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Joanne Lavin, EdD, MEd, RN

Superacin del
trastorno por estrs
postraumtico

M.J., de 26 aos de edad, volvi del campo de batalla en Afganistn hace 6 meses. Este soldado
sufre ansiedad y episodios diarios de clera. Su esposa y sus hijos tienen miedo de sus cambios
de humor, y su jefe le ha llamado la atencin acerca de sus reacciones frente a los compaeros
de trabajo. Tiene dificultades para dormir, concentrarse y conectar emocionalmente con sus
familiares y amigos.
A instancias de su jefe, M.J. ha consultado a un psicoterapeuta. En esta consulta ha expresado
sus sentimientos de culpa por haber sobrevivido a la experiencia del combate, as como tambin
sentimientos vagos de deseo de haber muerto junto a los compaeros que fallecieron en el campo
de batalla. M.J. seala que no puede recordar los detalles de su experiencia de guerra y que
solamente desea olvidarlos. Toma alcohol todas las noches para relajarse y para conciliar el
sueo. El psicoterapeuta establece el diagnstico de trastorno por estrs postraumtico (TEPT).
EL TEPT ES UN TRASTORNO DE ANSIEDAD que aparece a consecuencia de la exposicin
a un episodio o una situacin estresante de carcter terrorfico, con lesiones fsicas graves
o con amenaza de dichas lesiones. Los pacientes con TEPT experimentan dificultades
emocionales significativas y pensamientos intrusivos recurrentes, as como pesadillas y
vivencias retrospectivas que les llevan a evitar ciertas situaciones y dificultades en las relaciones
interpersonales, el trabajo y en algunos casos las actividades cotidianas1.
Los acontecimientos traumticos de orden psicolgico que pueden desencadenar el
TEPT son la violacin y otros ataques de tipo personal, los desastres naturales o debidos
a la mano del hombre, los accidentes violentos, el terrorismo y los episodios blicos. En
diversos estudios se ha demostrado que las experiencias de segunda mano (las que nos
cuentan otras personas) tambin pueden causar TEPT1.
El TEPT fue reconocido inicialmente en la poca de la guerra de Vietnam. Las grandes
dificultades que tenan muchos veteranos para volver a acoplarse a su vida domstica
fueron atribuidas a la exposicin al combate. Ms tarde, en 1980, el TEPT se convirti en
un diagnstico formal2,3.
14 Nursing. 2012, Volumen 30, Nmero 1

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Cuando una persona est en peligro, lo

natural es que sienta miedo. Este temor
inicia en cuestin de segundos numerosos
cambios en el cuerpo que le preparan
para defenderse frente al peligro o para
evitarlo. Esta respuesta de lucha o huida
es una reaccin normal que persigue la
proteccin de la persona frente al peligro.
Normalmente, dicha reaccin desaparece
cuando tambin lo hace el peligro, pero
las personas que padecen TEPT siguen
experimentando ansiedad o miedo cuando
ya no estn en una situacin de peligro.
El TEPT puede ser diferenciado de otros
trastornos por estrs agudo que tambin
cursan con sntomas de miedo, ansiedad,
reexperimentacin del traumatismo
psicolgico y comportamientos de
evitacin. Muchas personas que padecen
estrs agudo se recuperan al cabo de
3-4 semanas y vuelven a su nivel previo de
equilibrio emocional. Sin embargo, cuando
el problema se mantiene ms de 4 semanas
corresponde a un diagnstico de TEPT4.
Los signos y sntomas del TEPT se
pueden hacer crnicos si la exposicin
al traumatismo es persistente o bien si el
paciente no muestra una respuesta positiva
frente al tratamiento. En estos casos, el
paciente puede presentar un cuadro de
dependencia de los medicamentos y ser
incapaz de mantener relaciones personales
o de realizar su trabajo1,3,5.
Alcance del problema
Se ha estimado que en Estados Unidos
el 7-8% de las personas va a desarrollar
un TEPT en algn momento de su vida.
Los veteranos de guerra y las vctimas de
ataques sexuales muestran un aumento
en el riesgo de TEPT, desde el 10 al 30%.
Las personas de raza negra, las de origen
hispano y los norteamericanos nativos
muestran tambin un incremento en la
incidencia de TEPT. A pesar de que no se
han determinado claramente las razones
de ello, esta incidencia mayor puede estar
relacionada con una mayor exposicin al
estrs, incluyendo el entorno estresante y
la pobreza. Son necesarios nuevos estudios
de investigacin a este respecto5-8.
Tambin se ha estimado que en
Estados Unidos hay en un momento
dado 5 millones de personas que sufren
TEPT, y que las mujeres muestran una
probabilidad de presentar este problema
doble que la de los hombres. La
incidencia mayor en las mujeres puede
estar relacionada con la exposicin a
tipos diferentes de traumatismo y con la
experiencia de la violencia como vctima,
ms que con las diferencias de sexo6,9,10.
Muchos pacientes que han sido tratados
en unidades de cuidados intensivos
(UCI) debido a traumatismos fsicos o
que han sido sometidos a procedimientos
quirrgicos potencialmente mortales

Fisiopatologa del TEPT

En varios estudios se ha sealado
que el TEPT puede deberse a
alteraciones en las vas primarias
relacionadas con el estrs: el eje
hipotalmico-hipofisario-suprarrenal y
el sistema nervioso simptico. En los
pacientes con TEPT se han observado
alteraciones en el almacenamiento,
la liberacin y la eliminacin de las
catecolaminas que influyen en la
funcin cerebral correspondiente
a las regiones del locus cerleo, la
amgdala y el hipocampo.
La activacin excesiva de la amgdala
puede evitar que el cerebro exteriorice
los recuerdos y hace que stos queden
almacenados en forma de pesadillas,
vivencias retrospectivas y sntomas
fsicos6. Algunos investigadores
han sugerido la existencia de una
vulnerabilidad gentica frente al TEPT,
incluyendo la posibilidad de que las
alteraciones neurolgicas originadas
en la fase intrauterina o durante la
niez puedan influir en el desarrollo de
la enfermedad23.

tambin desarrollan TEPT. Son necesarios

nuevos estudios para determinar de
antemano cules son los pacientes
que pueden desarrollar un TEPT a
consecuencia del padecimiento de una
enfermedad grave2,11-13.
Los profesionales de enfermera tambin
estn afectados: los enfermeros que ejercen
en la UCI muestran una prevalencia
mayor de sintomatologa de TEPT, en
comparacin con los que ejercen en
plantas de hospitalizacin general, debido
a que tienen que cuidar de pacientes que
muestran dolor, sufrimiento y traumatismos
fsicos. Se ha observado una relacin similar
en lo que se refiere a los profesionales de
enfermera especializados en oncologa12-14.
Son pacientes con un aumento en el
riesgo de TEPT aquellos en los que se ha
establecido previamente un diagnstico
de trastorno por estrs agudo, los que
se sienten culpables de una experiencia
traumtica y los que tienen un
entorno familiar con niveles de xito
educativo inferiores a los promedio, con
comportamientos de crianza negativos y
con pobreza de los padres6-8. En el cuadro
anexo Fisiopatologa del TEPT se recogen
las posibles causas fisiolgicas.
Factores desencadenantes
frecuentes
A pesar de que los pacientes pueden
considerar que los signos y sntomas de
TEPT que experimentan no tienen ningn
origen concreto, raramente aparecen

de manera espontnea. Ms que ello, a

menudo estn desencadenados o pueden
ser curados por factores internos o externos
(vase el cuadro anexo Cules son los
factores desencadenantes del TEPT?).
Los signos y sntomas individuales
pueden variar en los distintos
pacientes en los que se establece el
diagnstico de TEPT y a menudo se
manifiestan en forma de ciertos tipos de
comportamiento. Estas manifestaciones
pueden ser las siguientes:

Reacciones de clera o rabia.

Comportamiento impulsivo.
Ansiedad y estrs crnicos.
Palpitaciones, taquicardia y sudoracin

profusa durante los episodios de

vivencias retrospectivas.
Irritabilidad y sensacin de estar al
borde de un ataque de ansiedad.
Evitacin de las personas, los lugares
y las cosas asociados a una experiencia
traumtica.
Desinters o embotamiento
emocionales.
Sentimientos de despersonalizacin.
Dificultades para la concentracin.
Dificultades para conciliar el sueo.
Estado de alerta o vigilancia excesivas.
Reflejo de sobresalto exagerado.
Retraimiento social.
Autoestima baja.
Sentimientos de desesperanza e
impotencia.
Problemas en las relaciones
interpersonales.
Sentimiento de culpa del superviviente.
Incapacidad para recordar los detalles
de un acontecimiento traumtico.
Pesadillas y episodios de vivencias
retrospectivas recurrentes3,4.
Diagnstico del TEPT
El diagnstico del TEPT se establece en
funcin de los criterios siguientes:

Exposicin a un estrs traumtico.

Sintomatologa de reexperimentacin.
Comportamiento de evitacin y

embotamiento emocional.
Estado de vigilancia excesiva.
Duracin de la sintomatologa de al
menos un mes.
Dificultades clnicamente significativas
o problemas en las reas de actividad
social, laboral u otras reas importantes.
Al paciente se le debe preguntar
directamente por el traumatismo y
respecto a sntomas como las pesadillas y
los episodios de vivencias retrospectivas,
las dificultades para llevar a cabo la vida
cotidiana normal y el embotamiento
emocional. Tambin se le debe preguntar
por el impacto de los sntomas en su
vida cotidiana. Siempre es importante
Nursing. 2012, Enero 15

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descartar el uso de sustancias y

alcohol, as como la presencia de
otras enfermedades psiquitricas y de
antecedentes de estrs vital9,10,15.
Es necesario evaluar en estos pacientes
la presencia de signos indicativos
de suicidio, especialmente en los
consumidores de sustancias o de alcohol.
Hay que preguntarles directamente
respecto a sus ideas o planes de suicidio,
y ayudarles a desarrollar un plan para
controlar estos pensamientos o impulsos
autodestructivos. El Department of
Veterans Affairs ofrece en un breve
formulario una lista de comprobacin
con seis elementos relativos al TEPT, para
ayudar a los clnicos en la valoracin
de los pacientes; adems, tambin
ofrece herramientas de valoracin ms
detalladas16.
Opciones teraputicas
El tratamiento del TEPT consiste
generalmente en una combinacin
de estrategias farmacolgicas y no
farmacolgicas (psicoterapia) para
reducir los sntomas. La psicoterapia
puede incluir la terapia individual con
un enfoque cognitivo-comportamental,
la terapia de grupo, la exposicin
interoceptiva, los mtodos de control
de la rabia y la terapia de ensayo con
visualizacin de imgenes. Una terapia
relativamente nueva consiste en la
participacin de perros especialmente
entrenados que ayudan a los veteranos
con TEPT relacionado con las acciones de
combate15,17-20.
Entre los medicamentos prescritos para
ayudar a los pacientes con TEPT estn los
inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS), que representan
el tratamiento medicamentoso de
primera lnea frente a este problema. En
este grupo se incluyen la fluoxetina, la
sertralina, el citalopram y la paroxetina.
Frente a los sntomas especficos como
las pesadillas, los bloqueadores alfa como
la prazosina pueden mejorar la calidad
del sueo21. Los pacientes con TEPT
tienen una probabilidad mucho menor
de experimentar una recidiva de su
enfermedad cuando reciben tratamiento
antidepresivo durante al menos un ao9.
Los ISRS son tiles en los pacientes
con TEPT debido a que modifican los
factores desencadenantes y reducen los
sentimientos de temor, adems de que
tambin son eficaces para el control de
los episodios de ansiedad, depresin
y angustia. Por otra parte, reducen la
agresin, la impulsividad y la ideacin
suicida, que se pueden asociar al TEPT16.
Son efectos adversos frecuentes de los
ISRS la sedacin, los mareos, el letargo
y la cefalea. El inicio del tratamiento
con cualquier antidepresivo puede
16 Nursing. 2012, Volumen 30, Nmero 1

Cules son los factores

desencadenantes del
TEPT?4,9,22
Los sentimientos o las actividades
que pueden desencadenar la
aparicin de los sntomas del TEPT
pueden ser internos o externos, y a
menudo son los siguientes:
Factores desencadenantes
internos
Rabia, clera
Ansiedad
Tristeza
Recuerdos de un acontecimiento
traumtico
Sensacin de soledad
Sensacin de abandono
Sensacin de frustracin
Sensacin de falta de control
Sensacin de vulnerabilidad
Palpitaciones o latido cardaco
excesivamente rpido
Dolor, molestias
Tensin muscular.
Factores desencadenantes externos

Una discusin
Ver directamente o a travs de

los medios de comunicacin un

acontecimiento traumtico
Ver una pelcula o un reportaje
de televisin que activen los
recuerdos de un acontecimiento
traumtico
Ser testigo de un accidente de
automvil, directamente o a travs
de las noticias
Ciertos olores o sonidos
Finalizacin de una relacin
Un aniversario
Vacaciones
Un lugar especfico
Ver a alguien que evoca recuerdos
de un acontecimiento traumtico.

incrementar el riesgo de suicidio, de

manera que se precisa una vigilancia
estrecha de los pacientes, especialmente
durante la fase inicial del tratamiento4.
La terapia individual con un enfoque
cognitivo-comportamental ofrece a los
pacientes con TEPT la posibilidad de
hablar de la experiencia traumtica con
una persona que no representa ninguna
amenaza para ellos y que les puede
ayudar a conseguir una cierta perspectiva
respecto a la experiencia5. El enfoque
cognitivo-comportamental tiene utilidad
para que los pacientes reconozcan y
superen los pensamientos y creencias
relacionados con el traumatismo a travs
de su educacin respecto a las relaciones
existentes entre los pensamientos y los

sentimientos, de la exploracin de los

pensamientos negativos ms frecuentes,
del desarrollo de interpretaciones
alternativas y de la aplicacin de
perspectivas nuevas acerca de lo ocurrido.
La terapia cognitivo-comportamental
frente al TEPT implica una exposicin
detallada y gradual de los pacientes a los
pensamientos, sentimientos y situaciones
que les recuerdan el traumatismo
sufrido17,18.
La terapia cognitivo-comportamental
aplicada frente al TEPT tambin se debe
centrar en la enseanza de habilidades de
superacin, tal como ayudar al paciente a
identificar los pensamientos, las creencias
y las percepciones correspondientes a
una situacin dada, y a enmarcarlos de
nuevo bajo una perspectiva ms positiva.
La terapia conlleva la identificacin de los
pensamientos negativos distorsionados
y su sustitucin por pensamientos ms
equilibrados. Adems, tambin conlleva
la prctica de mtodos para su aplicacin
en situaciones de la vida real17.
La terapia de grupo puede tener
utilidad en los pacientes con TEPT a
travs de la interaccin de estas personas
con otras que han experimentado
sentimientos y traumatismos similares.
Las redes sociales y las comunidades en
internet tambin pueden ser tiles para
reducir el aislamiento y el estrs de los
pacientes con TEPT que no pueden salir
de casa debido a problemas fsicos o
psicolgicos9,15,22.
La exposicin interoceptiva induce
algunos de los signos y sntomas
ms frecuentes experimentados por
los pacientes con TEPT, tal como
taquicardia, mareos e hiperventilacin.
En combinacin con la terapia cognitiva
puede ser til para modificar la
interpretacin velada de temor que hace
el paciente de lo que le ha ocurrido15.
El control de la rabia puede ser
til para que el paciente controle
sus sentimientos de clera y los
episodios frecuentes de rabia que son
manifestaciones habituales del TEPT.
Se centra en ayudar a los pacientes
a reconocer los signos y sntomas
de su rabia, y los elementos que la
desencadenan; despus, se intenta la
definicin de mtodos eficaces para
controlarlos. Los pacientes pueden
mantener un diario en el que registran
sus sentimientos en las situaciones
actuales. La revisin de este diario
puede ser til para que adquieran un
mayor grado de concienciacin acerca
de sus sentimientos y para reconocer
las reacciones que muestran frente a los
sentimientos de temor15,22.
Tambin es importante el abordaje
directo de las manifestaciones ms
problemticas, como las pesadillas

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intrusivas y repetitivas que pueden

formar parte del TEPT.
La terapia de ensayo con visualizacin
de imgenes puede ayudar a los pacientes
con TEPT a superar las pesadillas. Por
ejemplo, al paciente se le puede pedir que
imagine un mal sueo o una pesadilla,
y que despus modifique dicho sueo
por otro con un resultado positivo. La
prescripcin de somnferos puede tener
un carcter adictivo, de manera que no se
recomienda19.
La enseanza de los pacientes con TEPT
de las estrategias de carcter prctico
para la superacin de lo que pueden ser
sntomas intensos y perturbadores puede
ser til en el tratamiento del problema.
De manera especfica, ayudar a los
pacientes a que aprendan a controlar sus
sentimientos, a mejorar sus habilidades
de comunicacin y a utilizar las tcnicas
de relajacin (meditacin, respiracin
profunda, visualizacin de imgenes,
msica) siempre que experimentan
sentimientos o sensaciones de malestar les
puede ser til para controlar sus propios
sntomas emocionales y fsicos17.
Respuesta frente a las vivencias
retrospectivas: mantener la calma
Para ayudar a los pacientes que
experimentan sentimientos disociativos
o vivencias retrospectivas de carcter
negativo es necesario mantener la calma y
actuar sobre el problema especfico. Hay
que convencerles de que estn en un sitio
seguro y sugerirles la puesta en prctica
de mtodos de respiracin profunda y
de relajacin muscular. A travs de la
identificacin de las situaciones en las
que aparecen con mayor probabilidad
estas sensaciones y sentimientos podemos
ayudar a nuestros pacientes a utilizar
tcnicas de distraccin como la msica,
los movimientos y la meditacin.
Caractersticamente, los pacientes con
TEPT se sienten culpables, impotentes e
intiles respecto a los sentimientos que
experimentan. Es necesario estimularles
a que se hagan las preguntas siguientes
con objeto de identificar los factores
desencadenantes internos y externos
que se pueden manifestar mediante un
comportamiento destructivo.

En qu tipo de situacin estoy?

Qu est ocurriendo a mi alrededor?
Qu tipo de emociones estoy

experimentando?
Qu pensamientos estoy teniendo?
Qu sensaciones tiene mi cuerpo?15,18
Una vez que conocen las respuestas
a estas preguntas, los pacientes
pueden empezar a desarrollar un plan
personal para el control de los factores
desencadenantes.

Cuando se prescriben medicamentos,

el paciente tiene que saber que debe
tomarlos en funcin de las instrucciones
ofrecidas por el mdico. Usted, como
profesional de enfermera, debe educarles
respecto a los efectos beneficiosos
esperados y tambin respecto a las
posibles reacciones adversas.
Es importante insistir en el tratamiento
de los cuadros de abuso de sustancias,
cuando existen. El abuso de sustancias
o de alcohol puede reducir inicialmente
las sensaciones de incomodidad en los
pacientes con TEPT, pero en ltima
instancia complica el problema. El
tratamiento de ello puede incluir la
desintoxicacin en hospitalizacin y
tambin la participacin en grupos de
recuperacin y de apoyo por parte de
personas que tienen el mismo problema.
Se deben recomendar las actividades
de socializacin; el retraimiento social y
los problemas de relacin interpersonal
son manifestaciones frecuentes del TEPT.
Los pacientes sealan a menudo sentirse
emocionalmente insensibilizados o
incapaces de conectar con las actividades
cotidianas despus de que han sufrido
un episodio traumtico. Usted puede
ofrecerles informacin respecto a los
especialistas y los grupos de apoyo
existentes en la comunidad.
La educacin es esencial
Usted debe educar a los pacientes
respecto a las caractersticas de la
enfermedad, sus manifestaciones, los
factores desencadenantes y las estrategias
de superacin. El aprendizaje de todo lo
relativo a su enfermedad y el dilogo del
paciente con otras personas que padecen
el mismo problema pueden ser tiles
para reducir la sensacin de impotencia
que experimentan muchos pacientes con
TEPT.
Tambin debe estimular a los pacientes
a participar de forma activa en su propio
plan teraputico y a incrementar sus
actividades de estilo de vida positivas,
al tiempo que reducen las de carcter
negativo18. Esta medida puede ayudarles
a percibir una mayor sensacin de control
respecto al trastorno y tambin puede
ayudarles a superarlo. N
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Joanne Lavin es directora de programas de enfermera y
profesora en el York College, en Jamaica (Nueva York).
La autora declara que no existen conflictos de inters
econmicos relacionados con este artculo.

Nursing. 2012, Enero 17