Está en la página 1de 8

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (IV)

MONITORIZACIN
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

Monitorizacin de la ventilacin mecnica:


gasometra y equilibrio acidobsico
A. Carrillo lvarez
Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

La evaluacin de la gasometra y del equilibrio acidobsico sanguneos es imprescindible para controlar la


ventilacin mecnica. Los mtodos ms utilizados son los
que se basan en el anlisis intermitente de muestras sanguneas y en la medicin continua de la pulsioximetra y
capnografa y, con menos frecuencia, la gasometra invasiva continua. Los parmetros ms tiles para valorar la
oxigenacin son la PaO 2 , saturacin, relacin entre la
PaO2 y la fraccin inspiratoria de oxgeno (PaO2/FiO2),
ndice de oxigenacin, la PaCO2 para analizar ventilacin
y el pH y exceso de bases para valorar el equilibrio acidobsico. Se recomienda cul debe ser la sistemtica de interpretacin de los valores obtenidos y se definen los distintos estados de acidosis y alcalosis.

Palabras clave:
Gasometra. Equilibrio acidobsico. Ventilacin mecnica. Nios.

MONITORING OF MECHANICAL VENTILATION:


BLOOD GASES AND ACID-BASE ANALYSIS
Analysis of blood gases and acid-base status is essential
for monitoring mechanical ventilation. The most commonly used methods are based on intermittent blood gases, continuous pulse oximetry and capnography, and less
frequently on continuous intraarterial gasometry. The
most useful parameters for analyzing oxygenation are
PaO2, hemoglobin saturation, PaO2/FiO2 ratio, oxygenation index, PaCO2 to evaluate ventilation, and pH and base
excess to analyze acid-base status. A method for analyzing
the results of blood gases and derivative parameters is re-

commended and the interpretation of different states of


acidosis and alkalosis is discussed.

Key words:
Blood gases. Acid-base analysis. Mechanical ventilation.
Children.

INTRODUCCIN
El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio
acidobsico en sangre es fundamental para la evaluacin
de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a
ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cul es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio acidobsico del
paciente.
Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de
dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y capnometra transcutnea). Los mtodos
ms habituales son el control intermitente por medio de
tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsioximetra y capnografa.

GASOMETRA INTERMITENTE
La monitorizacin intermitente de los gases y el equilibrio acidobsico se realiza por medio de la toma repetida de muestras de sangre. Es muy importante que se tomen una serie de precauciones al obtener y manejar las
muestras sanguneas, para garantizar que los resultados
sean fidedignos1,2:

Correspondencia: Dr. A. Carrillo lvarez.


Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Dr. Castelo, 46. 28006 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: angelcarrillo@eresmas.com
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicacin en abril de 2003.

252

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

60

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

1. Es recomendable que las jeringas estn heparinizadas con heparina slida, dado que la lquida, al diluir la
muestra, puede ser causa de errores.
2. Despus de la toma de muestra han de eliminarse
las burbujas de aire que hayan podido introducirse y cerrar la jeringa con un tapn, que permita invertirla y girarla horizontalmente varias veces para homogeneizarla
y disolver bien la heparina sin mezclarse con el aire ambiente.
3. Si la muestra va a ser enviada al laboratorio, debe ir
acompaada de una etiqueta en la que consten los datos
de identificacin del paciente, la hora de extraccin, el
tipo de muestra (arterial o venosa), la temperatura del paciente y la FiO2.
4. El anlisis debe hacerse lo antes posible para minimizar los efectos del metabolismo; si se va a demorar ms
de 10 min, la muestra ha de enfriarse hasta 0-4 C, procurando, an en estas condiciones, no retrasar el anlisis
ms de 30 min.
5. Antes de aceptar los resultados como vlidos, sobre
todo si no coinciden con la situacin clnica del paciente, ha de considerarse si ha podido existir alguna alteracin en la extraccin o manipulacin de la muestra, o en
la determinacin analtica por el aparato.

Tipos de muestras
Arteriales

Se obtienen por puncin arterial o por aspiracin de un


catter en una lnea arterial. Aunque la sangre extrada
por puncin arterial tiene las ventajas de sufrir menos
variaciones que la tomada de una lnea arterial y de necesitar menos volumen de extraccin, en los pacientes
crticos, es ms frecuente que se obtenga de esta ltima
forma, puesto que es ms fcil extraer, no molesta al paciente y elimina el riesgo asociado de los mltiples pinchazos. Sin embargo, no deben olvidarse los riesgos
inherentes a los catteres intraarteriales (infeccin, coagulacin, trombosis, anemia, disminucin del flujo distal,
embolia area o lquida por excesivo lavado, y dilucin
de la muestra con la solucin salina de lavado), por lo
que slo han de utilizarse en pacientes que requieran
controles gasomtricos muy frecuentes o monitorizacin
continua de la PA.
Capilares

Se obtienen en el taln o los dedos del pie y la mano.


Generalmente, estas muestras son fciles de extraer en nios de cualquier edad y con pocos riesgos. Sin embargo,
la PO2 capilar puede diferir mucho de la arterial segn el
grado de perfusin perifrica, y si la compresin ejercida
para obtenerla ha sido importante, la sangre puede parecerse ms a la venosa que a la arterial, y producir hemlisis con elevacin secundaria del potasio.

61

Venosas

Las muestras de sangre venosa perifrica aunque sirven para valorar de forma aproximada el estado de
ventilacin, proporcionan poca informacin sobre el estado de oxigenacin. Por el contrario, las muestras de
sangre venosa mixta obtenidas en la arteria pulmonar
o de un catter venoso central son tiles para evaluar el
estado respiratorio, metablico y circulatorio del paciente.

Interpretacin de la gasometra
La gasometra debe interpretarse siempre de forma ordenada2, siguiendo la misma secuencia (oxigenacin,
ventilacin y equilibrio acidobsico) y sabiendo que los
datos obtenidos de una muestra de sangre slo reflejan el
estado del paciente en el momento en que se hizo el anlisis, puesto que esos parmetros pueden cambiar de forma significativa en muy poco tiempo. Por eso, los resultados obtenidos no deben valorarse nunca de forma
aislada, sino en el contexto de la situacin clnica del paciente, de los parmetros respiratorios, del estado circulatorio y de otros datos de monitorizacin.
Los analizadores de gases slo miden de forma directa el pH, la PaO2 y la PaCO2 y calculan el resto de parmetros (saturacin de oxgeno [SatO 2], CO3H, exceso
de bases). En algunas circunstancias, como el aumento
de otras hemoglobinas en detrimento de la oxihemoglobina, o los cidos o lcalis, pueden hacer que los valores calculados de SatO2, CO3H o exceso de bases no se
correspondan con los reales. Si se aade la determinacin de hemoglobina total y de sus fracciones, se pueden calcular otros parmetros como la P50, el contenido
arterial y venoso de oxgeno, y el contenido arterial y
venoso de anhdrido carbnico, y si se determinan tambin los electrolitos, puede determinarse el bache aninico (anin gap).

ESTADO DE OXIGENACIN
El objetivo principal de la respiracin es asegurar el
suministro suficiente de oxgeno a los tejidos, que depende no slo del estado de oxigenacin de la sangre arterial, sino de otros factores, como la circulacin sistmica
y la perfusin tisular.
En la clnica diaria, el estado de oxigenacin puede
valorarse de forma suficiente con los datos de la PaO2
que refleja bsicamente la captacin de oxgeno por los
pulmones y la SatO2 que indica el transporte de oxgeno
por la hemoglobina. Sin embargo, para evaluar de forma
ptima el suministro de oxgeno tisular, es necesario conocer adems del estado de oxigenacin de la sangre arterial y venosa mixta, el gasto cardaco y la perfusin orgnica especfica.
Los parmetros relacionados con el estado de oxigenacin sangunea2 se resumen a continuacin.

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

253

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

Captacin de oxgeno

ndice de oxigenacin

Se evala fundamentalmente por la PaO2 y depende


bsicamente de la PAO2, de la capacidad de difusin
del tejido pulmonar (membrana alveolocapilar) y del
grado de cortocircuito intra y extrapulmonar. Los parmetros que evalan la captacin de oxgeno son fundamentales para la valoracin de la ventilacin mecnica, ya que permiten conocer el estado respiratorio del
paciente, la eficacia de la asistencia respiratoria y la respuesta a la modificacin de parmetros de la ventilacin mecnica (VM). Los ms usados en la prctica clnica son:

Relaciona la PaO2 con la Paw con la FiO2 administrada


segn la frmula:

PaO2

Cortocircuito pulmonar

Es el principal indicador de la captacin de oxgeno en


los pulmones. Su valor normal est entre 80 y 100 mmHg,
es aceptable entre 80 y 60 mmHg, mientras que entre
45 y 60 mmHg la hipoxemia es crtica y por debajo de
45 mmHg, grave.
La PaO2 depende de otros parmetros secundarios
como la FiO2, la PAO2, la PACO2, la presin atmosfrica, la
Paw y del cortocircuito intrapulmonar total (Qs/Qt).

Es el porcentaje de la sangre venosa que no se oxigena


durante su paso a travs de los capilares pulmonares; es
decir, es la relacin entre el gasto cardaco no oxigenado
en los pulmones y el gasto cardaco total (Qs/Qt). Para calcularlo es necesaria una muestra de sangre arterial y otra
de sangre venosa mixta (de arteria pulmonar). Se calcula
como la relacin entre las diferencias de contenido de oxgeno alveoloarterial y el arteriovenoso:

Relacin PaO2/FiO2

En condiciones normales es mayor de 350 mmHg; si


su valor es menor de 300 mmHg existe hipoxemia y si es
inferior a 200 se considera que sta es grave. Es un parmetro til y sencillo para valorar la oxigenacin con distintas concentraciones de oxgeno. Tiene el inconveniente de que no valora la influencia de otros parmetros
utilizados en la asistencia respiratoria.
Cociente arterioalveolar de oxgeno (PaO2/PAO2)

Es la razn entre la PaO2 y la PAO2. Su valor debe ser


mayor de 0,75. Para su clculo es necesario conocer la
presin baromtrica (PB), que es igual a 760 mmHg a nivel del mar, la presin del vapor de agua (PH2O), que es
igual a 47 mmHg, la FiO2, la PACO2 (que se considera
igual a la PaCO2) y la PaO2.
Diferencia alveoloarterial de oxgeno

Relaciona las presiones parciales entre el oxgeno del alvolo y arterial; para su clculo son necesarios los mismos
datos que para el cociente alveoloarterial de oxgeno:
D(A-a)O2 = (PB PH2O) FiO2 PACO2/0,8 PaO2
El valor normal debe ser menor de 20 cuando se respira aire ambiente, y 200 con oxgeno al 100 %. Se considera hipoxemia grave cuando es mayor de 350 con FiO2
de 1. Este parmetro es, actualmente, poco utilizado en la
prctica clnica porque sus valores varan mucho segn
la FiO2 administrada. Para poder realizar comparaciones
debe determinarse la D(A-a)O2 con FiO2 de 1.

254

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

IO = (FiO2 Paw)/PaO2
Su valor debe ser inferior a 5. Es un dato muy til para
valorar la oxigenacin en relacin con el grado de asistencia respiratoria. Se ha utilizado para comparar la gravedad de los pacientes, la respuesta de stos a diferentes
medidas teraputicas y para sentar la indicacin para ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin por membrana
extracorprea (ECMO).

CtO2(c) CtO2(a)/CtO2(c) CtO2 (v. mixta)


Su valor debe ser inferior al 5 %, considerndose importante cuando supera el 20 %.

Transporte de oxgeno
Transporte de oxgeno (DO2)

Se define como cantidad de oxgeno que transporta


la sangre en un minuto y depende del gasto cardaco
y el contenido total de oxgeno en la sangre arterial
(CaO2):
DO2 = CaO2 GC
El ndice de transporte de oxgeno normal (transporte
de oxgeno dividido por la superficie corporal) es de
500-600 ml/min/m2. Para calcular el transporte de oxgeno es necesario realizar una gasometra arterial para conocer la PaO2, la SatO2, y la concentracin de hemoglobina y medir el gasto cardaco.
Contenido arterial de oxgeno

El CaO2 es la suma de la concentracin de oxgeno unido a la hemoglobina y la de oxgeno disuelto en la sangre, aunque en la prctica clnica puede considerarse que
el transporte de oxgeno depende casi en su totalidad
del que se transporta unido a la hemoglobina:
CaO2 = SatO2 Hb 1,34 + PaO2 0,0031
Su valor normal es de 19-20 ml/100 ml de sangre. El
CaO2 depende por tanto de la concentracin de hemoglobina en sangre, la SatO2 y la PaO2.

62

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

Cesin y consumo de oxgeno en los tejidos

La concentracin de hemoglobina total (Hbt) vara en


los nios entre rangos muy amplios (14-24 g/dl en recin
nacidos, 11-15 g/dl al ao, y 13-15,5 a los 14 aos).

La cesin de oxgeno a los tejidos depende de su transporte por la sangre, de la capacidad de la hemoglobina
para cederlo, es decir, de la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno, y de la capacidad de extraccin de oxgeno por los tejidos3.

SatO2

Es el porcentaje de hemoglobina oxigenada (O2Hb) en


relacin con la hemoglobina total. Se considera normal entre el 95 y el 99 %, aceptable entre el 90 y el 95 %, hipoxemia entre 85 y 90 %, e hipoxemia grave por debajo del 85 %.
La SatO2 depende de la PaO2, la concentracin de hemoglobina, la presencia de otras hemoglobinas no oxigenadas y la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno,
valorada por la P50, en la curva disociacin de la hemoglobina (fig. 1). Por eso, actualmente, se prefieren los
analizadores de gasometra que tienen un dispositivo llamado cooxmetro, mejor que los que determinan la
SatO2, deducindola a partir de la PaO2 y el pH. La cooximetra permite medir la concentracin de hemoglobina
total en la sangre y de cada una de sus fracciones: oxihemoglobina (O2Hb), desoxihemoglobina o hemoglobina
reducida (HHb), carboxihemoglobina (COHb), metahemoglobina (MetH) y sulfohemoglobina (SHb). Las concentraciones normales de COHb y de MetH deben ser
inferiores al 1-1,5 %. Cuando aumenta la concentracin de
las hemoglobinas no oxigenadas disminuye la SatO2.
La cooximetra es especialmente til en aquellas situaciones en las que existe una PaO2 muy baja, la curva de la hemoglobina est desviada a la izquierda o la
derecha por cambios del pH o la temperatura, cuando
la hemoglobina fetal est aumentada, en la intoxicacin
por monxido de carbono y en la metahemoglobinemia, puesto que la saturacin de la hemoglobina puede no ser correcta al ser un parmetro deducido cuando
se determina por aparatos de gasometra que no disponen de cooxmetro.

P50

Valora la afinidad de la hemoglobina para captar o ceder el oxgeno que est en relacin con la posicin de la
curva de disociacin de la hemoglobina. La P50 es la PaO2
a la cual la saturacin de la hemoglobina es del 50 % (rango normal, 24-28 mmHg). La posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina depende bsicamente del
pH, pero tambin de otros cambios fsicos (temperatura)
y qumicos que, al modificarla, afectan la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno (fig. 1).
Saturacin venosa mixta

Es la saturacin de la sangre venosa que vuelve a los


pulmones (medida directamente de forma continua o extrada de la luz distal del catter de Swan-Ganz). Es un reflejo del transporte sanguneo y de la extraccin del oxgeno por los tejidos. Una saturacin venosa mixta baja
puede deberse a una disminucin del transporte de oxgeno (por disminucin de la PaO2, SatO2, concentracin de
hemoglobina o gasto cardaco) o a un aumento del consumo de oxgeno tisular (hipermetabolismo). Los valores
normales de saturacin venosa mixta son de un 70-75 %.
Extraccin de oxgeno por los tejidos

Es el porcentaje del oxgeno transportado por la sangre


que es extrada de la misma por los tejidos. El ndice de
extraccin de oxgeno (IEO2) se calcula a partir del contenido arterial y venoso de oxgeno:

SatO2
98

PaO2

75

PvO2

Desviacin
izquierda

Desviacin
derecha

pH alto

pH bajo

PaCO2 baja

PaCO2 alta

Temperatura
baja

Temperatura
alta

2,3-DPG bajo

2,3-DPG alto

P50
50

Figura 1. Curva de disociacin


de la hemoglobina.

63

28

40

90

PO2

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

255

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

Interpretacin de los parmetros de oxigenacin

TABLA 1. Parmetros de oxigenacin arterial


Parmetros clave

Parmetros secundarios

PaO2 (80-100 mmHg)


(captacin de O2)

FiO2
Cortocircuito intrapulmonar (< 5 %)
PaCO2 (35-45 mmHg)
Presin baromtrica y PH2O
(760 y 47 mmHg)

CaO2 (18-20 ml/dl)


(transporte de O2)

Hb
O2Hb (< 95 %)

P50 (24-28 mmHg)


(cesin de O2)

pH (7,35-7,45)
PaCO2 (35-45 mmHg)
Temperatura (37 C)
Metahemoglobina (< 1 %)
Carboxihemoglobina (< 1 %)
2,3-DPG

Para interpretar los parmetros de oxigenacin de forma adecuada, es necesario seguir una sistemtica que se
base en el anlisis de los tres parmetros clave que valoran tanto los aspectos respiratorios como los hematolgicos del suministro de oxgeno a los tejidos2:
1. Captacin de oxgeno (PaO2).
2. Transporte de oxgeno (CaO2).
3. Cesin de oxgeno (P50).
Hay que tener en cuenta que los cambios en uno de
estos parmetros puede ser compensado total o parcialmente por los cambios en los otros dos.
Si se comprueba que el parmetro clave se encuentra
fuera del rango normal, deben analizarse los parmetros
secundarios que influyen en l (tabla 1), para intentar
corregirlos. Por ejemplo:

CaO2: contenido arterial de oxgeno; 2,3-DPG: cido difosfoglicrido;


O2Hb: oxihemoglobina.

IEO2 = C (a-v) O2/CaO2


Sus valores normales son del 25 % (0,25). El IEO2 aumenta en estados de baja perfusin tisular o hipermetabolismo y disminuye en estados de hipometabolismo.
Consumo de oxgeno

Es la cantidad de oxgeno que el organismo reduce a


agua por minuto y se calcula por la frmula:
VO2 (consumo de oxgeno) = GC (CaO2-CvO2)
El ndice de consumo de oxgeno normal (consumo
de oxgeno dividido por la superficie corporal) es de
120-180 mlO2/min/m2. Es decir, para calcular el consumo de oxgeno es necesaria la realizacin de una gasometra arterial, una gasometra venosa y la medicin del
gasto cardaco (GC)3.

1. Captacin de oxgeno: si un paciente tiene una


PaO2 baja, y se comprueba que es consecuencia de que
existe un cortocircuito pulmonar elevado, al modificar los
parmetros del respirador y reducir el cortocircuito, mejora la PaO2.
2. A continuacin, se evala el CaO2; si tambin est
bajo pero la SatO2 es normal y la hemoglobina est disminuida, ser preciso valorar la necesidad de una transfusin de concentrado de hemates.
3. Finalmente, si la P50 est tambin baja (curva de
disociacin de la hemoglobina desviada a la izquierda)
como consecuencia de una alcalosis respiratoria, ser necesario modificar los parmetros del respirador para corregir la hiperventilacin y desviar la curva a la derecha
para aumentar la cesin de oxgeno a los tejidos.
Las causas ms frecuentes de alteracin de la oxigenacin se resumen en la tabla 2.

TABLA 2. Causas de hipoxia


PAO2

PaO2

CaO2

PvO2

CvO2

Eficacia del O2

Hipoxia hipxica
Alteracin de la PAO2 (hipoventilacin, altitud)
Alteracin de la difusin
Cortocircuito pulmonar
Alteracin de la ventilacin/perfusin

Baja
Normal
Normal
Normal

Baja
Baja
Baja
Baja

Baja
Baja
Baja
Baja

Baja
Baja
Baja
Baja

Baja
Baja
Baja
Baja

S
S
No
No

Hipoxia anmica
(anemia, intoxicacin por CO, metahemoglobinemia)

Normal

Normal

Baja

Baja

Baja

No
S*

Hipoxia por hipoperfusin


(shock)

Normal

Normal

Normal

Baja

Baja

No

Hipoxia citotxica
(intoxicacin por cianuro, edema tisular)

Normal

Normal

Normal

Alta

Alta

No

Sobreutilizacin de oxgeno
(aumento consumo de O2)

Normal

Normal

Normal

Baja

Baja

Escasa

*S, en la intoxicacin por CO (monxido de carbono).


CaO2: contenido arterial de oxgeno; CvO2: contenido venoso de oxgeno; eficacia del O2: eficacia del tratamiento con oxgeno.

256

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

64

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

ESTADO DE VENTILACIN
Presin de CO2 en sangre arterial
La presin alveolar de CO2 (PACO2) es el parmetro
que mejor define el estado de ventilacin pulmonar, y depende directamente de la produccin de CO2 e inversamente de la ventilacin alveolar. Como el anhdrido carbnico se difunde muy rpidamente a travs de la
membrana alveolar, la PACO2 est en equilibrio con la
PaCO2 y, por tanto, se considera que esta ltima es el medio ms sencillo y til para valorar la ventilacin2.
Cuando la ventilacin es normal, la PaCO2 se mantiene alrededor de 40 mmHg. Si la PaCO2 es inferior a
35 mmHg se considera hiperventilacin o hipocapnia,
mientras que cuando supera los 45 mmHg se llama hipoventilacin o hipercapnia. Si la PaCO2 se encuentra
entre 45 y 60 mmHg, la hipercapnia es moderada; grave, si est entre 60 y 80 mmHg; y crtica, cuando supera
los 80 mmHg. Sin embargo, la PCO2 est tan relacionada con el pH, que su repercusin en el estado de gravedad del paciente es ms o menos importante dependiendo de si se acompaa de una variacin significativa de
este ltimo. De hecho, en algunas enfermedades pulmonares, para minimizar la agresin parenquimatosa de
la ventilacin mecnica, se permiten cifras de PCO2 superiores a 80 mmHg (hipercapnia permisiva), siempre
que el pH se mantenga por encima de 7,20-7,25 aunque
sea a costa de tener que infundir bicarbonato sdico por
va intravenosa.
1. Hipercapnia. La hipercapnia produce vasodilatacin
cerebral y, si disminuye el pH, vasoconstriccin pulmonar. El aumento de la PaCO2 incrementa la PACO2 y por
tanto disminuye la PAO2 y la PaO2. Adems, la acidosis
respiratoria, al desviar la curva de disociacin de la hemoglobina a la derecha, reduce la captacin del oxgeno
por los pulmones. Por todo ello, tambin perjudica la oxigenacin tisular.
El efecto nocivo de la hipercapnia sobre los tejidos depende de la cifra de PaCO2 y de su efecto sobre el pH
sanguneo, de la rapidez de instauracin y si ha dado
tiempo a que se establezcan los mecanismos compensadores, y de la presencia de alguna patologa asociada
(hipertensin pulmonar o intracraneal).
2. Hipocapnia. La hipocapnia produce vasodilatacin pulmonar si aumenta el pH, y vasoconstriccin
en diferentes partes de la circulacin sistmica, incluyendo la vascularizacin cerebral. Aunque la PaCO 2
baja disminuye la PACO2 y, por tanto, aumenta la PAO2, y
la hiperventilacin desva la curva de disociacin de la
hemoglobina a la izquierda, lo que tericamente facilita la captacin de oxgeno en los pulmones; sin embargo, los efectos sobre la circulacin sistmica y la
menor cesin del oxgeno a los tejidos (desviacin de
la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquier-

65

da) contrarrestan estos efectos, y la oxigenacin tisular


disminuye.

EQUILIBRIO ACIDOBSICO
El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de
hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta la [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del
equilibrio acidobsico son el pH, la PaCO2 (regulada por
la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la
concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente metablico)4. Para mantener estable el
pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. Estos tres
elementos se relacionan entre s segn la frmula:
pH = 6,1 + log CO3H-/PaCO2
El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un
rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que
el nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme,
se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante.
Los tampones representan la primera lnea de proteccin
contra los cambios del pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los
tampones no son capaces, por s solos, de mantener el
pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar
sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales.
Los mecanismos de compensacin de un trastorno del
pH son ms lentos que el conseguido por los tampones,
pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio acta como compensador
(aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO2) y,
por el contrario, los riones compensan los trastornos
respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no recuperan la normalidad de las constantes acidobsicas, por lo que, posteriormente, deben
producirse las correcciones definitivas. A partir de ese
momento, sern los riones los encargados de corregir
los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.
El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7,15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45,
alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce acidemia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.
Los aparatos de gasometra no miden directamente la
concentracin de CO3H, sino que la deducen a partir de
la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal
de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de cido
fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con
PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

257

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

TABLA 3. Causas de acidosis y alcalosis


Acidosis respiratoria
Alteracin del SNC (enfermedades, frmacos)
Enfermedades neuromusculares (lesin medular, parlisis
frnico, sndrome de Guillain-Barr, miopatas)
Alteracin de la pared torcica (cifoescoliosis)
Enfermedades de las vas respiratorias (laringitis, bronquiolitis,
asma)
Enfermedades pulmonares (neumona, edema pulmonar)
Alcalosis respiratoria
Alteracin del SNC (fiebre, crisis de ansiedad, tumores,
meningitis, encefalitis)
Frmacos (salicilatos)
Enfermedades de vas respiratorias y pulmonares
Hiperventilacin por ventilacin mecnica
Acidosis metablica
Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes)
Prdida de bicarbonato (diarrea, alteracin renal)
Incapacidad de eliminacin de H+ (acidosis tubular renal)
Acidosis lctica (shock, hipoxemia congnita)
Cetoacidosis diabtica
Acidosis orgnicas congnitas
Alcalosis metablica
Prdida de hidrogeniones (vmitos, hipopotasemia, diurticos,
corticoides)
Administracin de lcalis (bicarbonato)

la de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2.


3. Alcalosis respiratoria. se caracteriza por un pH alto
y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
4. Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un
CO3H- altos. Aunque a veces la respiracin se deprime
para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acenta la hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa.
5. Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una
PaCO2 elevada y un CO3H- bajo.
6. Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una
PaCO2 baja y un bicarbonato alto.
Las tablas 3 y 4 recogen las causas de alteraciones del
equilibrio acidobsico ms frecuentes, y sus caractersticas.

GASOMETRA INVASIVA CONTINUA

SNC: sistema nervioso central.

Arterial
TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobsico
pH

PaCO2

CO3H+

Acidosis respiratoria

Bajo

Alta

Alto*

Alcalosis respiratoria

Alto

Baja

Bajo*

Acidosis metablica

Bajo

Baja*

Bajo

Alcalosis metablica

Alto

Normal

Alto

Acidosis mixta

Bajo

Alta

Bajo

Alcalosis mixta

Alto

Baja

Alto

*Mecanismo compensador insuficiente.

normal es 2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y


un exceso de bases menor de 2 mEq/l indican acidosis
metablica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de
bases mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica:
1. Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo,
una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las
condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la
acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La
acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2
alta y un CO3H- alto.
2. Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo,
un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensar-

258

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

Existe, actualmente, la posibilidad de obtener informacin continua sobre el estado de oxigenacin, ventilacin
y equilibrio acidobsico de la sangre arterial por medio
de un sensor biocompatible de fibra ptica que se inserta en la arteria, a travs de un angiocatter de 22 o 20 G.
Este sensor (Paratrend) mide directamente el pH, PaO2,
PaCO2 y la temperatura central, y calcula el CO3H-, exceso de base y SatO2 en tiempo real y de forma continua5.
Se conecta a un monitor en cuya pantalla presenta los valores de todos los parmetros mencionados y, adems,
permite visualizar las curvas de tendencias de pH, PaO2 y
PaCO2 por perodos de tiempo que oscilan entre 10 min
y 24 h. La monitorizacin intraarterial continua es til en
los pacientes crticos con grandes variaciones de la ventilacin y oxigenacin y en los que requieren ventilacin
mecnica con parmetros agresivos, ya que permite detectar rpidamente los cambios y modificar precozmente
los parmetros del respirador. Su mayor inconveniente
es el elevado precio de cada catter.

Venosa mixta
Se realiza por medio de un catter de fibra ptica capaz
de medir por absorcin espectrofotomtrica la StvO2 en
una de las ramas de la arteria pulmonar6. Al tratarse de un
catter de Swan-Ganz modificado, la tcnica de introduccin es la misma que la de aqul, con la nica diferencia de que el dispositivo ptico debe ser calibrado
antes de la insercin. Tiene la ventaja de poder medir,
adems de la StvO2, el gasto cardaco y el consumo de
oxgeno de forma continua.

66

Documento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 09/11/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

SECIP. Monitorizacin

BIBLIOGRAFA
1. Gilbert HC, Vender JS. Arterial blood gas monitoring. Crit Care
Clin 1995;11:233-48.

4. Agelman RD, Solhaug MJ. Equilibrio acidobsico. En Berhman


RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson. Tratado de
Pediatra, 16. ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 2000;
p. 221-8.

2. Lundstrom KE. Estado de oxigenacin y parmetros relacionados con la oxigenacin y el equilibrio cido-base. Manual de
Gases en Sangre. Radiometer Medical A/S. Bronshoj, 2001.

5. Weiss IK, Fink S, Edmunds S, Harrison R, Donnelly K. Continuous arterial gas monitoring: Initial experience whit the Paratrend in children. Intensive Care Med 1996;22:1414-7.

3. Goodman GG, Amponsen A, Cooper D. Oxygen consumtion


measurements. En: Levin DL, Morris FC, editors. Essentials of
Pediatric Critical Care, 2. ed. New York: Churchill Livingstone,
1997; p. 1382-6.

6. Takano JS, Howard LA, Tyoro-Figueroa LO. Advanced hemodynamic monitoring: Pulmonary artery catheterization. En: Levin
DL, Morris FC, editors. Essentials of pediatric critical care, 2. ed.
New York: Churchill Livingstone, 1997; p. 1235-48.

67

An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85

259