I JORNADAS

DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y
TRABAJO SOCIAL
EN SITUACIONES DE CRISIS,
EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES EN CASTILLA-LA MANCHA.
Cuenca, 20 y 21 de mayo de 2010

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
PLAZO DE INSCRIPCIÓN: 12 DE MAYO DE 2010.
FORMALIZACIÓN DE LA MATRÍCULA: Enviar por fax o correo ordinario la hoja de inscripción a: Colegio Ofi-
cial de Trabajo Social de Castilla-La Mancha, o por correo electrónico a: castillalamancha@cgtrabajosocial.com

Dirección Postal: Avda. República Argentina 27, 1º • 16002 Cuenca

Teléfono: 969 233 082 • Fax: 969 230 633
Página web: www.trabajosocialclm.com
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PARTICIPANTES: 1. Trabajadores/as Sociales colegiadas/os en este Colegio Oficial que quieran,
a priori, ser voluntarias/os de los Grupos Territoriales de INTERSOCE C-LM. 2. Otras/os profesionales interesadas/os en formar parte de IN-
TERSOCE. 3. Responsables políticos y técnicos de entidades de protección civil y ciudadana. 4. Trabajadoras/es Sociales colegiadas/os que
sólo quieran participar en las Jornadas. 5. Otras personas interesadas en formar parte de INTERSOCE. 6. Estudiantes de Trabajo Social de
Castilla-La Mancha. 7. Otras/os profesionales y personas interesadas en asistir a las Jornadas. 8. Trabajadoras/es Sociales no colegiadas/os
que quieran participar en las Jornadas. 9. Orden de llegada de inscripciones en cada apartado anterior.

Nombre y Apellidos ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N.I.F. ......................................................................... Fecha de Nacimiento ............................................................................................................................. Código Postal ......................................................

Dirección .......................................................................................................................................................................................... Población ..................................................................................................................................

Provincia ..................................................................................................... Teléfonos de contacto .....................................................................................................................................................................................

Colegiada/o ❑ SI ❑ NO Nº .................................................. Correo electrónico .............................................................................................................................................................................

Titulación ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Puesto de trabajo .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Centro de Trabajo y Entidad .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Localidad ..................................................................................................................................................................................................................................... Provincia .......................................................................................

Señala lo que, a priori, se acerca más a tu relación con INTERSOCE (formar parte de los Grupos Territoriales de Voluntarias/os) y/o asistir a las Jornadas.
❑ 1. Quiero ser voluntaria/o de INTERSOCE y asistir a las Jornadas.
❑ 2. Quiero ser voluntaria/o de INTERSOCE, pero no puedo asistir a las Jornadas (remitir documentación de las Jornadas después de las mismas).
❑ 3. Tengo dudas sobre ser voluntaria/o de INTERSOCE, pero quiero asistir a las Jornadas los próximos 20 y 21 de mayo en Cuenca.
❑ 4. No quiero ser voluntaria/o de INTERSOCE pero sí asistir a las Jornadas.
❑ 5. Otras (especificar):
Alojamiento noche Jueves 20 mayo (SI/ NO) Cena 20 mayo (SI/NO)

Persona inscrita en las Jornadas con la que compartirías la habitación del hotel

En caso de precisar adaptación (persona con discapacidad) o dieta especial para las comidas especificar

Todas las personas inscritas podrán hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición de los datos facilitados, mediante notificación al Colegio Oficial de
Trabajo Social de Castilla-La Mancha, de acuerdo con lo establecido en la L.O. 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal.