Estudio clnico epidemiolgico de fasciitis necrosante en nios con varicela.

Lpez
Aguilar Rosario Ins
Tesis UNMS M

PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS.

CASO N 16 (Ao 1999)
Paciente sexo masculino de 05 aos 01 mes de edad, natural y procedente de San Juan
de Lurigancho, que ingresa por el servicio de Emergencia con un tiempo de enfermedad de 4 das,
caracterizado por sensacin de alza trmica y lesiones eritemato-papulo-vesiculares en cara, que
van aumentando hacia tronco y extremidades. Se automedica con paracetamol. Al segundo da de
enfermedad hay aumento de volumen en resin palpebral izquierda, con dolor intenso, y signos de
flogosis. Acude a centro de salud, donde indican Dexametasona , Clorfeniramina, y antibiticos va
oral. Al no presentar mejora es trado al Instituto de Salud del Nio.

Antecedentes personales: diagnstico de Asma desde los 02 aos, en tratamiento con

broncodilatadores

inhalatorios.

No

recibe

corticoides

en

forma

permanente.

Contacto

intradomiciliario con caso de varicela.

Al examen fsico de ingreso: FC: 126 x, FR: 26 x, T: 37,9C. Edema palpebral derecho;
tumefaccin y lesin violcea periorbitaria izquierda con dolor espontneo. Hgado a 2,5cm debajo
del reborde costal derecho. pstula en glande. Ingresa con el diagnstico de Varicela complicada
con celulitis periorbitaria.

Al ingreso el hemograma mostr 28800 leucocitos con 48% de abastonados y 42% de

segmentados. Se inici tratamiento con Oxacilina a 150 mg/Kg/da ms Amikacina 15 mg/Kg/da
por va endovenosa.

En las horas siguientes a la admisin el paciente evoluciona febril, irritable con pobre
tolerancia oral, tendencia al sueo. Presenta aumento progresivo de volumen en hemicara
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izquierda a predominio de regin orbicular asociado a extensin de lesin violcea de borde no

definidos , adenopata dolorosa ipsilateral; erupcin eritematopapular difusa escarlatiniforme en
tronco y miembros, hepatomegalia, y manifestaciones clnicas de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.

En los das posteriores el paciente evoluciona con persistencia de fiebre,

mejora del estado de conciencia y de la tolerancia oral; pero en

hemicara

izquierda se observ extensin de la zona flogtica y la lesin violcea evoluciona

a la formacin de escara necrtica periorbitaria que compromete ambos prpados
del ojo izquierdo.

Al sptimo da de admisin el paciente persiste febril y presenta dolor y empastamiento en

tercio superior de pierna derecha . Se decide suspender Amikacina y asociar Clindamicina a 40
mg/kg/da por va endovenosa. El hemocultivo tomado al ingreso fue reportado negativo.

Al dcimo segundo da de admisin se realiza escarectoma y limpieza de lesin

periorbitaria izquierda. El paciente continua los das siguientes con limpiezas por ciruga plstica
evolucionando con remisin de fiebre, mejora del estado general y disminucin progresiva de los
signos inflamatorios en la zonas afectadas.

El dcimo sptimo da de hospitalizacin se realiz injerto de piel total en el prpado

inferior izquierdo y cierre primario del prpado superior.

El paciente recibi 14 das de tratamiento con clindamicina por va endovenosa y es dado

del alta a los 30 das de su admisin con dicloxacilina 50 mg/kg/da por va oral.

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Figura1: Fasciitis Necrosante en estado de edema y lesin

violcea.

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Figura 2: Fasciitis Necrosante en estado de escara

necrtica

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Figura 3: Paciente con Varicela que desarroll Fasciitis

Necrosante, a quin se le realiz injerto de piel .

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CASO N 19 (Ao 2000).

Paciente sexo masculino de 3 aos de edad, natural y procedente del Callao. Ingresa al
servicio de Infectologa procedente de Emergencia, con un tiempo de enfermedad de 7 das
caracterizado por brote de varicela y fiebre de 38C. Al tercer da de enfermedad presenta fiebre de
39C, que persiste a pesar de medicacin con paracetamol. Consulta telefnicamente con su
pediatra quien indica ibuprofeno. A los cinco das persiste febril y se agrega edema y dolor en
regin inguinal derecha y testculos; nio irritable, llora persistentemente.

Antecedentes:

retardo

del

desarrollo

psicomotor

por

hemorragia

intraventricular,

hidrocefalia con sistema de derivacin ventrculo peritoneal y epilepsia secundaria. Niega alergias.
Contacto intradomiciliario con caso de varicela.

El examen fsico de ingreso: P:11 kg T: 82 cm. PA: 90/60. FC: 160x. FR:28x. Compromiso
del sensorio, llanto sin lgrimas, irritable, edema y coloracin violcea en regin inguinal bilateral.
Lesiones vesiculo papulares, algunas con costra en trax y extremidades. Los diagnsticos de
ingreso fueron: Sepsis, Varicela necrtica. Fasciitis Necrosante. Deshidratacin moderada.

En las horas siguientes al ingreso el paciente presenta signos de shock que requiri la
administracin de ClNa 0.9 % para lograr la estabilizacin hemodinmica y si se inici tratamiento
antimicrobiano con Oxacilina 150 mg/Kg/da ms Clindamicina 40 mg/kg/da por va endovenosa.

El hemograma al ingreso mostr leucocitos 31600 x mm3, abastonados 12% y

segmentados 64%. El paciente curso con hiponatremia, azoemia y alteraciones de las pruebas de
funcin heptica.

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A las 72 horas de admisin el paciente se estabiliz hemodinmicamente y se corrigieron

los trastornos metablicos. La regin afectada evolucion a la formacin de flictena sero hemtica
y posteriormente escara necrtica. En los das siguientes el paciente persiste febril con mejora
parcial del estado general.

El sexto da de hospitalizacin persiste febril, presenta dolor y empastamiento en tercio

medio de miembro superior izquierdo. El dcimo noveno da se realiza debridacin y limpieza
quirrgica de las escaras necrticas y de un absceso en miembro superior izquierdo.

En el hemocultivo tomado al ingreso se aisl Streptococcus sp y en los cultivos de la lcera

necrtica tomados varios das despus de la admisin se aislaron Pseudomona auriginosa y
enterobacter sp.

El paciente recibi 16 das de tratamiento parenteral con oxacilina y clindamicina,

continuando posteriormente con ampicilina ms sulbactam por 30 das ms.

El paciente fue sometido a curas quirrgicas repetidas y la fiebre remite progresivamente.

El da 51 de hospitalizacin se realiza injerto de piel el cual evoluciona desfavorablemente. El
paciente es dado de alta a los 69 das de su admisin, realizndose posteriormente otro injerto de
piel ambulatoriamente con evolucin favorable.

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Figura 1: Fasciitis Necrosante en estado de flictena

serohemtica y escara necrtica.

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CASO N 20 (Ao 2000)

Paciente sexo femenino de 4 aos de edad, natural y procedente de Lima, ingresa por
Emergencia con un tiempo de enfermedad de 5 das, caracterizado por vesculas pruriginosas en
cara, cuello y tronco , a lo que se agrega alza trmica no cuantificada. Recibe Paracetamol. En los
das siguientes paciente presenta hiporexia, persiste febril. Un da antes de su ingreso, la paciente
tiene dificultad para sentarse y se queja de dolor intenso en regin vulvar. Es llevada a Centro
mdico, donde le diagnostican Varicela, y encontrndola con temperatura de 40 C, prescriben
Metamizol intramuscular, Ibuprofeno oral y Clorfeniramina oral. Por la noche persiste febril y
observan aumento de volumen de regin vulvar con eritema y dolor intenso, por lo que acude
nuevamente al Centro de Salud, de donde es derivada al Instituto de Salud del Nio.

Antecedentes: Niega asma, atopa. Antecedente de contacto intradomiciliario con caso de

varicela.

Examen fsico: Peso: 16 kg. Talla: 98 cm. T: 38.7 C. FC: 140x. FR: 36x`. Paciente con
tendencia al sueo, hipoactiva, irritable a los estmulos. Lesiones costrosas en todo el cuerpo.
Lesin pustulosa en regin vulvar, a nivel de labio mayor, aumento de volumen y eritema de
bordes no definidos que se extiende a regin inguinal derecha.

Diagnsticos de ingreso: Varicela complicada. Celulitis en regin vulvar e inguinal derecha,

descartar Fasciitis Necrosante. Se inicia tratamiento con Oxacilina a 150 mg/kg/dia ms amikacina
15 mg/kg/da por va endovenosa. El hemograma al ingreso mostraba leucocitos 12 200 x mm3
con abastonados 5% y segmentados 77%. En las siguientes horas de evolucin la zona afectada
se torna de color

violceo y la zona eritematosa se extiende hacia la pared abdominal;

presentando adems un exantema escarlatiniforme en tronco y miembros. Cursa con taquicardia y

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signos de shock, requiriendo para su estabilizacin hemodinmica de la administracin de ClNa

0.9% a chorro. Se agrega a la terapia antimicrobiana clindamicina 40 mg/kg/da endovenosa.

En los das siguiente la piel se observa descamacin de piel, con costras diseminadas,
algunas flictenas en regin lateral del tronco, y disminucin de la tumefaccin y dolor en regin
vulvar. Mejora estado del sensorio y tolera parcialmente la va oral, persiste febril con temperaturas
de 38C a 39 C. Hay secrecin purulenta en lesin ulcerada en abdomen. Se observa formacin
de escara necrtica en regin perineal, y en regin toraco-lumbar izquierda, lesin violcea de
bordes irregulares y halo eritematoso. Al sptimo da el hemocultivo tomado al ingreso fue
reportado negativo.

Al dcimo da de admisin evoluciona con incremento del apetito, curva febril decreciente,
mejora y estabilizacin de las funciones vitales y disminucin del dolor en regin traco-lumbar
izquierda.

Al dcimo octavo da de admisin se realiza debridacin de zona abscedada en pared

abdominal y limpieza de ulceras post escarectoma en regin perineal y toraco-lumbar.

Recibi 19 das de tratamiento con Oxacilina y Clindamicina. Pasando luego a Cefaclor VO

(5 das). No requiri de injerto y sali de alta a los 24 das de hospitalizacin.

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Figura 1: Fasciitis Necrosante en estado de lesin violacea.

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CASO N 24 (Ao 2001)

Paciente sexo femenino de 1 ao 1 mes de edad, natural de Lima, procedente de Villa El

Salvador, que inicia enfermedad 4 das antes de su ingreso con lesiones eritemato-papulovesiculares en cara , cuero cabelludo, y que luego se extienden hacia pecho y espalda. Dos das
antes de su ingreso presenta fiebre de 40C, irritabilidad, y observan una lesin en epigastrio con
halo eritematoso, indurado; por lo cual acude a un hospital, sin recibir tratamiento antibitico. Al da
siguiente la lesin aumenta de tamao y se torna violcea, se agrega hiporexia y decaimiento, por
lo cual es derivada al hospital del nio, donde queda hospitalizada.

Niega antecedentes de asma, alergia o enfermedades crnicas. Existe el dato de contacto

intradomiciliario con un caso de varicela.

Examen fsico de ingreso: FC: 160 x, FR: 66 x, T: 36.6 C,

PA: 80/50. Paciente

despierta, irritable, palidez moderada y polipneca. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados. Ruidos cardiacos taquicrdicos, de regular intensidad. Abdomen
distendido, poco depresible, doloroso , lesin en epigastrio de color violceo de 4x5 cm de
dimetro, con bordes bien delimitados, y zona central negruzca.

Ingresa con los diagnsticos de Sndrome de Shock Txico, Varicela complicada con
Fasciitis Necrosante, Ileo metablico versus infeccioso. Desnutricin crnica.

Al ingreso el hemograma mostr leucocitos 34900 con abastonados 37% y segmentados

45%.

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Aguilar Rosario Ins
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Cursa febril con temperaturas de 39 a 40C, hipoactiva, somnolienta, polipneica, con

frialdad distal, hipotensin, por lo cual recibe ClNa 0.9% en chorro a 20 cc/kg, con lo cual Presin
Arterial se estabiliza. Se inicia tratamiento antibitico parenteral con Oxacilina 150 mg/kg/d ms
Clindamicina 40 mg/kg/d.

Al segundo da de hospitalizacin se le realiza cura quirrgica y debridacin de tejido

necrtico. Evoluciona con empastamiento y signos de flogosis del rea debridada que se extiende
a trax y flancos. Persiste febril con temperaturas que fluctan entre 39C y 40C. En el cuarto da
de hospitalizacin se le realiza escarectoma, encontrndose

tejido necrtico de 3 x 6 cm de

dimetro en zona de xifoides y epigastrio. El hemocultivo tomado al ingreso fue reportado negativo.

La paciente persiste febril hasta el octavo da de hospitalizacin luego de lo cual cae la

fiebre, mejora la tolerancia oral y el estado clnico de la paciente. Sale de alta 17 das despus de
su hospitalizacin.

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