HISTORIA CLNICA

CARDIOLOGA

UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO

UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO:
CARDIOLOGA
DOCENTE:
Dr. .

ALUMNO:
..

Chiclayo, Abril del 2016

HISTORIA CLINICA -ENDOCRINOLOGA

HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPA:

1. Estado aparente: No gravedad

2. Edad aparente: 24 aos
3. Signo destacado: Sin signos destacados

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa

Tipo de informacin: Confiable

1. FILIACIN

a. Nombre: Chvez Mendoza, Luis Fernando

b. Fecha de Nacimiento: 11/11/1975
c. Edad: 20 aos
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlica
g. Estado civil: Soltero
h. Ocupacin: Estudiante
i. Lugar de nacimiento: Chiclayo
j. Procedencia: Chiclayo
k. Fecha de ingreso al servicio: 22/04/2016
l. Fecha de realizacin de HC: 25/04/2016
m. Direccin: Snchez Carrin 458, La Primavera
n. Persona responsable: Nelly Mendoza Fernndez (Mam).

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2. ENFERMEDAD ACTUAL
A.

Motivo de consulta: Realizacin de cateterismo por un soplo

cardiaco.

B.

Tiempo de enfermedad: 3 aos

C.

Forma inicio: Insidioso

D.

Curso de la enfermedad: Estacionario

E.

Sntomas Principales:
1. Soplo continuo.

F.

RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que hace 3 aos se le encontr soplo continuo,
pero el paciente solo fue observado por consulta externa, Hace 8
das que fue hospitalizado, y mediante eco-cardiografa se
comprob la persistencia del Conducto Arterioso. Se le hizo la
programacin para comprobar anatoma del conducto y verificar si
es tributario del dispositivo oclusor para ductus Amplatz.

G.

Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: Conservado
Diuresis: Conservado
Defecacin: Conservado

3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior
Aspecto Socioeconmico

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1. Grado

de

instruccin:

Universitaria.

2do

ciclo

de

Odontologa.
2. Ocupaciones: Estudiante
3. Vestimenta: Acorde a la estacin
4. Alimentacin: Balanceada
5. Hbitos nocivos: Ninguno

PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: Niega
Inmunizaciones: No refiere
Enfermedades actuales: Paciente asintomtico.
Medicacin habitual: No refiere.
Enfermedades venreas: No refiere.
Transfusiones sanguneas: No refiere.
Intervenciones quirrgicas: Ninguna.
Traumatismos, lugar, diagnstico: No refiere.
Hospitalizaciones previas: Ninguna.
Alergias: Ninguna.

FAMILIARES: 2 hermanos, vive con mam y abuelo.

4. REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: No refiere mareo ni dolor.
b. Ojos: Prpados simtricos y conjuntivas rosadas y hmedas.

Agudeza visual conservada.

c. Odos: Agudeza auditiva conservada.
d. Nariz : Fosas nasales permeables y olfaccin conservada.
e. Boca: Gusto conservado. Labios delgados y piezas dentales

completas.
f.

Faringe y laringe: No refiere alteraciones, No dolor, no secrecin

g. Cuello: No linfadenopatas palpables.

h. Aparato respiratorio: No refiere alteraciones, sin disnea ni tos.

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i.

Aparato cardiovascular: Soplo continuo auscultado en el segundo

espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula.

j.

Aparato gastrointestinal: No no nauseas o vmitos, no dolor,

deglucin normal.

k. Aparato genito-urinario: Diuresis conservada.

l.

Sistema

nervioso:

Buen

estado

de

conciencia,

sensibilidad

conservada, no convulsiones.
m. Aparato locomotor: No refiere alteraciones, sin artralgias.
n. Piel y anexos: No lesione, no tatuajes. Uas recortadas y rosadas.
o. Sistema linftico: No hay presencia de ganglios inflamados.

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales
Presin Arterial: 110/80 mmHg
Frecuencia de pulso: 63 ppm
Frecuencia respiratoria: 22 resp/min
Temperatura: 36.5 C

B. Apreciacin general
Facies: Simtrica, sin evidenciar anormalidades en el tabique
nasal.
Tipo constitucional: Atltico - mesomrfico.
Actitud: decbito dorsal activo
Estado de hidratacin: ABEH
Estado de nutricin: ABEN
Estado de conciencia: Lcido
Orientacin temporoespacial: OTEP

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C. Piel y faneras
Piel: Normotrmica, normocrmica, hmeda.
Uas: Rosadas, de superficie lisa, de consistencia y dureza
normales.
Sistema piloso: Normal distribucin del vello corporal para su
sexo y edad

D. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No presenta edema.

E. SISTEMA LINFTICO: No se observan ni palpan adenopatas.
2. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
a. Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones, sin dolor a la
palpacin. Su forma y proporciones se encuentran normales
segn su tipo constitucional, raza, edad y sexo.
b. Cara: Rostro de simetra normal, no presenta limitaciones de la
expresin facial.

Ojos: Prpados: son simtricos, no edema, sin ptosis

palpebral, no ectropin, capacidad de oclusin y apertura
completa de los prpados. Conjuntivas hmedas y rosceas.

Pupilas: Simtricas, isocricas y de forma redondeada,

fotorreactivas, presencia de los reflejos fotomotor directo y
consensuado. Las esclerticasno se evidencian ictricas ni
hemorragia.

Nariz: Simtrica, sin aleteo nasal, sin plipos. Las fosas

nasales se encuentran permeables y la olfacin est
conservada.

Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin,

simtricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo
externo permeable, sin secreciones purulentas. Sin problemas
de audicin.

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Boca: Labios de contextura normal, que no presentan edema

ni lesiones ni una coloracin violcea. Dentadura conservada.

B. CUELLO

Tiroides: Blanda, simtrico, cilndrico y sin deformaciones, ni

masas.

Ganglios: Sin adenopatas

Trquea: Central, con murmullo larngotraqueal conservado.

C. TRAX Y PULMONES

Inspeccin:

Trax esttico: Central, con murmullo laringotraqueal

conservado.
Trax dinmico: ciclo respiratorio
FR: 22resp/min
Amplitud: conservada
Ritmo: rtmico

Palpacin: Vibraciones vocales: conservadas en ambos

campos pulmonares. Amplexacin y elasticidad: conservados
en ACP. No alteraciones en la sensibilidad. No adenopatas en
regiones supraclaviculares, axilas y partes laterales del trax.

Percusin: Regin anterior: Sonoridad conservada en ACP.

Regin posterior: Sonoridad conservada en ACP.

Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ACP, no

rales.

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D. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: Choque de punta no visible.
Palpacin: Pulsos perifricos (carotdeo, radial y femoral)
conservados y rtmicos de amplitud normal. Choque de punta,
palpable sobre la lnea medioclavicular a nivel del 5to espacio
IC. Sin frmito cardaco.
Percusin: Matidez cardaca del 3 al 5 espacio intercostal,
entre las lneas paraesternal y axilar anterior izquierda.
Auscultacin: Soplo continuo auscultado en el segundo
espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula.
E. ABDOMEN
Inspeccin: No distendido, ausencia de cicatrices y/o incisiones.
No batraciano.
Palpacin: Abdomen blando y depresible. Palpacin superficial:
no doloroso, no se palpan tumoraciones. Palpacin profunda:
No doloroso, no se palpan tumoraciones.
Auscultacin: RHA presentes, normales en timbre y frecuencia.

F. GENITOURINARIO: PPL (-)

G. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Lcido, OTEP
Funciones Nerviosas Superiores:

Habla

lenguaje:

expresin

verbal,

comprensin,

conservadas

Gnosia: tctil, auditiva y visual conservada

Memoria: retrgrada y antergrada conservadas

Juicio y razonamiento: Conservado

Funcin Motora: Coordinacin y fuerza conservada. Tono

muscular adecuado, fuerza muscular normal.
Pares Craneales: No evaluados

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IV.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Soplo cardaco: hallazgo ecocardiogrfico de Ductus arterioso
persistente.

V.

PLAN DE TRABAJO
Cateterismo para definir anatoma del ductus.

VI.

TRATAMIENTO
Segn resultado del cateterismo.

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