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IX - N 46
Julio/Agosto 2013
CAUSAS
Los traumatismos y la compresin muscular mantenida
son causas frecuentes de rabdomiolisis. Estos pueden
producirse en diferentes situaciones:
Politraumatismos, como los ocurridos en accidentes
de trfico o tras derrumbe de edificios, con vctimas
atrapadas durante horas.
Aplastamiento en eventos que suscitan grandes aglomeraciones de personas: Estadios de ftbol, conciertos, fiestas juveniles.
Inmovilizacin prolongada en sujetos comatosos.
Procedimientos quirrgicos con compresiones musculares mantenidas en una postura forzada o con uso de
torniquetes.
Sndromes compartimentales agudos de extremidades
inferiores, de forma particular en fracturas de tibia.
Lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas elctricas) y quemaduras extensas de tercer grado.
PATOGNESIS
Tras un episodio de rabdomiolisis, se liberan grandes
cantidades de mioglobina, que son filtradas por el glomrulo y degradadas posteriormente, liberando el pigmento
hemo, que resulta txico para el rin. Se barajan tres
mecanismos lesionales:
Obstruccin tubular, en asociacin con cido rico.
Dao celular directo sobre las clulas del tbulo Proxy
mal.
Vasoconstriccin, con reduccin del flujo sanguneo.
Sin embargo, son necesarios otros factores predisponentes o coadyuvantes, puesto que la mioglobinuria por s
misma raramente produce dao renal. Entre estos destaca la deplecin de volumen, que favorece la vasoconstriccin y el depsito de cilindros.
CLNICA
En los pacientes que sufren SA es tpica la presencia de
hipovolemia, que guarda relacin con la ausencia de
ingesta de lquidos durante horas o das, a la que se aade el aumento de prdidas y el desarrollo de terceros
espacios en los territorios musculares afectos, fenmeno
que obedece a la reperfusin del msculo lesionado que
tiene lugar tras la descompresin del mismo.
La liberacin de grandes cantidades de mioglobina conduce a la formacin de orina oscura, en un espectro cromtico que vara entre el rojo y el marrn oscuro. Sin
embargo, a diferencia de la hemolisis masiva, el plasma
en la mioglobinuria mantiene su coloracin normal.
La gravedad de la Insuficiencia Renal (IR) secundaria a la
rabdomiolisis, vara entre elevaciones discretas de los
marcadores de funcin renal hasta el desarrollo de fracaso renal anrico, que requiere depuracin extracorprea
inmediata. Son muchos los factores que afectan a esta
intensidad variable en el grado de lesin renal: Situacin
renal previa, edad, comorbilidades, tiempo e intensidad de
la compresin muscular, hipovolemia, sepsis concomitante, pico de Creatin Fosfo Kinasa (CPK) alcanzado
VALORACIN INICIAL
APLASTAMIENTO
DEL
SNDROME
DE
TRATAMIENTO
Idealmente, el tratamiento debe iniciarse previamente a la
extricacin, mediante un aporte agresivo de fluidos, que
permita mantener la perfusin renal y un ritmo de diuresis
suficiente como para evitar la obstruccin tubular.
Inicialmente es imprescindible una estrecha colaboracin
con el equipo de rescate antes y durante la descompresin.
Antes y durante la descompresin
Asegurar permeabilidad de la va area.
O2 con mascarilla o con Intubacin Orotraqueal
(IOT).
Posibilidad de mascarilla antipolvo.
Catter grueso o intraseo para prevenir y/o tratar: Shock y la IR.
Coloides de eleccin (cristaloides empeoran la
acidosis metablica).
Bicarbonato para acidosis metablica.
Si agitado o con dolor: Sedacin y analgesia.
Descompresin progresiva:
En ocasiones: Amputacin.
Despus de la descompresin
Inmovilizacin precoz.
Si se realiz torniquete y las lesiones objetivadas son
menores y existe una mejora de shock: Retirarlo gradualmente.
Oxigenoterapia.
Coger una segunda va e iniciar sueroterapia para hipotensin, evitar IRA y favorecer la excrecin de metabolitos
txicos hasta lograr diuresis de 300 ml/h.
Monitorizacin: PA, ECG, temperatura (evita temperaturas
extremas).
Apoyo psicolgico.
Analgesia con mrficos.
Sonda vesical para control estricto de la diuresis. Si es
menor de 75-100 ml/h aumentar fluidoterapia y preparar
para administracin de manitol, en caso de fracaso con la
fluidoterapia.
2. Exploracin concienzuda.
Cubrir heridas.
Durante el tratamiento, resulta fundamental la determinacin de los valores plasmticos de potasio y calcio cada
BIBLIOGRAFA:
-
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Gonzlez, D. Crush syndrome. Crit Care Med 2005; 33: S34.
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