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INFORME DE INCIDENTE AMBIENTAL

Nombre de la persona que
reporta
Ubicacin/ Instalacin

Departamento

Fecha del Incidente

Hora (24 hrs)

Fecha Informe (Da, Mes,

Ao)

Ubicacin
Exacta

DESCRIPCCIN DEL INCIDENTE

Tipo de Evento

MINERA CAN CAN-CAN S.A.

Derrame de sustancia qumica.

Incendio de arbustos y/o reas verdes.

Derrame de relave /Pulpa/ Concentrado.

Muerte de especie de fauna.

Derrame de mezcla de residuos peligrosos.

Fuga de gases contaminantes de equipos de refrigeracin.

Derrame de agua de proceso.

Desaparicin de residuos.

Fuga de gases.

Desaparicin de sustancias qumicas.

Explosin de gases.

Inundacin.

Mezcla de residuos.

Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias

Intervencin de cauce de aguas.

peligrosas.

Contacto con sustancias y/o residuos peligrosos.

Otro.

Cmo Ocurri el Incidente? Indique Qu haca, Cmo ocurri, Qu ocurri y Consecuencias

(Entregar datos importantes, brindar informacin adjunta, es decir, declaracin escrita si es posible)

ANLISIS DEI INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
Acciones Sub-estndar Inseguras
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Manipular envases y/o

contenedores de forma
insegura.
Manipular envases y/o
contenedores en mal estado.
No revisar y/o chequear lneas
de descargas de relaves.
No revisar y/o chequear
conexiones de gases.
Acopiar y/o almacenar residuos
incompatibles.
Acopiar y/o almacenar
sustancias incompatibles.
Derramar aguas contaminadas
a quebradas y/o cauces.
Cazar animales.
Hurtar sustancias y/o residuos
peligrosos.
Fumar y/o hacer fuego en
lugares prohibidos.
No usar E.P.P.
Otro:

Condiciones Sub-estndar Inseguras

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Contenedores y/o envases de

sustancias en mal estado.
Contenedores y/o envases de
residuos en mal estado.
Inexistencia de contenedores de
residuos peligrosos.
Bodega de almacenamiento de
sustancia peligrosa inadecuada y/o
en mal estado.
Inexistencia de bodega para
almacenamiento de sustancias
peligrosas.
Bodega de almacenamiento de
residuo peligroso inadecuado y/o
en mal estado.
Inexistencia de bodega para
almacenamiento de residuos
peligrosos.
Materiales de conexin a gases en
mal estado.
Presencia de atmsfera riesgosa.
Caeras de desage en mal
estado y/o inapropiado.
Equipo de proteccin contra
incendio en mal estado.
Acceso a Equipo Proteccin Contra
Falta de equipo de proteccin
contra incendio.
E.P.P., en mal estado y/o
inadecuado.
Otro:

ANLI

CAUSAS BSICAS

SIS DEI INCIDENTE

4
Factores Personales

Factores Laborales

1.- Capacidad Fsico/Fisiolgica

inadecuada
o Sensibilidad a alergias y/o
sustancias.
o Limitante
sensorial
(tacto,
gusto, olfato).
o Deficiencia en su capacidad
respiratoria.

1.Liderazgo
y
Supervisin
inadecuados
o Relaciones jerrquicas confusas y/o
conflictivas.
o Confusin y/o conflictos en la
asignacin de responsabilidades
o Delegacin de autoridad y/o
responsabilidad incorrectas y/o
insuficientes.
o Polticas, procedimientos, guas o
prcticas inadecuadas.
o Objetivos, metas o normas
contradictorias.
o Planeacin y/o programacin
inadecuada del trabajo.
o Instrucciones, orientacin y/o
entrenamiento requerido
inadecuado.
o Suministro de documentacin de
referencia (procedimientos,
protocolos), directivas y/o
publicacin de guas inadecuadas.
o Identificacin y evaluacin de la
exposicin a prdidas inadecuadas.
o Desconocimiento de la labor por el
supervisor o los directivos.
o Seleccin inadecuada del personal
respecto al trabajo requerido.
o Mediciones inadecuadas de los
cambios de proceso, equipos,
procedimientos e instalaciones.
o Retroalimentacin inadecuada.

2.- Capacidad Mental/Psicolgica

inadecuada
o Temores y fobias
o Enfermedad mental.
o Dificultad de comprensin.
o Criterio errado y/o errores de
juicio.
o Falla de coordinacin.
o Reaccin inadecuada y/o lenta.
o Falla de motricidad.
o Mala memoria.
3.- Stress Fsico Fisiolgico
o Lesin y/o enfermedad.
o Fatiga por exceso de trabajo.
o Fatiga por falta de descanso.
o Fatiga por tensin emocional.
o Exposicin a peligros para la
salud.
o Exposiciones a temperaturas
extremas.
o Deficiencia de oxigeno.
o Insuficiencia de azcar en la
sangre.
o Variacin a altura-presin
atmosfrica
o Drogas / Remedios
4.- Tensin Mental o Psicolgica
o Sobrecarga emocional.
o Sobrecarga por exceso de
trabajo mental.
o Rutina, monotona, desgano,
exceso de confianza.
o Demanda de concentracin.
o Percepcin extrema.
o Actividades
insignificantes,
desagradables y/o sin sentido.
o Instruccin
y/o
exigencias
confusas.
o Exigencias y/o instrucciones
conflictivas.
o Frustracin.
o Enfermedad mental.
5.- Falta de Conocimiento
o Falta de experiencia.
o Orientacin inadecuada.
o Capacitacin y entrenamiento
inicial inadecuado.
o Falta
de
capacitacin
y/o

2.- Ingeniera inadecuada

o Evaluacin inadecuada de exposicin
a prdida.
o Consideraciones inadecuadas de los
factores ergonmicos.
o Criterios inadecuados de diseo,
especificaciones y normas.
o Seguimiento
inadecuado
en
el
desarrollo del proyecto.
o Evaluacin
inadecuada
de
los
requerimientos
y
capacidad
operativa.
o Seleccin inadecuada de controles y
seguridades.
o Seguimiento
inadecuado
en
el
proceso y/o en la operacin de
equipos.
o Evaluacin
inadecuada
de
los
cambios de proceso, equipos.
3.- Adquisiciones inadecuadas
o Fallas en las especificaciones de
compra.
o Fallas u omisiones en la seleccin de
materiales y/o equipos.
o Fallas en las especificaciones dadas
a proveedores.

5
o
o

entrenamiento inicial.
Capacitacin y entrenamiento
actual inadecuado.
Instruccin y/o capacitacin
mal entendida.

6.- Falta de habilidades

o Instruccin inicial inadecuada
o Prctica inadecuada
o Falta de prctica.
o Falta
de
orientacin
y/o
direccin.
o Verificacin de instrucciones
deficientes.
o Falta de direccin.
7.- Motivacin inadecuada
o Recompensa o tolerancia al mal
desempeo.
o Sancin y/o desconocimiento al
buen desempeo.
o Falta de incentivos.
o Frustracin.
o Actitudes agresivas.
o Exigencias excesivas en el ahorro
o tiempo de recursos.
o Intento incorrecto de ganar
mritos.
o Disciplina inadecuada.
o Presin de los compaeros.
o Mal ejemplo de supervisin.
o Informacin inadecuada sobre el
desempeo.
o Falta de estmulo al buen
desempeo.
o Incentivos inadecuados.
Otro:

o Fallas en las instrucciones sobre

manejo y rutas de despacho.
o Fallas en la inspeccin durante el
proceso de recibido y aceptacin.
o Fallas en la exigencia de datos de
seguridad y riesgos a la salud de
los productos.
o Manipulacin
incorrecta
de
materiales.
o Almacenamiento
incorrecto
de
materiales.
o Transporte incorrecto de materiales.
o Falla
en
la
identificacin
de
materiales peligrosos.
o Disposicin incorrecta de residuos.
o Seleccin inadecuada del proveedor.
4.- Mantenimiento deficiente
o Mantenimiento preventivo.
o En la evaluacin de las
necesidades.
o En labores de lubricacin y servicio.
o En ajuste y ensamble.
o En limpieza y aseo.
o En el mantenimiento correctivo.
o Por mala comunicacin de las
necesidades.
o Por mala programacin del trabajo.
o Por errores en el diagnstico del
problema.
o Por errores en la sustitucin de
repuestos y/o partes.
5.Herramientas
y
equipos
inadecuados
o Fallas en la evaluacin de
necesidades y riesgos.
o Consideraciones inadecuadas de
factores humanos y ergonmicos.
o Especificaciones o estndares
inadecuados.
o Falta de disponibilidad.
o Ajuste, preparacin y/o
mantenimiento inadecuado.
o Recuperacin y/o
reacondicionamiento inadecuado.
6.Estndares
inadecuados
de
trabajo
o Inadecuado desarrollo y/o seleccin
de estndares, normas y/o
procedimientos.
o Comunicacin inadecuada de
estndares, normas y/ o
procedimientos.
o Seguimiento inadecuado de normas,
estndares y procedimientos.
o Actualizacin de estndares.
o Seguimiento inadecuado de
cumplimiento.
7.- Uso y desgaste

6
o Planeacin inadecuado del uso.
o Extensin indebida de vida til.
o Deficiencias en la inspeccin y/o
seguimiento.
o Cargas y/o ciclos excesivos.
o Utilizado por personal no calificado,
entrenado y/o autorizado.
o Uso para fines distintos a su diseo.
8.- Abuso y mal uso
o Conductas incorrectas no permitidas
(intencional o no intencional).
o Tolerado por la supervisin
Otro:

ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS

PLAZO

RESPONSABLE

TAACONTRATISFIRMASNOMBRES Y

CAN CAN S.A.FIRMAS NOMBRES Y

ACCIONES PREVENTIVAS INMEDIATAS

PLAZO

RESPONSABLE

NOMBRE

FIRMA

FECHA

JEFE REA:
GERENTE ZONAL
JEFE SSO.

NOMBRE
SUPERVISOR / JEFE DE TURNO
ADMINISTRADOR DE CONTRATO
JEFE PPRR/MA

FIRMA

FECHA