5/5/2016

Podopatacrnicaenpacientesdiabticos++VITAEAcademiaBimedicaDigital

Abriljunio2015 N

62

ISSN1317987X

Abriljunio2015/N62

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Podopatacrnicaen
pacientesdiabticos
Introduccin

Medicinainterna

Podopatacrnicaenpacientesdiabticos
Introduccin

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LaDiabetesMellitus(DM)esunaenfermedadcrnicaqueafectaamillonesdepersonasanivel
mundialsiendolascifrasalarmantes.LaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)prevqueel
nmero de nuevos casos de diabetes a nivel mundial es de 135 millones y se doblar en los
prximos 25 aos a cerca de 300 millones. Gran parte de este crecimiento tendr lugar en
pases en desarrollo tanto como en pases subdesarrollados (1) . Cabe considerar, que en
Venezuela se estima que ms de 2 millones de personas poseen diabetes, lo sepan o lo
ignoren. De modo que los daos al organismo avanzan en silencio hasta que son demasiado
notorios(2) .
Una de sus complicaciones ms frecuentes es la polineuropata diabtica, un nombre comn
paraloqueprobablementeconstituyenvariostrastornosdelsistemanerviosoperifrico,siendo
los procesos que afectan a los miembros inferiores de los pacientes diabticos: Polineuropata
distal simtrica progresiva, Mononeuropata isqumica mltiple, Artropata neurgena,
Anhidrosisdiabtica,AmiotrofiadiabticayPodopatadiabtica(PD)(3) .
La PD es un sndrome que abarca alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad
vascularperifricaenlasextremidadesinferiores,quesetraducenposteriormenteenulceracin
y destruccin de los tejidos profundos, predisponiendo a la adquisicin de infecciones que
dificultanelcontroldelaDiabetes (1) .Deestamanera,elcomponenteinfecciosoesunadelas
complicacionesmstemidasporlodifcildeltratamientoyconstituyeunverdaderoretoparael
profesionaldelasalud (4) .Sehaplanteadoquelamayormorbilidadasociadaconlaneuropata
diabticasomticaeslaulceracindelpie,siendoresponsabledel40%delasamputacionesno
traumticas. Es por esta razn que la PD es la principal causa de admisin hospitalaria en el
casodelospacientesdiabticos(5) .
Ahora bien, existen distintas situaciones patognicas en los enfermos diabticos, que
inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparicin y evolucin de las diferentes
alteraciones en sus pies y que conforman la denominada PD. Es as como esta entidad hace
referencia al sndrome resultante de la interaccin de factores sistmicos o predisponentes:
angiopata, neuropata e infeccin, sobre los cuales a su vez actan factores externos
ambientales o desencadenantes: modo de vida, higiene local, calzado inadecuado. Ambos,
predisponentes y desencadenantes, no slo propician la aparicin de lceras, sino que
contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. Tambin existe un tercer grupo de factores
agravantes o perpetuantes en el que pueden identificarse desde alteraciones isqumicas
subclnicas,hastanecrosistisularprogresiva.(6)
Finalmente, en la PD existen otros factores etiolgicos posibles, como hiperglucemia
mantenida, insuficiencia simple de insulina, insuficiencia vascular de los vasos nervorum,
anormalidad metablica de los nervios, que sin duda alguna estn estrechamente asociados a
lasalteracionesdelaconduccinnerviosa (7) .Enrelacinaestoltimo,laprdidadeaxonesy
la desmielinizacin segmentaria son esencialmente las lesiones estructurales que ocurren en
los nervios perifricos, capaces de alterar la sensibilidad, afectando de esta manera, las fibras
sensitivasymotorascomoalsistemanerviosoautnomo(8) .
Con respecto a las alteraciones vasculares, existe compromiso de arterias de gran y mediano
calibre(macroangiopata)ascomocapilares,arteriolasyvnulas(microangiopata)dificultando
entonceseladecuadoflujosanguneoazonasdistalesdelcuerpo.(6)
A esto se le aade, la importancia de las infecciones, puesto que constituyen las
complicaciones crnicas ms comunes del pie diabtico. Asimismo representan un factor de
riesgo de amputacin y la causa ms frecuente de hospitalizacin con estancias prolongadas,
lascualesenmuchoscasos,aumentanlamorbilidaddeestospacientes.(9)
Esporello,quelainteraccindelasmanifestacionesvascularesyneurolgicasconlainfeccin
como complicacin asociada, origina un amplio espectro clnico que va desde alteraciones

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isqumicasprimitivas,lesionesungueales,lcerasneuropticas,hastalanecrosisinvasivacon
infeccinseguidadeamputacin(7) .
Por dichas razones los signos y sntomas que se presentan en la neuropata diabtica son
variados, y pueden presentarse desde hiperestesia hasta anestesia, dolor, desaparicin de los
reflejostendinosos,desaparicindelsentidovibratorioydelaposicin,anhidrosis,formacinde
callos, lceras y mal perforante plantar, pie laxo, atrofia muscular, alteraciones seas y
articularesysignosradiolgicoscomolaosteoporosis,osteolsisyarticulacindeCharcot(7) .
El principal mtodo diagnstico de PD es la evaluacin clnica, basada en una exploracin
completa de los miembros inferiores, examinando los componentes sensitivos y motores para
detectar polineuropata. Se debe deducir mediante esta evaluacin clnica la presencia de
signos y sntomas anteriormente descritos y posteriormente ser confirmados mediante
paraclnicosqueademspermitenelseguimientoycontroldelpaciente.(10)
Dentro de estos paraclnicos es importante destacar la prueba de Hemoglobina Glicosilada (Hb
Alc) til en el manejo de los factores de riesgo para complicaciones crnicas de la DM,
principalmente podopata y nefropata. Esta prueba constituye un ndice de control de la DM a
largo plazo, que va en funcin de la vida media del glbulo rojo, que es aproximadamente 120
daspermitiendoevaluarelgradodecontrolglicmicodeunperiodopreviolargo.Seconsideran
como lmites de control aceptable hasta un siete por ciento. Entre el 7 y 9 por ciento se
consideraundeficientecontroldeladiabetesysuperiora9porciento,muydeficiente.(11)
Porotrolado,conrespectoaltratamiento,resultaconvenienteclasificarprimerolosestadosen
los que ese desarrolla esta patologa, con el fin de dar el tratamiento pertinente ante una
determinada lesin y asegurar una evolucin favorable.(12) No hay una clasificacin
universalmente aceptada que englobe los criterios de evaluacin de las lesiones de la PD, sin
embargo, dentro de las ms aceptadas y utilizadas se incluye la de Wagner quien propuso un
sistemadeclasificacinquevadesdeelgrado0hastaelgradoV,basadoenla profundidad y
extensin de la lesin, planteando una excelente correlacin tanto en el porcentaje de
amputaciones como con la morbimortalidad. Conforme las lesiones son de mayor grado
aumenta la posibilidad de sufrir de amputacin mayor y aumenta asimismo la mortalidad
asociada. Una crtica a esta clasificacin es que no tiene en cuenta la etiopatogenia de la
lesin,peroenrealidadlosgradosI,IIyIIIsecorrelacionanconlaslesionesneuropticasylos
gradosIVyVconlesionesisqumicas.(13,14)
El pilar fundamental en cuanto al tratamiento, es el adecuado control metablico capaz de
reducir al mximo las consecuencias del sndrome. Ahora bien, dependiendo del grado de
afectacin clnica, se llevan a cabo tratamientos especficos. En las presentaciones ms
tempranas de PD, resulta esencial una adecuada educacin al paciente, medidas preventivas
en cuanto al cuidado de los pies, limpieza de las lesiones y desbridamiento de tejido
queratsicoencasodesernecesario.
Enrelacinaulceracionesmsavanzadas,larealizacindedesbridamientodetejidonecrtico,
drenaje de lceras y la aplicacin de antibioticoterapia resulta primordial en lceras infectadas
atendiendo a la gravedad y tipo de la misma.(15), pudiendo llegar a la amputacin. Entre los
factores asociados con la misma describen la presencia de antecedentes personales de
amputacin, infeccin grave, osteomielitis, retinopata proliferativa y signos de vasculopata
perifricagrave.(16)
Finalmente el tratamiento es individualizado por el hecho de que la lesin puede ser tan
superficial como una pequea fisura en cualquier punto de la piel, por donde penetran los
grmenes produciendo un infeccin local, hasta la prdida del miembro ya que las personas
diabticastienenunriesgo15vecesmayordesufrirunaamputacin(6) .
La prevalencia de neuropata perifrica en pacientes con DM tipo II, ha sido especialmente
estudiadaennumerososaspectosatravsdeltiempo.LaUniversidaddeManchester,Inglaterra
en el 2007, report una fuerte asociacin entre la neuropata y el desarrollo de lceras en los
piesdelosdiabticos,alosqueseasocianotrosfactorescomounaumentoenlapresindel
pie, un calzado inapropiado y otros factores extrnsecos afirman que resulta importante
reconoceralospacientesdealtoriesgoyrealizarunaeducacinpreventiva(17) .
En el ao 2009, Camacho (18) investig la prevalencia de PD al estudiar 207 pacientes que
acudieron a la consulta externa de medicina familiar en Mazatln Sinaloa, planteando la
correlacin positiva entre la neuropata perifrica y el tiempo de evolucin de la diabetes as,
como con la edad del paciente. La prevalencia de neuropata perifrica fue de 54,5%. Esta
revisinreflejqueeltiempodeevolucinapartirdeldiagnsticodelaenfermedadylaedaddel
pacientesonlosfactoresquemssecorrelacionaronconlaneuropataperifrica.
Un ao despus Gonzlez y col (19) realizaron en Murcia, Espaa un estudio que analizaba la
presencia de determinados factores de riesgo de PD en la poblacin diabtica del Centro de
SaluddeTriana,conelobjetivodepoderanalizaras,unaestratificacindelriesgo.Encontraron
queenlamayoradeestospacientes,eldficitdecuidadoseraelfactorprimordialenelavance
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deestados,siendoesteunfactoridentificableymodificable.
Por otra parte, en la Universidad de Chulalongkorn en Bangkok, ao 2011, Navicharem (20)
realiz un estudio para examinar la relacin entre el auto manejo de la diabetes, glicemia en
ayunasylacalidaddevidaenpacientesdiabticostipoIIconlcerasenelpie,quehubiesen
recibido tratamiento para la diabetes en el Hospital King Chulalongkorn Memorial.
Experimentando con 80 pacientes, de los cuales el 51,3% eran masculinos mayores de 60
aos.Elanlisisrevelqueexisteunacorrelacinsignificativaentrelaglicemiaenayunasyla
calidad de vida.Adems, el automanejo de la DM tipo II y la calidad de vida las encontraron
estrechamenterelacionadas.
Los factores de riesgo para el desarrollo de ulceraciones en el pie en diabticos tipo II, fueron
estudiados en Mxico por Bustos yPrieto (21) en la Universidad de Guadalajara ao 2011. Un
total de 2067 pacientes con dicha patologa fueron evaluados, explorando factores como la
edad, sexo, ocupacin, tiempo de la enfermedad desde su diagnstico, cambios vasculares,
presencia de infecciones y antropometra. Esta investigacin concluye que la mayora de los
factores de riesgo son potencialmente modificables mediante el ajuste de los hbitos y
costumbresdelospacientes.
En Venezuela, Schneirder y Weissman (22) del Hospital Vargas de Caracas en el ao 2009,
publicaron una investigacin sobre los aspectos clnicos del sndrome del pie diabtico.
Evaluaron 427 pacientes con DM desde 1998 a 2008, con la finalidad de determinar la
frecuencia y caractersticas clnicas de los pies. En 367 casos evaluados retrospectivamente
encontraronlesionesenlospiesen72casos(19,6%),yquede60pacienteshospitalizadosen
forma consecutiva, 28 casos (46,7%) padecan lesiones avanzadas del pie en 38 casos
(63,3%)detectaronlesionesmenorestipohiperqueratosisocallosidades.En16casos(26,7%)
el pie diabtico fue el motivo que origin la hospitalizacin, y 39 pacientes (65%) no tenan
informacinpreviaadecuadasobreelcuidadopreventivoparalasafeccionesdelpie.
Finalmente, Prez (23) estudi la caracterizacin del pie diabtico, y los resultados del
HeberprotPcomotratamientoenlaClnicaSimnBolvar2010enelEstado.Carabobo.Analiz
300 pacientes con pie diabtico obteniendo que, en ellos la DM tipo 2 represent el 98%. El
gneromasculinopredomincon54,6%yelgrupode69aoscon31,33%.El60,3%perteneci
algradoIIdelaclasificacindeWagner.
En atencin a la problemtica planteada se ha observado que existe un incremento de PD en
lospacientesqueacudenalHUALlocualocasionasufrimientoydeteriorodelacalidaddevida
de estos pacientes es un problema no resuelto o mal resuelto, que es posible mejorarlo. Por
todoello,altrataralpacientediabticohayqueabordarlaimportanciadeprevenirytratarelpie
diabtico. No obstante aun cuando es una patologa frecuente y con mltiples investigaciones,
el abordaje de esta complicacin degenerativa no siempre se realiza de forma adecuada, y las
medidaspreventivasnoestnsiendoaplicadasparaminimizarelproblema.
Seproponerecopilardatosdeintersprcticoeinformacintilquepermitaconocerdesdeun
punto de vista global al paciente con pie diabtico, y obtener as estadsticas propias de la
regin y de la institucin. Razn por la cual se plante describir las caractersticas clnicas y
demogrficasdelasPodopatasCrnicasenpacientesdiabticosenlaemergenciadelHospital
UniversitarioDr.ngelLarraldeenelperiodoeneroadiciembre2011,especficamentelaedad,
sexo, procedencia, tipo de diabetes, factores de riesgo, grado de neuropata segn estado de
Wagner, tiempo de evolucin de la diabetes, niveles de hemoglobina glicosilada y los tipos de
tratamientotantomdicocomoquirrgicoutilizados.

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NOTA: Todalainformacinquesebrindaenesteartculoesdecarcterinvestigativoyconfinesacadmicosyde
actualizacinparaestudiantesyprofesionalesdelasalud.Enningncasoesdecarctergeneralnisustituyeel
asesoramientodeunmdico.Antecualquierdudaquepuedatenersobresuestadodesalud,consulteconsumdicoo
especialista.

InstitutodeMedicinaTropicalFacultaddeMedicinaUniversidadCentraldeVenezuela.
ElaboradoporelCentrodeAnlisisdeImgenesBiomdicasComputarizadasCAIBCO,
caibco@ucv.ve

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