Papel de la ciruga minimamente

invasiva en la enfermedad de
Crohn

Gijn, Octubre 2009

Qu, cmo, cundo y dnde?

(intervenciones quirrgicas en EC)

Situacin clnica
Necesidades del paciente
Ciruga electiva
Ciruga urgente
Capacidad del equipo quirrgico
Tecnologa disponible
Formacin y experiencia (dedicacin)
Posibilidades del entorno
Gastroenterlogo , radilogo intervencionista

Principios generales

Los pacientes que requieren ciruga deben ser atendidos

por un cirujano y un gastroenterlogo con inters en la
EII (gr.C)
La eleccin del sitio para el estoma debe decidirse con
un/a estomaterapeuta (gr.C)
Deben evitarse anastomosis ante malnutricin o sepsis
local (gr. B)
Las resecciones en EC deben limitarse a zonas
macroscopicamente afectadas (gr. A)

Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management

of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29

Cundo indicar una intervencin

quirrgica?

Perforacin

Obstruccin

Inflamacin (colitis grave)

Hemorragia

Neoplasia

Sntomas relacionados con la enfermedad

que no responden (o lo hacen parcialmente)
al tratamiento mdico (de 1 y 2 lnea)
NE:II, GR:B.

Perforacin (NE:III, GR:B)

Operar ante signos y sntomas de perforacin libre

Preferible reseccin antes que sutura simple

Si claro absceso entre asas, intramesentrico o

retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y
antibiticos sistmicos. Y abordaje laparoscpico?

Considerar IQ si fstula con sntomas o signos locales

o sistmicos de sepsis tras tratamiento mdico
adecuado. Ante fstula interna asintomtica no
intervenir

Obstruccin (NE:III, GR:B)

Operar estenosis sintomticas (tanto fibrticas con

inflamacin mnima como las que no responden al
tratamiento mdico).

Las estenosis clicas asintomticas no biopsables

con garantias tambin deben intervenirse (el 7% son
malignas).

Neoplasia (NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de

carcinoma, lesin o masa asociada a displasia
(DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo
grado en el colon-recto

Inflamacin (NE:III, GR:B)

Operar si Crohn con colitis

grave o fulminantes.

Esperar entre 48-96h. para

considerar el fracaso del
tratamiento mdico, siendo
valorado desde el principio por
un equipo:cirujanosgastroenterlogos.

Criterios de Truelove-Witts:
>6 rectorragias/da
Fiebre (>37.5C)
Taquicardia (>90xMin)
Anemia (<75% de N)
VSG alta(>30)
Rx: >6cm colon transverso
Persistente distensin

Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades

endoscpicas e intervencionistas. Intervenir con ciruga si
inestabilidad o fracaso de lo anterior .

Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS 2007

Carcter de la ciruga

Posibilidades ciruga minimamente

invasiva

Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnstica

Drenaje de coleccin
Colostoma
Reseccin segmentaria de intestino delgado
Reseccin ileocecal (anastomosis
extracorporea/intracorporea)
Colectoma segmentaria (Hartmann)
Colectoma total
Panproctocolectoma

Metaanalysis of trials comparing

laparoscopic and open surgery for Crohns
disease

Ms tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2)

Menos obstrucciones intestinales
postoperatorias y reintervenciones
Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% 3,61.6)

Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery
for Crohns disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555

Laparoscopic surgery for Crohn's disease:

a meta-analysis.

Ms tiempo Lap (25,5 min, p=0,03)

Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57;
IC95% 0,37-0,87; p0=0,01)
Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02)
Misma recurrencia

Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585

Ventajas del abordaje laparoscpico

Menos dolor
Ms tiempo (115 vs 90min,
p<0.003)
Menos morbilidad
postoperatoria (10% vs
33%, 000,028)
Menos estancia hospitalaria (5
vs 7d, p=0.008)
Igual QoL

Maartense S y cols. Laparopscopicassisted versus open ileocolic

Resection for Crohn`s Disease. A
randomized tria.l Ann Surg
2006; 243 (2): 143-9.

Ms jvenes Lap
Tiempo (sin diferencias-SD)
Morbilidad postoperatoria (SD)
Menos estancia hospitalaria
(5,5 vs 7d, p=0.001)

Fichera A y cols. Laparoscopic or

conventional surgery for patients with
Ileocolonic Crohns disease?.
A prospective Study.
Surgery 2007; 142: 566-571

Factores asociados a un incremento de

dehiscencias anastomticas

Esteroides preoperatorios
Desnutricin preoperatoria
Anemia
Ciruga de urgencia (emergencia)
Absceso o fstula

Practice parameters for the surgical management of Crohns

Disease Dis colon rectum 2007

Factores asociados a un incremento de

dehiscencias anastomticas

Inmunomoduladores (Anlogos de la purina,

methotrexate)
y
agentes
biolgicos
(infliximab) no aumentan el riesgo de
complicaciones spticas
Practice parameters for the surgical management of
Crohns. Disease Dis Colon Rectum 2007
(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)

Ciruga e IFx en EC
Autor (ao)

Pacientes
Con/sin IFx

Brzezinski
et al (2002)

35/control

Igual

Igual

EC

Tay et al
(2003)

72/28

Igual

Igual

EC

Marchal et
al (2004)

40/39

Igual

Igual

EC

Colombel et
al
(2004)

52/218

Igual

Igual

EC

Coburn et al 43/71
(2006)

Complicaciones
postoperatorias

>complic
Lap=abierta
EC=CU

Estancia
hospitalaria

Diagnstico

EC y

CU

Unkart J ASCRS Meeting 2007

Recomendaciones para modificar el

tratamiento con anti-TNF

Ciruga electiva:

Ambiente contaminado o de riesgo de

contaminacin (Neo de colon/prtesis de
cadera)
Suspender el tratamiento al menos el tiempo de
biodisponibilidad= 5 vidas medias
Infliximab (5vidas medias=40-50Das) 2 meses

(despus de la ltima infusin)

Esperando al menos 1 mes despus de la intervencin para la siguiente
infusin

Recomendaciones para modificar el

tratamiento con anti-TNF

Ciruga urgente:
Suspender el tratamiento anti-TNF
Considerar Profilaxis antibitica
Riguroso seguimiento postoperatorio

Considerar ciruga ante enfermedad

de limitada extensin dependiente
de esteroides, sobretodo si clnica
obstructiva o contraindicaciones y/o
factores de riesgo para el tratamiento
mdico
Practice Parameters for the Surgical
Management of Crohn`s Disease
Dis Colon Rectum 2007

Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab

treatment of distal ileitis in Crohns disease: a
randomized multicenter trial
Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007

Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal

con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores

Randomizacin despus de
consentimiento informado
(N=130)

Reseccin ileocecal laparoscpica (N=65)

(previa pauta descendente de
Prednisolona40-30-20-10)

Infliximab (N=65)
Infusin en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg)
+Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate

Seguimiento 12 meses
(QoL y costes)

Conclusiones

Cirujanos y gastroenterlogos que comparten enfermos

deben conocer algo ms de las posibilidades y
limitaciones del otro .

La colaboracin mejora la atencin de pacientes con EII

en los que la enfermedad y los tratamientos pueden
condicionar de forma importante la QoL

Ya se empieza a disponer de informacin de calidad en

relacin con los nuevos abordajes quirrgicos.