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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA

La Universidad Católica de Loja
CASO CLÍNICO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA “SOLCA”
I. DATOS INFORMATIVOS
 Nombre: NN
 Historia Clínica: 176719
 Edad: 62 Años
 Género: MASCULINO
 Estado Civil: Casado
 Instrucción: Primaria Incompleta
 Ocupación: Agricultor
 Lugar y fecha de nacimiento: Jimbura
 Lugar De Residencia: Zumba
 Religión: Católica
 Grupo Sanguíneo: No Refiere
 Lateralidad: Diestra
 Raza: Mestiza
II.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
 Clínicos: HTA, hace 1 Año en tratamiento por un mes luego descontinua
 Quirúrgicos: No Refiere
 Alergias: No Refiere
III.
IV.







ANTECENDETES PATOLOGICOS FAMILIARES: no refiere
HÁBITOS:
Alimentación: 3 veces al día
Obesidad: No
Micción: 20 V/Dia
Deposición: 1v/Dia,
Horas De Sueño: 6-8h/Día
Tabaquismo: No
Alcoholismo: Si Ocasional

UROLOGÍA




Automedicación: Analgésicos
Exposición
a
químicos:
Si
( Plaguicidas)
Exposición Luz Solar: si todo el
dia
Cocina Con Leña: Si

afebril.6 g/dl.46 mm3  GR: 5.87   MARCADORES 28/SEP/2015:  PSA TOTAL 56. al tacto rectal próstata grado IV.  Corazón: rítmico. suave. depresible.8 %  PLAQ 339000 mm3  SEG 73%  LINFOCITOS 19.3%   QUIMICA SANGUINEA 28/SEP/2015:  UREA 46. sintomatología no cede por lo que acude a esta casa de salud donde se indica necesidad de intervención quirúrgica. MOH.  Pulmones: murmullo alveolar conservado.  GLUCOSA 108. no doloroso. consistencia blanda.V.  CREATININA 0.29 ng/ml .  Abdomen: RHA presentes. EXAMEN FÍSICO:  TA: 144/74  Fc: 74lpm  Fr: 20rpm  Tm: 37ºC  SatO2: 90%   Paciente orientado en tiempo. polaquiruria.. tenesmo vesical. luego de 8 días presenta retención urinaria acude con facultativo quien coloca sonda vesical la cual lleva por 15 días envían con medicación a domicilio con tamsulosina luego de lo cual acude a ciudad de Cuenca donde realizan exámenes y añaden ATB ( ciprofloxacino + levofloxacino por 8 días). RAS:  Lo referido en enfermedad actual  VIII.  VII. espacio y persona.  MOTIVO DE CONSULTA: - DIFICULTAD PARA ORINAR ENFERMEDAD ACTUAL:  Paciente refiere que hace 15 días presenta dificultad para la micción.51 mm3  HG: 14. normofónico.30.  HCTO: 43.60 ng/ml  PSA LIBRE: 5.  IX. INFORME DE EXAMENES:   BIOMETRIA HEMATICA 28/SEP/2015:  GB 8.   VI.  Región genital: presencia de sonda permeable.

CON PESO DE 94 gr. VESICULA BILIAR NORMALMENTE DISTENDIDA DE PAREDES FINAS SIN CALCULOS. CON ESCASA CANTIDAD DE BARRO BILIAR VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL. PRESENTA ADECUADA DIFERENCIACION SENOCORTICAL CON ESPESOR DE CORTEZA CONSERVAD. LA ZONA PERIFERICA ES HOMOGENEA SIN LESION FOCALES.  HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:     PROSTATA AUMENTADA DE TAMAÑO.  COMPLICACIONES: NINGUNA   EVOLUCIÓN 29/09/2015:  PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE SE REALIZA CAMBIO DE SONDA VESICAL POR OBSTRUCCION. FORMA Y ECOGENICIDAD NORMAL DE BORDES BIEN DEFINIDOS SIN IMAGENES FOCALES. IMAGENES EXPANSIVAS NI CALCULOS PANCREAS Y BAZO DE TAMAÑO FORMA Y ECOGENICIDAD NORMAL GRANDES VASOS DE CALIBRE Y TRAYECTO NORMAL NO COLECCIONES NI LIQUIDO LIBRE VEJIGA VACIA  IDG: BARRO BILIAR VESICULAR       ECO TRANSRECTAL 28/SEP/2015:     POR VIA SUPRAPÚBICA SE EVIDENCIA VEJIGA CON BALON DE SONDA FOLEY. RIÑONES BIEN SITUADOS DE TAMAÑO FORMA Y ECOGENICIDAD NORMAL.  PSA LIBRE 5.35  ECO ABDOMENPELVICO 28/SEP/2015:    HIGADO DE TAMAÑO.13 .54 PSA TOTAL 53.  RELACION PORCENTUAL 9. NO HIDRONENFROSIS.  IDG: Hiperplasia prostática benigna  NOTA POST QX:    BAJO ANESTESIA RAQUIDEA Y NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA. AL RASTREO ECOGRAFICO POR VIA TRANSRECTAL SE EVIDENCIA GLÁNDULA PROSTATICA CON INTEGRIDAD CAPSULAR MIDE 59 X 51 X 60 MM. VESICULAS SEMINALES RESPETADAS. LUEGO DE LO CUAL PERMANECE SIN NIGUNA NOVEDAD POR LO QUE AL MOMENTO ES DADO DE ALTA EN BUENAS CONDICIONES. SE REALIZA PROSTATECTOMIA ABDOMINAL SUPRAPUBICA. VEJIGA DE PAREDES ENGROSADAS. GRADO IV.