I.E.

San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

Coord. de Prcticas Pre Profesionales

Escuela de Psicologa-UCV Piura

FICHA DE DERIVACIN
I.

DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres del Estudiante

_______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________

Edad:

_______________________
Grado:

_______________

Seccin: _____________ Nivel

______________________
Remitente:_____________________________________________________________________
__
Fecha de Derivacin
II.

: ______________________________________

MOTIVO DE DERIVACIN:
Especificar objetivamente las dificultades que presenta el estudiante:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________

Firma:

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

Llenado en Consultorio:
Recibido por : _____________________________

Fecha y

Hora:____________________

INFORME DE OBSERVACIN DE CONDUCTA

I.

DATOS DE ESTUDIANTE.-

Apellidos y Nombres:
_________________________________

Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______

Grado y Seccin: ___________________

Nivel:____________

Fecha de Observacin:
________________________________

Instrumentos Utilizados:
________________________________

Observador:
_________________________________________
II.

DESCRIPCIN DE CONDUCTAS OBSERVADAS:

III.

CONCLUSIONES

IV.

RECOMENDACIONES

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

Coord. de Prcticas Pre Profesionales

Escuela de Psicologa-UCV Piura

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLGICA INICIAL

I.

DATOS DE ESTUDIANTE.-

Apellidos y Nombres:
_________________________________

Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______

Grado y Seccin: ___________________

Nivel:____________

I.E:
______________________________________________

N de Hermanos: ___________ Lugar que

ocupa:___________

Vive con:
_________________________________________

Direccin
actual:____________________Telfono: _________

Tutora:
__________________________________________

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

Entrevistador:
____________________________________

Fecha de primera entrevista:

II.

DATOS FAMILIARES.Parentesco

III.

Nombre y Apellidos

Edad

Grado
Instruccin

Ocupacin

Centro de trabajo

MOTIVO DE CONSULTA.-

Fecha: __________________ Atendido por: _________________

IV.

ANTECEDENTES RELEVANTES.-

V.
Sesin
N

REPORTE DE ENTREVISTAS.Fech
a

Descripcin de la Estrategia/
Actividades

Tcnicas e
Instrumen
tos

Otro Responsa
s
ble

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

I.E.N XYZ
DPTO. PSICOPEDAGOGICO
ANAMNESIS

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

I.

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE.

Nombres y
Apellidos:................................................................................................
....
Edad: ....................................... C.E. de
Procedencia: ..................................................
Fecha de Nacimiento:.......................................... Lugar de
Nacimiento:...............
Nro.de hermanos:................................................. Lugar que
ocupa:..........................
Con quin
vive? .........................................................................................................
Hnos. en la I. E: SI
NO
Especifique los
grados: .................................................
II.

HISTORIA FAMILIAR.
Padre del Estudiante
Nombres y
Apellidos:...........................................................................................
..........
Edad:......................................... Lugar y Fecha de
Nacim.:...........................................
Estado civil: ...................................................... Grado de
Instruccin:........................
Profesin: ............................................. Ocupacin
Actual:.........................................
Centro de Trabajo:.............................................. Direccin y
telfono del Centro de
Trabajo: .............................................................................................
..........................................
Madre del Estudiante
Nombres y
Apellidos:...........................................................................................
..........
Edad:....................................... Lugar y Fecha de
Nacim.:...........................................
Estado civil: .................................................. Grado de
Instruccin:............................
Profesin: ............................................. Ocupacin
Actual:.........................................
Centro de Trabajo:...................................................... Direccin y
telfono del Centro de
Trabajo: .............................................................................................
..........................................

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

Hermanos del Estudiante

Nombre
Grado de Instruc. / Ocupac.
1..............................................................
............................................
2..............................................................
............................................
3..............................................................
............................................
4..............................................................
...........................................

Edad
..............
..............
..............
..............

Otras personas que viven en el hogar:

Nombre
Edad
Parentesco con el alumno
1........................................................................ ..............
.................................
2........................................................................ ..............
..................................
3........................................................................ ..............
..................................
Domicilio
Actual:......................................................................Telfono:...........
...
Tiempo de residencia en el
lugar:..........................................................................
Lugar de residencia
anterior:................................................................................
Religin:............................................................................................
.....................
III.

HISTORIA PERSONAL.
Antecedentes Pre Natales
Nro.
de
embarazo:.....................
Este
embarazo
fue
planeado: .........................
Hubo
amenaza
de
aborto
:
.....................
En
que
mes: ........................................
Existi algn tipo de problemas emocionales durante el embarazo
de
la

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

nia: .................................................................................................
..............................
Existi
algn
tipo
de
problemas
de
Salud:.............................................................
Recibi
alguna
medicacin
durante
el
embarazo,
especifique:.............................
..........................................................................................................
.....................
Golpes:.................................Cadas:.............................
Accidentes:.....................
Sntomas
propios
del
Embarazo:
Vmitos................
Nuseas:................. Mareos:..............
Sueo:........................Otros
(especifique):............................................................
Duracin
del
Embarazo:..................................................................................
Actitud
del
Padre:.............................................................................................
Antecedente Natales
Edad
de
la
madre
en
el
embarazo:.......................................................................
Parto: A trmino:........ Prematuro:............... Espontneo:..............
Inducido:........
Cesrea:
Programada:............................
Cesrea de
Emergencia:..................
Complicaciones:................................................................................
.....................
Circular de Cordn:............. Uso de:
Frceps:..................
Vacum:........................
Antecedentes Post Natales
Llanto
inmediato:
.......
Peso
del
nio
al
nacer:
..................Talla:
.........................
Estuvo
en
Incubadora:..................
Cunto
tiempo:................................................
Naci:
Amarillo
Morado
Cunto
tiempo?: ...........................................................................................
Historia Alimentaria
Tomo
leche
Materna:.......................
Cunto
Tiempo? ...................................
Utiliz
Bibern?:
.....................................
Hasta
que
Edad? ...............................
Uso de chupn:........... Nocturno:........... Todo el da:..............
Succin del dedo:

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Alergias
alimentaras:.....................................................................................
.......
Desarrollo Motor
A qu edad sostuvo la cabeza:................... A qu edad se sent
sin apoyo: ....
A qu edad gate:............................ A qu edad se par sin
apoyo.....................
Us andador: ......... A qu edad: ........... A qu edad camin sin
ayuda: .............
Desarrollo del Lenguaje
A qu edad dijo sus primeras palabras: ....................... Cules
fueron: ...............
Cundo se le entendi
claramente:..............................................................
Dificultad para articular algunas
palabras:...................................................................
Cules: .. ..........................................................................................
.....................................
Tartamudez:...............................................En qu
situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta
dificultad:.................................................
..........................................................................................................
....................
Hbitos Urinarios y Fecales
Edad de comienzo del entrenamiento:............................. A cargo
de:.........
Edad de Control Fecal: Diurno:....................................
Nocturno:.........................
Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde
cundo:.....
Estreimiento:.................... Diarreas:..................
Otros:.......................................

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Sueo
Tranquilo:................. Quejumbroso:................ Ligero:.................
Profundo:........
Pesadillas:....................Habla dormido:......................... Rechina
dientes:........... Sonmbulo:............ Insomnio:..................Temores
Nocturnos:...
Horario de
dormir:......................................................................................
Comparte Habitacin:........................ Con
quin:........................................
Comparte Cama:........................... Con
quin:..........................................
Hace siesta:.................... Cuanto
tiempo:............................................................
Hbitos de Independencia Personal
Actividad Desde cundo (edad)Actividad Desde cundo
(edad)
Come solo .......................................
Se viste solo
.................................
Se atiende en el bao .......................
Se lava solo
..................................
Se baa solo
.......................................
Elije su ropa
.................................
Maneja dinero ..................................... Estudia solo
..................................
Ayuda en casa ..................................... .Cumple
mandados ........................
Historia Escolar
Asisti a Guardera, nido o programa de estimulacin (antes de 3
aos):..........
Motivo:........................................................................................................
..........

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

.
Edad de Ingreso al Jardn de
Infantes:................................................................................
Cmo fue su primer da de
clases:.....................................................................................
Adaptacin:.................................................................................................
.......................
Edad de Ingreso al 1er. Grado:...............
I.E.:.....................................................................
Ha repetido algn ao:.................
Cuando:.......................................................................
Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:...........................
Alto:.........................
Cmo
estudia:.......................................................................................................
............
Qu horario de estudio
tiene:...........................................................................................
Recibe clases particulares:.............. En qu
horarios:......................................................
En qu cursos tiene ms
dificultad:.................................................................................
En que habilidades sobresale su
nia: ............................................................................
A participado en concursos para explotar sus habilidades.
Cuales:................................
................................................................................................................
......................
Historia Mdica
Enfermedad
Edad
Enfermedad
Edad
Sarampin
..................
Rubeola
......................................
Varicela
..................
Tos
Convulsiva
.......................................
Convulsiones
..................
Asma
........................................
Otros
(especifique):..............................................................................................
.............
Alergias:......................................................................................................
......................

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Ajuste Emocional y Social
Relacin con padres y
adultos.......................................................................................
Cmo corrigen a su
hijo:................................................................................................
Relacin con
hermanos:.................................................................................................
Relacin con nios de su
edad:.....................................................................................
Comportamiento social: Retrado:............... Rebelde:.................
Agresivo:...............
Se come las uas:................ Desde
cundo:.................................................................
Se chupa el dedo:................ Desde
cundo:..................................................................
Chupa las cosas:................... Desde
cundo:.................................................................
Se arranca los pelos:.......... Desde
cundo:...................................................................
Tics nerviosos
(especifique):..........................................................................................
...................................................................................................................
....................
Recibe su hijo actualmente algn
tratamiento:.......................................................
MOTIVO
Psicolgico: ...............................................................................................
....................
Neurolgico:...............................................................................................
....................
De
Lenguaje:....................................................................................................
...............
Otros:..........................................................................................................
....................
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS
ANTERIORMENTE (especifique):
................................................................................................
..................................

I.E. San Juan Bautista- Consultorio Psicolgico

INFORME DE EVALUACIN PSICOLGICA

I.

DATOS DE ESTUDIANTE.-

Apellidos y Nombres:
_________________________________

Fecha de Nacimiento:
_____________________Edad:_______

Grado y Seccin: ___________________

Nivel:____________

Fecha de Evaluacin:
_________________________________

Instrumento aplicado:
_________________________________

Fecha de Informe:
____________________________________

Examinador:
________________________________________

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N de Hermanos: ___________ Lugar que

ocupa:___________

II.

OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

III.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

IV.

CONCLUSIONES

V.

RECOMENDACIONES