ATENCIN ASISTENCIAL

FORMATO PARA LA ELABORACIN DE

GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

CDIGO: ATA-R-01
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Fecha Efectiva: 25/01/13
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CONFLICTOS DE INTERESES DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO:

No hay.
PERIODICIDAD DEFINIDA PARA LA ACTUALIZACION DE LA GUIA:
Cada 2 aos.
DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA:
El Dolor Lumbar (DL) es el sntoma doloroso que se localiza en la regin lumbar. La regin
lumbar es la zona que se extiende desde la ltima costilla (arriba) hasta la regin glutea
(abajo). El Dolor Lumbar se clasifica de acuerdo a sus caractersticas clnicas, radiolgicas
y fisiopatologicas en tres grupos.
1. DOLOR LUMBAR IRRADIADO con radiculopatia o claudicacin neurolgica. Es el dolor
localizado en la regin lumbar e irradiado a los miembros inferiores siguiendo un
trayecto radicular. El dolor irradiado debe ser de caractersticas neuropticas. Puede
conformar una radiculopata o una claudicacin neurolgica.
Aunque presenta
sintomas somticos con el componente neuroptico conforma un dolor mixto.
2. DOLOR LUMBAR ESPECFICO. Dolor localizado en la regin lumbar con caractersticas
clnicas que permiten estructurar un diagnostico especfico y ubicarlo en una de las
cuatro patologas que pueden conformar este grupo. Por ejemplo: enfermedad
facetara lumbar, enfermedad sacroiliaca, espondilolistesis y dolor lumbar discognico.
El tipo de dolor es esencialmente somtico sin componentes neuropticos.
3. DOLOR LUMBAR INESPECIFICO. Dolor localizado en la regin lumbar en un paciente
en el que se han descartado las caracteristicas clnicas y radiolgicas del grupo 1 y 2.
Es un dolor inespecfico.
PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL):
El Dolor Lumbar es una de las patologas mas frecuentes que comprometen a la poblacin
general. Su prevalencia en la poblacin general es de 12 33%. La prevalencia para
toda la vida es de 11 84%. Es el dolor lumbar el segundo sintomas mas frecuente en la
consulta de medicina general. En Estados Unidos afecta cerca de 31 millones de personas
al ao. Un cuarto de los estadounidenses ha presentado dolor lumbar en los ltimos tres
meses. Genera costos a los servicios de salud entre 20 y 50 billones de dlares por ao,
sealando que en 1998 fue de 90.7 billones. El costo medico anual por paciente con dolor
lumbar crnico es cercano a los 9.000 19.000 dolares. Cuando se evalua el tratamiento
invasvo su costo anual es de 13.000 dolares por paciente. Es la causa mas frecuente de
incapacidad laboral en los hombres en edad productiva. En Colombia las estadsticas son
similares. La Encuesta Nacional de Dolor organizada por la Asociacin Colombiana para el
estudio del Dolor mostr como el Dolor de Espalda es la segunda causa mas frecuente de
dolor en la poblacin general solo superado por el dolor de cabeza .
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO:
(ambientales, ocupacionales, genticos, demogrficos)
La Regin Lumbar aunque es una zona bien delimitada estructuralmente debe ser
analizada bajo el concepto de una dependencia directa con las estructuras vecinas. Este
concepto amplio permite entender como alteraciones estructurales en las regiones

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vecinas a la regin lumbar pueden igualmente ser generadoras de sntomas dolorosos. Un

ejemplo es la presencia de una asimetra en la longitud de las extremidades que aunque
la alteracin primaria se encuentra por fuera de los lmites anatmicos de la Regin
Lumbar, las alteraciones biomecnicas que produce pueden repercutir directamente en el
funcionamiento de la columna. Este dolor no puede ser controlado si no se reduce el
factor biomecnico generado por esta asimetra. De igual forma el Dolor Lumbar tiene un
concepto dinmico explicado por las mltiples estructuras anatmicas que lo conforman
y que todas ellas por si solas pueden ser generadoras de dolor intenso. Este concepto nos
sirve para entender que en un momento especfico hay una estructura particular que
genera el sntoma. Dependiendo de las caractersticas del dolor vamos a poder determinar
cuando la causa del dolor es un desgarro en el anillo discal, un inflamacin de una
articulacin facetara o un compromiso ligamentario y muscular. De igual forma el anlisis
del Dolor Lumbar implica un aspecto multifactorial (concepto multifactorial) en donde
son mltiples los elementos generadores pero igualmente son mltiples los elementos que
debemos modificar para poder transformar el sntoma y permitir la mejora. Ejemplo de
esos elementos son: sitio de trabajo, tipo de trabajo, medidas ergonmicas apropiadas
para desempear el trabajo, entorno social, estado afectivo, sueo, actividad deportiva,
etc.
CUADRO CLNICO:
1.

DOLOR LUMBAR CON IRRADIACIN RADICULAR Y/O CLAUDICACIN NEUROLGICA.

-

Hernia Discal. Dolor continuo y persistente en la regin lumbar, irradiado a los

miembros inferiores siguiendo el territorio cutneo correspondiente a una o varias
races espinales. Se incrementa el dolor con las maniobras de valsalva y mejora
parcialmente con el reposo. Tiene caractersticas neuropticas con presencia de
paroxismos dolorosos sobre el trayecto del nervio comprometido, sensacin de
quemazn o ardor sobre el mismo territorio. Al examen clnico los arcos de
movimiento de la columna estn limitados por dolor, hay espasmo paravertebral y
signos de irritacin radicular.
Canal Lumbar Estrecho. Dolor continuo y persistente en la regin lumbar, irradiado
a los miembros inferiores siguiendo el territorio cutneo correspondiente con una o
varias races espinales. Incrementa el dolor con las maniobras de valsalva y se
mejora parcialmente con el reposo. La marcha se ve acompaada por la presencia
de dolor en las extremidades limitando la distancia recorrida. Una vez se tiene
algunos segundos segundos de reposo el dolor mejora y la marcha se puede
reiniciar.
Espondilolistesis. Ocasiona estrechez foraminal y puede comprometer una de las
races espinales dando un dolor neuroptico radicular adems del dolor somtico
inherente a la inestabilidad dinmica de la columna.

2. DOLOR LUMBAR ESPECFICO.

-

Espondilolistesis. Dolor mecnico asociado con el movimiento y que mejora

radicalmente con el reposo. La posicin sentado alivia pero los cambios de
posicin lo incrementan.
Enfermedad Facetaria Lumbar. Dolor lumbar de caractersticas mecnicas.
Incremento del dolor con las maniobras de hiperextensin forzada y rotacin. No
hay compromiso radicular ni neuroptico.
Enfermedad Sacroiliaca. Dolor Lumbar de caractersticas mecnicas. Maniobras de
provocacin sacroiliacas positivas. No hay compromiso radicular ni dolor
neuroptico.
Dolor Lumbar Discognico. Dolor de caractersticas mecnicas que se incrementa

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con todas las maniobras de movilizacin de la columna lumbar en todos los arcos
de movimiento. No hay compromiso radicular o neuroptico.
3. DOLOR LUMBAR INESPECFICO.
-

Sndrome de Disfuncin Musculoligamentaria. Dolor lumbar inespecfico sin

caractersticas clnicas que permitan considerarlo dentro de alguno de los grupos
anteriores.

CRITERIOS DIAGNSTICOS:
1. CRITERIOS CLNICOS. Para poder entender el comportamiento clnico del dolor
lumbar y de esa manera poder encuadrarlo dentro de uno de los grupos anteriormente
descritos es necesario entender algunas definiciones generales del dolor que
permitirn desarrollar cada uno de los criterios ya anotados.
-

Dolor Lumbar Mecnico: dolor localizado en la regin lumbar que se modifica con
los movimientos de la columna. El reposo de la columna lumbar lo mejora y el
movimiento lo incrementa. El dolor mecnico o incidental aparece solo cuando se
realizan movimientos de flexin, extensin o rotacin de la columna lumbar. Los
cambios de posicin en la cama o en la silla son suficientes para generar dolor. De
forma caracterstica el reposo alivia por completo el sntoma.
Dolor Nociceptivo Somtico: corresponde con aquel dolor que se origina en
cualquier estructura diferente al sistema nervioso (races) o a las vsceras. Esta
definicin se adapta muy bien al dolor mecnico ya que por lo general este tipo de
dolor tiene su origen en las estructuras que van desde la piel hasta los cartlagos
pasando por los ligamentos, los tendones, msculos, etc.
Dolor Neuropatico. Es aquel dolor que se produce por una lesin parcial o completa
en el sistema nervioso central o perifrico. Incluimos aqu aquellos dolores que se
originan por un compromiso inflamatorio o compresivo de una o varias de las
races espinales que se manifiesta por dolor tipo quemazn, ardor y paroxismo
que siguen el trayecto del nervio.
Dolor irradiado. Es aquel dolor que sigue el trayecto de un nervio.
Radiculopata: dolor producido por compromiso inflamatorio o compresivo de una
raz espinal. Su diagnstico se hace por las caractersticas clnicas y los hallazgos
en el examen clnico. Estos incluyen signos patolgicos de irritacin radicular
(lasegue directo, lasegue crural, lasegue cruzado), alteracin sensitiva o motora
en el territorio del nervio comprometido y alteracin en los reflejos tendinosos.

2. CRITERIOS PARACLNICOS. Estos criterios paraclnicos van a depender del tipo de

etiologa que se est sospechando. Sin embargo de forma general recomendamos:
-

Dolor Lumbar con irradiacin radicular. Electromiografa, velocidades de

conduccin de los miembros inferiores, Resonancia de la columna lumbar y
dependiendo de la etiologa radiografas dinmicas de la columna lumbar.
Dolor lumbar especfico: Radiografas dinmicas de la columna lumbar y
gammagrafa sea con spect.
Dolor lumbar inespecfico: diagnstico de exclusin.

*Cuando el sntoma doloroso se presenta por primera vez, independiente de sus

caractersticas (cualquiera de los 3 grupos) no es necesario realizar estudios clnicos.
Existen condiciones particulares de riesgo que hacen que as sea un primer episodio
requieren estudios paraclinicos.

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CRITERIOS DE SEVERIDAD:
Existen las denominadas banderas rojas en Dolor Lumbar. Este trmino corresponde con
aquellas condiciones clnicas o paraclnicas que le dan un grado de severidad al dolor
lumbar, justificando estudios paraclnicos especficos e inclusive tratamientos quirrgicos.
1. Banderas rojas que sugieren la presencia de Cncer: Edad mayor de 50 aos o menor
de 20 aos, antecedente de cncer, prdida de peso, inmunodeficiencia, dolor lumbar
que no mejora con el reposo.
2. Banderas rojas que sugieren la presencia de Infeccin (espondilodiscitis): Edad mayor
de 50 aos o menor de 20 aos, antecedente de cncer, prdida de peso,
inmunodeficiencia, dolor lumbar que no mejora con el reposo, infeccin urinaria,
drogadiccin, fiebre, escalofro, antecedente de ciruga ginecolgica reciente,
antecedente de ciruga abdominal reciente.
3. Banderas rojas que sugieren la presencia de compromiso neurolgico serio: aparicin
aguda de retencin urinaria o incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal o
atona del esfnter anal, anestesia en silla de montar, astenia o debilidad progresiva de
los miembros inferiores, dficit neurolgico.
4. Banderas rojas que sugieren la presencia de lesiones traumticas: antecedente de
trauma reciente.
5. Banderas rojas que sugieren la presencia de fracturas vertebrales espontneas:
consumo crnico de corticoides, edad superior a los 70 aos.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL:
El dolor lumbar es un patologa benigna. La mayora de los pacientes con un tratamiento
conservador van a obtener una mejora al cabo de 12 meses y solo 2-4 % van a persistir
con los sntomas. Su pronstico inicial es favorable. Cuando el dolor lumbar se hace
intratable (no respuesta a analgsicos fuertes incluyendo opioides potentes) o se ve
acompaado de alteraciones en el funcionamiento de los esfnteres o se presenta un
dficit neurolgico progresivo es necesario evaluar la necesidad de un tratamiento
quirrgico. En estas circunstancias las complicaciones sern inherentes al procedimiento
quirrgico.

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

EXAMENES PARACLNICOS Y AYUDAS DIAGNSTICAS (TECNOLOGIA):

1. RESONANCIA SIMPLE DE LA COLUMNA LUMBAR. (sensibilidad 0.6-1 y especificidad
0.43-0.97 para diagnsticar hernia discal).
2. GAMAGAFIA OSEA CON SPECT. (sensibilidad 0.85 y especificidad 0.95-1.0 para el
diagnstico de espondilitis anquilosante).
3. RADIOGRAFIAS DINMICAS DE LA COLUMNA LUMBAR.
4. ELECTROMIOGRAFIA Y VELOCIDADES DE CONDUCCION.
5. DISCOGRAFIA.
PLAN DE MANEJO:
1.

DOLOR LUMBAR AGUDO. Es considerado como aquel dolor localizado en el regin

lumbar con un periodo de evolucin inferior a los 90 das. El tratamiento de estos
pacientes incluye:
-

Analgsicos comunes: Acetaminofen. (Evidencia: C)

Antiinflamatorios: Diclofenac. (Evidencia: B)
Opioides dbiles: Codeina. (Evidencia: C)
Opioides potentes: Hidrocodona, Metadona, Morfina.
Medicamentos coadyuvantes: Amitriptilina, Carbamazepina. (Evidencia: C para los

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antidepresivos).
Esteroides de deposito. (Evidencia: C)

2. DOLOR LUMBAR CRNICO AGUDIZADO. Es considerado como aquel dolor localizado

en la regin lumbar con una evolucin superior a los 90 das pero con un periodo
reciente de incremento de la sintomatologa.
-

Analgsicos comunes: Acetaminofen. (Evidencia : C)

Antiinflamatorios: Diclofenac. (Evidencia: B)
Opioides dbiles: (Evidencia: C para el tramadol)
Opioides potentes: Hidrocodona, Metadona, Morfina.
Medicamentos coadyuvantes: Amitriptilina. (Evidencia: C)
Esteroides de depsito. (Evidencia: C)

3. DOLOR LUMBAR CRONICO. Es considerado como aquel dolor localizado en la regin

lumbar con una evolucin superior a los 90 das.
-

Analgsicos comunes: Acetaminofen.

Opioides dbiles: Codeina.
Medicamentos coadyuvantes: Amitriptilina, Carbamazepina.

4. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS.
-

Insercin de catter en el canal espinal para aplicacin de esteroides.

Bloqueo epidural. (Evidencia D en pacientes sin radiculopata y C en los pacientes
con radiculopata).
Bloqueo facetario. (Las guias europeas para dolor lumbar recomiendan su uso.
Evidencia general: C).
Discografa. (Evidencia: C)
Bloqueo sacroiliaco. (No hay diferencias sustanciales entre el diagnstico clnico y
el diagnstico invasvo).
Neurolisis espinal por radiofrecuencia.
Adhesiolisis percutnea.
Gangliolisis por radiofrecuencia. (No hay evidencia suficiente)
Ciruga.

COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIN:

Ambulatorio
Dolor Lumbar agudo leve o moderado, Dolor Lumbar crnico.
Hospitalizacin
Dolor Lumbar agudo severo, Dolor lumbar crnico agudizado severo.
Urgencias
Dolor Lumbar Agudo Leve o Moderado, Dolor Lumbar Crnico
Domiciliario
Lumbar Agudo Leve o Moderado, Dolor Lumbar Crnico Lumbar Agudo Leve o Moderado,
Dolor Lumbar Crnico

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CRITERIOS DE EGRESO:
1. Mejora del dolor en ms de un 50% de la intensidad inicial, sin signos de alarma.
2. Recomendaciones: continuar tratamiento analgsicos, control por consulta externa en
los prximos 10 das.
3. Signos de alarma: Incremento en la intensidad de la sintomatologa, aparicin de
alguna de las banderas rojas de severidad de dolor lumbar, intolerancia a los
medicamentos.
PRONSTICO DE LA CONDICIN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIN:
El pronstico es bueno en la mayora de los pacientes.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad):
Los siguientes son criterios clnicos que obligan a la necesidad de ser referido a IV nivel
de atencin: Dolor severo, dficit neurolgico de tipo radicular y dficit neurolgico de
tipo mielopatico.
REMISION A PROGRAMAS DE PROMOCION Y PREVENCION:
En casos especficos sern enviados los pacientes a Salud Ocupacional de su respectiva
empresa o a la Aseguradora de Riesgos.
RECOMENDACIONES EXPLICITAS Y EDUCACION PARA EL PACIENTE:
Los pacientes sern evaluados ulteriormente por fisiatra para establecer un proceso de
educacin respecto a la patologa.
FLUJOGRAMA:

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TABLA DE INTERPRETACION DEL NIVEL DE EVIDENCIA:

Segn la US Agency for Health Research and Quality:
Nivel de evidencia
Ia: La evidencia proviene de metanlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien
diseados.
Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin
aleatorizar.
IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental,
bien diseado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la
aplicacin de una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero cuyo
efecto puede evaluarse.
III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados,
como los estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles.
IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o
experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de la recomendacin
A: Basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable.
B: Basada en una categora de evidencia II. Recomendacin favorable
C: Basada en una categora de evidencia III. Recomendacin favorable pero no
concluyente.

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D: Basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia

adecuada de investigacin.
APLICABILIDAD:
Esta gua se prctica se aplica a todos los pacientes que ingresan al Hospital Universitario
San Ignacio, para recibir atencin mdica integral, independientemente de la va de
ingreso.
CAPACITACION:
Cada vez que un mdico nuevo ingrese (mdico general, estudiante de postgrado y
especialista) al Hospital Universitario San Ignacio, tendr conocimiento de las guas
prctica clnica, recibiendo la respectiva induccin y capacitacin acerca de la misma por
parte del director o jefe de unidad o departamento.
INDICADORES DE ADHERENCIA:
1. Realizacin de Bloqueo epidural en pacientes con dolor lumbar + radiculopatia.
2. Realizacin de Bloqueo Sacroiliaco en pacientes con Dolor lumbar especfico de origen
sacroiliaco.
3. Realizacin de Bloqueo Facetario en pacientes con Dolor lumbar especfico de origen
facetario.
BIBLIOGRAFA:

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17. Chou R., Hoyt L. Guideline for the evaluation and management of low back pain.
Evidence review. American Pain Society. 2009.
18. Helm J., Benyamin RM: Percutaneous adhesiolysis in the management of chronica low
back pain in post lumbar surgery syndrome and spinal stenosis: a systematic review. Pain
Phys 2012,15(4):E435-62.
19. Hansen H., Manchikanti L. A systematic evaluation of the therapeutic effectiveness of
sacroiliac joint interventions. Pain Phys 2012,15(3): E247-78.
20. Benoist M., Boulu P. Epidural steroid injections in the management of low back pain
with radiculopathy: an update of their efficacy and safety. Eur Spine J 2012, 21(2): 20413.
21. Chua NH., Vissers KC. Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain
management: mechanisms and potential indications. Review. Acta Neurochir 2011,
153(4):763-71.
22. Manchikanti L. A citical review of the american pain society clinical practice guidelines
for interventional techniques: part 1. Diagnostic interventions. Pain Phys 2010, 13(3):
E141.74
23. Manchikanti L. A citical review of the american pain society clinical practice guidelines
for interventional techniques: part 2. Theapeutic interventions. Pain Phys 2010, 13(4):
E215-64.

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ACTA SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO:

(Debe incluir fecha de la presentacin, asistentes y firmas)
El da 21 de Febrero del 2013 siendo las 12 horas del da fue presentada la gua de
manejo del dolor cervical. El Doctor Juan Carlos Acevedo presento cada uno de los puntos
y fue debidamente aprobada.

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EVALUACIN
DE
FARMACOTERAPIA

LA

DOLOR LUMBAR.
CDIGO CIE-10 : M545

MEDICAMEN
TO

DOSIS
INDIC
ADA
GUA

FREC
UENC
IA

DURACIN
DE
TRATAMIE
NTO
*
La
duracin y
la
dosis
puede
variar
dependien
do
respuesta
clnica.

FECHA
DE
REVISI
N:
MAYO
29/ 2013
REVISI
N
NMER
O: 01

VA DE
ADMINI
STRACI
N

Fecha Efectiva: 25/01/13

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RESPONSABLES
REVISIN

DE

LA

Paola
Alejandra
Torres
Qumica
Farmacu
tica

DOSIS
MXI
MA

PO
S/
NO
PO
S

ACETAMINOF
EN

1000
mg

6
horas

5 dias*

oral

4 g /da

PO
S

DICLOFENAC

50 mg

8
horas

5 dias*

oral

200
mg/da

PO
S

CODEINA

30 mg

8
horas

10 dias*

oral

360
mg/ da

NO
PO
S

INCLUIDO
VADEMCU
M HUSI

S.
Acetaminof
n Jbe 150
mg/ 5 mL
3% Fco 60
mL,
Acetaminof
n TAB 500
mg
S.
Diclofenaco
Sdico Grag
50
mg,
Diclofenaco
Sdico
Sol
Iny 75 mg /
3 mL
S.
Acetaminof
n + Fosfato
de Codena
TAB 500 mg30 mg

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DIHIDROCO
DEINA
METADONA
(en
combinacin
excl.psicolep
ticos)

MORFINA

AMITRIPTILI
NA

CARBAMAZE
PINA

5 mg

8
horas

10 mg

12
horas

5
gotas
30mg
/ml

25 mg

200
mg

4
horas

12
horas

12
horas

10 dias*

10 dias*

10 dias *

30 dias*

30 dia*

Fecha Efectiva: 25/01/13

PGINA 16 DE 19

PO
S

S.
Dihidrocodei
na Bitartrato
Jbe 2.42 mg
/
mL
0.242%

PO
S

S. Metadona
Clorhidrato
TAB 10 mg

oral

Depend
e
titulaci
n

PO
S

S. Morfina
Sol Iny 10
mg
/
ml,
Morfina Sol
Iny
3%
Frasco
Ampolla nd,
Morfina Sol
Or 30 mg /
Ml 3%

oral

150200
mg/da
*poli
neurop
ata

PO
S

S.
Amitriptilina
Clorhidrato
TAB 25 mg

PO
S

S.
Carbamazepi
na Sus Or
100 mg / 5
Ml
2%,
Carbamazepi
na TAB 200
mg

oral

oral

oral

Depend
e
titulaci
n
Depend
e
titulaci
n.

1200
mg /da

PRINCIPALES INTERACCIONES
FARMACO-FARMACO:
DICLOFENACO/ HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR, CLOPIDOGREL, GINKO,
VENLAFAXINA, SIBUTRAMINA, DABIGATRN: El uso concomitante de Diclofenaco
con cualquiera de estos medicamentos, puede aumentar el riesgo de sangrado.
-INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: Los AINE
pueden reducir el efecto antihipertensivo y natriurtico de los IECA. El mecanismo puede
implicar la atenuacin de la eficacia de los agentes antihipertensivos secundaria a la
interferencia con la produccin de prostaglandinas de efecto natriurtico y vasodilatador,
que son estimuladas por agentes antihipertensivos. Si bien no se conocen interacciones
farmacocinticas significativas entre los AINE y los IECA, se ha reportado que esta
combinacin medicamentosa puede producir efectos secundarios como bradicardia
marcada asociada a hiperpotasemia. Se debe tener precaucin cuando se requiera
tratamiento concomitante, especialmente en pacientes de edad avanzada y alteraciones
de la funcin renal.
-DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO: El uso concomitante, se asocia a

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disminucin de la eficacia de los diurticos e hiperpotasemia; se recomienda controlar la

presin arterial, cambios de peso, excrecin de orina, niveles de potasio y creatinina.
- SULFONILUREAS: El uso concomitante sugiere que puede ocurrir hipoglicemia, ya que
se han notificado algunos casos de aumento de las concentraciones de sulfonilurea en
pacientes tratados con algunos salicilatos y AINEs que inhiben el metabolismo por
CYP3A4 o desplazan de los sitios de unin a protenas plasmticas a las sulfonilureas.
Estas interacciones son poco frecuentes a las dosis teraputicas recomendadas pero el
riesgo aumenta en los pacientes de edad avanzada tratados con dosis al lmite superior
teraputico y tiempos prolongados.
ANALGSICOS OPIODIDES:
- BARIBITURICOS, RELAJANTES MUSCULARES, BENZODIACEPINAS, HIDRATO DE
CLORAL, VALERIANA: El uso concomitante con cualquier de estos medicamentos,
puede exacerbar el efecto depresor sobre el sistema nervioso central y aumentar el
riesgo de falla respiratoria.
FARMACO NUTRIENTE:
ACETAMINOFN: Cuando se administra junto con los alimentos, disminuye la tasa de
absorcin del acetaminofn, es decir que a pesar de que no disminuye la cantidad
absorbida por el organismo para ejercer el efecto farmacolgico, si disminuye la velocidad
de absorcin y por lo tanto el efecto farmacolgico se demorar ms en aparecer. Se cree
que esta interaccin, es el resultado de la alteracin de la motilidad gastrointestinal y el
tiempo de trnsito. Para el alivio rpido del dolor, no se recomienda tomar acetaminofn
con la comida, especialmente si es rica en hidratos de carbono (Divoll et al, 1982) 4.

CONTRAINDICACIONES - PRECAUCIONES
ACETAMINOFN: Dosis superiores a las recomendadas, incrementan el riesgo de lesin
heptica (incluyendo hepatotoxicidad grave y la muerte) estados fisiolgicos especiales
como hipovolemia (por ejemplo, debido a la deshidratacin o la prdida de sangre),
desnutricin crnica e insuficiencia renal pueden aumentar el riesgo de lesin heptica;
cuando hay una lesin heptica de base no se recomienda su uso. Para los pacientes con
insuficiencia renal (TFG menor de 10 ml / min) se recomienda aumentar la frecuencia de
dosis a cada 8 horas, TFG 10 a 50 ml / min, aumentar la frecuencia a cada 6 horas. Los
pacientes en dilisis: no requieren dosis suplementarias tras la hemodilisis o la dilisis
peritoneal.

REACCIONES ADVERSAS RELACIONADAS CON LA MEDICACIN

ACETAMINOFN: Las de mayor frecuencia, son las reacciones adversas relacionadas con
malestar gastrointestinal como nausea, vmito y constipacin. Otras reportadas como
menos comunes pero de mayor gravedad incluyen Sindrome de Stevens- Johnson, falla
heptica y necrlisis epidrmica txica; las reacciones adversas graves han sido
reportadas en pacientes cuyas dosis de acetaminofn fueron altas, frecuentes o por
periodos prolongados, usualmente asociado tambin al consumo de algn medicamento
con efecto inductor enzimtico.
DICLOFENAC- AINES EN GENERAL: pueden provocar un aumento del riesgo de
acontecimientos cardiovasculares trombticos graves, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular, que pueden ser fatales. El riesgo puede aumentar con la duracin del

ATENCIN ASISTENCIAL
FORMATO PARA LA ELABORACIN DE
GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL
UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

CDIGO: ATA-R-01
VERSIN: 02
Fecha Efectiva: 25/01/13
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tratamiento y cuando los pacientes tienen antecedente de enfermedad cardiovascular o

factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. A nivel gastrointestinal,
puede
presentarse sangrado, ulceracin y perforacin del estmago o los intestinos, siendo ms
susceptibles los pacientes de edad avanzada. Estos eventos pueden ocurrir en cualquier
momento durante el tratamiento y sin sntomas de alerta.

OBSERVACIONES
Aunque estn indicados los medicamentos en la gua con la recomendacin de acuerdo al
grado de evidencia, no se incluye informacin respecto a la dosis, frecuencia, va de
administracin y duracin de tratamiento. Recomendamos complementar esta
informacin con la respectiva referencia o validar la informacin propuesta a continuacin
respecto a las dosis para tratamiento del dolor de los diferentes medicamentos.
ACETAMINOFN: El dolor leve a moderado: 1.000 mg VO cada 6 horas o 650 mg VO
cada 4 horas, se puede administrar como una dosis nica o repetida, intervalo de
dosificacin mnima es 4 horas; mxima dosis en una toma 1.000 mg; dosis diaria
mxima recomendada es de 4.000 mg/24 horas. La duracin del tratamiento depende de
la necesidad del paciente1.
DICLOFENAC: Dolor leve a moderado puede iniciar con 100 mg, seguido de tomas de 50
mg. Cada 8 horas. No hay una recomendacin especfica sobre la duracin de
tratamiento, pero se recomienda que sea por el menor tiempo posible.
FOSFATO DE CODEINA/ ACETAMINOFEN: Esta es la combinacin disponible en el
HUSI con registro INVIMA vigente. Dolor leve a moderadamente grave: tabletas
Acetaminofn 300-1000 mg / codena 15 a 60 mg por va oral cada 4 horas si es
necesario.
DIHIDROCODEINA: No tiene indicacin como analgsico ni por la FDA ni por el INVIMA.
La Dihidrocodeina es un analgsico suave que se ha utilizado para el alivio del dolor leve a
moderado; sin embargo este agente no posee caractersticas particulares que sean
clnicamente ventajosas sobre otros opioides. En una serie de estudios, la Dihidrocodeina
mostr ser inferior a una variedad de agentes antiinflamatorios no esteroideos como la
Buprenorfina, aspirina / codena y paracetamol / codena / cafena3.
METADONA: Aunque para el tratamiento del dolor crnico se recomiendan dosis de entre
5-10 mg/dosis segn intensidad cada 8 a 12 horas, el registro INVIMA de las tabletas de
Clorhidrato de Metadona, se encuentra vencido desde el 2006 5.
MORFINA: La dosis equianalgsica oral es de 30 mg y parenteral 10 mg. Las
presentaciones de accin prolongada, se deben administrar cada 8-12 horas dependiendo
del paciente. Respecto a la dosis mxima, la toxicidad de morfina para un individuo vara
de acuerdo a la tolerancia desarrollada por el uso habitual. Con la administracin
oportuna de la Naloxona y asistencia respiratoria, se ha reportado que los pacientes
generalmente pueden sobrevivir a dosis que de otro modo seran letales. La sobredosis
intratecal mxima (en el intervalo de 250 mg a 510 mg) causa toxicidad potencialmente
mortal.
AMITRIPTILINA: Poli neuropata: 10 a 25 mg por va oral a la hora de acostarse; puede
aumentar a intervalos semanales a una dosis mxima de 150 a 200 mg / da
CARBAMAZEPINA:
REFERENCIAS
1. Acetaminophen, DRUGPOINT. MICROMEDEX 2.0. Dosing and Indication, Adult
dosing.
Available
at:
http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_T/evidencexpert/N
D_PR/evidencexpert/CS/1220FF/ND_AppProduct/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELD
SYNC/A85A50/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/PFActi
onId/evidencexpert.DisplayDrugpointDocument?docId=004040&contentSetId=100&tit

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le=Acetaminophen&servicesTitle=Acetaminophen&topicId=dosingAndIndicationsSectio
n&subtopicId=adultDosingSection
2. Diclofenac,
DRUGDEX.
MICROMEDEX
2.0
.
Available
at:
http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_T/evidencexpert/N
D_PR/evidencexpert/CS/7C4341/ND_AppProduct/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELD
SYNC/9EB1AE/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/PFActi
onId/evidencexpert.IntermediateToDocumentLink?docId=0373&contentSetId=31&title
=DICLOFENAC&servicesTitle=DICLOFENAC
3. Dihydrocodeine,
DRUGDEX.
MICROMEDEX
2.0
.
Available
at:
http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_T/evidencexpert/N
D_PR/evidencexpert/CS/DE36B7/ND_AppProduct/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELD
SYNC/CE6CAB/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/PFActi
onId/evidencexpert.DisplayDrugdexDocument?docId=9017&contentSetId=31&title=DI
HYDROCODEINE&servicesTitle=DIHYDROCODEINE&topicId=dosingInformationSection
&subtopicId=adultDosageSection
4. INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS INVIMA.
Consulta
de
registro
Sanitario,
Dihidrocodeina.
Disponible
en:
http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
5. INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS INVIMA.
Consulta de registro Sanitario, Metadona. Disponible en:
http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp