UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA

La Universidad Catlica de Loja

CASO CLNICO HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA SOLCA
I. DATOS INFORMATIVOS
Nombre: NN
Historia Clnica: 176719
Edad: 62 Aos
Gnero: MASCULINO
Estado Civil: Casado
Instruccin: Primaria Incompleta
Ocupacin: Agricultor
Lugar y fecha de nacimiento: Jimbura
Lugar De Residencia: Zumba
Religin: Catlica
Grupo Sanguneo: No Refiere
Lateralidad: Diestra
Raza: Mestiza
II.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Clnicos: HTA, hace 1 Ao en tratamiento por un mes luego descontinua
Quirrgicos: No Refiere
Alergias: No Refiere
III.
IV.

ANTECENDETES PATOLOGICOS FAMILIARES: no refiere

HBITOS:
Alimentacin: 3 veces al da
Obesidad: No
Miccin: 20 V/Dia
Deposicin: 1v/Dia,
Horas De Sueo: 6-8h/Da
Tabaquismo: No
Alcoholismo: Si Ocasional

UROLOGA

Automedicacin: Analgsicos
Exposicin
a
qumicos:
Si
( Plaguicidas)
Exposicin Luz Solar: si todo el
dia
Cocina Con Lea: Si

V.

VI.

MOTIVO DE CONSULTA:
-

DIFICULTAD PARA ORINAR

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace 15 das presenta dificultad para la miccin,

polaquiruria, tenesmo vesical, luego de 8 das presenta retencin urinaria acude
con facultativo quien coloca sonda vesical la cual lleva por 15 das envan con
medicacin a domicilio con tamsulosina luego de lo cual acude a ciudad de
Cuenca donde realizan exmenes y aaden ATB ( ciprofloxacino + levofloxacino
por 8 das), sintomatologa no cede por lo que acude a esta casa de salud donde
se indica necesidad de intervencin quirrgica.

VII.
RAS:
Lo referido en enfermedad actual

VIII. EXAMEN FSICO:

TA: 144/74
Fc: 74lpm
Fr: 20rpm
Tm: 37C
SatO2: 90%

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, MOH.

Corazn: rtmico, normofnico.
Pulmones: murmullo alveolar conservado.
Abdomen: RHA presentes, suave, depresible, no doloroso.
Regin genital: presencia de sonda permeable., al tacto rectal prstata
grado IV, consistencia blanda.

IX.
INFORME DE EXAMENES:

BIOMETRIA HEMATICA 28/SEP/2015:

GB 8.46 mm3
GR: 5.51 mm3
HG: 14.6 g/dl,
HCTO: 43.8 %
PLAQ 339000 mm3
SEG 73%
LINFOCITOS 19.3%

QUIMICA SANGUINEA 28/SEP/2015:

UREA 46.30,
GLUCOSA 108,
CREATININA 0.87

MARCADORES 28/SEP/2015:
PSA TOTAL 56.60 ng/ml
PSA LIBRE: 5.29 ng/ml

RELACION PORCENTUAL 9.35

ECO ABDOMENPELVICO 28/SEP/2015:

HIGADO DE TAMAO, FORMA Y ECOGENICIDAD NORMAL DE BORDES BIEN

DEFINIDOS SIN IMAGENES
FOCALES, VESICULA BILIAR NORMALMENTE
DISTENDIDA DE PAREDES FINAS SIN CALCULOS, CON ESCASA CANTIDAD DE
BARRO BILIAR
VIA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA DE CALIBRE NORMAL, RIONES BIEN
SITUADOS DE TAMAO FORMA Y ECOGENICIDAD NORMAL, PRESENTA
ADECUADA DIFERENCIACION SENOCORTICAL CON ESPESOR DE CORTEZA
CONSERVAD, NO HIDRONENFROSIS, IMAGENES EXPANSIVAS NI CALCULOS
PANCREAS Y BAZO DE TAMAO FORMA Y ECOGENICIDAD NORMAL
GRANDES VASOS DE CALIBRE Y TRAYECTO NORMAL NO COLECCIONES NI
LIQUIDO LIBRE
VEJIGA VACIA

IDG: BARRO BILIAR VESICULAR

ECO TRANSRECTAL 28/SEP/2015:

POR VIA SUPRAPBICA SE EVIDENCIA VEJIGA CON BALON DE SONDA FOLEY, AL

RASTREO ECOGRAFICO POR VIA TRANSRECTAL SE EVIDENCIA GLNDULA
PROSTATICA CON INTEGRIDAD CAPSULAR MIDE 59 X 51 X 60 MM, CON PESO DE
94 gr, LA ZONA PERIFERICA ES HOMOGENEA SIN LESION FOCALES, VESICULAS
SEMINALES RESPETADAS.

IDG: Hiperplasia prosttica benigna

NOTA POST QX:

BAJO ANESTESIA RAQUIDEA Y NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA

PROSTATECTOMIA ABDOMINAL SUPRAPUBICA.

HALLAZGOS QUIRRGICOS:

PROSTATA AUMENTADA DE TAMAO, GRADO IV.

VEJIGA DE PAREDES ENGROSADAS.

COMPLICACIONES: NINGUNA

EVOLUCIN 29/09/2015:
PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE SE REALIZA CAMBIO DE SONDA VESICAL
POR OBSTRUCCION, LUEGO DE LO CUAL PERMANECE SIN NIGUNA NOVEDAD
POR LO QUE AL MOMENTO ES DADO DE ALTA EN BUENAS CONDICIONES.
PSA LIBRE 5.54 PSA TOTAL 53.13