27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro

Amenaza de parto pretrmino:
Diagnstico y manejo
Bilbao 2014
Juan Luis Delgado
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Arrixaca
U M
F
M
Parto pretrmino
Unidad de Medicina Materno
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fe
PP espontneo patolgico
PP espontneo fisiolgico
PP electivo 40%
20
30
Edad gestacional (sem)
34
37
40
U M
F
M
Problemtica
GESTACIN
TEMPRANA
20
Paciente sintomtica
PARTO
PREMATURO
34
TERM
Complicaciones
(Morbilidad - Mortalidad)
30
37
40
Edad gestacional (sem)
GESTACIN TARDA
(VIABLE)
Paciente asintomtica
PRETRMINO
TOCOLISIS
AGUDA
Arrixaca
BUEN
PRONSTICO
TOCOLISIS
PROFILACTICA
U M
F
M
Cmo ha evolucionado
la prematuridad?
Arrixaca
8
7
< 2500 gr
% de RN vivos
6
5
4
3
< 2000 gr
2
1
< 1500 gr
0
1950
1960
1970
1980
Ao
1990
2000
Caso clnico
G1 37 aos
U M
F
M
Arrixaca
AP: sin inters
Sem 7: Episodio metrorragia, que cedi

espontneamente.
Sem 15: Amniocentesis 46XX
Sem 21: Ecografa morfolgica sin
malformaciones aparentes.
Sem 26: Signos de dinmica uterina,
que cedi espontneamente
con reposo.
Sem 31+3: Remitida a nuestro Hospital
por oligoamnios (ILA: 4)
y dinmica uterina.
Primer paso:
Evaluacin clnica
PROM-test / AMNI-Sure
Negativo
Toma de cultivo rectal y vaginal
Exploracin vaginal estril
No modificaciones cervicales
No prdidas de LA
Tono uterino
Aumentado (tero parece < amenorrea)
Constantes maternas
Normales
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Segundo paso:
Pruebas complementarias
U M
F
M
Arrixaca
Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Normal
Eco
Feto en ceflica. Biometra normal (PEF: 1425 gr)
Placenta cara anterior. ILA: 3 cm.
Eco TV
Longitud cervical 14 mm
Mnimo funneling
No dilatacin
Segundo paso:
Pruebas complementarias
U M
F
M
Arrixaca
Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Normal
Eco
Feto en ceflica. Biometra normal (PEF: 1425 gr)
Placenta cara anterior. ILA: 3 cm.
Eco TV
Mnimo funneling
No dilatacin
Doppler
Normal
TNS
Reactivo
Contracciones c / 5 minutos
Improved Prediction of Preterm Delivery

Based on Combined Use of CL & fFN in
Patients with Threatened Preterm Labour
U M
F
M
Arrixaca
Undelivered 100
Patients (%)
LC 15 mm / fFN (-)
LC 15 mm / fFN (+)
LC < 15 mm / fFN (-)
LC < 15 mm / fFN (+)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Admission to Delivery Interval (days)
80
100
120
GOMEZ, R. AJOG 2005
Sonographic measurement of cervical

length and fetal fibronectin testing in
threatened preterm labor
U M
F
M
Arrixaca
100 Fibronectin
positivity (%)
90
80
70
60
6-10
11-15
16-20
TSOI, E; NICOLAIDES, KH UOG 2006
50
40
30
20
10
0
21-25
26-30
> 30
Cervical length (mm)
vs
van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013
vs
Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo
van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013
Cervical length at 22 wks & early preterm delivery
Risk of delivery <34 wks (%)
90
80
N=57,839
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
Cervical length (mm)
50
60
Cx length
% total
Sp <34w
1-5 mm
0.2
70%
6-10 mm
0.4
22%
11-15 mm
0.5
16%
16-25 mm
7.0
4%
26-30 mm
16.6
1.3%
31-35 mm
27.4
0.8%
36-40 mm
26.9
0.6%
>40 mm
21.0
0.4%
Cundo tratar una APP?

Sospecha de APP
24 316 semanas
LC < 25mm
Tocolisis
TTO
Corticoides
32 346 semanas
35 366 semanas
LC > 25mm
LC < 15mm
LC > 15mm
Control
Tocolisis
TTO
Corticoides
Control
Protocolo Amenaza de parto pretrmino. SEGO
Control
Evolucin
Vamos a liarla ms ...

Research
Obstetrics
www.AJOG.org
TABLE 1
Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests
Variable
Sensitivity
(95% CI)
Specificity
(95% CI)
LRD (95% CI)
LRL (95% CI)
DOR (95% CI)
AUC (95% CI)
Delivery within 48 hours

fFN
0.62 (0.43e0.78)
0.81 (0.74e0.86)
3.3 (2.1e5.0)
0.47 (0.29e0.76)
7 (3e17)
0.74 (0.63e0.83)
FBM
0.75 (0.57e0.87)
0.93 (0.75e0.98)
10.4 (2.8e38.4)
0.27 (0.15e0.49)
37.8 (9e164)
0.83 (0.72e0.90)
TVS CLa
0.77 (0.54e0.90)
0.88 (0.84e0.91)
6.4 (4.7e8.7)
0.26 (0.12e0.58)
24 (9e65)
0.90 (0.88e0.93)
Delivery within 7 days

fFN
0.75 (0.69e0.80)
0.79 (0.76e0.83)
3.6 (3.1e4.3)
0.31 (0.25e0.39)
11.5 (8e16)
0.84 (0.80e0.87)
FBM
0.67 (0.43e0.84)
0.98 (0.83e1.00)
31.6 (4.1e244)
0.34 (0.18e0.64)
93 (15e592)
0.91 (0.88e0.93)
TVS CLa
0.74 (0.58e0.85)
0.89 (0.85e0.92)
6.8 (5.1e9.2)
0.29 (0.17e0.49)
23 (12e46)
0.91 (0.67e0.98)
CI, confidence interval; CL, cervical length; DOR, diagnostic odds ratio; FBM, fetal breathing movements; fFN, fetal fibronectin; LR, likelihood ratio; TVS, transvaginal sonographic.
a
15 mm cutoff.
Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014.
and normal CL are associated with

substantial decreases in posttest proba-
testing, score, year of publication, and by

blinding, with blinded studies observing
plots for the three testing modalities

suggested evidence of small study effects
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca
Toca decidir ... qu hacemos?

Reposo en cama
Tocolisis
Corticoides
Antibiticos
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Reposo en cama
SI
NO
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Reposo en cama
SI
NO
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Corticoides
SI
NO
Con qu?
Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento

21 ECAs ; n>4200
Muerte:
muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67 0,89)

muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58 0,81)
Enfermedad pulmonar:
SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 0,73)

SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 0,71)
Hemorragia cerebro-ventricular:
Enterocolitis necrotizante:
Infeccin :
EN RR 0,46 IC 95% (0,29 0,74)
Infeccin sistmica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38 0,85)
Ingreso en UCIN:
Roberts 13. Cochrane
Leviton 99. JAMA
HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46 0,59)

HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16 0,50)
Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65 0,99)

Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN
Con qu?
Corticoides: cul?
Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)

Mayor reduccin del SDR que la Dexametasona
RR 0,80 IC 95% (0,63 0,93)
Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)
Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona
RR 1,74 IC 95% (1,04 2,89)
Corticoides: efecto segn EG en la admistracin
Mortalidad perinatal
EDAD GESTACIONAL
24
26
28
30
32
34
36*
30
32
34
36*
30
32
34
36*
Sndrome de Distress Respiratorio
EDAD GESTACIONAL
24
26
28
Hemorragia cerebro-ventricular
EDAD GESTACIONAL
24
Roberts 06. Cochrane
26
28
Cunto?
DOSIS NICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS
5 ECAs ; n> 2000 ; 23 33 s

Enfermedad pulmonar:
enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 0,93)

gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48 0,75)
Morbilidad general:
morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 0,93)
Biometras:
peso al nacer y PC
% de CIR-PEG
Madre:
% Cesreas (?)
No diferencias:
Enterocolitis necrotizante
Infeccin
Reduccin de la enfermedad pulmonar vs Reduccin del peso y PC

Necesidad de ampliar el conocimiento de beneficios y riesgos a largo plazo
Crowther 08. Cochrane
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Corticoides
SI
NO
BETAMETASONA 12 mg im x 2 dosis
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Tocolisis
SI
NO
Merece la pena tratar?

Es razonable no utilizar tocolticos, ya que no
hay una clara evidencia que mejoren los
resultados perinatales.
Recomendacin A
Sin embargo, se podra considerar tocolisis si
con los pocos das ganados, se podra realizar
alguna accin beneficiosa sobre el feto, como
completar un ciclo de corticoides o hacer in
traslado in tero a un centro de 3er Nivel.
Recomendacin A
Si se utiliza un tocoltico, la Ritodrina no parece
ser la mejor opcin. Es preferible el uso de
Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos
efectos secundarios, y parecen tener la misma
efectividad.
Recomendacin A
Atosiban tiene licencia para este uso en UK,
pero Nifedipino no.
Green-top Guideline No. 1b

February 2011
Tocolysis for Women

in Preterm Labour

Es razonable no utilizar tocolticos, ya que no
hay una clara evidencia que mejoren los
resultados perinatales.
Recomendacin A
Sin embargo, se podra considerar tocolisis si
con los pocos das ganados, se podra realizar
alguna accin beneficiosa sobre el feto, como
completar un ciclo de corticoides o hacer in
traslado in tero a un centro de 3er Nivel.
Recomendacin A
Si se utiliza un tocoltico, la Ritodrina no parece
ser la mejor opcin. Es preferible el uso de
Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos
efectos secundarios, y parecen tener la misma
efectividad.
Recomendacin A
Atosiban tiene licencia para este uso en UK,
pero Nifedipino no.
El uso de varios tocolticos de forma combinada
est asociado a un riesgo aumentado de efectos
adversos y debe evitarse.
Recomendacin B
Green-top Guideline No. 1b

February 2011
Tocolysis for Women

in Preterm Labour
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Tocolisis
SI
NO
Sin datos
Discapacidad leve
Discapacidad severa
Muerte
800
c/1000 partos
Mortalidad perinatal
Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y

morbilidad que los nacidos a trmino
No discapacidad
600
2%
49%
400
MAGOWAN 1998
24%
200
0
24
26
28
30
32
34
36
Semanas
EPICURE
1%
24%
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Arrixaca

Tocolisis
SI
NO
Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y

morbilidad que los nacidos a trmino
25% de los nacidos en la semana 32-36 tienen algn tipo de
complicacin respiratoria
Hay que permitir a los corticoides ejercer su accin sobre

la maduracin pulmonar
En algunos Hospitales hemos de ganar tiempo para hacer
un traslado intratero a un Hospital de 3er nivel
CROWTHER, CA 2006; SEGO 2004; COCHRANE REVIEW 2003
Evidencia
Un solo tocoltico?
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS

TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTIC
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICO
LTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS
TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLI
COLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTICOS - TOCOLTIC
NO
Sulfato de Magnesio
No eficaz
CROWTHER CA. Cochrane 2002
Liberadores de ON
No eficaz
DUCKITT K. Cochrane 2002
Inhibidores COX
Probablemente eficaz
KING J. Cochrane 2005
Seguro para la madre

Inseguro para el feto:
Alteracin funcin renal
Cierre precoz ductus
Riesgo de HIV - Enterocolitis necrotizante
Excepcional uso fuera de RCT
DESECHADOS
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
-mimticos
Atosiban
Nifedipino
ANOTAYANONTH S. Cochrane 2004
Muy buenos estudios
Bien diseados
Randomizados correctamente
Controlados con placebo
Resultados
parto prematuro
No mortalidad perinatal
riesgo materno
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
-mimticos
Atosiban
Nifedipino
PAPATSONIS D. Cochrane 2005
Escasos estudios
Bien diseados
Randomizacin criticada
Solo 2 controlados con placebo
Muchos estudios frente a otros
tocolticos (-mimticos)
Resultados
Estudios controlados con placebo sin

parto prematuro
Dudas sobre inicio precoz de tocolisis
de rescate
Exceso de muertes fetales
(desequilibrio prematuros extremos
en brazo ATO)
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
-mimticos
Atosiban
Nifedipino
Escasos estudios
Mal diseados
Randomizacin criticada
Ningun RCT controlado con placebo
Pequeos estudios NIF vs -mimticos
Resultados
Mayor eficacia en parto prematuro

morbilidad perinatal
efectos IIos vs -mimticos
KING JF. Cochrane 2003
RECOMENDACIN POR REVISORES COCHRANE

POR ENCIMA DE OTROS TOCOLTICOS
Evidencia
Y los efectos secundarios?
Case repor ts desde actualizacin

Cochrane y publicacin Guidelines ACOG
BCC
NICARDIPINO
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos)
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos)
NIFEDIPINO
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana
Fibrilacin auricular + arritmia ventricular
NIFEDIPINO + RITODRINE
IAM
ATOSIBAN
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES
EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Estudio Holanda + Blgica

Auditora EA de frmaco a ciegas
tras 1 solo ciclo (n=1333 pax)
Tocoltico
NIFEDIPINO
543
- MIMTICOS
158
ATOSIBAN
576
EA
Severo
Mod
Severo
Mod
Severo
Mod
DE HEUS R. BMJ 2009
%
0.9 %
1.5 %
1.9 %
2.5 %
0%
0.2 %
Evidencia
Y los efectos secundarios?
Case repor ts desde actualizacin

Cochrane y publicacin Guidelines ACOG
BCC
NICARDIPINO
Estudio Holanda + Blgica

Auditora EA de frmaco a ciegas
tras 1 solo ciclo (n=1333 pax)
Mucho cuidado
con las asociaciones !
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos)
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos)
NIFEDIPINO
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana

Fibrilacin auricular + arritmia ventricular
NIFEDIPINO + RITODRINE
IAM
ATOSIBAN
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES
EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Tocoltico
NIFEDIPINO
543
- MIMTICOS
158
ATOSIBAN
576
EA
Severo
Mod
Severo
Mod
Severo
Mod
DE HEUS R. BMJ 2009
%
0.9 %
1.5 %
1.9 %
2.5 %
0%
0.2 %
Hospital
Arrixaca
Te juro que lo intentamos

primero con Pre-Par !!!
Farmacia
SEGO
Protocolos de la SEGO Amenaza de Parto Pretrmino

(Ao 2012)
SEGO
Protocolos de la SEGO Amenaza de Parto Pretrmino

(Ao 2012)
Cuarto paso:
er
Evolucin 3 da
U M
F
M
Arrixaca
31+6 sem
Cultivo vaginal
Positivo para C. trachomatis.
Clnica
Episodio de pequeo sangrado sin dolor, autolimitado.

Antibiticos
TTO APP
Prevenir transmisin vertical
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Cuarto paso:
Evolucin 5 da
32+1 sem
Clnica
La paciente vuelve a referir contracciones
Exploracin
No cambios respecto al ingreso
TNS
Reactivo
Contracciones c / 3-4 minutos
Eco TV
No funneling
No dilatacin
U M
F
M
Arrixaca
Cuarto paso:
Evolucin 5 da
U M
F
M
32+1 sem
Arrixaca

Tocolisis
SI
NO
Es razonable no utilizar frmacos tocolticos, pues no hay

evidencias claras que mejoren el pronstico perinatal
nicamente estara justificado su uso si con los pocos das
de embarazo que se ganan, podramos hacer algo
beneficioso para el feto, como completar un ciclo de
corticoides o su traslado intra tero a otro centro.
CLINICAL GUIDELINE RCOG 2002
Evidencia A
Quinto paso:
Final
5 da
U M
F
M
32+1 sem
Arrixaca
Clnica
Al atardecer, se increment aun ms la dinmica e inici perodo
activo de parto.
TNS
Deceleraciones variables espordicas.
Exploracin
Progreso rpido a dilatacin completa.
Resultado
Parto vaginal espontneo
Mujer 1450 gr. Apgar 8/10
pH cordn normal
Evolucin normal en Neonatos
Amenaza parto pretrmino
70-80% parto a trmino
Ideas claras en la Puerta de Urgencias
SENTIDO COMN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
NO existe
el tratamiento
NICO e IDEAL
SENTIDO COMN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
EVIDENCIAS MATIZADAS CON JUICIO CLNICO
Pretrmino sin evidencia clara de otras razones para el parto
inmediato (distress fetal, coriamnionitis, abruptio ...)
Parece claro que hay que realizar tocolisis para permitir a los
corticoides ejercer su accin o trasladar a la paciente.
Pretrmino cerca de las 34 semanas
Hay dudas, pero una opcin sera no realizar tocolisis
Gran pretrmino (24-30 sem) con APP y sin evidencia de distress fetal
Sin evidencia absoluta, es de sentido comn realizar una tocolisis
de mantenimiento para prolongar gestacin
MAS DUDAS?
Gemelos?
Corticoides
No se encuentran diferencias para:
!Muerte : fetal y neonatal
!Sndrome de distress respiratorio
!Hemorragia cerebro-ventricular
!Corioamniotinis
!Peso al nacer
Tocolisis
Gestaciones
mltiples
!No existe evidencia que justifique los

beneficios de la tocolisis en gemelos
!Asociacin entre el uso de Nifedipino y
edema agudo de pulmn
!Atosiban es la primera opcin
Ausencia de evidencia para el uso de corticoides y tocolisis en

gestaciones mltiples
(Escasa potencia y heterogeneidad de los ECA)
Cunto?
Corticoides: efecto tras la administracin
Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
Sndrome de Distress Respiratorio
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane
7D
14D
Cunto?
Tocolisis de mantenimiento?
Atosiban subcutneo vs placebo: prolonga 5 das ms de media la gestacin
Atosiban vs Placebo: Parto < 37 semanas
Atosiban vs Placebo: Mortalidad perinatal
Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2013

Valenzuela. AJOG 2000.
Cunto?
Cunto?
Progesterona tras la estabilizacin del cuadro de APP:
2 ensayos clnicos de pequeo tamao: disminucin del parto <37s
Estudio PROMESA: no encuentra diferencias con placebo
Arikan. Ginecol Obstet Invest 2011; Sanchez-Ramos L, Am J Obstet Gynecol. 1999; Dodd JMm Cochrane Database Syst Rev. 2006;
Gaunekar . Cochrane Database Syst Rev. 2004; Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;Protocolo Amenaza de parto
pretrmino. SEGO 2012

27 Diagnostico y Manejo de La Amenaza de Parto Prematuro

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Amenaza de parto pretrmino:

Juan Luis Delgado

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Unidad de Medicina Materno

Unidad de Medicina Materno-Fe

Edad gestacional (sem)

Unidad de Medicina Materno-Fe

Unidad de Medicina Materno

Unidad de Medicina Materno

Unidad de Medicina Materno-Fe

Unidad de Medicina Materno

Unidad de Medicina Materno-Fe

AP: sin inters

Sem 7: Episodio metrorragia, que cedi

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Analtica (Hemograma, Hemostasia, Bioqumica, Serologa)

Improved Prediction of Preterm Delivery

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

GOMEZ, R. AJOG 2005

Sonographic measurement of cervical

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

TSOI, E; NICOLAIDES, KH UOG 2006

van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo

van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013

Cervical length at 22 wks & early preterm delivery

Risk of delivery <34 wks (%)

Cervical length (mm)

Cundo tratar una APP?

Protocolo Amenaza de parto pretrmino. SEGO

Vamos a liarla ms ...

LRD (95% CI)

LRL (95% CI)

DOR (95% CI)

AUC (95% CI)

Delivery within 48 hours

Delivery within 7 days

Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014.

and normal CL are associated with

testing, score, year of publication, and by

plots for the three testing modalities

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Toca decidir ... qu hacemos?

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Toca decidir ... qu hacemos?

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Toca decidir ... qu hacemos?

Unidad de Medicina Materno-F

Unidad de Medicina Materno-Fetal

Toca decidir ... qu hacemos?

Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento

muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67 0,89)

SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 0,73)