Faringitis

Es una inflamacin de la garganta, o faringe, a menudo causada por una

infeccin bacteriana o vrica.
Etiologa
Los virus de tipo respiratorio constituyen la causa identificable ms
habitual de la faringitis aguda y las proporciones mayores de casos las
ocasionan los rinovirus y los coronavirus (~20% y, como mnimo, 5%).
Una fraccin mesurable de casos tambin es causada por virus de
influenza, para influenza y adenovirus y estos ltimos, como parte de un
sndrome clnicamente ms grave de fiebre faringoconjuntival. Otros
virus causales importantes pero menos frecuentes son el del herpes
simple (HSV, herpes simplex virus) tipos 1 y 2, coxsackievirus A,
citomegalovirus (CMV, cytomegalovirus) y virus de Epstein-Barr (EBV,
Epstein-Barr virus). El cuadro clnico inicial de la infeccin aguda por VIH
puede incluir la faringitis aguda y hay que pensar en ella en poblaciones
en peligro de presentarla.
Por lo regular, la faringitis bacteriana aguda es originada por S.
pyogenes que genera del 5 a 15% de todos los casos de faringitis aguda
en adultos; las tasas varan con la estacin del ao y la utilizacin de los
servicios asistenciales. Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor
Fusobacterium necrophorum como causa de faringitis en adolescentes y
adultos jvenes y se le ha aislado casi con la misma frecuencia que a los
estreptococos del grupo A. La informacin anterior es importante porque
la rara enfermedad de Lemierre, la cual puede ser letal y que casi
siempre proviene del ataque de F. necrophorum, suele ser precedida por
faringitis (vase ms adelante Infecciones de la cavidad bucal). Pocas
veces se observan las dems causas bacterianas de faringitis aguda
(<1% de casos, cada una), pero hay que pensar en ellas en grupos con
exposicin apropiada, ante la gravedad de la enfermedad sin
tratamiento. Dichos agentes etiolgicos comprenden Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans,
Yersina enterocolitica y Treponema pallidum (en la sfilis secundaria). Las
bacterias anaerbicas tambin generan faringitis aguda (angina de
Vincent) y contribuyen a infecciones polimicrobianas ms graves, como
los abscesos periamigdalinos o retrofarngeos. Se han identificado
microorganismos atpicos, como M. pneumoniae y C. pneumoniae, de

personas con faringitis aguda; no hay certeza si dichos agentes son

comensales o causas de infeccin aguda.

Manifestaciones clnicas
Los signos y los sntomas que acompaan a la faringitis aguda no son
elementos fiables que permitan conocer con anticipacin el agente
etiolgico, pero el cuadro clnico inicial suele sugerir la posibilidad de
que uno de ellos afecte con mayor frecuencia que el otro. La faringitis
aguda por virus de tipo respiratorio, como los rinovirus o los coronavirus,
casi nunca es tan grave y por lo regular se acompaa de un conjunto de
signos de coriza, mejor definido, que en las URI inespecficas. Son pocos
los signos detectables en la exploracin fsica; la fiebre es ocasional y no
se identifican adenopata cervical dolorosa al tacto ni exudados
farngeos.
A diferencia de ellos, la faringitis aguda por virus de influenza puede ser
grave y muy probablemente se acompae de fiebre, mialgias y tos. El
cuadro clnico inicial de la fiebre faringoconjuntival causada por
adenovirus es similar. En la exploracin, se puede identificar exudado
farngeo, razn por la cual es difcil diferenciar dicha entidad patolgica,
de la faringitis estreptoccica. Sin embargo, la faringitis por adenovirus
se diferencia por la presencia de conjuntivitis en 33 del 50% de los
pacientes. La faringitis aguda por infeccin primaria por HSV tambin
remeda en algunos casos a la faringitis estreptoccica, con inflamacin y
exudado farngeos, pero la presencia de vesculas y lceras superficiales
en el paladar blando permiten diferenciar una enfermedad de la otra. El
sndrome por HSV se diferencia de la faringitis causada por
coxsackievirus (herpangina) porque se acompaa de vesculas pequeas
que aparecen en el paladar blando y la vula, las cuales se rompen para
formar lceras blanquecinas superficiales. La faringitis exudativa aguda,
acompaada de fiebre, fatiga, linfadenopata generalizada y, a veces,
esplenomegalia es el cuadro clnico caracterstico de la mononucleosis
infecciosa causada por virus de Epstein-Barr o citomeglicos. La
infeccin primaria aguda por VIH suele acompaarse de fiebre y de
faringitis aguda y tambin de mialgias, artralgias, malestar general y a
veces un exantema maculopapular no pruriginoso, despus del cual
pueden aparecer linfadenopata y lceras en la mucosa, sin exudado.

El cuadro clnico de la faringitis aguda causada por los estreptococos de

los grupos A, C y G es similar e incluye desde un trastorno relativamente
benigno sin sntomas acompaantes, hasta un cuadro grave desde el
punto de vista clnico en que hay en grado extraordinario dolor farngeo,
fiebre, escalofros y dolor abdominal. Por lo comn, se detecta una
membrana farngea hipermica con hipertrofia y exudado amigdalinos,
junto con dolor a la palpacin e hinchazn de ganglios cervicales
anteriores.
Casi nunca surgen manifestaciones de coriza, incluida la tos y, cuando
aparecen, sugieren que el agente causante es un virus. Las cepas de S.
pyogenes que generan toxina eritrgena tambin producen escarlatina,
la cual se caracteriza por exantema eritematoso y lengua en fresa. Los
otros tipos de faringitis bacteriana aguda (p. ej., gonoccica, diftrica y
por yersinia) muestran como cuadro clnico inicial faringitis exudativa
con otras manifestaciones clnicas o sin ellas. La identidad del
microorganismo causal sugiere con frecuencia los datos de la
anamnesis.
Diagnstico
El objetivo primario de los estudios diagnsticos es diferenciar entre la
faringitis estreptoccica aguda y la de otros orgenes (en particular por
virus) para administrar antibiticos de modo ms eficaz a pacientes que
puedan beneficiarse de ellos. Por lo regular, se considera el ms
adecuado el cultivo de material obtenido por aplicador en la faringe,
pero con l es imposible diferenciar entre la infeccin y la proliferacin y
se requiere el transcurso de 24 a 48 h para obtener resultados, los
cuales varan con la tcnica y las peculiaridades del cultivo. Con
mtodos rpidos de deteccin antignica, se obtiene especificidad
>90%, pero menor sensibilidad, cuando se utiliza en la prctica diaria.
Se ha demostrado que la sensibilidad vara dentro del amplio abanico
clnico de la enfermedad (65 a 90%). Algunos sistemas de prediccin
clnica mejoran la sensibilidad de los mtodos rpidos de deteccin de
antgeno a un valor >90% en situaciones controladas.
En algunos sitios, se cuenta con cultivos y mtodos diagnsticos rpidos
de otras causas de faringitis aguda, como virus de la influenza,
adenovirus, HSV, EBV, CMV y M. pneumoniae, los cuales cabe
practicarlos si se sospecha la presencia de las infecciones en cuestin. El
diagnstico de infeccin aguda por EBV depende principalmente de la
deteccin de anticuerpos al virus con el mtodo de aglutinacin

heterfila (laminilla monospot) o el enzimoinmunoanlisis de adsorcin

(ELISA, enzyme linked immunosorbent assay). Se llevan a cabo los
estudios para identificar RNA de VIH o antgeno si se sospecha una
infeccin primaria aguda por dicho virus. En caso de entrever la
presencia de otras bacterias patgenas (en particular N. gonorrhoeae, C.
diphtheriae o Y. enterocolitica), hay que practicar cultivos especficos,
porque los cultivos corrientes de material farngeo posiblemente no los
detecten.
Tratamiento
La antibioticoterapia de la faringitis causada por S. pyogenes conlleva
innumerables beneficios, entre otros, disminucin del riesgo de que surja
fiebre reumtica. La magnitud de dicho riesgo es bastante pequea,
porque hoy en da la fiebre reumtica constituye una rareza incluso en
sujetos no tratados. Sin embargo, si se comienza la antibioticoterapia en
un lapso de 48 h de que se manifieste la enfermedad, se acorta la
duracin de la fase sintomtica. Otro beneficio ms de dicho tratamiento
es la posibilidad de disminuir la transmisin de faringitis por
estreptococos, en particular en zonas de gran apiamiento o
sobrepoblacin. Por la razn comentada, se recomienda la
antibioticoterapia contra la faringitis aguda en caso de que se haya
confirmado que S. pyogenes es el agente etiolgico, por el mtodo
rpido de deteccin de antgeno o por cultivo de material farngeo. Por lo
dems, habr que utilizar los antibiticos en casos habituales slo
cuando se haya identificado otra bacteria causante.
El tratamiento eficaz contra la faringitis estreptoccica consiste en una
sola dosis de penicilina benzatnica por va IM o un ciclo de 10 das
completos de penicilina por va oral.
La eritromicina se puede usar en vez de la penicilina, aunque en algunas
partes del mundo (en particular Europa), la resistencia de cepas de S.
pyogenes a aqulla impide utilizarla. No se cuenta con pruebas que
sustenten el uso de la antibioticoterapia en la faringitis por
estreptococos de los grupos C o G o la que es causada por micoplasmas
o clamidias identificadas. Est indicada la profilaxis con penicilina
(penicilina benzatnica G, 1.2 millones de unidades por va IM cada tres o
cuatro semanas) en individuos en peligro de padecer fiebre reumtica
recurrente. El tratamiento de la faringitis por virus es totalmente
sintomtico, salvo en infecciones por virus de influenza o HSV. En el caso
del primero, el repertorio de frmacos incluye los adamantadnicos,

amantadina y rimantadina, as como los inhibidores de la

neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. Es necesario comenzar, en un
lapso de 36 a 48 h de haber comenzado los sntomas, la administracin
de dichos medicamentos para acortar de forma importante la duracin
de la enfermedad. Entre los frmacos mencionados, slo el oseltamivir y
el zanamivir son activos contra las influenzas A y B y, como
consecuencia, se pueden utilizar cuando se desconocen las
caractersticas locales de la infeccin y de la resistencia a antivirales. En
ocasiones, la infeccin bucofarngea por HSV mejora con antivirales,
como el aciclovir, aunque stos suelen utilizarse slo en sujetos
inmunodeprimidos.
Complicaciones
La fiebre reumtica es la complicacin ms conocida de la faringitis
aguda estreptoccica, pero sigue siendo muy pequeo el riesgo de que
aparezca despus de una infeccin aguda. Otras complicaciones
comprenden glomerulonefritis aguda e innumerables padecimientos
exudativos, como abscesos periamigdalinos, otitis media, mastoiditis,
sinusitis, bacteriemia y neumona; todos estos trastornos aparecen con

escasa frecuencia. Algunas pruebas refuerzan la utilidad de los

antibiticos para evitar las complicaciones supuradas de la faringitis
estreptoccica, en particular abscesos periamigdalinos, que tambin
pueden ser causados por anaerobios de la boca, como Fusobacterium.
Por lo general, los abscesos se acompaan de dolor farngeo intenso,

disfagia, fiebre y deshidratacin; adems, en la exploracin suele

identificarse el desplazamiento de la amgdala hacia la mitad interna de
las fauces y, el de la vula, hacia fuera.

La laringitis
La laringitis es el trastorno inflamatorio que abarca la laringe y que
puede ser causado por diversos factores infecciosos y no infecciosos.
Gran parte de los casos de este trastorno es aguda en la prctica clnica
de pases desarrollados. La laringitis aguda constituye un sndrome
frecuente causado de manera predominante por los mismos virus que
ocasionan otras muchas URI. De hecho, gran cantidad de los casos de la
enfermedad aguda aparece en el marco de una URI viral.
Etiologa
Se ha dicho que casi todos los virus importantes de tipo respiratorio
intervienen en la laringitis viral aguda, entre otros, rinovirus, virus de
influenza y parainfluenza, adenovirus, coxsackievirus, coronavirus y
virus sincitial respiratorio. La laringitis aguda tambin puede ser
producto de infecciones agudas por bacterias de vas respiratorias, como
las causadas por Streptococcus de grupo A o C. diphtheriae (aunque se
ha eliminado prcticamente la dift eria en Estados Unidos). M. catarrhalis
es otra bacteria patgena que en opinin de los expertos participa en la
patogenia de la laringitis aguda (no se ha definido su participacin), ya
que se le ha identificado en el cultivo de material nasofarngeo, en un
porcentaje importante de casos.
La laringitis crnica de origen infeccioso es mucho menos frecuente en
pases desarrollados en comparacin con las naciones en desarrollo.
Suele ser difcil diferenciar entre la laringitis por Mycobacterium
tuberculosis y la generada por cncer larngeo, en parte porque casi
nunca aparecen signos, sntomas o manifestaciones radiogrficas que
sean tpicas de una neumopata. Histoplasma y Blastomyces pueden
originar laringitis, a menudo como complicacin de una infeccin de
ndole general. Candida tambin causa laringitis, a menudo acompaada
de candidosis o esofagitis y sobre todo en personas inmunodeprimidas.
Algunos casos raros de laringitis crnica son generados por Coccidioides
y Cryptococcus.
Manifestaciones clnicas

La laringitis se caracteriza por ronquera y con ella puede haber

disminucin de la tonalidad de la voz o afona. El cuadro agudo es
causado ms bien por virus de tipo respiratorio, razn por la cual los
sntomas suelen aparecer junto con otros de URI que incluyen rinorrea,
congestin nasal, tos y faringitis. En la laringoscopia directa, suele
identificarse eritema y edema larngeos difusos, junto con congestin
vascular de las cuerdas vocales; adems, enfermedades crnicas como
el caso de la laringitis tuberculosa suelen incluir ndulos y lceras
mucosas visibles en la laringoscopia, como lesiones que a veces son
tomadas de manera errnea por cncer larngeo.
Tratamiento
La laringitis aguda suele tratarse con humidificacin y reposo vocal solo.
No se recomienda el uso de antibiticos, salvo cuando se identifiquen en
el cultivo Streptococcus del grupo A y, en tal caso, la penicilina es el
frmaco ms indicado. El tratamiento elegido contra la laringitis crnica
depende del microorganismo patgeno, cuya identificacin por lo comn
necesita de la obtencin de material de biopsia y cultivo. Los individuos
con tuberculosis larngea son muy contagiosos, porque con gran
facilidad transmiten por aerosol un gran nmero de microorganismos; es
importante proporcionarles las mismas medidas teraputicas dadas a
quienes tienen enfermedad pulmonar activa.

La faringoamigdalitis
Es una infeccin de la faringe y de las amgdalas, es decir, de la
garganta y de las anginas.
Se trata de una de las infecciones ms comunes durante la infancia,
sobre todo en la edad escolar.
Es conveniente distinguir entre lo que es una infeccin verdadera de la
faringe y lo que es el enrojecimiento que se produce en el curso de un
catarro de vas altas, ya que el tratamiento puede ser distinto.

Causas

La faringoamigdalitis es una enfermedad infecciosa y, por tanto,

adquirida por contagio, bien a travs del aire (al toser o estornudar) o
bien por contacto directo.
En la mayora de los casos, los causantes son los virus: 90% a 95% de
las veces en menores de 3 aos y 50% a 70% de las veces en nios
mayores de 5 aos. En el resto de ocasiones estn producidas por
bacterias, siendo la ms frecuente el estreptococo.
Periodo de Incubacin
La enfermedad comienza entre 12 horas y 5 das despus del contagio.
Sntomas
Faringoamigdalitis por virus
La faringoamigdalitis producida por virus suele tener un comienzo
gradual, con fiebre moderada (generalmente menor de 39 C), dolor de
garganta, existencia de pequeos ganglios en el cuello y poca afectacin
del estado general. Con frecuencia se acompaa de otros sntomas
como mucosidad nasal, tos y enrojecimiento de los ojos. Al examinar la
garganta, se ve un enrojecimiento difuso de la misma y pueden aparecer
secreciones con pus en forma de placas.
Faringoamigdalitis por bacterias
La faringoamigdalitis producida por bacterias (llamada generalmente
estreptoccica, por ser el estreptococo la bacteria ms frecuente) suele
tener un comienzo brusco, con fiebre ms elevada que en el caso
anterior (generalmente superior a 39 C), aumento de los ganglios del
cuello y mayor afectacin del estado general. Es habitual que aparezca
dolor de cabeza, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Al mirar la
garganta, sta se presenta muy enrojecida, a veces con puntitos rojos,
como hemorrgicos (petequias) y es frecuente que las amgdalas estn
cubiertas de placas blanquecinas.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se realiza por los sntomas y la revisin
de la garganta. Ahora bien, tiene gran inters el diagnstico
microbiolgico, que permite distinguir una faringoamigdalitis vrica de
una bacteriana, ya que la evolucin, el tratamiento y las posibles
complicaciones son diferentes.
En este caso, el valor de los sntomas es limitado. El nico diagnstico
definitivo se hace por cultivo de los grmenes de la garganta, pero como
el resultado de este mtodo no es inmediato, el tratamiento se suele

realizar antes de tener un diagnstico de certeza de si es o no un

proceso bacteriano.
No obstante, no siempre ser preciso recurrir al anlisis de la garganta
(frotis farngeo) cuando su pediatra diagnostique una faringoamigdalitis,
ya que, como se ha comentado, la edad del nio y los sntomas
asociados pueden orientar suficientemente el diagnstico hacia la causa
viral o la bacteriana.
Tratamiento
El tratamiento de la faringoamigdalitis por virus est orientado al
tratamiento de los sntomas, utilizando medicamentos para la fiebre y el
dolor. Es frecuente que los nios no quieran comer, fundamentalmente
debido al dolor. Es conveniente ofrecerles lquidos frescos.
En el caso de faringoamigdalitis por la bacteria estreptococo, el
tratamiento se realiza con antibiticos, generalmente penicilina, aunque
tambin otros resultan eficaces. El tratamiento con antibiticos debe
completarse, ya que si interrumpimos el tratamiento una vez que el nio
se encuentra bien (lo cual suele ocurrir a los pocos das), la infeccin
puede activarse de nuevo o bien no eliminarse el estreptococo de la
garganta, con el riesgo de que aparezcan las complicaciones que
comentamos antes.
Complicaciones
Habitualmente las faringoamigdalitis por virus no se complican y curan
espontneamente en pocos das. Un tipo especial es la mononucleosis
infecciosa, que est causada por el llamado virus de Epstein-Barr, y que
se manifiesta por fiebre alta, amgdalas con extensas placas
blanquecinas y ganglios cervicales de gran tamao. Se acompaa de
decaimiento, inapetencia y crecimiento del hgado y del bazo. El
tratamiento con ciertos antibiticos puede provocar la aparicin de una
erupcin en la piel, parecida al sarampin.
Las faringoamigdalitis estreptoccicas, si no se tratan adecuadamente,
el algunos casos pueden producir complicaciones como fiebre reumtica
y glomerulonefritis aguda, que es una afectacin del rin. No obstante,
hoy en da estas complicaciones son muy poco frecuentes.
Un tipo particular de faringoamogdalitis estreptoccica es la escarlatina.
En ella, adems de las petequias en el paladar (que son muy tpicas de
esta enfermedad), aparece una erupcin que se caracteriza por
enrojecimiento facial que respeta la zona de la nariz y los labios (aspecto
de cara abofeteada) y pequeas manchas en el tronco, como pequeos
puntitos rojos, rasposos al tacto, a veces ms palpables que visibles, y
que tienden a intensificar su color en los pliegues (axilas, ingles, etc.).