prolongada.

Posteriormente, los pacientes con quemaduras masivas son severamente

caquctico (21). Lesin en el sistema msculo-esqueltico tras las lesiones por
quemaduras retrasan y lmitan la rehabilitacin del paciente, por lo que las
estrategias encaminadas a restablecer la funcin y la masa muscular son de
suma importancia en el cuidado post-agudo de las vctimas de quemaduras. De
hecho, los adultos con grandes quemaduras tienen una menor resistencia y
fuerza muscular que los individuos no quemados (10, 29). Lo que es ms
preocupante de este hallazgo es el hecho de que, en el estudio de St-Pierre et
al. (29), los pacientes se haban curado totalmente heridas y fueron estudiados
por lo menos un ao despus de su salida del hospital (media: 40,6 26,3
meses poste quemadura). Esto demuestra que el efecto nocivo de quemaduras
graves en la funcin del msculo esqueltico persiste durante muchos aos
despus de la lesin.
Alloju y sus colegas (2) mostraron que la masa magra corporal (determinada
por absorciometra dual de rayos X), fuerza mxima (determinado con el
dinammetro isocintico), y la resistencia de la fuerza muscular (trabajo total)
fueron significativamente menores en una cohorte de 43 nios con
quemaduras graves (> 50% la superficie corporal total quemada) que en 46
nios no quemados. Ms especficamente, la fuerza mxima y el trabajo total
calculado durante 10 contracciones voluntarias mximas del grupo muscular
del cudriceps fueron del 68% y un 64% mayor en los nios no quemados que
en los nios quemados, respectivamente. Adems, los nios quemados tenan
una masa magra corporal menor de 20% y el 22% menos en masa magra de la
pierna que los nios no quemados (2). No es sorprendente, tanto fuerza
mxima y trabajo total se correlacionaron significativamente con la masa
magra de la pierna, lo que subraya la importancia de restaurar la masa
muscular para mejorar la funcin fsica en pacientes con quemaduras graves.
El trabajo previo de nuestro grupo ha demostrado que los nios con
quemaduras graves (> 50% la superficie corporal total quemada) que
participan en ejercicios de resistencia progresiva durante 12 semanas,
comenzando a los 6 meses despus de la lesin mejor la fuerza muscular del
miembro superior e inferior en relacin con los controles de la misma edad que
reciben tratamiento SoC (5). Por otra parte, un programa RET 12-semanas
incorporando ejercicio de resistencia (8 ejercicios centrndose en movimientos
compuestos que involucra las extremidades superiores e inferiores realizadas
en 50 a 80% del mximo 3 repeticin), as como el acondicionamiento aerbico
(20-40 min a 70 a 85% del VO2 pico 3 veces por semana) han demostrado que
tiene beneficios significativos para la vctima convaleciente de quemaduras
(32). En este estudio, RET aument masa magra corporal (tronco, pierna y
brazo) en nios con quemaduras grandes (> 50% TBSA), mientras que la masa
corporal magra se mantuvo sin cambios en un grupo similar de pacientes que
reciben SoC durante el mismo perodo de tiempo. Adems, la fuerza mxima
isocintica (150 / seg) y la capacidad de trabajo, as como el VO2 pico

aument en el grupo RET, sin cambios observados en el grupo de SoC (32). Por
lo tanto, RET tena ventajas claras sobre la masa corporal magra y la funcin
muscular en los nios que se recuperan de quemaduras masivas.
Curiosamente, mientras que el ejercicio probablemente result en
transitoriamente mayor gasto de energa, RET no empeor hipermetabolismo
en esta cohorte de pacientes (32). De hecho, hemos reproducido este hallazgo
recientemente en nios lesionados de manera similar, lo que demuestra que
RET, en comparacin con SoC, mejora la masa muscular y la fuerza sin
empeorar hipermetabolismo (1). Esto pone de relieve la seguridad y eficacia de
RET en nios con quemaduras graves.
Efectos similares del ejercicio en la fuerza del msculo esqueltico, tambin se
han observado en adultos. En una cohorte de 40 adultos con quemaduras
graves (> 40% la superficie corporal total quemada) se estudi
aproximadamente 6 meses despus de la lesin, el fuerza muscular de los
extensores de las piernas y los flexores fue del 28% y un 24% menor que el
observado en una cohorte de 23 controles no quemados, respectivamente (10).
Los pacientes quemados fueron aleatorizados posteriormente en uno de dos
tratamientos: programa de ejercicios en el hogar centrado en ejercicios de
rango de movimiento (n = 20) o el ejercicio supervisado en isocintica, pierna
3 veces por semana durante un total de 12 semanas (n = 20). En el grupo que
recibi ejercicio supervisado de isocintica, extensores de la pierna y un la
fuerza del flexor aumento de manera significativa a los valores que eran
similares en magnitud a los de los controles no quemados, mientras que no se
detectaron mejoras significativas en el grupo aleatorizado para el ejercicio en
el hogar (10). Por lo tanto, parecera que las intervenciones de ejercicios
supervisados son significativamente ms eficaces en la restauracin de la
fuerza muscular esqueltica que los programas basados en el hogar. Esto pone
de relieve la importancia de incluir RET supervisado individualizado como parte
de la atencin ambulatoria, particularmente cuando RET puede llevarse a cabo
en un hospital / clnica.
La utilidad de la resistencia combinada con ejercicios aerbicos en la
recuperacin de la funcin de adultos con quemaduras graves recientemente
se ha demostrado an ms por Paratz y sus colaboradores (24). Ellos fueron
capaces de demostrar que, tras la cicatrizacin de heridas, los pacientes que
participaron en un programa de ejercicio intensivo que consta de tres largas
horas de sesiones semanales de ejercicio aerbico y de resistencia aumentaron
significativamente su fuerza muscular y el rendimiento del ejercicio (prueba de
lanzadera) en comparacin con el valor basal y en comparacin con una grupo
de pacientes que no tomaron parte en ningn programa de ejercicio de post
quemaduras. Un aspecto novedoso de este estudio fue que RET tambin se
asoci con una mejor calidad de vida, lo que sugiere que los beneficios de la
prctica de ejercicio siguientes a una quemadura no se limitan a los
parmetros fisiolgicos.

Con la existencia de grandes heridas de la piel que comprenden una o ms

articulaciones del cuerpo, as como la prdida de masa muscular tan severa
que puede perder un msculo antagonista el cual crea articulaciones
flexionadas crnicas, pacientes con quemaduras suelen requerir numerosas
cirugas correctivas de largo en la convalecencia. Adems de mejorar las
medidas de la capacidad funcional, RET se ha demostrado que reduce el
nmero de cirugas necesarias a los 12, 18, y 24 meses despus de la lesin en
los nios con quemaduras graves, cuando se compara con la rehabilitacin SoC
(4). Adems, RET tambin ha demostrado reducir la cantidad de contracturas
requeridos en adultos con quemaduras graves (24). Mientras RET aumenta la
masa muscular y la fuerza en vctimas de quemaduras, el efecto del ejercicio
sobre la movilidad de las articulaciones y la amplitud de movimiento tambin
puede contribuir a la reduccin del nmero de procedimientos quirrgicos
correctivos necesarios en los pacientes que participaron en RET despus de la
lesin. De hecho, los nios menores de 7 aos que reciben el ejercicio y la
terapia msical junto con la fisioterapia, tienen mejor alcance pasivo y activo
de movimiento en la rodilla y el codo, que los pacientes que reciben fisioterapia
sola (23), lo que sugiere, adems, que RET tambin puede prevenir
contracturas articulares.
LA EVIDENCIA DE LA UTILIZACIN DE RET EN COMBINACIN CON LA
FARMACOTERAPIA EN LA REHABILITACIN DE QUEMADURA
Un nmero de agentes farmacolgicos han demostrado mitigar la respuesta al
estrs fisiopatolgico al trauma trmico. En el perodo posterior a la lesin
aguda, bloqueo con propranolol disminuye la taquicardia, hipermetabolismo,
y el catabolismo muscular en nios con quemaduras graves (19). Estos efectos
pueden ser mantenidos con el tratamiento a largo plazo propranolol (12
meses), mejorando el crecimiento y la composicin corporal en nios
quemados (17). Recientemente hemos publicado datos sobre el efecto del
tratamiento de RET con propranolol a largo plazo y RET por s solo en nios con
quemaduras graves (25). De acuerdo con los resultados anteriores, RET
aument significativamente la masa magra corporal y fuerza, donde la
magnitud de la mejora en estos resultados fueron similares en los pacientes
tratados con RET y RET + propranolol. Sin embargo, con respecto a VO2 pico,
la mejora del 22% del valor basal observado en el grupo RET, un cambio
significativo dentro de los grupos, fue significativamente menor que la mejora
(36%) en VO2 pico observado en el grupo de RET + propranolol (25 ). Si bien
una explicacin mecanicista de por qu el propranolol y el ejercicio tienen un
efecto aditivo sobre el VO2 pico en nios quemados se carece en la actualidad,
la capacidad de propranolol para atenuar el catabolismo proteico perifrica y el
flujo sanguneo (12) puede contribuir a la masa muscular mejorado la calidad,
as como la extraccin de O2 de la sangre arterial. Sin embargo, es importante
sealar que, mientras que el bloqueo se asocia con perjuicios en la funcin

muscular en adultos sanos (22), este no es el caso en nios con quemaduras

graves.
Dado que los resultados de quemaduras en el desgaste muscular persistente
(15), anlogos de testosterona se han utilizado en vctimas de quemaduras
para mejorar la retencin de aminocidos del msculo esqueltico. La
oxandrolona se ha estudiado en detalle en nuestro hospital en los ltimos aos
debido a su baja incidencia de efectos secundarios andrognicos en
comparacin con otros agentes similares. Hart y colaboradores (16)
demostraron que, en el perodo posterior a la quemadura aguda, el tratamiento
oxandrolona aumenta la sntesis de protenas del msculo esqueltico, lo que
resulta en un equilibrio ms favorable entre la acumulacion de protenas y la
prdida de protenas. Ms recientemente, Porro y compaeros de trabajo (26)
demostraron la eficacia y seguridad del tratamiento oxandrolona a largo plazo
en nios quemados, mostrando que hipermetabolismo se atena, la masa
corporal magra y el contenido mineral de los huesos son todos mayores en
pacientes tratados oxandrolona.
En nuestro hospital, Przkora et al. (28) en comparacin cohortes de pacientes
que haban recibido SoC (n = 11), RET (n = 17), el tratamiento oxandrolona a
largo plazo (n = 9), o ambos RET y largo plazo oxandrolona (n = 14). Los
pacientes fueron asignados al azar para recibir un placebo u oxandrolona al
alta hospitalaria. Las pruebas para determinar el ejercicio y la composicin
corporal se realizaron a los 6 y 9 meses despus de la quemadura, con RET
llevado a cabo en las 12 semanas de intervencin. La fuerza muscular aument
significativamente desde el inicio en todos los grupos excepto SoC, sin efecto
aditivo de RET y la oxandrolona. La masa corporal magra tambin cambi
significativamente en todos los grupos, con la excepcin del grupo de SoC. Sin
embargo, en este caso, el porcentaje de cambio en la masa magra fue
significativamente mayor en el grupo de RET + oxandrolona que en cualquier
grupo de RET u oxandrolona. Por ltimo, el VO2 pico slo aument en los dos
grupos que participaron en RET (28).
El citado estudio sugiere que tanto RET y la oxandrolona pueden aumentar la
masa corporal magra en los nios con quemaduras graves, con la existencia de
un efecto aditivo aparente entre el tratamiento RET y la oxandrolona. Sin
embargo, mientras que el tratamiento oxandrolona aumenta la fuerza a un
grado similar que el RET y RET + oxandrolona, la mejora en pico VO2 pareci
ser independiente del tratamiento oxandrolona y dependiente de RET. Por lo
tanto, la terapia combinada con RET y la oxandrolona puede aumentar las
mejoras en la masa magra en nios quemados, pero las mejoras en la funcin
muscular asociada con la RET son slo imitados en parte por el tratamiento
oxandrolona sola. Esta evidencia sugiere una combinacin de oxandrolona y
RET mejores restauraciones de masa corporal magra y la funcin muscular que
cualquier tratamiento RET u oxandrolona sola.

El uso de un diseo similar a la del estudio antes mencionado (28), hemos

investigado los efectos independientes y combinados de tratamiento
crecimiento hormonal y el RET en la rehabilitacin de nios con quemaduras
graves (30). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir la hormona de
crecimiento humana (n = 20) o placebo (n = 24) despus del alta del hospital.
Dentro del grupo de la hormona del crecimiento, 10 pacientes recibieron RET y
10 recibieron SoC. Dentro del grupo de placebo, 13 recibieron RET y 11
recibieron SoC. Las pruebas se realizaron a los 6 y 9 meses despus de la
lesin (antes y despus de RET) tanto en el RET y las cohortes SoC (30). La
masa corporal magra se increment significativamente en un grado similar en
todos los grupos excepto el grupo de SoC. Por lo tanto, el tratamiento con
hormona de crecimiento y el ejercicio mejora la masa corporal magra, pero a
diferencia de la oxandrolona, la hormona de crecimiento no tuvo ningn efecto
aditivo con RET. Tanto la fuerza y el VO2 pico aumentaron a grados similares en
los grupos de RET y hormona del crecimiento + RET, lo que significa que las
mejoras inducidas por el ejercicio de la funcin muscular fueron independientes
de la prestacin de la hormona de crecimiento exgena.
En la actualidad, parece que muchos medicamentos tienen el potencial de
impactar positivamente la masa corporal magra en vctimas de quemaduras.
Curiosamente, el ejercicio por s solo tambin mejora la masa corporal magra
en un grado similar a la oxandrolona y la hormona del crecimiento, poniendo
de relieve la importancia de RET en la restauracin de la masa corporal magra
en vctimas de quemaduras. Dicho esto, una combinacin de la terapia con
medicamentos y RET puede tener efectos aditivos para algunos. Lo que parece
ser un hallazgo consistente, sin embargo, es que RET es un requisito previo
para mejorar la masa muscular y la funcin, sealando el valor de este enfoque
en la mejora de la capacidad funcional en pacientes con quemaduras graves.
CONSIDERACIONES PRCTICAS
Por lo general, las alteraciones metablicas que acompaan el trauma
quemadura se vuelven ms pronunciadas cuando la superficie corporal total
afectada alcanza el 20-30%. De hecho, nosotros y otros han demostrado que el
estrs adrenrgico y el hipermetabolismo vuelven particularmente ardientes
cuando las quemaduras abarcan el 40% o ms de la superficie corporal total
(34). Con eso dicho, co-morbilidades como la lesin por inhalacin,
traumatismo cerrado, complicaciones ortopdicas y sepsis, probablemente
empeoren los aspectos de la respuesta al estrs para quemaduras; por lo
tanto, quemaduras menores con comorbilidades pueden incurrir en un cambio
metablico similar a una quemadura grande. Es evidente entonces, las
necesidades de atencin ambulatoria de sobrevivientes de quemaduras no
deberan decidirse arbitrariamente por la superficie corporal total solamente,
como un nmero de factores, incluyendo pero no limitado a la superficie
corporal total quemada, duracin de la estancia en la UCI, la sepsis, lesin por

inhalacin, y el tiempo inmovilizado, influirn en una los pacientes necesitan

para la atencin ambulatoria a largo plazo. En trminos generales, en nuestro
instituto, los pacientes con <60% de quemaduras TBSA realizan 6 semanas de
RET despus del alta del hospital, mientras que aquellos con quemaduras que
comprende> 60% de la superficie corporal total participan en un programa RET
a las 12 semanas por tener mayores complicaciones clnicas. Sin embargo,
abogamos por un enfoque altamente personalizado, dependiendo de los
pacientes las complicaciones clnicas y las necesidades de rehabilitacin.
Las vctimas de quemaduras extensas son, sin duda, uno de los grupos de
pacientes ms exigentes con respecto a la prescripcin de RET. Quemaduras
que abarcan el 50% o ms del cuerpo que pudieran implicar lesiones que
cubren uno o ms de las principales articulaciones y dependiendo de la
gravedad / profundidad de la quemadura, pueden requerir la amputacin de
dgitos e incluso los miembros enteros. Por lo tanto, los individuos quemados
son nicos con respecto a su necesidad de programas de RET altamente
personalizados. Nuestra institucin alberga un centro de bienestar dedicado,
que atiende especficamente a los nios con quemaduras graves. La
disponibilidad de este tipo de instalaciones, con sus equipos especializados y el
fisilogo/entrenadores con experiencia en formacin pacientes peditricos con
quemaduras graves, es vital para la ejecucin satisfactoria de RET en vctimas
de quemaduras. Adems, una vez en la casa permita a los pacientes realizar
RET inmediatamente despus del alta de la unidad de cuidados agudos como
pacientes ambulatorios. Esta probabilidad aumenta la adherencia a los
programas de RET, donde los pacientes acuden a las citas de la sesin de
ejercicio como pacientes ambulatorios, al igual que lo atienden citas en la
clnica de terapia ocupacional / fsica.
El momento ptimo para iniciar RET en pacientes con quemaduras ha recibido
poca atencin hasta ahora. En general, a partir de la revisin de la literatura,
parece que un enfoque conservador se ha tenido hasta hace poco, donde los
programas de RET se han iniciado aproximadamente ao posterior a la
quemadura (10, 13), cuando los pacientes se curaron completamente y lo peor
de la respuesta fisiopatolgica de la quemadura se ha ido. En nuestro hospital,
los pacientes son normalmente asignados aleatoriamente para recibir SoC o
RET para probar la eficacia de RET en los resultados funcionales en los nios
quemados (1, 4, 5, 25, 28, 30-32). En estos casos, RET se ha realizado a los 6
meses despus de la quemadura cuando el paciente vuelve al hospital para el
tratamiento de seguimiento. Dados los efectos positivos del ejercicio sobre la
capacidad aerbica, la masa muscular y la fuerza, ya no creemos que sea
tico asignar al azar a los pacientes para SoC o RET. Debido a esto, ahora
ofrecemos todos los pacientes la opcin de permanecer en nuestro hospital y
participar en RET. Para que esto sea ms factible, ofrecemos RET como parte
del programa de rehabilitacin estndar que los pacientes se someten despus
del alta de la unidad de cuidados agudos (tpicamente 1-3 meses despus de la

quemadura dependiendo de las caractersticas de lesiones). De hecho,

recientemente hemos publicado los datos de una cohorte de pacientes que
realizaron RET inmediatamente despus de salir del hospital. Hemos sido
capaces de demostrar que un inicio del RET en este punto de tiempo temprano
despus de una lesin da como resultado una mayor acumulacin de masa
magra que SoC. Adems, la aptitud aerbica y la fuerza fueron mayores en el
grupo de RET que el grupo SoC a los 6 meses despus de la quemadura (14).
La mayor acumulacin de la masa corporal magra se mantuvo en el grupo de
RET a los 12 meses despus de la lesin, lo que sugiere que las alteraciones en
la composicin corporal logrados mediante RET principios se mantienen a un
ao despus de la quemadura.
Si bien se considera que los pacientes permanezcan en el hospital para RET es
ideal, reconocemos que esto no siempre es factible. Hemos utilizado con xito
esta estrategia en pacientes peditricos procedentes de Amrica Central / del
Sur para el tratamiento, por lo que es un poco ms fcil para los pacientes y
sus familias a permanecer en nuestra institucin para RET. Sin embargo, esto
no siempre puede ser la solucin ms prctica, particularmente para pacientes
adultos que trabajan y tienen compromisos familiares cercanos, que pueden
limitar una estancia hospitalaria prolongada. En este caso, abogamos por la
prescripcin de RET ambulatoria en un gimnasio cerca de la residencia del
paciente. Una ventaja de este enfoque es que los pacientes pueden
permanecer en el pas durante el programa RET, mientras que a partir de
reintegrarse a su vida antes de la lesin. Una limitacin de este enfoque es que
el equipo especializado y personal necesario para entrenar a individuos con
quemaduras graves no siempre estn fcilmente disponibles en el entorno de
la comunidad. Adems, sean o no profesionales de la salud proveern RET para
vctimas de quemaduras.
RESUMEN OBSERVACIONES
El traumatismo por quemadura es nico en trminos de los efectos
perjudiciales a largo plazo que inflige en numerosos sistemas fisiolgicos en el
cuerpo. La respuesta fisiopatolgica al estrs por quemadura persiste durante
varios aos (21), al igual que las prdidas en la capacidad funcional (25). Por lo
tanto, teniendo en cuenta que i) las quemaduras resultan en las principales
alteraciones en la funcin fsica y ii) los avances en la atencin clnica aguda
significa que los grandes quemados sobreviven ms ahora que antes, existe
una verdadera necesidad de estrategias de rehabilitacin eficaces que
aumentan la capacidad funcional en sobrevivientes de quemaduras . En
nuestra opinin, la evidencia emprica demuestra claramente que RET mejora
la funcin fisiolgica, como la capacidad aerbica y la fuerza en los pacientes
que se recuperan de quemaduras graves. Por esta razn, RET progresiva debe
ser un componente de la atencin ambulatoria de los sobrevivientes de
quemaduras. Teniendo en cuenta que RET no es una atencin ambulatoria

habitual en muchos hospitales para quemaduras, hay una necesidad de

aumentar el conocimiento de la eficacia de RET en la mejora de los resultados
de los sobrevivientes de quemaduras entre los profesionales y los institutos.
Las investigaciones futuras deberan centrarse en la identificacin de
modalidades especficas de ejercicio y regmenes de RET que confieren las
mayores mejoras en la funcin fsica.