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Causas de la desmielinizacin
La desmielinizacin puede ser causada por una gran variedad de desrdenes infecciosos,
genticos y metablicos. A pesar de tener causas diferentes, la desmielinizacin se
presenta de forma similar en su desarrollo patolgico, dificultando el diagnstico
mdico oportuno de la enfermedad.1
Infecciosas
La prdida de mielina puede estar asociada a infecciones debido a respuestas del
sistema inmunitario, que las considera como sustancias ajenas al organismo. Un
ejemplo es el caso de la Encefalomielitis Aguda Diseminada (EAD), que normalmente
comienza entre una y cuatro semanas despus de una vacunacin o por sangre o de una
infeccin sistemtica, o el caso de la Encefalomielitis aguda hemorrgica (de W. Hurst),
que sucede despus de una infeccin respiratoria.
Genticas
La causa puede ser gentica si se ven alterados los genes que codifican protenas de la
mielina impidiendo su normal produccin, como en el caso de las leucodistrofias o en la
enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher.
Metablicas
Otra posibilidad es la afectacin de molculas implicadas en el metabolismo tales como
las enzimas. Un ejemplo es la Leucodistrofia Metacromtica en la que pueden verse
afectadas hasta tres enzimas (la Arilsulfatasa A, multiples sulfatasas y el activador
sulftido o saponina).
Composicin de la mielina
Porcentaje de composicin por peso en las membranas con mielina
Aspectos biolgicos
Las clulas mielinizadas tienen una mayor velocidad de transmisin y una conduccin
ms eficiente respecto a las no mielinizadas. Por lo tanto, los axones pueden ser ms
finos en los organismos que presentan clulas mielinizadas. La fineza de los axones
permite que el sistema nervioso pueda organizarse adecuadamente ocupando el menor
espacio posible. En consecuencia, se estima que gracias a la mielinizacin el cerebro
humano es diez veces ms pequeo de lo que sera sin mielina en sus fibras nerviosas y
que adems el gasto metablico que implica su funcionamiento es tambin diez veces
menor.5
Sarampin
Adenovirus
Varicela
Hepatitis A y B
Rubola
Citomegalovirus
Enterovirus
Chlamidia
Epstein-Barr
Legionella
HTLV1
Campilobacter
Herpes tipo 6
Micoplasma pneumoniae
Herpes simples
Listeria monocitogenes
Influenza A y B
Leptospira interrogans
asociada al complejo mayor de histocompatibilidad clase II. Estos alelos son distintos a
los asociados a la EM (9).
Una hiptesis alternativa plantea que un virus neurotrpico, como el sarampin, puede
infectar y destruir directamente los oligodendrocitos, exponiendo por primera vez su
material celular a los linfocitos y sensibilizndolos contra estos. Sin embargo, durante el
desarrollo de un ADEM, no se han detectado agentes virales en el encfalo, hecho que
apoya la primera hiptesis (8,10).
Los estudios epidemiolgicos han mostrado que la ADEM es ms frecuente en el adulto
joven y nios, es excepcional antes de los 3 aos de edad (6) y no existe diferencia por
sexo (1). Su incidencia es mayor en los pases en desarrollo y en los que utilizan
vacunas contra la rabia con tejido neural de origen animal (11).
La incidencia de la ADEM post sarampin es de 1 en 1.000 pacientes infectados, hasta
un 20% son fatales (3). En relacin a otras enfermedades virales como varicela y
rubola, la incidencia vara de 1 en 10.000 a 20.000 casos (11).
El estudio antomo-patolgico de pacientes que han sufrido una ADEM muestra una
infiltracin mononuclear difusa, predominante en los espacios de Virchow-Robin y
desmielinizacin perivenular multifocal (1,8). En los casos de leucoencefalitis
hemorrgica aguda, la reaccin inflamatoria se asocia a necrosis fibriniode de arterolas
y vnulas, con hemorragias perivasculares por extravasacin de glbulos rojos y edema
cerebral grave (3,4,13).
La presentacin clnica de la ADEM comienza frecuentemente 1 a 4 semanas despus
de un cuadro febril, exantema o post inmunizacin, sin embargo, estos antecedentes
pueden estar ausentes hasta en un 30% de los pacientes (1,12).
En la ADEM post infecciosa, los sntomas se inician con la resolucin del cuadro febril
y se caracterizan por: cefalea, convulsiones y encefalopata. El paciente puede
comprometerse de conciencia pudiendo llegar al coma rpidamente y desarrollar signos
focales o multifocales como: dficit motor (hemiparesia, paraparesia), nivel sensitivo,
alteracin de esfnteres, mioclonas, neuritis ptica, oftalmoplegia, coreoatetosis,
mutismo y signos menngeos (1,3,12,18). Presentaciones atpicas son la psicosis aguda
(18) y lesiones cerebrales nicas que pueden simular un tumor cerebral (6).
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la ADEM son: encefalitis (90-96%),
mielitis (5-10%) y polirradiculitis (1-7%) (13). Clsicamente, se han descrito algunos
sndromes neurolgicos caractersticos de la ADEM: mielitis post sarampin, ataxia
cerebelosa post varicela y encefalopata post rubola (3).
Existen reportes aislados de pacientes con ADEM a los que se les ha asociado una
desmielinizacin aguda del sistema nervioso perifrico (sndrome de Guillain-Barr)
(14,15).
La historia natural de la enfermedad es la progresin del cuadro neurolgico en das a
semanas (hasta un mes), luego comienza la recuperacin, que es de velocidad y grado
variable (3). Se han descrito casos de progresin ms prolongada y de recadas 2 aos
despus del cuadro inicial, pudiendo o no asociarse a nuevos cuadros infecciosos o post
inmune (3), por lo que se recomienda no estimular el sistema inmune (ej: vacunas) hasta
seis meses de resulto el cuadro clnico inicial (16).
En los casos con compromiso asimtrico y de curso fulminante, pueden producirse
hernias cerebrales debido al aumento de la presin intracraneana, lo que puede provocar
la muerte del paciente en pocos das (3).
Dentro de los mtodos de diagnstico destacan las neuroimgenes, el estudio del lquido
cefalorraqudeo (LCR) y la electrofisiologa.
Los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos (17). En la fase aguda de la ADEM
la tomografa axial computarizada (TAC) de encfalo es normal hasta en un 40% de los
casos, es til para el diagnstico diferencial (18). La resonancia nuclear magntica
(RNM) de encfalo y mdula espinal es el mtodo de eleccin para demostrar el
compromiso parenquimatoso precoz (1,14,19). Las alteraciones descritas son:
normalidad o disminucin de la seal (hipointensidad) en secuencias ponderadas en T1
e incremento de la seal (hiperintensidad) en las ponderadas en T2 (3,18,19,20). La
administracin de gadolineo produce realce de algunas lesiones (18), lo que refleja la
alteracin de la barrera hmato-enceflica. En algunos casos este realce puede ser en
anillo (18) simulando un tumor o absceso cerebral (14). Las lesiones de la sustancia
blanca son difusas, asimtricas, habitualmente bilaterales (19), ubicadas frecuentemente
en las regiones parieto-occipitales (12). Otras zonas afectadas son: corona radiada,
cerebelo, troncoencfalo, mdula espinal y nervios pticos (20). La sustancia gris
tambin puede comprometerse, principalmente a nivel de los ganglios basales y tlamos
(18,21).
En la leucoencefalitis hemorrgica aguda existe compromiso de la sustancia blanca y
gris, la RNM puede mostrar alteracin de la seal en los lbulos temporales, lesiones
hemorrgicas difusas y edema cerebral masivo (12)
El LCR es normal en 30 a 70% de los pacientes con ADEM y en 10% de los con
leucoencefalitis hemorrgica aguda (3,18). La pleocitosis en pacientes con ADEM es de
predominio linfocitario y habitualmente es menor a 300 clulas por ml., en pacientes
con leucoencefalitis hemorrgica aguda el predominio es polimorfonuclear y es mayor a
3000 clulas por ml. (3,12). El incremento de las protenas se observa hasta en un 65%
de los pacientes con ADEM pero slo en un 10% es mayor a 100 mg/dl. (3). Un 25% de
los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda tienen una proteinorraquia mayor
a 200 mg/dl.(18). La glucorraquia est dentro de los lmites normales en la mayora de
los pacientes (3). Las bandas oligoclonales estn presentes en el 25% de los casos y, a
diferencia de la EM, desaparecen despus de resuelto el episodio (1,3,12).
Los niveles de PBM frecuentemente estn elevados (60% de los casos) (18), pero es un
hallazgo inespecfico que puede encontrarse tambin en encefalitis virales (3). La
produccin intratecal de IgG se demuestra en menos del 10% de los casos (18).
Los cultivos de LCR y las pruebas serolgicas son generalmente negativas (3). La
deteccin de microorganismos en biopsia o autopsia de tejido cerebral es muy poco
frecuente (11). El uso de la reaccin de polimerasa en cadena para detectar fragmentos
de cido nucleico viral se encuentra en estudio (3,12).
Encefalitis herptica
Behet
Absceso cerebral
Neoplasias: Metstasis
mltiples,
Evento inicial de EM
Leucoencefalopata multifocal
Poliarteritis nodosa
Poliomielitis
Churg-Strauss
Sndrome de Reye
Wegener
Neurosarcoidosis
La ADEM tiene una mortalidad de 10 a 30%, en los ltimos aos ha disminuido debido
a la terapia inmunosupresora y al tratamiento agresivo del edema cerebral (3,18). La
recuperacin completa se obtiene en 50% de los casos (1,18), y puede ocurrir incluso en
pacientes en coma (13,18). Son factores de mal pronstico el inicio hiperagudo,
convulsiones (3) y coma (18,22).
De los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda ms del 70% fallece durante la
primera semana de la enfermedad (4) y la gran mayora de los sobrevivientes quedan
con secuelas neurolgicas como: dficit focal, epilepsia, sntomas psiquitricos y
demencia (4).
Hasta un 35% de los casos tpicos de ADEM desarrollarn una EM (23). Son factores
predictores: ausencia de una infeccin asociada, escasa pleocitosis y presencia de
bandas oligoclonales en el LCR (1). Las lesiones en la RNM con valor predictivo
positivo para el desarrollo de una EM son: compromiso periventricular, existencia
simultnea de lesiones que captan y no captan contraste y lesiones infratentoriales (1).
No Virales
Adenovirus
Micoplasma pneumoniae
Coxsackie A y B
Mycobacterium
tuberculosis
Citomegalovirus
Borellia spp
Echovirus
Brucella spp
Epstein-Barr
Schistosoma japonicum
Hepatits A
Treponema pallidum.
Herpes simplex
1,2,6
Herpes zoster
Influenza
Polio
Rubola
Varicela.
HIV
HTLV 1
El estudio del LCR es normal slo en un 17% de los casos (1). La mayora de los
pacientes presentan pleocitosis (>100 cel/mm3 >5 neutrfilos /mm3) (37),
proteinorraquia sobre 100 mg/dl. y ausencia de bandas oligoclonales (1).
El pronstico de las formas monofsica y recurrente difiere. Los pacientes con la forma
monofsica pueden tener una recuperacin completa o parcial, esto a pesar de que el
dao neurolgico inicial es ms intenso que en la presentacin recurrente (36). En la
forma recurrente el pronstico es ms ominoso debido a las frecuentes y graves recadas
(37). La gran mayora de los pacientes quedan con una amaurosis total, muchas veces
bilateral y no recuperan la deambulacin, incluso pueden desarrollar una falla
ventilatoria durante el compromiso de la mdula cervical, lo que determina en la
mayora de los casos la causa de muerte (36,37). La sobrevida a 5 aos es de 90% para
la forma monofsica y 68% para la recurrente (37).
La biopsia cerebral puede ser necesaria en los casos en que las lesiones simulan un
tumor intracerebral (39,49).
Se debe considerar dentro de su diagnstico diferencial a la adrenoleucodistrofia (1),
leucoencefalopata esclerosante subaguda (1,49) y tumores cerebrales (5).
El curso es inevitablemente progresivo, la sobrevida promedio es de 6 aos (49). El
tratamiento es sintomtico, la terapia esteroidal es ineficaz (49).
En los casos de ADEM en los que la terapia esteroidal ha sido ineficaz, se ha utilizado
plasmafresis (PF) (52,56,57,58,59). El volumen usado ha sido de 54 ml/kg (52). El
numero ptimo de PF no ha sido estandarizado, frecuentemente se usa una cada dos das
por dos semanas (52).
Un estudio randomizado de PF en enfermedades inflamatorias desmielinizantes agudas
del SNC sugiere que su uso no debe ser considerado como tratamiento inicial, sino
reservado para pacientes con dficit severos que no responden a altas dosis de esteroides
(52).
INMUNOGLOBULINAS
Se han reportado algunos casos en que el uso de inmunoglobulina se ha asociado a una
mejora clnica espectacular en pacientes que no han respondido a las terapias antes
descritas (6,60,61,62,63). La dosis utilizada es de 400 mg/kg/da por 5 das (62). En
algunos casos se repite una dosis mensualmente por 3 a 6 veces (6).
TERAPIA COMBINADA
Un reporte describe una paciente con ADEM que mejor despus del uso de esteroides
en altas dosis, craniectoma descompresiva e hipotermia a 33-35C (64).
Existen escasos reportes de pacientes con MT tratados con plasmafresis o
inmunoglobulinas (12). Un trabajo reporta el uso de metilprednisolona en dosis de 7
mg/k/da por 5 das, seguidos de PF da por medio por 14 das, algunos de los pacientes
presentaron recuperacin neurolgica (52).
Si existe sospecha de una leucoencefalitis hemorrgica aguda, se sugiere una terapia
agresiva y combinada desde el inicio (13). Se han asociado estroides en altas dosis y PF,
al disminuir la dosis de esteroides se inicia ciclofosfamida (65).
Si se demuestra una enfermedad inmunolgica subyacente, por ejemplo, lupus
eritematoso sistmico, se sugiere utilizar una terapia combinada de esteroides y
ciclofosfamida, lo que se ha reportado eficaz en ADEM (6,13) y en MT (66,67,68).
El tratamiento de la EM fulminante con megadosis de esteroides muestra resultados
controvertidos (1,69). En los casos refractarios a esteroides se ha descrito el uso de PF e
inmunoglobulinas, con resultados variables (52). El uso de azatioprina, ciclosporina,
ciclofosfamida y metrotexato no han mostrado eficacia (12).
En la NMO de Devic existen trabajos que muestran que la asociacin de esteroides en
altas dosis y azatioprina reduce la frecuencia de los ataques (en los casos recidivantes) y
mejora el grado de discapacidad a los 18 meses (42).
OTROS
En los pacientes que se presentan por primera vez con clnica de una enfermedad
desmielinizante aguda y tienen lesiones desmielinizantes subclnicas previas en la RNM
enceflica, el uso de interferon beta-1a en dosis de 30 ug im semanalmente reduce la