MULTIVOXEL

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APLICACIONES CLINICAS Y MULTIVOXEL

Dr. J. NAGEL, Dr. S. DUTTO, Dra. S. SUAREZ,
Dr. E. GIAVITTO y Dr. L. F. MAFFEI
INSTITUTO GAMMA CLINICA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO AMBULATORIO
ROSARIO, ARGENTINA
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica Espectroscpica (RMS) ltimamente ha recibido mayor atencin por parte de las
diferentes especialidades mdicas como Neurorradiologa, neurlogos, psiquiatras y otros clnicos.
La RMS no produce imgenes sino grficos.
Recientemente nuevos programas de software muestran los niveles de metabolitos como zonas de diferentes
colores o tonos de grises (imgenes espectroscpicas). En la actualidad la RMS puede ser realizada por la
mayor parte de los equipos de RM de 1.5-T.
Un espectro adecuado puede obtenerse en 10 minutos. La RMS es un procedimiento aprobado por la FDA.
Este artculo hace hincapi en la utilidad clnica para evaluar enfermedades neurolgicas.
MATERIAL Y METODOS
Las secuencias de pulso ms utilizadas para adquirir el espectro son:
-
-stimulated echo acquisition mode (STEAM)
-point-resolved spectroscopy (PRESS)

Son secuencias de supresin de agua.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
STEAM
Ms efectivo para la adquisicin del
susceptibilidad al movimiento del
espectro con corto TE para detectar
paciente
metabolitos con corto T2
PRESS
Poco sensible al movimiento del
imposibilidad de adquirir
paciente.
espectros de muy corto TE
Mayor intensidad de seal
- Pgina 1 -
A pesar de las diferencias la informacin metablica obtenida es la misma con ambas secuencias con iguales
parmetros de adquisicin.
El espectro puede ser adquirido en sigle voxel o multi voxel.

La principal diferencia es la presencia de uno, dos o tres matrices de sintona de fases que permite la
adquisicin de mltiple espectros en una, dos o tres dimensiones respectivamente.
La eleccin entre un single o multi voxel debe ser basada en el tipo de informacin que el investigador esta
buscando. Con single voxel la informacin metablica es un promedio del VOI, entonces se pierde la
informacin espacial. Pero la informacin metablica obtenida es de un rea especifica.
En el multi voxel se obtiene informacin metablica de la distribucin intracelular en uno, dos o tres
dimensiones permitiendo comprender mejor la naturaleza difusa de una enfermedad.
Los estudios iniciales utilizaron la tcnica de single voxel para un rea de 8 a 12 cc para el H. Multi voxel o
Chemical shift imagin (CSI) permite la adquisicin simultanea de un espectro mltiple de una extensa regin
del cerebro. Multi voxel es actualmente el mtodo de eleccin para estudiar pacientes con epilepsia.
La RMS es altamente sensitiva para definir la normalidad o no de un rea cerebral determinada.

La RMS requiere bobinas y software especficos y puede ser realizada en el mismo examen clnico de RMI
reduciendo costos como resultado contrastando francamente con el PET.
Es hallado exclusivamente en neuronas(1, 2). Se lo utiliza como marcador neuronal. NAA es el pico dominante
en el espectro cerebral adulto. Aumenta durante el desarrollo cerebral y disminuye con la edad. Se cree que la
mayor parte del NAA cerebral es neuronal y sobre todo mitocondrial. El rol del NAA cerebral es
desconocido.
Se reduce en situaciones conocidas y asociadas con perdida neuronal como por ejemplo desordenes
degenerativos neuronales, stroke, tumores gliales(3,
4, 5, 6, 7)
. Cuando estn descendidos se esperan cambios
irreversibles.
Sin embargo ha habido observaciones de descensos reversibles en algunas condiciones como en la epilepsia(8,
9, 10, 11)
. La habilidad para cuantificar perdida neuronal especifica o dao neuronal es uno de las ms
interesantes aplicaciones potenciales de la espectroscopa en los desrdenes cerebrales(1, 12). El descenso del
NAA se lo observa en stroke, epilepsia y tumores asociado con regiones de prdida neuronal. Tambin se ha
observado descenso transitorio del NAA/Cr seguido de su recuperacin luego de un lapso de semanas o meses
en varias condiciones neurolgicas anormales lo que implica no necesariamente prdida axonal.
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Aumento permanente del NAA ha sido observado nicamente en nios con enfermedad de Canavan, un
desorden gentico que resulta en un dficit enzimtico.
Las concentraciones de NAA y Cr son ms elevadas en la sustancia gris que en la blanca.
La concentracin total de Cr es relativamente constante y tiende a ser relativamente resistente a los cambios.
Sin embargo grandes cambios pueden ser vistos en patologa destructiva como en los tumores malignos(13, 6, 7).
Cambios en la intensidad de resonancia de la Cho probablemente resulta de la liberacin de la mielina activa

durante su ruptura. La Cho aumenta en la demielinizacin aguda(1, 8).
En los estados crnicos, leucodistrofias lentamente progresivas son asociados con Cho/Cr normal
probablemente debido a que la prdida de mielina es tan lenta que no se acumula(3).
El cido lctico es el producto final de la glicolisis. El cido lctico esta aumentado en neoplasias cerebrales
debido a tejido necrtico o quistes(13,
1, 14)
. En patologa inflamatoria la acumulacin de lactato refleja
metabolismo inflamatorio celular. Por ejemplo la elevacin prolongada de lactato luego de infarto cerebral
resulta del metabolismo de macrfagos infiltrados y no del parnquima cerebral isqumico (15, 4, 5, 16, 17).
Lpidos y otros componentes incluyendo GABA y glutamato, son observados mejor utilizando tiempos de
echo muy cortos (18, 13).
RESULTADOS
Uso Clnico
NEOPLASIAS CEREBRALES GLIALES
De los 6 pacientes evaluados se observaron dos gliomas multiforme donde se constat descenso del NAA,
aumento de la Cho y del cido lctico. De los tres astrocitomas controlados con RMS, el NAA estaba
disminudo con elevacin de la Cho y sobre todo haba un aumento del cido lctico. Un oligodendroglioma
con descenso de la Cr y aumento de la Cho sin modificacin del NAA y del cido lctico.
La RMS distingue entre cerebro normal y un astrocitoma La presencia de lactato indica un alto grado de
malignidad en el glioblastoma multiforme.
La curva tpica de astrocitoma incluye reduccin de NAA, reduccin moderada de la Cr y elevacin de la Cho
(Fig.1).
La reduccin del NAA probablemente indica prdida neuronal por destruccin o sustitucin por tumor (19). En
los astrocitomas el NAA se reduce entre un 40 a 70% con respecto al cerebro normal. La reduccin de la Cr
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est probablemente en relacin a un metabolismo alterado y la elevacin de la Cho refleja un aumento en la

sntesis de membrana y celularidad. La elevacin del lactato refleja la hipoxia tumoral. El pico de la Cho esta
marcadamente aumentado en los astrocitomas ms malignos.
Figura 1
La RMS juega un rol en el monitoreo y su respuesta al tratamiento del astrocitoma (Fig.2).

En algunos casos la RMS puede detectar recurrencia tumoral antes que la RMI.
Figura 2
- Pgina 4 -
MENINGIOMAS
Se evalu un meningioma donde se observ ausencia de NAA con aumento de la Cho.
Generalmente el diagnstico de meningioma no presenta dificultades con las imgenes. La RMS puede ser de
utilidad en aquellos casos difciles como por ejemplo los del ngulo ponto-cerebeloso y su diagnstico
diferencial con neurinomas. Como los meningiomas se encuentran fuera del SNC, tericamente no tienen
NAA. La Cho esta aumentada en forma significativa. Lactato y alanina tambin pueden estar elevados.
METASTASIS
Tambin se evalu un proceso expansivo secundario que mostr un importante descenso e incluso ausencia de
los metabolitos en general con aumento del cido lctico.
Ante la presencia de una lesin nica l diagnstico diferencial entre tumor cerebral primario o secundario es
clnicamente muy importante. Desgraciadamente la RMS de la mayora de las metstasis son inespecficas. La
mayora de las metstasis muestran una marcada reduccin del NAA, disminucin de la Cr y elevada la Cho.
Estas alteraciones son idnticas a aquellas del astrocitoma. Algunas veces el diagnostico de metstasis puede
ser sugerido por la ausencia de NAA, lo que implicara que el tumor se origina fuera del tejido cerebral.
Algunas metstasis como las del carcinoma mamario contienen lpidos.
RADIACION - RADIOTERAPIA
Un paciente present un glioma de tronco con radionecrosis post-actnica. La RMS permiti distinguir en la
evolucin un aumento del cido lctico con respecto al estudio preteraputico . De esta manera se logr hacer
diagnstico de radionecrosis versus actividad tumoral.
La injuria por radiacin se caracteriza por lesin del endotelio vascular que da como resultado isquemia y
necrosis. La injuria generalmente ocurre entre los 6 y 24 meses de realizada la radioterapia. Se ve mas
frecuentemente en pacientes con astrocitoma de alto grado. Como generalmente ocurre en el lecho tumoral no
se puede distinguir con las imgenes de RMI el tumor recurrente. El pronostico de pacientes con necrosis por
radiacin es mejor que aquellos con tumor recurrente o residual. La RMS muestra la elevacin del lactato en
pacientes que recibieron 40 Gy o ms. Esta anormalidad es detectada incluso cuando los estudios de RMI son
normales y por lo tanto la RMS puede ser una herramienta promisoria en la deteccin de injuria por radiacin
antes que sea evidente con RMI.
La necrosis por radiacin puede no distinguirse de tumor residual o recurrente con TC, RMI, SPECT Y PET.
ALZHEIMER Y PARKINSON
La enfermedad de Alzheimer (AD) representa ms del 40% de las demencias del adulto. Histolgicamente se
caracteriza por perdida neuronal y depsitos amiloides. Desde el punto de vista bioqumico el AD se
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caracteriza por descenso cortical de la acetilcolina debido a perdida de clulas colinrgicas que son
fundamentalmente para la memoria y actividad cognitiva.
Dos estudios con un total de 76 pacientes con AD en los que se utilizo RMS mostraron el descenso del NAA
y un aumento del mI. Estos hallazgos estn presentes incluso en casos con demencia leve a moderada.
La RMS se puede utilizar como herramienta para el diagnstico precoz de AD. Queda todava por determinar
si la Cho que refleja la presencia de acetilcolina, disminuye en los pacientes con AD. Otras demencias
generalmente no muestran alteraciones en los niveles de mI.
En aquellas demencias donde la RMS es normal habla a favor de obtener una mejora clnica con tratamiento.
De los 10 pacientes con enfermedad de Parkinson se evaluaron los ganglios basales en forma bilateral y se
encontr un descenso del NAA (Fig.3). En ciertas circunstancias el descenso fue asimtrico permitiendo
lateralizar la lesin para una teraputica adecuada. En un paciente no se encontraron variaciones
espectroscpicas a pesar del diagnstico clnico.
Figura 3
La enfermedad de Parkinson se caracteriza por una reduccin de la actividad en la cadena de transporte de

electrones en la sustancia nigra, platelets y msculo. Estos hallazgos sugieren que la enfermedad de Parkinson
es una enfermedad sistmica en la cual hay disfuncin en la cadena de transporte de electrn mitocondrial. En
estos pacientes el NAA, la Cho y la Cr son normales pero el lactato esta aumentado. Aquellos pacientes a los
que se le superpone una demencia tienen una elevacin del lactato ms significativa que aquellos con
enfermedad de Parkinson aislada.
En los pacientes psiquitricos la RMS multivoxel adquiri relevancia en la evaluacin de las estructuras
profundas de los lbulos temporales; de los ncleos subcallosos y de los lbulos y regiones prefrontales
(Fig.4).
- Pgina 6 -
Figura 4
En la mayora de nuestros pacientes la disminucin del NAA posibilit demostrar disfuncin neuronal, a
veces asimtrica, especialmente en estructuras profundas del lbulo temporal pudiendo evaluar evolucin y
reversibilidad. Similares caractersticas se observaron en adictos.
En lesiones secuelares corticales, basales, post-traumticas se observaron disminucin de poblacin neuronal

con aumento del cido lctico en la etapa aguda.
ACV ISQUEMICO AGUDO Y CRONICO

Los cambios topogrficos compatibles con infarto cerebral son difciles de identificar durante las primeras 24
hs.
Con RMI se pueden observar alteraciones dentro de las 3 hs. luego del ictus utilizando imgenes echo-planar,
y difusin. La RMS realizada en las primeras 24 hs. muestra elevacin del lactato 2 como tambin se puede
ver descenso del NAA. (Fig. 5)
- Pgina 7 -
Figura 5
En el infarto crnico se observa descenso de los niveles de NAA, Cr y Cho sin identificacin del lactato 19.
Las hiperintensidades de la sustancia blanca en T1 son un hallazgo relativamente comn en aproximadamente
30% de los pacientes mayores de 60 aos de edad. La RMS muestra que estos cambios de la sustancia blanca
tienen niveles normales de NAA y Cr. La Cho esta elevada lo que sugiere una alteracin de los fosfolpidos.
No se observa lactato que usualmente se encuentra en los infartos agudos.
ESCLEROSIS MULTIPLE y otras leucoencefalopatas.

La RMI con contraste paramagntico muestra un aumento en la intensidad de seal en las placas activas de
esclerosis mltiple (EM). El NAA esta disminudo en pacientes con EM crnica en los que ha habido prdida
axonal.
En EM aguda los niveles de NAA son normales lo que indicara que todava no ha habido alteracin axonal.
La RMS muestra en la EM crnica los lpidos libres alterados y reflejaran la desintegracin de la mielina.
Debido a que las placas de EM son pequeas al utilizar RMS single voxel, puede influenciar el volumen
parcial. Es por esto que la RMS multi voxel es la indicada para evaluar esta patologa ya que el efecto de
volumen parcial esta minimizado o desaparece.El NAA es un marcador de integridad axonal (Arnold et al
199020, Miller et al 199121) y la prdida axonal ocurre en la EM crnica y puede se una importante causa de
dficit irreversible. (Fig. 6)
- Pgina 8 -
Figura 6
MRS EN EPILEPSIA
La aplicacin de MRS en pacientes con epilepsia es focalizada en tres direcciones:
1)
para identificar el o los focos epileptgenos
2)
para estudiar la fisiopatologa de la enfermedad.
3)
Para investigar los efectos de la medicacin

La RMS aparece como un mtodo sensitivo para detectar reas patolgicas en pacientes con epilepsia (22,23,2).
Cendes et al. Reportaron 100 pacientes con diagnstico de epilepsia temporal intratable. A 98 pacientes le
realizaron EEG con volumetra del hipocampo. Los volmenes en RMI lateralizaron el foco en 83% de los
casos, mientras la RMS fue diagnostica en 86% de los casos, logrando identificar la lateralizacin en 90%
cuando se combinaron ambas tcnicas. (Fig. 7)
- Pgina 9 -
Figura 7
-RMS en estudios negativos de RMI en EPILEPSIA TEMPORAL

Entre un 10 a 30% de pacientes con epilepsia temporal tienen estudios de RMI normales.
La RMS fue anormal en 12% de este subgrupo
(25)
. El descenso del NAA en este subgrupo fue similar a
aquellos observados en 15 pacientes con esclerosis hipocmpica y lbulo temporal ipsilateral.

La RMS aparece mas sensitiva que el T2 para lateralizar pacientes con epilepsia temporal y RMI normal
(26,27)
-RMS y localizacin extra-temporal del foco epilptico.

En 16 pacientes con epilepsia extra-temporal no-lesional la relacin NAA/Cr y NAA/Cr + Cho estaba
disminuda ipsilateral en epilepsia criptognica del lbulo frontal (28, 29, 30, 31, 32).
El rol de la RMS en esta poblacin es crucial, debido a que la mayora de ellos necesita una correcta
localizacin del foco extra-temporal.
- Pgina 10 -
La presencia de alteraciones metablicas bilaterales es problemtica. Se observa en 35 a 45% de pacientes con

epilepsia focal intratable.
El descenso de la relacin NAA/Cho y NAA/Cr es clsicamente interpretado como prdida o lesin neuronal
en pacientes epilpticos
(33)
(Fig.6). Hugg et al
(34)
informaron de normalizacin metablica en regiones
controlaterales luego de reseccin del lbulo temporal en 10 pacientes que en estudios previos prequirrgicos
haban mostrado descenso del NAA (35).
En la ultima dcada hemos observado la introduccin de la RMS para la investigacin de la epilepsia.

Los ltimos resultados muestran a la H RMS con un rol clnico en la lateralizacin en pacientes con epilepsias
parciales del lbulo temporal. Este rol es complementario a las tcnicas de RMI.
Estudios iniciales con single voxel MRS mostraron descenso del NAA con aumento en la seal de intensidad
de la Cho y la Cr resultando una alteracin de la relacin NAA/Cr + Cho en los focos epileptgenos
Estos cambios fueron interpretados como prdida neuronal y gliosis
(37, 36)
(36)
. La utilizacin del multi voxel
(CSI) ha permitido a los investigadores definir la distribucin de anormalidades y reas de mxima alteracin
(38, 39, 40)
. Recientemente, Hetherington et al. de la Universidad de Alabama en Birmingham, utilizando un
resonador de 4.1 T demostraron 100% de sensibilidad para lateralizacin en pacientes con epilepsia temporal.
-Epilepsias Parciales
El descenso del NAA es ms sensible que la valoracin cuantitativa o cualitativa con RMI de la atrofia
temporal medial(41 42). Sin embargo el descenso del NAA est disperso ms all del foco epileptognico pero
aparece con una mxima afectacin en el sitio generador de convulsiones. La espectroscopa permite en esta
alteracin difusa la localizacin no invasiva del foco epileptognico(41,
43)
. En condiciones fisiolgicas
normales el metil doublet del lactato a 1.33 ppm no es visible por encima de la lnea de base(44). La seal de
lactato se ve cuando es alta la anormalidad en enfermedades asociadas con disbalances en la demanda de
energa y en la capacidad celular para suplemento oxidativo energtico(44, 45). Por ejemplo en experimentos
animales donde se indujeron crisis convulsivas con electroshock o drogas se observa aumento de la intensidad
de la resonancia del lactato(46, 47). En estudios clnicos el aumento del lactato tambin fue hallado durante las
convulsiones motoras focales y dentro de las 6 hs luego de las convulsiones parciales complejas temporales.
En estos estudios la regin de mxima elevacin del lactato se correlacion con el generador cortical de
convulsiones parciales evaluados clnicamente y con EEG(48, 49, 50, 43). No hubo cambios en la relacin NAA/Cr
en los lbulos temporales en interictus, ictus o postictus.
- Pgina 11 -
Se evaluaron cuatro pacientes con enfermedad inflamatoria donde se observ descenso del NAA, aumento de
la Cho y disminucin de la Cr con aumento del mI.
CONCLUSION
La espectroscopa Multivoxel permite estudiar distintas superficies enceflicas sin contaminacin por
volmenes parciales de la muestra en comparacin con el Single Voxel.
Posibilita su realizacin en los tres planos del espacio.
Contribuye a la determinacin de la extensin o limites en ciertas patologas, tambin valora reversibilidad de
las alteraciones luego del tratamiento y finalmente permite plantear diagnsticos diferenciales.
Disminuye notablemente el tiempo y costo del estudio.
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st
th
Este trabajo fue presentado en 21 International Congress of Radiology, 20 Interamerican

Congress of Radiology, 4 a 8 de setiembre de 2000, Sheraton Hotel, Buenos Aires, Argentina.
- Pgina 15 -

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APLICACIONES CLINICAS Y MULTIVOXEL

-stimulated echo acquisition mode (STEAM)

-point-resolved spectroscopy (PRESS)

susceptibilidad al movimiento del

espectro con corto TE para detectar

metabolitos con corto T2

espectros de muy corto TE

Mayor intensidad de seal

El espectro puede ser adquirido en sigle voxel o multi voxel.

La RMS es altamente sensitiva para definir la normalidad o no de un rea cerebral determinada.

. Cuando estn descendidos se esperan cambios

Cambios en la intensidad de resonancia de la Cho probablemente resulta de la liberacin de la mielina activa

. En patologa inflamatoria la acumulacin de lactato refleja

est probablemente en relacin a un metabolismo alterado y la elevacin de la Cho refleja un aumento en la

La RMS juega un rol en el monitoreo y su respuesta al tratamiento del astrocitoma (Fig.2).

La enfermedad de Parkinson se caracteriza por una reduccin de la actividad en la cadena de transporte de

En lesiones secuelares corticales, basales, post-traumticas se observaron disminucin de poblacin neuronal

ACV ISQUEMICO AGUDO Y CRONICO

ESCLEROSIS MULTIPLE y otras leucoencefalopatas.

para identificar el o los focos epileptgenos

para estudiar la fisiopatologa de la enfermedad.

Para investigar los efectos de la medicacin

-RMS en estudios negativos de RMI en EPILEPSIA TEMPORAL

. El descenso del NAA en este subgrupo fue similar a

aquellos observados en 15 pacientes con esclerosis hipocmpica y lbulo temporal ipsilateral.

-RMS y localizacin extra-temporal del foco epilptico.

La presencia de alteraciones metablicas bilaterales es problemtica. Se observa en 35 a 45% de pacientes con

informaron de normalizacin metablica en regiones

En la ultima dcada hemos observado la introduccin de la RMS para la investigacin de la epilepsia.

. La utilizacin del multi voxel

. Recientemente, Hetherington et al. de la Universidad de Alabama en Birmingham, utilizando un

P magnetic resonance spectroscopy of

the brain in degenerative cerebral disorders. Ann Neurol 1992;31:202-211.

the human brain. Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:1821-1825.

22- Duncan JS. Imaging and epilepsy. Brain 1997: 339-377

P and 1H nuclear magnetic resonance study. Pediatr Res

Este trabajo fue presentado en 21 International Congress of Radiology, 20 Interamerican

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