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Comisin de enseanza
CONSIDERACIONES GENERALES
La respuesta del husped a la infeccin es producida por los linfocitos que, actuando como clulas de
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memoria, dirigen la respuesta inflamatoria del husped mediante el reclutamiento y activacin de otras
clulas efectoras de la inmunidad (monocitos y
macrfagos) que atacan al agente agresor (3).
A medida que la enfermedad progresa, desciende
el nmero de linfocitos T y aumenta el riesgo de contraer infecciones oportunistas y neoplasias (4).
Los macrfagos alveolares fagocitan y degradan
los microorganismos que invaden el pulmn. Su funcin est debilitada en pacientes con sida y enfermedades malignas.
El tipo de afeccin pulmonar que desarrollarn los
pacientes con sida depende del estadio de la enfermedad, el que por lo general se determina sobre la base del
recuento de linfocitos CD4 (T-ayudadores) (4). Este valor
se emplea en forma rutinaria como el mejor indicador de
progresin de la enfermedad y clnicamente para determinar el inicio del tratamiento profilctico para las IO.
El nivel de CD4 es un excelente indicador del grado
de compromiso inmunolgico y del riesgo que tiene un
paciente HIV + de contraer infecciones oportunistas
(IO) o neoplsicas, ya que existe una estrecha relacin
entre el recuento de linfocitos CD4 y la probabilidad de
desarrollar cierto tipo de afeccin pulmonar (3).
El valor normal de CD4 es de 800 a 1000 clulas
por mm3.
Con recuentos de CD4 superiores a 500 cel/mm3 el
riesgo que tiene el paciente HIV + de adquirir enfermedad pulmonar es similar al de la poblacin general.
Por debajo de esta cifra cada IO o neoplasia se desarrolla con mayor frecuencia dentro de un determinado rango de CD4. Conocer su valor en el paciente que
se est examinando puede ser de mucha utilidad en el
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INTRODUCCIN
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A partir de 2008 la Comisin de Enseanza de la SAR conformada por los Dres. Csar Gotta, Alfredo Buzzi, Alejandro
Razumoff y Mara Cristina Afione, participar activamente en la RAR, inaugurando una nueva Seccin destinada este ao
al estudio del trax. Especialistas destacados de la radiologa argentina y extranjera sern convocados por dicha Comisin
para colaborar en nuestra revista.
< 50 cel/mm
Jefe, 2 Subjefe, 3 Coordinadora de Tomografa Computada, de la Divisin Diagnstico por Imgenes del Hospital Juan A. Fernandez, GCABA.
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PATOLOGA PROBABLE
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Manifestaciones pulmonares
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EPIDEMIOLOGA
En la actualidad se han producido cambios en la
presentacin y epidemiologa de las manifestaciones
torcicas en el sida, por la introduccin de terapia
combinada de anti-retrovirales y antibiticos profilcticos. Este cambio se manifiesta en la reduccin del
nmero de infecciones por agentes patgenos comunes ms virulentos y un aumento simultneo de la
morbilidad debido a agentes menos virulentos.
Por esto se registra una reduccin en la incidencia
de neumona por Pneumocystis jirovecii (PJP) y del
nmero de casos por Citomegalovirus (CMV) y
Mycobacterium avium complex (MAC) (6).
Otra consecuencia es la coexistencia de diferentes
agentes infecciosos, que se ve en el 10.5% de casos (la
ms frecuente es Pneumocystis jirovecii y Cryptococcosis),
o la asociacin simultnea de patologa infecciosa y
neoplsica (por ejemplo neumona por Citomegalovirus
y Sarcoma de Kaposi).
Tambin ha habido cambios en los grupos de
poblacin afectados. La incidencia est aumentando
entre las mujeres y nios, mientras que los hombres
homosexuales y bisexuales representan un porcentaje
decreciente de casos (6).
a) Procesos infecciosos
En los procesos infecciosos, los tres patrones
radiolgicos principales son: la consolidacin localizada, en parches, segmentaria o lobar; los ndulos con
o sin cavitacin y los infiltrados difusos intersticiales
(7)
. Cualquiera de ellos puede estar acompaado por
adenomegalias o derrame pleural.
Para detectar anormalidades del parnquima pulmonar la TC tiene sensibilidad del 53%, especificidad
del 63%, con 70% de verdaderos negativos y 59% de
verdaderos positivos.
Infecciones bacterianas
Ocurren entre el 5 y el 30% de los pacientes HIV +.
Se pueden presentar en estadios tempranos de la enfermedad (recuento de CD4 < 500 cel/mm3), aunque pueden suceder en cualquier momento de la evolucin, en
una proporcin inversa a la disminucin del CD4.
La neumona bacteriana y la bronquitis han superado en frecuencia a la PJP, que antes del tratamiento
antiviral profilctico era la neumona ms comn.
Neumona bacteriana
En comparacin con poblaciones similares HIV
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Fig. 2. Rx simple en neumona por Pseudomona: Infiltrado parenquimatoso en LSD, con imgenes cavitadas y bronquios de paredes engrosadas.
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de la pequea va area, que se identifican en las imgenes obtenidas al final de la espiracin (Fig. 6).
Causa neumona de presentacin subaguda, con predileccin por los lbulos superiores, con frecuencia
con cavidades de paredes gruesas. Suele estar acompaada por derrame pleural o empiema (8), abscesos
extrapulmonares e invasin mediastnica (2).
El bacilo Bartonella henselae produce la Angiomatosis
bacilar, una infeccin tratable que ocurre casi exclusivamente en pacientes HIV +. Produce reas de proliferacin vascular que pueden afectar vas areas y parnquima pulmonar. Presenta lesiones en piel de tipo vascular que simulan un sarcoma de Kaposi.
En el pulmn se manifiesta como ndulos solitarios o mltiples, cuyo tamao vara de 1 mm a varios
cm; son frecuentes las adenopatas mediastnicas.
Ambas lesiones realzan intensamente con el contraste
endovenoso, lo que refleja la marcada vascularidad de
las mismas. Puede presentar derrame pleural (6).
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Nocardiosis
Su agente etiolgico es la Nocardia asteroides, que
en la actualidad se considera una bacteria (anteriormente se la consideraba un hongo). La infeccin aparece con niveles bajos de CD4 (< 200 cel/mm3) (8).
Tanto la Rx simple como la TC evidencian la presentacin ms comn, que es consolidacin alveolar en
uno o varios lbulos. Pueden identificarse asimismo
masas pulmonares solitarias, infiltrados retculo-nodulares y derrame pleural; la cavitacin es frecuente dentro de las masas o reas de consolidacin (Fig. 7).
Su diagnstico depende de la demostracin del
organismo en cultivos de esputo, LBA o biopsia.
Rodococcus equi y Bartonella henselae
Son dos agentes que producen procesos infecciosos muy caractersticos en el sida.
El primero es un bacilo Gram positivo, que afecta
a pacientes con recuento de CD4 < 200 cel/mm3 (2).
Infecciones micticas
Las infecciones pulmonares por hongos en pacientes con sida son poco frecuentes (menos del 5%),
incluso en aquellos con marcado inmunocompromiso.
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Pneumocystis jirovecii
A diferencia de otras micosis la infeccin causada
por PJP es frecuente, siendo su incidencia del 23,8%.
Este es un agente patgeno extracelular obligado,
que desde el ao 1988 comenz a ser considerado como
un hongo de la familia de los Ascomycetous fungi (10).
Se aloja en especial en los alvolos pulmonares,
aunque se puede localizar tambin en otros tejidos.
La primoinfeccin suele adquirirse en la infancia y
es asintomtica. Estudios serolgicos han demostrado
que entre el 65 al 100% de los nios tienen anticuerpos
para PJP entre los 2 y 4 aos (11). El germen permanece
latente y puede reactivarse a consecuencia de una inmunodepresin celular grave, como sucede en el sida (10).
Es ms comn en homosexuales que en ADVP y se
desarrolla con ms frecuencia en varones de raza
blanca, con independencia de la forma de adquisicin
de la enfermedad.
No obstante la disminucin de su incidencia por la
profilaxis, en un alto porcentaje de pacientes (60%)
contina produciendo al menos un episodio de neumona en el curso de la enfermedad. Suele producirse
cuando el recuento de CD4 es < 200 cel/mm3 (12).
Los sntomas clnicos de la neumona por PJP son
fiebre, tos no productiva, disnea e hipoxia (12) (13). La disnea aguda con dolor pleurtico indica que se produjo
neumotrax (11).
La Rx simple puede ser normal en el 10% de los
casos (1) (7) (12) pero la Tomografa Computada de alta
resolucin (TCAR) puede mostrar infiltrado en vidrio
esmerilado. Asimismo, en la Rx se pueden observar
opacidades difusas, reticulares, a menudo perihiliares
bilaterales, opacidades en vidrio esmerilado mal defi-
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Esto se debe a que las principales clulas implicadas en la defensa del husped en la infeccin mictica
son los neutrfilos, no los linfocitos T y en el pulmn
los macrfagos alveolares, fundamentalmente para
Aspergilus y Candida (5).
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Fig. 10. TCAR en PJP qustico en evolucin: los quistes se vuelven confluentes y se extienden a la periferia (flecha).
Fig. 11. TCAR en PJP: reas parcheadas en vidrio esmerilado, de localizacin perihiliar en ambos LS.
encontrar casi con exclusividad la aspergilosis angioinvasiva, cuya caracterstica en la TCAR es un halo de
infiltrado en vidrio esmerilado rodeando a lesiones
similares a las descriptas, que corresponde a reas de
infarto hemorrgico producto de la invasin vascular (16).
La aspergilosis traqueobronquial necrotizante produce engrosamiento nodular de la trquea y paredes
de los bronquios debido a lesiones en forma de placa.
Una forma poco usual de la infeccin es la confinada
a los bronquios, donde se desarrollan seudo membranas que ocasionan obstruccin bronquial, con la consiguiente atelectasia. La Rx simple suele ser normal,
en la TCAR la bronquiolitis se manifiesta como nodulillos centrilobulillares y opacidades lineales o nodulares con la apariencia de rbol brotado (13).
Los micetomas son una forma saprfita cuya primera manifestacin es la hemoptisis.
La imagen caracterstica en RX simple y TC es una
masa slida, con densidad de tejidos blandos dentro
de cavidades pulmonares preexistentes, por lo general
causadas por PJP o TB.
La masa est separada de la pared de la cavidad
por un espacio areo de tamao variable que produce
el signo de la medialuna area (no patognomnico)
(16)
(Fig. 14 y 15).
Los aspergilomas suelen producir engrosamiento
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Aspergilosis
La infeccin se debe al Aspergillus fumigatus, en
general con recuento de CD4 < 50 cel/mm3.
Hay tres formas de presentacin de la enfermedad: invasiva, traqueobronquial necrotizante y micetoma o aspergiloma (6).
La aspergilosis invasiva es la forma ms comn y
se caracteriza por producir necrosis tisular e inflamacin granulomatosa similar a la TB.
Los hallazgos en Rx simple y TC son ndulos y
reas de consolidacin pulmonar en lbulos superiores, con o sin cavitacin. La cavidad es por lo general
nica, aunque puede ser mltiple (Fig. 13). Las lesiones progresan lentamente en meses o aos.
En los pacientes inmunocomprometidos se puede
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Fig. 14. Rx simple en Aspergiloma: Cavidad de pared fina con contenido slido en LSI.
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Fig. 16. Rx simple en Histoplasmosis: Microndulos mltiples de localizacin bilateral y difusa (miliar).
En pacientes con diagnstico de criptococosis pulmonar, los ndulos, masas y consolidacin son ms
frecuentes en la enfermedad localizada, mientras que
los infiltrados intersticiales con derrame pleural pueden ser indicativos de diseminacin extrapulmonar
de la infeccin (17).
El diagnstico se establece por la combinacin de
un test positivo para el antgeno criptococcico y el aislamiento del organismo en cultivo de esputo, LBA o
biopsia (6).
Se debe considerar el diagnstico diferencial con
PJP, TB e infecciones pigenas.
Histoplasmosis
Es producida por el Histoplasma capsulatum. En
regiones de alta endemicidad se puede observar con
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alta incidencia. Penetra en el organismo por inhalacin, es fagocitado por el sistema retculo-endotelial y
se disemina rpidamente por el organismo (18).
La afeccin pulmonar puede ocurrir sola o con
mayor frecuencia asociada a enfermedad diseminada,
con marcados niveles de inmunodepresin.
Se presenta con fiebre, prdida de peso, tos y a
veces disnea.
La Rx simple y TC muestran mltiples ndulos
pequeos, en general menores de 3 mm (13) (Fig. 16),
opacidades lineales irregulares en un patrn de distribucin difusa y derrames pleurales pequeos (5).
La consolidacin y las adenopatas hiliares y
mediastinales son infrecuentes.
En el 40% de los casos puede no presentar alteraciones en la radiografa de trax, an con compromiso pulmonar evidente (13).
Dado que las caractersticas radiolgicas son inespecficas, el diagnstico requiere aislamiento del
agente causal en el aspirado bronquial.
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endobronquial (21).
En general se produce una diseminacin extratorcica de la infeccin y anemia severa (ms frecuentes
que la afectacin pulmonar), hallazgos que coadyuvan al diagnstico (20).
El diagnstico de certeza se realiza aislando el
MAC en cultivos de sangre o mdula sea.
Infeccin por Mycobacterium kansasii (MK)
Causa un cuadro clnico similar al de la TB, aunque es menos virulento.
Se produce en pacientes con inmunodepresin
avanzada (CD4 < 50 cel/mm3). Entre el 60 y el 75% de
ellos presenta enfermedad pulmonar y, hasta el 22%,
enfermedad pulmonar y extrapulmonar. La forma
diseminada sin participacin pulmonar ocurre en la
quinta parte de los casos.
En la Rx se observan infiltrados alveolares uni o
bilaterales a predominio de lbulos superiores. La
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Infecciones virales
Las infecciones por virus son raras y se encuentran
asociadas a profunda inmunodepresin.
De los 8 tipos de virus de la familia Herpes propios del ser humano, 6 producen importante morbilidad en los pacientes con sida. Estos son citomegalovirus, virus del herpes simple tipo 1 y 2, virus de varicela zoster, virus de Epstein-Barr y virus herptico
humano tipo 8.
La infeccin pulmonar por cualquiera de ellos
puede manifestarse como una neumonitis intersticial
difusa, mientras que el virus del herpes simple puede
producir adems traqueobronquitis necrotizante focal.
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Infecciones parasitarias
Las infecciones causadas por parsitos son raras y
se desarrollan en pacientes con enfermedad HIV
avanzada.
Las ms frecuentes son toxoplasmosis, strongyloidiasis, cryptosporidium y microsporidium.
Todas producen manifestaciones radiolgicas pulmonares inespecficas.
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b) Enfermedades neoplsicas
Sarcoma de Kaposi (SK)
Es la enfermedad maligna ms comn relacionada con el sida. Antes del cambio epidemiolgico su
incidencia era del 25%.
Es un proceso linfoangioproliferativo que afecta
casi en forma exclusiva a hombres homosexuales o
bisexuales adultos o sus parejas, con una relacin
hombre/mujer de 50 a 1 (5). Esta baja afectacin de la
enfermedad en mujeres hace que la sospecha clnica
inicial sea la de un proceso infeccioso y que el diagnstico se realice en forma tarda (24).
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Fig. 21. TC en Sarcoma de Kaposi con derrame pleural bilateral: a) ventana pulmonar: Engrosamiento peribronquial y ndulos del lado derecho.
b) ventana mediastnica: adenomegalia hiliar derecha y subcarinal calcificada.
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pulmonar solitario bien definido, cuya presencia en
un paciente con sida es sugerente de linfoma. El derrame pleural es un hallazgo frecuente.
No se observan adenopatas significativas, a diferencia de lo que ocurre en el linfoma en la poblacin general.
Ante los mismos hallazgos radiolgicos, en ausencia de derrame pleural asociado, se deber considerar
la posibilidad de que se trate de un linfoma pulmonar
primario (25).
Hay una forma rara de presentacin del linfoma
en el paciente con sida llamado linfoma de cavidad
(relacionado con proliferacin de linfocitos B por prolongada estimulacin de la infeccin por el virus del
HIV) y descrito en asociacin con infeccin por herpes
virus 8. El mismo se manifiesta por derrame pleural
uni o bilateral, pericrdico o peritoneal y engrosamiento difuso de la pleura parietal en ausencia de
lesin pulmonar y de adenomegalias.
El diagnstico de certeza de linfoma se efecta con
biopsia transbronquial, transtorcica o a cielo abierto.
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Linfoma
Representa la segunda causa de enfermedad
maligna en pacientes con sida. Su incidencia vara
segn distintos estudios del 5 al 15%, es decir 40 a 100
veces mayor que en la poblacin general. Tiene tendencia a aparecer a edades ms tempranas y en general cuando se diagnostica tiene un estadio avanzado.
El compromiso torcico se produce en alrededor
del 10% de los pacientes con linfoma relacionado al
sida. Puede ser parte de una enfermedad sistmica
que afecta mltiples rganos o con menor frecuencia
presentarse como un linfoma pulmonar primario que
corresponde al compromiso linfomatoso exclusivo del
parnquima pulmonar, sin afectacin de otros rganos, en el momento del diagnstico o dentro de los
tres meses siguientes.
Hay tres tipos histolgicos de linfoma, cuyas
caractersticas son:
No Hodgkin: es el ms comn (70%), ocurre con
CD4 < 100 cel/mm3, tiene alto grado de malignidad.
Hodgkin: es menos frecuente y de aparicin precoz, ocurre con CD4 > 200 cel/mm3, tiene alto grado
de malignidad y comportamiento agresivo.
Burkitt: tiene muy baja frecuencia y est relacionado con el virus de Epstein-Barr (EBV).
Las imgenes demuestran ndulos nicos o, con
ms frecuencia (85,7%), mltiples, bien definidos,
mayores de 1 cm, suelen ser perifricos y a predominio basal (25) (Fig. 22). El 10% puede cavitar despus de
la terapia. Asimismo se puede evidenciar un ndulo
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Carcinoma de pulmn
Aparece en pacientes ms jvenes. En el momento
del diagnstico se encuentra en estadio ms avanzado
(5)
y el tiempo de sobrevida es ms corto, en comparacin con la poblacin general.
Se considera que esta incidencia ms alta podra
reflejar una mayor exposicin a factores de riesgo,
como por ejemplo el cigarrillo, ms que a la infeccin
por HIV en s misma o a la perpetuacin oncognica
en el paciente inmunocomprometido.
Los tipos celulares son similares a los de los pacientes HIV negativos con predominio del adenocarcinoma.
Son pobremente diferenciados y crecen con rapidez.
La presentacin en Rx y TC ms comn es una
masa pulmonar central o perifrica asociada con adenopatas mediastinales, atelectasia y derrame pleural.
Es frecuente que el diagnstico de la neoplasia sea
tardo por la coexistencia de procesos infecciosos intercurrentes, que le dan a la Rx una apariencia inespecfica.
Existe una predisposicin de los tumores perifricos a localizarse en lbulos superiores en pacientes
con antecedentes de TB o PJP, lo que sugiere la posibilidad de que en los pacientes HIV + una cicatriz postinflamatoria tenga relevancia como posible factor
etiolgico de la neoplasia.
Infiltrado
intersticial
difuso
X*
Micobacterias
X*
Hongos
PJP
Consolidacin
Ndulos Ndulos Ndulos
focal
o infiltrados
avitados
nodulares
c/s cavidad
Adenopata
hiliar o
mediastnica
Derrame
pleural
X**
Neumona
Bacteriana
S. Kaposi
X***
NII
NLI
X*
X
X*
Linfoma
Embolia sptica
Aspergilosis invasiva
CMV
Tabla 2: Diagnstico de las posibles etiologas por tamao, distribucin y caractersticas morfolgicas de los ndulos.
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Tamao
del ndulo
Distribucin
rbol
brotado
Cavidad
Adenopatas
pleural
Derrame
areo
Espacio
Infeccin Bacteriana
< 1 cm.
centrolobulillar
si
probable
Raras
raro
frecuente
Infeccin por
Micobacterias
< 1 cm.
centrolobulillar
si
probable
hipodensas
con refuerzo
perifrico
muy
frecuente
no
S. Kaposi
> 1 cm.
peribroncovascular
no
no
probables
probable
no
Linfoma
> 1 cm.
no especfico
no
no
probables
probable
no
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15.
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17.
19.
20.
21.
Bibliografa
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King LJ, Padley SP. Imaging of the thorax in AIDS. Imaging
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24.
25.
26.
27.
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Bronquiolitis obliterante
La bronquiolitis obliterante con y sin neumona
organizada en ausencia de infeccin es una causa rara
de enfermedad pulmonar en los pacientes con sida.
La Rx simple y la TC muestran focos bilaterales de
consolidacin parenquimatosa o reas geogrficas de
infiltrado en vidrio esmerilado. Con menor frecuencia
podemos observar infiltrados nodulares mal definidos, infiltrados reticulares difusos sutiles o ndulos
centrolobulillares dispersos (5).
7.
RAR
dos, peribroncovasculares y subpleurales, consolidacin del espacio areo, bronquiectasias, engrosamiento pleural y adenopatas (6).
El diagnstico diferencial con IO, sobre todo PCP,
se debe hacer por medio de biopsia.
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