EXPLORACIN NEUROLGICA

BSICA
TEMA 3 NEUROANATOMA

03.11

EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA.

VALORACIN DE LA FUNCIN CEREBRAL.
EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES.
PALPACIN Y AUSCULTACIN CAROTIDEA.
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR.
EXPLORACIN DEL SISTEMA SENSITIVO.
EXPLORACIN DEL CEREBELO.
EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS.

VALORACIN DE LA FUNCIN CEREBRAL.

Los test que exploran la funcin cerebral se dividen en dos grupos: test para la funcin cerebral
general y test para detectar funciones anmalas especficas.
Para valorar las funciones cerebrales generales, el examinador observar si existen
defectos en el aspecto general del paciente, el nivel de conciencia y orientacin, memoria, nivel
emocional y pensamiento. As se realiza una valoracin superficial del estado mental: nivel de
atencin y comprensin, orientacin tmporo-espacial y autopsquica, clculo,
lenguaje, lectura y escritura. Inversin numrica.
Las funciones cerebrales especficas se corresponden con reas corticales especficas.
Se ha de explorar la interpretacin cortical sensorial, cuyo fallo es la agnosia, la integracin cortical
motora cuyo fallo es la apraxia, y el lenguaje cuyo fallo es la afasia.

EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES.

El siguiente paso ser la exploracin de cada par craneal:
Nervio olfatorio (I).
Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe
obstruccin de los conductos nasales. Con los ojos cerrados el paciente deber
identificar olores familiares, como caf o tabaco, por cada fosa nasal por separado.
(IMAGEN)
Nervio ptico (II).
La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. Si el paciente
utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuar con y sin gafas.
Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapar un ojo y mirar la nariz
del examinador. El examinador desplazar su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando
por la periferia de cada cuadrante de visin lo ir desplazando hacia el centro de la visin. El
paciente deber indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizar
para ambos ojos. Este mtodo permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se
desea una informacin ms precisa, deben de utilizarse pruebas perimtricas standard. Se
investiga la extincin visual desplazando los dedos simultneamente a los lados opuestos de
los campos visuales.
Para que la exploracin sea completa, se impone un examen del fondo de ojo. Esta incluir la
observacin de las papilas pticas, de los vasos y de la periferia de la retina. Si la exploracin
resulta difcil por ser pequeas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las dems
pruebas neurolgicas. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible
papiledema u otras lesiones retinianas
La sospecha de cualquier patologa en este par exige consulta con el oftalmlogo.
Nervios oculomotor, pattico y abductor (III, IV y VI).
Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente. El par oculomotor
acciona adems del globo ocular, los msculos constrictores de la pupila y los elevadores de
los prpados.
Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas
las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Se
examina igualmente la movilidad palpebral y la contraccin de la pupila. El examen de las
pupilas se realizar en una habitacin oscura. Se observa en primer lugar el tamao y la forma

de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El reflejo de acomodacin pupilar se estudia
observando la contraccin pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano
despus de haber observado otro ms lejano. Existen muchas variaciones en el tamao de las
pupilas. Suelen ser ms grandes en los jvenes y se hacen ms pequeas y presentan menor
capacidad de respuesta al estmulo luminoso con la edad.
Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contraccin pupilar en respuesta a
un estmulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarn los reflejos pupilares
directo y consensual.
La exploracin de estos pares va implcita en la exploracin de oculomotricidad que se
expone ampliamente el TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES
DEL EQUILIBRIO.
Nervio trigmino (V). (IMAGEN) (IMAGEN)
Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a
estmulos tctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha
de examinar adems el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la
temperatura (objetos calientes y fros).
Su parte motora inerva los msculos de la masticacin; en las lesiones paralticas
unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo
incapaz de movilizar la mandbula del lado paralizado. Se observar si existe
desviacin del maxilar cuando la boca est abierta. Cuando la parlisis es bilateral la
mandbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los msculos
maseteros y temporales.
Exploracin de los reflejos en los que participa el nervio:
Jaw jerk, o reflejo masetrico, que es sensitivo y motor. Un golpe en la snfisis produce
el cierre reflejo de la mandbula.
Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodn la esclertica del ojo (no los
prpados o las pestaas); su ausencia incida una lesin en la va aferente del V, o en el arco
eferente motor del VII. En este captulo lo exponemos ms abajo al tratar los reflejos
superficiales.
Reflejo del estornudo: produccin de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evala la
funcin sensitiva trigeminal.
Reflejo nasal de Bechterew, la aplicacin de un estimulo en la piel de la nariz produce
la contraccin de los msculos faciales ipsilaterales.
Nervio facial (VII).
La exploracin de este par se expone ampliamente en el TEMA: PARALISIS FACIAL
IDIOPTICA.
Nervio estatoacstico (VIII).
La exploracin de este par se expone ampliamente en los correspondiente captulos: TEMA:
ANAMNESIS, EXPLORACIN Y PUREBAS FUNCIONALES DEL ORGANO AUDITIVO, y
TEMA ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.
Nervios glosofaringeo y vago (IX y X).
Estos dos pares se exploran conjuntamente.
La lesin motora del glosofarngeo produce un pequeo descenso del arco palatino
unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras
sensitivas del glosofarngeo interesan a la mucosa farngea y paladar blando, as como a otras
reas adyacentes. La lesin sensitiva produce una alteracin del reflejo farngeo y
palatino. El reflejo farngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual.
El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado
examinado debe de elevarse. La funcin autnoma se evala al estudiar la funcin
parotdea. El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de
forma ms exacta se explora mediante la sialometra.
Cuando la funcin del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos
normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parlisis
de los msculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetra palatina
sugieren su lesin motora. La parlisis bilateral produce una cada del paladar que
aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la

corriente de aire al respirar (fenmeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para
pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevacin palatina.
Las parlisis larngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la
motilidad larngea.
Las funciones autnomas del vago se estudian durante el examen fsico general. (IMAGEN)
Nervio espinal (XI).
Se examina la fuerza del msculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el
mdico con la mano hace resistencia a la elevacin. (IMAGEN)
Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo mtodo, pero haciendo girar la
cabeza.
Nervio hipogloso (XII).
Se observa si hay alguna desviacin lateral de la lengua cuando sta se halla en protusin, y
se observa si existe atrofia y fasciculaciones.
La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo
fuerza contra un depresor, hallndose la lengua en protrusin.
PALPACIN Y AUSCULTACIN CAROTIDEA.
Se aconseja realizar siempre la palpacin y la auscultacin bilateral de la cartida comn.
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR.
La inspeccin y palpacin de los msculos en reposo permite determinar su tamao,
consistencia y una posible atrofia. Para realizar una exploracin meticulosa se utiliza un modelo
standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los msculos
proximales de los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las diferentes formaciones
musculares en busca de una posible irritacin mecnica o miotnica.
La percusin lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una
contraccin miotnica o de una pobre relajacin. El explorador observar la simetra de la
postura y de los contornos musculares.
Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y
finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones estn presentes a
menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior.
Tono muscular.
Los msculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos
pasivos, mientras mueve el msculo correspondiente. Debe de buscar anomalas en el tono
como espasticidad, rigidez o flacidez.
Movimientos involuntarios.
La inspeccin puede revelar distonias lentas, movimientos coricos irregulares, contracciones
rpidas mioclnicas, tics o temblores.
Fuerza muscular.
La flexin, extensin y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y
luego realizando resistencia el explorador. Este compara los msculos correspondientes de
cada lado.
EXPLORACIN DEL SISTEMA SENSITIVO.
Durante esta exploracin se ha de observar:
La capacidad del paciente para percibir la sensacin.
Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades
correspondientes.
Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada
extremidad para cada forma de sensacin.
Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un
hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas.

Durante la exploracin sensitiva el paciente mantendr los ojos cerrados. Los

resultados de esta exploracin dependen de la percepcin del paciente y de la
interpretacin de los estmulos. Las pruebas sensitivas son, a menudo, difciles de
evaluar y dependen, en alto grado, de la cooperacin del enfermo y de sus propias
nociones a cerda de fenmenos sensitivos. Es importante recordar que es ms
frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total.
Exploracin de las formas primarias de sensibilidad.
Sensibilidad tctil superficial. Siente el paciente el toque con un trozo de
algodn? Es la sensibilidad idntica en ambos segmentos correspondientes de ambos
hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco,
msculos, piernas y pies en este orden, y despus en las zonas perineal y perianal.
Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada
extremidad.
Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguir el mismo procedimiento anterior,
con una aguja.
Sensibilidad trmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harn toques con
tubos que contengan agua fra y caliente.
Sensibilidad vibratoria: se aplicar un diapasn sobre las prominencias seas:
mueca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observar la capacidad del paciente
para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral
en las porciones proximal y distal de las extremidades.
Dolor profundo a la presin: se examina el tendn de Aquiles, los msculos de
las pantorrillas, etctera.
Movimiento y posicin: los dedos de la mano y del pie son movidos
pasivamente y se interroga al paciente acerca de la direccin del movimiento y de la
posicin final del dedo explorado. El movimiento se efectuar arriba y abajo.
Se ha de prestar atencin a que la presin en la piel no pueda servir de gua al
paciente sobre la direccin de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de
los pies se tomarn entre el ndice y el pulgar del examinador. Las reacciones
anormales en estas pruebas, que siguen las vas anatmicas desde los receptores
perifricos hasta la corteza, indican trastornos o lesiones en algn lugar de dichas
vas. (IMAGEN)
Exploracin de las o sensaciones o sensibilidades corticales y
discriminatorias.
Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somticas
complejas, que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral.
Discriminacin de dos puntos: se tocarn simultneamente varias partes del
cuerpo con dos objetos punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deber indicar,
cada vez que se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia
mnima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos vara segn las
partes del cuerpo.
Localizacin de un punto: con los ojos cerrados se le pedir al paciente que
indique el lugar donde ha sido tocado.
Discriminacin de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como
algodn, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.
Funcin estereognsica: el paciente debe de identificar objetos de uso comn
puestos en las manos, siempre con los ojos cerrados, por su forma y estructura.
Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o nmeros escritos sobre sus
palmas o sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre
ambos lados.
Fenmenos de extincin: se tocarn dos puntos simultneamente en lados opuestos
del cuerpo pero en reas idnticas. Con los ojos cerrados, el paciente debe de ser capaz de
sentir que ha sido tocado en los dos lados.
Un defecto de las modalidades corticales de esta sensacin indica un trastorno del lbulo
parietal de la corteza cerebral.
EXPLORACIN DEL CEREBELO.

La exploracin del Cerebelo adems de ser importante en la exploracin neurolgica bsica,

es fundamental para el ORL, pues al explorar el Cerebelo se est explorando una parte muy
importante del sistema del equilibrio y muchas de las pruebas de exploracin cerebelosa
exploran simultneamente el SV, por lo que se consideran tambin pruebas vestibuloespinales.
Al exponer la exploracin fsica del equilibrio en el capitulo del TEMA EXPLORACIN DEL
EQUILIBRIO, se vuelve a tratar la exploracin del cerebelo.
Recordaremos que las estructuras cerebrales de la lnea media, vermis, tienen
relacin con la postura, la marcha y el equilibrio del tronco. Los hemisferios laterales
tienen relacin con la coordinacin de las extremidades.
En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con
facilidad, sin temblor ni ataxia.
Exploracin del funcionamiento del vermis cerebeloso.
1.
La observacin de la posicin que adopta el paciente de pi y sentado ya constituye un
test orientativo, aunque grosero, del funcionamiento del vermis cerebeloso.
2.
Test de Romberg. (IMAGEN)
Esta prueba fu descrita por Romberg en ao 1846, para valorar el equilibrio del paciente en
posicin esttica con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la
mdula espinal en la tabes dorsal. Posteriormente fue incorporada a la exploracin cerebelosa y
otoneurolgica, ya que las lesiones de otros elementos anatmicos del equilibrio como el SV o el
cerebelo pueden alterar la posicin erecta por cambios en el tono postural.
Mtodo standard de realizacin de la prueba: paciente colocado de pie, estticamente en
bipedestacin, con los pies juntos, para reducir el elemento propioceptivo de la sustentacin, y los
brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena
cerrar los ojos para suprimir la informacin visual. Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor
visual reduciendo la informacin al SV y al propioceptivo. Duracin de la prueba, como mnimo 1
minuto, pudindola alargar a 3 minutos.
Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la
prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la cada es rpida o lenta, hacia un lado o hacia
ambos, hacia adelante o hacia atrs.
Se han descrito otros mtodos o variantes de la prueba para hacer la prueba ms sensible:
Se puede hacer colocando al paciente en la posicin de Mann: un pie delante del otro y
con los brazos cruzados.

Maniobra de Jendrassik, manos agarradas ente si con fuerza; esta

maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden por la mdula.
Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho y el izquierdo.
Test de resistencia plvica. Normalmente al dar un empujn en el esternn, regin
enterescapular o en la espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. Si cae la
prueba es positiva o patolgica.
Prueba del colchn: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS
FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.
Prueba de la plomada o prueba de Barr: Consiste en hacer la prueba colocando al
paciente delante de una cuerda plomada indicndole que abra y cierre los ojos a indicaciones del
explorador. Se valora la intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados.
Evaluacin cronometrada de la estacin unipodal: consiste en medir la duracin mxima
de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie. Se permiten como mximo cinco ensayos y
la duracin de la prueba es de 30 segundos. Como ejemplo se considera que a los 60 aos debe
de permanecerse, como mnimo, 5 segundos con los ojos cerrados.
Romberg central: la lateropulsin o cada es inmediata, intensa y en cualquier direccin. No se
modifica con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es
imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies, cae como el palo
de una escoba. No existe armona con la direccin del nistagmo si este existe. Se produce en las

lesiones de los cordones posteriores, del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo est
deprivado de los reflejos de enderezamiento.
En las lesiones cerebelosas del vermis y de los ncleos cerebelosos, la cada es fulminante
hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrs y en estos casos el Romberg positivo
coexiste con otros signos cerebelosos, como hipotona y dismetra. En lesiones de la corteza
cerebelosa aparece: hipertona homolateral con cada fulminante hacia el lado sano,
adems de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. (IMAGEN)
3.
Prueba de la marcha.
Tambin denominada de Babinski-Weil o marcha ciega.
Tcnicas: se ordena al paciente caminar en lnea recta hacia adelante y hacia atrs con los ojos
abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrs.
La prueba puede hacerse ms sensible hacindole caminar en fila un pie tras otro taln-puntera.
Existen mltiples variantes de este test hacindolo ms sofisticado, siendo el ms conocido el
"rails test" .
Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realizacin de la
prueba disminuye con la edad. En general slo son valorables las desviaciones notables o cadas.
Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentacin
separando mucho los pies.
Lesin cerebelosa: marcha atxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales cada hacia un
lado.
Lesiones centrales: la lateropulsin es hacia cualquier lado y suelen aparecer adems fallos
cualitativos en la marcha, como marcha atxica, partica, etc. (IMAGEN)
Exploracin del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos.
En las lesiones de los hemisferios se podr observar en todas las pruebas astenia y
un temblor fino, intencional o no.
1.
Tono brazos: prueba de los ndices. (IMAGEN)
Valora las desviaciones espontneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo
diferenciar una lesin de los hemisferios cerebelosos de una lesin vestibular.
Tcnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los
ojos cerrados, y se valora la desviacin de los ndices al mantenerse en esta posicin durante un
tiempo que como mnimo ha de ser de 15 segundos.
Resultados:
En las lesiones perifricas se produce una desviacin uniforme y paralela de ambos brazos
hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.
En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo
del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotona cerebelosa) pudiendo adems apreciar
un temblor intencional.
En las lesiones centrales puede aparecer una cada por astenia o hipotona del brazo en lado
lesionado.
2.
Past-pointing.
Esta prueba examina el tono muscular de los brazos, constituyendo un test para evaluar adems
del cerebelo el sistema vestibuloespinal con relacin a las extremidades superiores, si bien su
realizacin requiere una buena integracin de la funcin vestibular, ocular, propioceptiva y
cerebelosa.
Tcnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos sealando con su
dedo ndice; con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rpidamente baja los
brazos al punto de origen; la maniobra se repite con la cabeza en extensin hacia atrs e inclinada
hacia cada hombro. Se ha propuesto realizar la maniobra con estimulacin trmica de los
laberintos.
Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere
patologa central.
Cuando realizada despus de la estimulacin trmica la prueba aparece invertida o ausente en
presencia de nistagmo se ha de sospechar patologa central.
3.
Prueba ndice-nariz
Con respecto al cerebelo es la forma ms rpida y mejor para explorar la sinergia.

Tcnica: El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y manteniendo el brazo extendido
en posicin horizontal dirige el dedo ndice a la punta de la nariz. Primero se hace con una
mano y luego con la otra. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos
cerrados para comparar ambas situaciones. Se comienza hacindolo lentamente y se ir
repitiendo con mayor rapidez.
Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la tcnica denominada dedo-nariz, que
consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del
examinador.
Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y
falta de puntera con el ndice, ya que la ataxia, la hipermetra y las alteraciones de la
coordinacin indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales.
Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia, que es la coordinacin motora del
cerebelo, y su alteracin es la asinergia mostrando temblor fino o intencional, astenia
y falta de puntera con los ndices. Exploran adems la metra que es el control de la
actividad muscular ejercido por el cerebelo, su alteracin es la dismetra.
4.
Exploracin de la adiadococinesia.
La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rpidamente movimientos
alternativos.
Para su exploracin se indica al paciente que efecte con rapidez movimientos
alternativos, como golpear sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos, con
movimientos de pronacin y supinacin.
Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la
punta del pulgar rpidamente y con los ojos cerrados.
5.
Rebote. La alteracin del rebote es indicativo de lesin cerebelosa.
Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador
empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente, al dejar de hacer fuerza el
examinador la mano debe de volver a su posicin de comienzo.
EXPLORACIN DE LOS REFLEJOS.
Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se
examina. Tambin es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de
estmulo, as como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada.
Se comparar en ambos lados la rapidez y la fuerza de contraccin evocadas por el
reflejo examinado.
Reflejos profundos:
Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales; disminuidos o abolidos en
cualquier lesin de unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente,
mdula o el propio msculo asimismo las lesiones suprasegmentarias. Aumentados en lesiones
crnicas de las vas corticomedulares sobre todo de la va piramidal.
Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendn o una prominencia
sea, provocando el estiramiento repentino de ciertos msculos y la contraccin de los mismos.
Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquleo (flexin y extensin del pie, rpida
y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en direccin dorsal. Un clonus aquileo
que se extingue rpidamente es, en muchas ocasiones, normal.
Superficiales, cutneos o mucosos.
El otoneurlogo slo explora de forma rutinaria el reflejo corneal: consiste en tocar la crnea
con la punta de una torunda de algodn, a nivel del borde externo del iris del ojo estado ste en
posicin de aduccin. Los ojos responden con la oculusin simultnea de los prpados.
Estamos explorando la neurona aferente del reflejo formada por el V par y la neurona eferente
que circula por el VII.
El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un
depresor lingual. El signo de Babinski es el ms importante de los reflejos patolgicos y es uno
de los signos ms valiosos en neurologa. La provocacin del mismo debe de hacerse con
cuidado y ha de interpretarse adecuadamente. La estimulacin del pie de manera inadecuada
puede provocar en el paciente una reaccin voluntaria de los dedos del pie, que puede
confundirse con el signo de Babinski. No existe signo negativo de Babinski y es por ello

incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor terminologa ser referirse a un reflejo

flexor o extensor plantar.

ANATOMA DEL NERVIO FACIAL

Tema 3 NEUROANATOMA PARA ORL

3.1.- ANATOMA DEL NERVIO FACIAL

EMBRIOLOGA.
Es un par craneal visceral o branquial tpico, que tiene como territorio de distribucin el
segundo arco branquial o arco hioideo, suministrando inervacin a los diversos elementos
derivados del mismo.
La embriologa de este nervio transcurre en cuatro estadios sucesivos:

Estadio I: nacimiento del nervio. En el embrin de 4,2 mm, el NF nace junto con el
nervio acstico a partir del mesencfalo a nivel del espoln de la vescula acstica. En el
estadio de 4,8 a 6,5 mm, se produce una divisin en dos partes iguales, la parte caudal de
lugar al tronco principal del nervio y se pierde en el mesnquima. La parte ventral penetra en el
arco mandibular para llegar a formar la cuerda del tmpano.

Estadio II: crecimiento del nervio (embrin de 8 a 20 mm). En el embrin de 8 a 10,6

mm, la divisin de la porcin proximal del nervio en dos troncos no llega a ser completa hasta
que el embrin alcanza los 14 cm.
Cuando alcanza los 16 mm una parte de las fibras se desarrollan creciendo hacia delante
para terminar en la parte posterior y superficial del 2 arco branquial.

A los 18 mm, la parte perifrica del nervio se divide en varios ramos, algunos son
anastomticos con los ganglios cervicales formando el futuro plexo cervical. La parte perifrica
del nervio despus de un trayecto ventral, termina justo por debajo de la lamina mioblstica la
cual posteriormente dar los nervios cutneos.
Los ramos con destino temporal se desarrollan en un estadio ms avanzado.

Estadio III: crecimiento del nervio (embrin 20,2 mm). En el embrin de 37 mm, el nervio
con sus ramas se dirige hacia la regin occipital, pasando por la regin dorsal del odo. Cuando
el vientre posterior del msculo digstrico se separa del msculo estilohioideo, las fibras
nerviosas se dirigen hacia ellos. Las anastomosis entre las ramas perifricas aparecen como
tabicamientos y su nmero y su tamao aumentan con el desarrollo embrionario. De estos
tabicamientos nacen las ramas definitivas. La organizacin ser casi definitiva en el embrin de
40 mm.

Estadio IV: organizacin definitiva. En el feto de 58 a 80 mm. Se produce una

ramificacin muy importante de las ramas perifricas. La diferenciacin de msculos y fibras se
va produciendo a la vez y las fibras del NF siguen en su emigracin a las lminas
premusculares que son el origen de los msculos de la cara.
ANATOMA DESCRIPTIVA.
CORTEZA CEREBRAL.
Los movimientos voluntarios faciales estn producidos por descargas de la corteza cerebral.
El rea motora facial est situada en la circunvolucin prerrolndica o frontal ascendente del
lbulo temporal, donde existe una representacin somatotpica de la cara.
De esta rea parten las fibras descendentes por la va piramidal, siendo cruzadas para la
porcin ventral o inferior del ncleo, y directas y cruzadas para la porcin dorsal o superior.
Es por esto, que las PF centrales (con origen superior al ncleo) se manifiestan en el territorio
facial inferior del lado opuesto, sin afectarse el territorio facial superior; adems debido al
control que el crtex ejerce sobre los ncleos motores, este tipo de parlisis se manifiesta con
una contractura espstica.
TRACTO CORTICO BULBAR.
Sus fibras pasan por la rodilla de la cpsula interna y continan descendiendo por el
mesencfalo superior hasta llegar al troncoencfalo.

TRONCO ENCEFLICO.
Ncleo del facial: situado en la porcin intermedia y lateral de la protuberancia anular. Se
compone de una porcin dorsal o superior, donde nacen fibras slo para el facial superior, y
otra porcin ventral o inferior de donde nacen fibras para todo el NF.
Por detrs del ncleo facial se encuentran los ncleos lcrimo-muco-nasal y el ncleo salivar
superior, cuyas fibras vegetativas se van a unir a las fibras motrices del NF.
Dentro del propio SNC, el NF tiene conexiones que se han de conocer:
Con el nervio trigmino: reflejo trigmino-facial: parpadeo ante un estmulo corneal.
Con el tlamo y glomus plido: conexin responsable de la respuesta motora emocional ante
una alegra.
Con la formacin reticular y ganglio basal: responsable del parpadeo bilateral involuntario.
Con la oliva y cuerpo trapezoidal: reflejo estapedial.

Con los ncleos del tracto solitario: reflejo de la masticacin y secrecin salivar por
estimulacin gustativa.
RACES INTRACRANEALES.
Del ncleo salen dos races: una motora y otra sensorial llamada nervio intermediario de
Wrisberg (raz muy delgada).
Estas dos races, antes de salir de la masa bulbar tienen un trayecto complicado, pues hacen
una rodilla rodeando el ncleo del VI par (MOE) y, hecha la rodilla, discurren entre el ncleo
facial y el ncleo espinal del V par. Esta proximidad explica la asociacin de alteraciones del
nervio MOE y del NF en procesos protuberanciales.
Es necesario conocer que el nervio intermediario de Wrisberg es sensitivo y por tanto
aferente con relacin al troncoencfalo, ya que naciendo en el ganglio geniculado del NF
camina retrgradamente hasta penetrar en el bulbo y se va a distribuir por el ncleo del
fascculo solitario.
ANGULO PONTOCEREBELOSO.
El NF con sus dos races, motora y sensitiva, sale por la parte lateral del surco
bulboprotuberancial o ngulo pontocerebeloso. Las dos races del facial tras recorrer unos 2324 mm, penetran en el CAI.
El NF sale del troncoencfalo pegado al cocleovestibular, estando los dos contenidos en una
expansin del espacio subaratnoideo que envolvindolos los protege y los introduce en el CAI.

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CAI.
El NF se introduce en el CAI junto al VIII par, y recorre ste por su parte nterosuperior.
SEGMENTO LABERNTICO: PRIMERA PORCIN DEL CONDUCTO FACIAL.
Al llegar al fondo del CAI el nervio se introduce por un conducto seo propio, que es la
primera porcin horizontal del conducto facial o acueducto de Falopio. Esta porcin del nervio
tiene la propiedad de ser, de entre todos los nervios del cuerpo, la que tiene un trayecto
anatmico ms largo encerrado en un canal seo inextensible.

El comienzo del conducto de Falopio es la zona sea ms estrecha del mismo, por la
existencia del anillo peristico que supone la cresta vertical. El nervio sufre aqu una ligera
estrechez, lo que aadido a la precaria vascularizacin de esta zona, son muchos los autores
que consideran a este segmento del nervio la zona de preferente asentamiento de sus lesiones
edematosas e isqumicas.
Una vez en el conducto de Falopio, el nervio realiza un gran cambio de direccin con un
ngulo de 130, y atravesando el peasco casi perpendicularmente a su eje, llega a la fosita
geniculada.
PRIMERA RODILLA.
Angulo de 75.
Fosa geniculada: al entrar aqu el NF sufre un engrosamiento llamado ganglio geniculado.
En este ganglio termina (funcionalmente comienza) el nervio intermediario de Wrisberg,
siendo el asiento de los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas que lo componen.
Del ganglio saldrn tres races nerviosas:
Nervio potroso superficial mayor que formar el vidiano.
Nervio petroso superficial menor.
Segunda porcin del NF.

SEGMENTO TIMPNICO: SEGUNDA PORCIN DEL CONDUCTO FACIAL.

El conducto de Falopio a este nivel es de 0'5 a 3 mm de grosor y dehiscente en ms del 50%
de los casos; es la zona menos consistente del conducto. Comprende desde la fosa geniculada
hasta la segunda rodilla, con trayecto casi horizontal a lo largo de la pared interna de la caja,
yendo de ms profundo a ms superficial. Discurre por encima de ventana oval y por debajo del
canal semicircular lateral.
SEGMENTO MASTOIDEO: TERCERA PORCIN DEL CONDUCTO FACIAL.
Al finalizar el segmento timpnico, el nervio realiza su segunda rodilla con un ngulo de unos
95-120, hacindose vertical en esta tercera porcin hasta su salida del conducto seo por el
agujero estilomastoideo.
En este trayecto da dos ramas: el nervio del msculo del estribo y la cuerda del tmpano.
AGUJERO ESTILOMASTOIDEO.
El nervio termina su trayecto intrapetroso emergiendo por el agujero estilomastoideo, por
detrs de la apfisis estiloides. Su trayecto retroestleo es corto pero muy importante ya que a
este nivel es donde el tronco nervioso ha de ser identificado quirrgicamente. En este trayecto
el nervio camina oblicuo hacia abajo, de detrs hacia delante, cruzando la cara externa de la
estiloides y en relacin con la arteria estilomastoidea, rama de la auricular posterior y a veces
de la occipital.
La proximidad de esta relacin hace de la arteria estilomastoidea una gran referencia
quirrgica para la identificacin quirrgica del NF. Ahora bien esta referencia puede
transformarse en un obstculo cuando es lesionada ya que es necesario entonces realizar su
hemostasia antes de identificar el facial. La proximidad entre arteria y nervio hace que esta
hemostasia sea delicada ya ha de realizarse con mucha prudencia.
En su trayecto retroestileo el nervio da:
- Un ramo sensitivo para el CAE.
- Ramos motores para el msculo estilohioideo y para el vientre posterior del digstrico.
- Dos ramos anastomticos: uno es el auricular posterior que, despus de contornear el
digstrico, se dirige por detrs para anastomosarse con las ramas auriculares del plexo cervical

superficial. Este ramo est destinado al msculo auricular posterior, al occipital y a los
msculos intrnsecos del pabelln. La otra anastomosis se realiza con el IX par (ganglio de
Andersch), es inconstante, es el asa de Haller que cruza el borde anterior anterior de la yugular
y que a veces es remplazado por una anastomosis con el interior del digstrico.
SEGMENTO EXTRATEMPORAL.
El NF siguiendo su trayecto penetra de forma inmediata en la celda parotdea atravesando la
fascia estlea entre el msculo estilohioideo por dentro y el vientre posterior del digstrico por
fuera, es decir en el vrtice del tringulo retroestlohioideo. Al penetrar en la glndula est
separado de su aponeurosis por un tejido celular laxo y poco vascularizado.
Dentro de la glndula las ramas nerviosas tienen siempre una direccin oblicua hacia delante
y hacia abajo, pero sobre todo hacia fuera lo que hace que enseguida sean muy superficiales.
A partir de aqu el nervio es puramente motor. A poco distancia de la cara externa de la vena
yugular externa se divide en dos grandes ramas terminales intraparotdeas:

Rama superior tmporo-facial: de direccin o discretamente oblicua, hacia arriba y

hacia delante. Esta rama se ramifica hacia arriba y hacia abajo en otras: temporales,
frontopalpebrales, suborbitarias y bucales superiores.

Rama inferior o crvico-facial. Su direccin es vertical o ligeramente oblicua hacia

abajo y hacia delante. Emite una serie de ramos hacia arriba y hacia abajo: bucales inferiores,
mentonianos o mandibulares y cervicales.
Todas estas diferentes ramas frecuentemente se anastomosan formando un autntico plexo
nervioso. Con frecuencia existe una anastomosis entre la rama cervicofacial y temporofacial
que camina prxima al conducto de Stnon, a veces ms que de una anastomosis, hay que
hablar de una autentica rama salida directamente del tronco del nervio y es llamado ramo
mximo de Frohse.
VASOS.
Est irrigado arterialmente por tres pednculos:

Uno que procede de la arteria esternomastoidea por la auricular posterior.

Otro que viene de la arteria auditiva interna, que a su vez es rama de la cerebelosa
anterior.

El pednculo principal, que es la arteria petrosa, rama de la menngea.

Forman una red vascular arterial anastomosada entre si rodeando el nervio. En esta red
arteriovenosa existen verdaderos glomus arteriovenosos que regulan el paso de sangre de
un sistema a otro. De entre estos glomus uno est situado en la emergencia de la cuerda del
tmpano y el otro a nivel del ganglio geniculado.
ANATOMA FUNCIONAL.
Funcionalmente es un nervio mixto: motor y sensitivo.
MOTORA.
El NF aporta el lenguaje facial espontneo y emocional pues recibe dos tipos de estmulos:
volitivos (va piramidal) y emotivos (va extrapiramidal). La raz motora nace en el ncleo facial:
recordaremos que el ncleo tiene una parte dorsal, donde nacen fibras para la inervacin slo
del territorio facial superior, y otra porcin ventral de donde nacen las fibras para la inervacin
de todo el territorio inervado por el NF.
El NF es portador de fibras motoras voluntarias y reflejas para la musculatura de la cara, la
cual se encuentra ricamente inervada lo que la permite realizar movimientos muy precisos. La
musculatura de la cara se caracteriza por carecer de husos musculares, forma unidades
motoras pequeas y presenta una mayor resistencia a la denervacin que otros msculos del
cuerpo.
Participa en los reflejos de amenaza, palpebral, acstico-facial y de succin.

SENSITIVA.
El componente sensitivo del NF est formado por las fibras aferentes viscerales que forman
el intermediario de Wrisberg: sensibilidad gustativa, tctil y vegetativa.
Sensibilidad gustativa: las fibras del gusto tienen dos orgenes diferentes:
Las que recogen el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, salen por el nervio lingual
(trigmino) a la cuerda del tmpano y asciende por el NF hasta el ganglio geniculado, donde se
ubican las neuronas. Del ganglio sale el n. Intermediario, acabando sus fibras en el fascculo
solitario.
Las que recogen el gusto del paladar alcanzan el NF a travs del n. petroso superficial mayor
teniendo igualmente sus cuerpos neuronales en el ganglio geniculado.
Sensibilidad tctil: las fibras sensitivas tctiles tienen sus cuerpos neuronales igualmente
en el ganglio geniculado y discurren en sentido perifrico junto con las fibras motoras,
recogiendo la sensibilidad profunda de la cara, parte de la piel del pabelln auricular y del CAE
en el rea de Ramsay-Hunt.
Sensibilidad vegetativa parasimpstica:
Son fibras eferentes viscerales preganglionares, para el control de la secrecin lagrimal y
salivar.
Lacrimacin: las fibras preganglionares nacen en el ncleo lcrimo-muco-nasal, situado en la
protuberancia anular muy prximo al ncleo motor del facial. Estas fibras van juntas con las del
ncleo facial formando el tronco del NF y van a anastomosarse con el n. petroso superficial
mayor (V), ste las transporta a travs del nervio vidiano hasta el ganglio esfenopalatino
(segunda neurona). De este ganglio salen las fibras secretoras para las glndulas lagrimales y
glndulas de la mucosa nasal y palatinas.
Salivacin: las fibras preganglionares nacen del ncleo salival superior y se juntan con las del
ncleo facial.
Para las partidas las fibras secretoras salen del ganglio geniculado con el n. petroso
superficial menor, hacen relevo en el ganglio tico, y se anastomosan al IX par para la
inervacin de la partida.
Para la submaxilares y sublinguales las fibras secretoras a travs de la cuerda del tmpano se
unen al nervio lingual, y, haciendo relevo en los ganglios submaxilares y adyacentes (segunda
neurona), inervan las glndulas submandibulares y sublinguales.
ANOMALAS Y VARIACIONES ANATMICAS.
El estudio de las anomalas y variaciones anatmicas del NF, es bastante reciente, debido a
que ha sido el amplio uso del microscopio quirrgico quin las ha difundido.
Son realmente raras, siendo ms frecuente su aparicin en odos con otras malformaciones,
as pueden aparecer en el 24% de las malformaciones congnitas del odo. Esto se explica

porque alteraciones en el desarrollo de una estructura derivada de un determinado arco

branquial, con bastante frecuencia asocian anomalas de otras estructuras derivadas del mismo
o de otro prximo a l.
Las anomalas ms frecuentemente observadas han sido las localizadas a nivel del trayecto
intrapetroso, y dentro de ellas las del segmento timpnico.