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ANAMNESIS PSICOLGICA
I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________

A.P.

___________________________

Fecha de Nac. __________________________

___________________________

A.M.

EDAD______________

Nombres

SEXO_____________

Lugar de Nac. ______________________________________________________________

Distrito
Provincia
Lugar entre Hermanos_____________

Aula

__________________________

Dpto.
Docente

_________________

de

aula

_______________________________

Direccin actual__________________________________________________________ Telfono____________________

Calle
N
Distrito
Fecha de Examen________________ Informante__________________________________ Parentesco______________
b) DIFICULTAD DETECTADA
En la actualidad su nio presenta alguna dificultad?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Qu tipo de tratamiento ha recibido?

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Otras observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

II. DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Qu tiempo dur su embarazo? ____________________________________________

Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA

EMPRICO

FRECUENCIA ________________________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones

Frecuencia

En que mes del embarazo

_______________

____________________________

_______________

____________________________

de sangre
Ha utilizado o tomado durante el embarazo
Alcohol
Drogas
Tabaco

Tipo: ____________________________________

Anticonceptivos

Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?

Si
No
De qu manera?

5
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Ambos deseaban tener el beb?

Si

No

Por

qu?

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Utiliz algo para no tenerlo?

_________________________________________________________________________________________________________________

Tena algn temor en relacin al nacimiento de su hijo?

Si
No
Cul?
____________________________________________________________________________________________________________

Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de

nimo?
Si
No
Cules?___________________________________________________________________
Ha tenido abortos?

Si

No

Cuantos

Antes o despus del nacimiento del

nio
Espontneos

___________

_____________________________________

Provocados

___________

_____________________________________

Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Tuvo Usted
Vmitos

Frecuencia
_________________

En que mes del embarazo

_____________________________

Nuseas

_________________

_____________________________

Mareos

_________________

_____________________________

Desmayos

_________________

_____________________________

Convulsiones

_________________

_____________________________

Hemorragias

_________________

_____________________________

Hinchazn de

_________________

_____________________________

manos y piernas
Aument o baj

_________________

_____________________________

demasiado de peso
Amenaza de aborto

_________________

_____________________________

Enfermedades infecciosas

_________________

_____________________________

(Rubola, sfilis, tuberculosis)

Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri de intoxicaciones?
_________________
_____________________________
Tom medicamentos

_________________

_____________________________

5
durante el embarazo
Cules?_____________________________________________________________________________________________
Se ha aplicado inyecciones
_________________
_____________________________
Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri alguna operacin.
_________________
_____________________________
Cul?
_________________________________________________________________________________________________
Ha padecido enfermedades de la sangre?
Si
No
Cules?
______________________________________________

Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?

Triste
Alegre
Preocupada
Angustiada

Otros

___________________________________________
Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico

Partera

Emprico

Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________

Cmo fue el parto?

Prematuro

Si

No

A qu tiempo? _______________

Normal

Si

No

A qu tiempo? _______________

Inducido

Si

No

A qu tiempo? _______________

Fue anestesiada Local

General

Le hicieron cesrea

No

Le aplicaron

Frceps

Vacum

Presentacin del recin nacido:

Cabeza
Nalga

Transversal

De pie

Con el cordn
enredado al cuello
Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio?
PADRE: ______________ aos
MADRE: ______________ aos

c) POST NATALES O NEONATALES

Llor enseguida de nacer?

Si

No

Necesit reanimarlo con oxgeno?

Si

No

Necesit de incubadora?

Si

No

Tiempo__________________________________________________________________
Present un color normal al nacer?
Si
No

5
Qu tiempo dur esta coloracin?____________________________________________
Present malformaciones?
Si
No
Cules?_________________________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato?
Si
No
Cuando?________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________
Convulsiones?
Si
No
Frecuencia/Tiempo________________________________________________________
d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qu edad:
Irgui la cabeza

EDAD

Se sent solo (sin ayuda)

Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo
e) DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad comenz a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automtica_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quera___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________
f)

VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si
No
Cules?_________________________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?
Si
No
A qu edad?_____________________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________________
Se agacha mucho para escribir?

Si

No

Por qu?________________________________________________________________________
g) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna

Artificial

Por qu?________________________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar? Si

No

Cules?_________________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?
Si
No
Por qu?________________________________________________________________________
Hasta qu edad?__________________________________________________________________

5
Cmo hizo para que dejara el chupn?_________________________________________________
Cmo reaccion?_________________________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos?________________________________________________
Cunto duraba la lactancia?_________________________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete?_______________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes?_________________________________________
Qu tipo de alimentacin recibi el nio?______________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia
Rechazo al alimento
Apetito exagerado
Actualmente

Cul

es

el

tipo

de

alimentacin

que

le

da?

________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

Tiene apetito?

Si

No

Por

qu?

__________________________________________________________________________________________________________

Cuntas

comidas

recibe

al

da?

______________________________________________________________________________________

Come

solo?

_______________________________________________________________________________________________________

Por

qu?

__________________________________________________________________________________________________________

Utiliza cubiertos para comer?

Si

No

Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama?_______________________________________
Hasta que edad us paales?_____________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?___________________________________
A qu edad comenz a controlar las heces?__________________________________
A qu edad aprendi a pedir slo?_________________________________________
Qu procedimientos se utilizaron?_________________________________________
Qu dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si
No
En qu situaciones no controla la orina y heces?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Se asea slo?

Si

No

Se viste?

Si

Colabora en vestirse?

Si

Requiere ayuda?
No

Se desviste?

Si

No

Si

No

No

Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda?

Si
No
Cual?
____________________________________________________________________________________________________________

Duerme bien?

Si

No

Por

qu?

_________________________________________________________________________________________________________

Se resiste a acostarse a un horario determinado?

Si

No

5
Cuntas horas duerme?_________________________________________________
A
qu
hora
se
acuesta?_________________________
A
qu
_____________________________
Se despierta con frecuencia?
Si
No

hora

se

Por

levanta?

qu?

_________________________________________________________________________________________________________

Cundo est dormido?

Habla

Grita

Terrores
nocturnos

Transpira

Con quin duerme?

Slo

Babea

Padres

Se mueve

demasiado

Gruje

Canina

los dientes

dormido

Hermanos

Otros_________________________________________________
Necesita luz para dormir?
Si

No

Independencia Personal
Hace mandados?

No

Sabe hacer compras?

Si
Si

No

Se puede trasladar slo a algn lugar alejado?

Si

No

h) SEXUALIDAD
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin?________________________________________
A qu edad?_______________________________________________________________
Lo inform usted u otra persona?, cmo nacen los nios?
Si
No
Quin?___________________________________________________________________
A qu edad recibi esta informacin?___________________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
Ha observado si el nio se toca frecuentemente los rganos genitales?
Si
No
En qu circunstancias?______________________________________________________
i)

ESCOLARIDAD
Demostr agrado al asistir al Jardn?

Si

No

Tuvo dificultades con:

Maestros

Compaeros

Otros___________________________
Not alguna dificultad en el aprendizaje?
Cundo

Si

No
lo

not?

__________________________________________________________________________________________________

De escritura

De lectura

matemtica

Qu mano utiliz o utiliza preferentemente?____________________________________

Se obliga u oblig a utilizar la derecha? Si
No

En

5
Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si
En

No

qu

forma?

____________________________________________________________________________________________________

Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares?

___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros
Cmo es conducta en:
El
saln
de
clase____________________________________________________________________________________________________
En
el
recreo________________________________________________________________________________________________________

j) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis
Edad _______________ Duracin
________________________________
Encefalitis

Edad _______________

Duracin

________________________________
Otitis (Infeccin al odo)
Edad _______________

Duracin ________________________________

Conjuntivitis

Edad _______________

Duracin ________________________________

Ictericia

Edad _______________

Duracin ________________________________

Anemia

Edad _______________

Duracin ________________________________

Fiebres altas

Edad _______________

Duracin ________________________________

Otras
enfermedades_________________________________________________________________________________________________
Qu
medicamentos
ha
tomado
y/o
toma
en
la
actualidad?
_____________________________________________________________

Qu

medicamentos

se

ha

inyectado

se

inyecta

en

la

actualidad?

______________________________________________________

Ha recibido vacunas?

Si

No

Cules?
___________________________________________________________________________________________________________

Ha tenido?
Golpes en la cabeza con

Convulsiones

Ahogos

Mareos

Clicos agudos

Desmayos

Prdida del conocimiento

Cefaleas
Frecuencia:
______________________________________________________________________________________________________

5
Ha sido hospitalizado?

Si

No

Por

qu?

_________________________________________________________________________________________________________

Ha tenido operaciones de emergencia? Si

No

Cules? __________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde?___________________________________________________________
Edad_________________________
Despus de estas enfermedades o accidentes. Observ algn cambio en el nio(a)?
Si
No
Cul?
____________________________________________________________________________________________________________

Le han hecho examen:

Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros___________________________________________________________
III.ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
Si

No

A
Describa la conducta
veces

En que situaciones

Se come las uas?

Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
Agrede a las personas sin motivo?
Realiza movimientos automticos?
Mantiene el equilibrio automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas con facilidad?
Se golpea con frecuencia?
Muerde objetos?
Tiene temores?
Tiene rabietas?
Sufre de insomnio?
Presenta tartamudez?

En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo

Aprueba todo lo

que hace su hijo(a)

Utiliza el castigo fsico?

que hace su hijo (a)

Si

No

Comprende
sus limitaciones
A veces

5
Utiliza el castigo verbal?

Si

No

A veces

Quin lo hace?_____________________________________________________________________________________________
En qu situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Cmo reacciona el nio cuando lo castiga?

Indiferente
Llora

Grita

Rompe Objetos

Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si
No
Cul?_____________________________________________________________________________________________________
Su hijo, A quin demuestra mayor apego?
Madre
Padre
Hermanos

Abuelos

Tos

Otros______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

A. FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIO

Parentesco

Nombres

Edad

Ocupacin

Grado de
Instruccin

B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ha habido o hay en la familia?
Salud Familiar
Enfermos Mentales
Nerviosismo
exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del
lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y
leer
Ceguera y visin

Parente
sco

Desde
cundo?

Tipo de
enfermedad

Vive?

5
subnormal
Trastornos de la
conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades
venreas
Alcoholismo
Adicin a las drogas
Sntomas
psicosomticos
Alergia
Asma
Vive el nio (a)?
Con ambos padres
Slo con la madre

Por

qu?

_____________________________________________________
Slo con el padre
Por

qu?

_____________________________________________________
Con otros familiares
Por

qu?

_____________________________________________________
Quin?
________________________________________________________________________________________________________

Cmo es la relacin del nio con el padre o madre ausente del hogar?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
__

C. NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?

Si

No

La madre trabaja?

Si

No

PADRE
Dnde?
_______________________________
Cul es su ingreso mensual? _______________________________
Tiene otro ingreso?
_______________________________
Cul?
_______________________________

MADRE
_______________________________
_______________________________
_______________________________

_______________________________

De quin es el mantenimiento del hogar?

Padre
Madre
Ambos

El Otras personas

Qu nivel de escolaridad tienen?

La madre:
Analfabeto

El padre:

Primaria
Secundaria
Superior

Cmo es el carcter del padre

Analfabeto
Primaria

Secundaria
Superior

5
_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Cmo es el carcter de la madre?

_______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Cmo se llevan los padres?

Rien con frecuencia?
Se llevan bien

Si

No

Si

No

El padre castiga a la madre?

Fsicamente
Si

No

Verbalmente

No

Si

Cul es el motivo ms frecuente para las discusiones?

_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

El nio(a) se encuentra presente cuando los padres discuten?

Si
No
Qu

actitud

toma

el

nio

ante

esta

situacin?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Abandon alguno de los padres el hogar? Si

No

Existe diferencia en la conducta del nio en el hogar y fuera de l?

Si
No
Cul?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Juegos:
Qu

juegos

prefiere?

___________________________________________________________________________________________

Dnde

acostumbra

jugar?

_____________________________________________________________________________________

Juega slo?

Si

No

Por

qu?

______________________________________________________________________________________________________

Prefiere jugar con:

Nios de su edad
Con mayores
Quin?
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Por

qu?

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Durante

cunto

tiempo

juegan?

_________________________________________________________________________________

Cules

son

sus

Juegos

principales?

_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Los padres estn:

Casados

Convivientes

Separados

Vivienda:
PADRE

MADRE

5
Dnde vive?
Su vivienda es?

______________________________

_______________________________

Propia
Alquilada
De qu manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros

_______________________________

Cuntos ambientes tiene su vivienda?

_______________________________