UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P.: ENFERMERIA

INFORME DEL CASO CLINICO PACIENTE ADULTO

MAYOR CON DIAGNOSTICO HEMOPTISIS, D/C TB
NEUMONIA, SERVICIO DE EMERGENCIA, HOSPITAL
CARLOS MONGE MEDRANO
ASIGNATURA:
ENFERMERIA ADULTO Y ANCIANO II
DOCENTE:
LIC. NARDA GUTIERREZ PEREZ
ALUMNA:
ELIZABETH KAREEN MAMANI MAMANI
CICLO:
VII
JULIACA 2011

CASO CLINICO
I. VALORACIN
1. DATOS GENERALES
Datos personales

Nombre del paciente

A.M.G

Edad

72 aos

Sexo

Masculino

Fecha de nacimiento

01/01/39

Estado civil

Casado

1.2. Datos clnicos

Servicio

urgencias

Fecha de ingreso al servicio

04/10/15

Hora de ingreso al servicio

13:15

Fecha de valoracin

05/05/15

Diagnostico

Hemoptisis
D/C TB Neumona

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto mayor de 72 aos de edad ingresa al servicio de urgencia, por presentar,
sangrado por la nariz y la boca, dificultad para respirar y presencia de flema, por lo que se
decide su hospitalizacin con diagnostico medico: Hemoptisis, D/C TB Neumona.

3. SITUACION PROBLEMTICA

Paciente de sexo masculino de 72 aos de edad, en el servicio de emergencia, con diagnostico

medico: Hemoptisis, D/C TB Neumona, paciente refiere no puedo respirar siento que me
ahogo lucido y orientado en tiempo, espacio y persona. Estado emocional irritable, enojado,
ansioso. Se cansa con facilidad, se encuentra en posicin fowler, en mal estado general, higiene
corporal regular, piel plida, cabello ligeramente sucio, disminucin de la visin y disminucin
de la audicin, pupilas isocoricas, fosas nasales permeables con presencia de cnula binasal a 5
litros, Cavidad bucal dentadura ausente, mucosas orales secas, presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad con tos inefectiva, disnea al ejercicio, cuello cilndrico. Abdomen
blando depresible a la palpacin, miembros superiores movibles, y miembros inferiores con
presencia de movimiento, disminucin da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES

FC: 73X

FR: 26X

T: 35.8C

P/A: 130/70 mmHg

Saturacin de O2: 75%

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Hemoptisis, D/C TB Neumona

7.1
7.2 PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD

Estado de higiene: regular.

7.3 PATRON DE RELACIONES ROL( ASPECTO SOCIAL)

Ocupacin su casa.

Estado civil casado.

Vive con su esposa.

Fuente de apoyo propio

No hay una buena relaciona con la familia.

7.4 PATRON DE VALORES CREENCIAS

Religin no refiere.

Ninguna restriccin religiosa

7.5 PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA

SITUACION Y AL ESTRS

Estado emocional irritable, enojado, ansioso.

7.6 PATRON DE DESCANSO SUEO

Horas de sueo: desminuida.

Presenta dificultad para dormir.

Las causas por la dificultad respiratoria.

7.7 PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO

Despierto.

Disminucin de la audicin.

Disminucin de la visin.

Pupilas isocoricas.

7.8 PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO.

Frecuencia respiratoria 26X

Se cansa con facilidad

Presenta tos ineficaz.

Presenta secreciones blanquecinas en poca cantidad

Apoyo ventilatorio no invasivo cnula binasal 5litros X

Pulso 73X Regular

Presin arterial: 130/70 mmHg.

No presenta edema

Capacidad de autocuidado: 15

Aparato de ayuda ninguna.

Fuerza muscular disminuida.

7.9 PATRON NUTRICION METABOLICO

Temperatura: 35.8C

Piel plida

Cavidad bucal dentadura ausente.

Mucosas orales secas

Hidratacin secas

Abdomen blando depresible a la palpacin.

4.9 PATRON DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

No presenta secreciones anormales en los genitales.

8. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Hemoptisis, D/C TB Neumona.

Estado emocional irritable.

Enojado.

Ansioso.

Se cansa con facilidad.

Mal estado general.

Higiene corporal regular.

Piel plida.

Cabello ligeramente sucio.

fosas nasales permeables con presencia de cnula binasal a 5 litros.

Cavidad bucal dentadura ausente.

Mucosas orales secas.

Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.

Tos inefectiva.

Disminucin de la audicin.

Disminucin de la visin.

Disnea al ejercicio.

Disminucin da la fuerza muscular.

FR: 26X

T: 35.8C

P/A: 130/70 mmHg

Saturacin de O2: 75%

9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA
HEMOPTISIS
1. DEFINICION
La hemoptisis es la expectoracin de sangre o esputo sanguinolento que suele acompaarse de
tos y presenta diversos grados de intensidad: leve, esputos hemoptoicos, hasta la hemoptisis
masiva que pone en riesgo la vida del paciente, y a la cual no nos referimos en esta revisin.

2. CLASIFICACION
Se clasifica segn su gravedad:

Leve: menos de 30 ml/da

Moderada: de 30 a 200 ml/da

Severa: de 200 a 600 ml/da

Masiva: mayor de 600 ml/da

3. CAUSAS DE HEMOPTISIS

INFECCIOSAS:

Bronquitis,

bronquietasias

neumonas

necrotizantes

por

microorganismos de tipo Klebsiella. Tuberculosis, especialmente cavilara.

En los procesos infecciosos el mecanismo de sangrado es la inflamacin de la mucosa
hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias liberadas en el
proceso inflamatorio o por la ruptura de micro aneurismas. En la tuberculosis la destruccin
parenquimatosa puede erosionar vasos sanguneos que inician el sangrado.

NEOPLSICAS: Bronquial, tipo adenoma; parenquimatosas, tipo carcinoma pulmonar

el cual es de dos tipos principales, escamocelular o adenocarcinoma.

El sangrado puede producirse por proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial

o por invasin de la arteria pulmonar en el caso de una neoplasia pulmonar o de una metstasis,
o por procesos necrticos tan frecuentes en masas de crecimiento rpido.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
La hemoptisis es debida a hipertensin pulmonar venosa, estenosis mitral, enfermedad veno
oclusiva. En cualquiera de estas circunstancias pueden romperse pequeos capilares de venas
pulmonares, o venas bronquiales; cuando esto ltimo sucede la expectoracin es roja brillante.

Vasculares: Malformaciones arteriovenosas, hipertensin pulmonar primaria.

Congnitas: Quistes bronquiales, enfermedad de Eisenmenger.

Traumatismo: Penetrante; cerrado con contusin pulmonar; inhalacin de gases o

cidos.

Otras causas: Discrasias sanguneas o terapia anticoagulante; cuerpos extraos;

hemosiderosis; sndrome de Goodpasture; fibrosis qustica; vasculitis; enfermedades del
colgeno; granulomatosis de Wegener; amiloidosis; catamenial.

4. FISIOPATOLOGA
El mecanismo por el que se produce la hemoptisis, est ligado directamente con la causa. Se
afectan principalmente los vasos arteriales y venosos, la mucosa bronquial y el parnquima
pulmonares. Son procesos comunes en varias entidades patolgicas, la ulceracin de la mucosa
bronquial, diversos grados de neovascularizacin, ruptura de la pared vascular, distensin y
dao del parnquima pulmonar. En los casos de compromiso funcional cardaco, el aumento de
la presin hidrosttica suele ser la causa de hemoptisis.

FISIOPATOLOGA DE LA HEMOPTISIS
CAUSA
Tuberculosis []

Bronquiectasias

MECANISMO
Ulceracin de la mucosa bronquial.
Neovascularizacin.
Ruptura de la pared vascular debilitada.
Erosin de los vasos bronquiales o pulmonares.
Inflamacin crnica, proliferacin local de arterias
bronquiales y aumento del flujo. Disrupcin, destruccin

Bronquitis

Infecciones micticas

Neoplasias

Tromboembolia pulmonar

Falla ventricular izquierda

Estenosis mitral
Fibrosis qustica

Vasculitis por complejos

inmunolgicos. (Sndrome
de Goodpasture)
Hemoptisis catamenial

y distensin del parnquima pulmonar.

Edema superficial, inflamacin y casi siempre ulceracin
de la mucosa bronquial afectando los vasos pequeos.
Efecto directo sobre tejido pulmonar, previamente
daado con irritacin y ulceracin de vasos dilatados.
Usualmente leve, raramente es masiva
Invasin y erosin directa de la mucosa de las vas
areas.
La hemoptisis masiva es causada por la invasin de los
vasos pulmonares centrales por un tumor grande.
Necrosis del tumor.
Infeccin secundaria post-obstructiva
Presente luego de la instauracin del infarto pulmonar,
que produce lesin de los tejidos.
Incremento de la presin hidrosttica pulmonar.
Hipertensin vascular pulmonar.
Afectacin difusa del parnquima pulmonar.

Infecciones pulmonares frecuentes.

Alteracin de la microvasculatura pulmonar con sangrado
intraalveolar.

Endometriosis broncopulmonar.

5. MANIESTACIONES CLINICAS
La hemoptisis es ms frecuente en el varn y la edad media de los pacientes que presentan este
sntoma es de unos 50-60 aos. La hemoptisis es la expulsin de sangre por la boca, es sangre
que se tose; es espumosa y roja. La sangre producida desde el estmago por una lcera se
vomita y es oscura o negra. Otros sntomas son: tos, disnea o dificultad respiratoria, prdida de
peso y fiebre.

6. DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
Hemoptisis

Hematemesis

Expulsada con la tos

Expulsada con vmito

Color rojo, rosado y espumoso

Rojo oscuro, negruzco, posos de caf, sin espuma

Acompaada de saliva

Acompaada de restos alimenticios

Puede haber disnea

Suele haber nauseas y vmitos

pH alcalino

pH cido

No melenas

Con frecuencia melenas

No suele causar anemia

Habitualmente hay anemia

Esputo con sangre en das previos Sin esputo con sangre en das previos
Confirmada por broncofibroscopia Confirmada por endoscopia
PRUEBAS ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE UN
PACIENTE CON HEMOPTISIS.
PRIMER ESCALON:

Cuantificaci6n de la hemoptisis.
Hemograma complete, recuento y formula.
Radiografa de trax.
Estudio de la coagulaci6n (tiempo de pro trombina, tiempo parcial de tromboplastina,
plaquetas).
Valoracin de broncoscopia.
Valoracin de TAC de alta resolucin.

SEGUNDO ESCALON:
Trastornos traqueobronquiales

Estudios microbiolgicos de esputo (mico bacterias, hongos, parsitos...).

Citologas en esputo.
Broncoscopia y procedimientos asociados.
Broncografia.
TAC de alta resolucin.

Procesos cardiovasculares:

Gasometra arterial.
ECG.
Ecocardiograma.
Gamma grafa de ventilacin-percusin
Angiografa y aortografias pulmonares.
TAC de alta resolucin.

Trastornos hematolgicos:

Estudios especiales de la coagulacin.

Puncin aspiracin / biopsia de medula osea.
TAC de alta resolucin.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa localizada:

Estudios microbiolgicos en esputo (parsitos, tuberculosis, hongos...).

Citologas en esputo.
Tomografas.
Precipitinas sericas frente a aspergilo.
Biopsia pulmonar y tinciones especiales.
TAC de alta resolucin.

Broncoscopia y procedimientos asociados.

Enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa:

Estudios microbiolgicos en esputo (parsitos, tuberculosis, hongos...).

Citologas en esputo.
Urea, creatinina, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, complemento, cri
globulinas, anticuerpos antimembrana basal glomerular.
Biopsia pulmonar con tinciones especiales e inmunofluorescencia. Gasometra arterial.
Gasometra arterial.
Electroforesis de Hb y lo protenas.
Eco cardiografa.
Arteriografa perifrica.
Cateterizacion cardiaca.
Pruebas reumticas.
Gamma grafa pulmonar.
TAC de alta resolucin.
Broncoscopia y procedimientos asociados.

7. TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa, la severidad de la hemorragia y el estado general del
paciente. El tratamiento debe estar enfocado a:

Mantener oxigenacin y evitar la obstruccin de la va area

Controlar la hemorragia
Estabilizacin del estado hemodinmica
Buscar la causa y solucionarla

En general se administra oxgeno suplementario.

En hemoptisis leves: que generalmente se originan en procesos infecciosos, el tratamiento se
fundamenta en el manejo de la causa desencadenante, al tiempo que prescribe sedacin de la tos
y reposo.
En hemoptisis moderadas: se requiere adems del reposo estricto, mantener la posicin en
decbito lateral sobre el lado de la lesin; igualmente sedacin de la tos, aunque es aconsejable
no suprimirla, y por consiguiente no se recomiendan narcticos o sedantes fuertes;
administracin de lquidos y tratamiento antibitico si la enfermedad de base lo requiere.
Los casos de hemoptisis copiosas: donde la mortalidad es superior al 80%, deben manejarse
como una urgencia crtica; se instala un acceso vascular para la administracin de lquidos,
sangre o coloides en forma rpida para la estabilizacin del paciente. Se determina el sitio del
sangrado con broncoscopia rgida y se decide si debe practicarse ciruga de urgencia para
controlar el sangrado.
Algunos casos de hemoptisis severas y masivas: requieren intubacin endotraqueal a fin de
mantener la permeabilidad de la va area. El paciente debe mantenerse en decbito lateral,
recostado sobre el hemitrax donde se origina el sangrado.

II. DIAGNOSTICO
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo
capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel
(plida), saturacin de oxigeno 75%, irritabilidad, agitacin, FR: 26X
ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases
CODIGO: 00030
DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio.
CLASE: 4 Funcin respiratoria.
DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenacin y/o eliminacin del dixido de carbono
en la membrana alveolo-capilar.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloracin anormal de la piel (plida),
saturacin de oxigeno 75%, irritabilidad, agitacin, FR: 26X
FACTOR RELACIONADO: Cambios de la membrana alveolo capilar.
PAGINA: 112
2. Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONADO A presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos inefectiva,
agitacin, disnea.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vas areas.
CODIGO: 00031
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 2 Lesin fsica
DEINICION: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vas areas permeables.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: tos inefectiva, agitacin, disnea.
FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad,
hemoptisis.
PAGINA: 315

3. Dficit de volumen de lquido RELACIONADO prdida activa del volumen de lquido

EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de volumen de lquido
CODIGO: 00027
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin.
DEINICION: Disminucin del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere
a la deshidratacin o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X.
FACTOR RELACIONADO: Prdida activa del volumen de lquido
PAGINA: 84
4. C.P.: Infeccin (Bronquitis, bronquiectasias y neumonas)
DEFINICION: Implantacin y desarrollo de seres vivos patgenos en un organismo,
accin morbosa de los mismos y reaccin orgnica consecutiva
PERSONAS CON RIESGO: Diagnostico medico: hemoptisis
Datos significativos

Mucosas orales secas.

Piel plida.

Tos inefectiva.

disnea al ejercicio

FR: 26X

Saturacin de oxigeno: 75%

5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situacin econmica y el estado de salud

EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad
CODIGO: 00146
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs.
CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento.
DEINICION: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de
una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo);
sentimiento aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo la
amenaza.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal,

Dificultad respiratoria, fatiga..

FACTOR RELACIONADO: Cambio en la situacin econmica y el estado de salud
PAGINA: 251

2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo
capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel
(plida), saturacin de oxigeno 75%, irritabilidad, agitacin, FR: 26X
2. Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONADO A presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos
inefectiva, agitacin, disnea.
3. Dficit de volumen de lquido RELACIONADO prdida activa del volumen de lquido
EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X.
4. C.P.: Infeccin (Bronquitis, bronquiectasias y neumonas).
5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situacin econmica y el estado de salud
EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria,
fatiga.

III.

PLANIFICACION

A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo
capilar SECUNDARIO A hemoptisis EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel
(plida), saturacin de oxigeno 75%, irritabilidad, agitacin, FR: 26X
2. Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONADO A presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis EVIDENCIADO POR tos
inefectiva, agitacin, disnea.
3. Dficit de volumen de lquido RELACIONADO prdida activa del volumen de lquido
EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 26X.
4. C.P.: Infeccin (Bronquitis, bronquiectasias y neumonas).
5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situacin econmica y el estado de salud
EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto, sequedad bucal, dificultad respiratoria,
fatiga.

DOMINIO: 3 eliminacin e intercambio

CLASE: 4 funcin respiratoria
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A Cambios de la membrana alveolo capilar SECUNDARIO A hemoptisis
EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), saturacin de oxigeno 75%, irritabilidad, agitacin, FR: 26X
CODIGO: 00030
DIAGNOSTICO

OBJETIVOS
Paciente
presentara
un
de
gases
Deterioro
del intercambio
adecuado durante estancia.
intercambio de gases.
RESULTADOS
ESPERADOS

Paciente presentara
coloracin normal de la
piel.

Paciente presentara
saturacin de oxigeno
dentro
de
los
parmetros
normales
>95%.

Paciente disminuir
agitacin.

Paciente mantendr
frecuencia respiratoria
dentro
de
los
parmetros normales
16 20 x

PLANIFICACION
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1. Valorar patrn actividad/
ejercicio: coloracin de la piel,
saturacin de oxigeno.
2. Mantener en posicin
semifowler.
3. Controlar las funciones
vitales: frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca. c/2horas
4. Administrar oxigeno por
cnula binasal 5Lt.
5. Mantener las vas areas
permeables,
aspirar
secreciones segn necesidad.
6. Valorar la coloracin de la
piel.

7. Fomentar la expectoracin
del esputo.
8. Saturacin de oxigeno sin
oxigeno.

9. Oxigenoterapia.
10. Saturacin de oxigeno con
oxigeno.

11.

Valorar en grado de
conciencia: estado cognitivo,
investigar los cambios.

1. La valoracin de enfermera del estado de oxigenacin incluyendo

historia clnica, exploracin fsica, pulse oximetra. El sistema respiratorio
realiza esta funcin al facilitar los procesos que conservan la vida como
transporte de oxigeno, respiracin, ventilacin e intercambio gaseoso.
2. La posicin de semifowler esta indicada en pacientes con problemas
respiratorios o cardiacos, puesto que con ella se logra la mxima
expansin torcica, aumentar la oxigenacin de los adultos con dificultad
respiratoria aguda.
3. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad del
enfermo la evaluacin precoz y repetida de las constantes vitales. Es til
para valorar el grado de insuficiencia respiratoria.
4. La oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos
utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para
ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin
parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar
completamente la hemoglobina.
5. Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es
un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las
secreciones. El oxgeno llega a los alvolos pulmonares pasando por la
boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y bronquiolos.
6. La cianosis puede ser perifrica (observar en los lechos ungueales) o
central (alrededor de los labios o lbulo de la oreja). Un oscurecimiento y
cianosis central indican hipoxemia avanzada.
7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas son la
principal fuente de insuficiencia de intercambio gaseoso en las vas ms
pequeas. Puede ser necesaria una aspiracin profunda cuando la tos no
expectora con eficacia las secreciones.
8. En el caso de este paciente su saturacin sin oxigeno es 75%. La
oxigenacin depende de la capacidad de los pulmones para suministrara
oxigeno a la sangre, as como de la capacidad del corazn para bombera la
sangre suficiente para suministrar el oxigeno a las clulas a travs de la
micro circulacin.
9. Es la administracin de oxigeno a una concentracin mayor que la
atmsfera. El objetivo de la oxigenoterapia es suministrar en forma
adecuada de oxigeno a la sangre y disminuir el esfuerzo respiratorio y del
msculo cardiaco.
10. La saturacin ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la cnula
binasal la saturacin es de 82%. Las clulas del cuerpo obtienen la energa
que necesitan de la oxidacin de carbohidratos, grasas y protenas. Este
proceso requiere de oxigeno al igual que cualquier otro combustible,
ciertos tejidos vitales, como los de encfalo y el corazn, no sobrevivira
largo tiempo sin un suministro continua de oxigeno.
11. El nerviosismo y la ansiedad son manifestaciones frecuentes de
hipoxia.

EJECUCION
M
T
N

EVALUACION

Objetivo
no
alcanzado, Paciente
presenta coloracin
anormal de la piel
(plida).
Presenta agitacin,
frecuencia
respiratoria
anormal.

DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 2 lesin fsica
DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONADO A presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad Secundario a Hemoptisis
EVIDENCIADO POR tos inefectiva, agitacin, disnea.
CODIGO: 00031
PLANIFICACION
EJECUCION EVALUACION
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
M
T N
1.
La
valoracin
de
secreciones
traqueobronquiales,
caractersticas,
presentara
Limpieza ineficaz Paciente
color, cantidad, consistencia, nos permite identificar la permeabilidad
limpieza
eficaz
durante
la
las vas areas.
de las vas areas
1.
Valorar
patrn de
Objetivo
no
estancia.
2. La posicin de semifowler esta indicada en pacientes con
actividad/ejercicio:
alcanzado,
Paciente
problemas
respiratorios
o
cardiacos,
puesto
que
con
ella
se
logra
la
RESULTADOS
secreciones caractersticas, mxima expansin torcica, aumentar la oxigenacin de los adultos
presenta
tos
ESPERADOS
color,
cantidad, con dificultad respiratoria aguda.
ineficaz.
Presenta
3. Los signos vitales, nos proporcionar importantes claves en relacin
Paciente
presentara consistencia.
agitacin.
con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una
secreciones fluidas.
2. Colocar al paciente en valoracin de: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
temperatura, tensin arterial, que nos pueden indicar cierto grado de
Paciente presentara tos posicin semifowler.
taquicardia y puede ser pronunciada. La respiracin puede ser poco
3.
Controlar
funciones
eficaz progresivamente.
profunda y rpida, con espiracin prolongada en comparacin con la
inspiracin.
Paciente
disminuir vitales.
4. Administrar Codena 4. La codena tiene una accin antitusiva por supresin del relejo de
agitacin y disnea.
la tos. Puede ser necesario inhibir una tos persistente y agotadora
1ampolla C/6 horas EV para conservar la energa y permitir que descanse el paciente.
5. Nebulizar con suero
fisiolgico ms fenoterol
segn indicacin medica.
6. Realizar palmo terapia
despus de cada terapia.
7. Hidratar con lquido
tibio a voluntad.
8.
Auscultar ambos
campos pulmonares.
9. Aspirar secrecin segn
necesidad.

5. Humidificar y fluidificar las secreciones espesas para luego ser

eliminados a travs de la tos. Los efectos broncodilatadores del
fenoterol se deben a su accin agonista sobre los receptores a
adrenrgicos.
6. El palmoteo se puede hacer con la mano hueca, afloja las
secreciones espesas y abundantes, fluidificar las secreciones para su
mejor eliminacin.
7. La hidratacin adecuada mantiene la humedad da las mucosas
respiratorias, del paciente es una medida profilctica para prevenir la
acumulacin de secreciones persistentes y espesas. Las secreciones
bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial
que genera moco para atrapar partculas y expulsarlas por medio de
la tos
8. Es primordial la auscultacin, en la cual valorar la entrada
adecuada de aire y presencia de ruidos sobreaadidos en ambos
campos pulmonares. Se puede interpretar las sibilancias, crepitantes
localizados nos puede hacer pensar en una neumona
9. Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones
es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar
las secreciones.

DOMINIO: 2 nutricin
CLASE: 5 hidratacin
DIAGNOSTICO: Dficit de volumen de lquido RELACIONADO prdida activa del volumen de lquido EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas,
debilidad, FR: 26X.
CODIGO: 00027
PROBLEMA

OBJETIVOS
Paciente
mantendr
volumen
adecuado
de
lquido durante la estancia.
RESULTADOS
Dficit de volumen ESPERADOS
Paciente recuperara el
de lquido
turgor
de
la
piel
progresivamente.
Paciente
presentara
mocosas
orales
hidratadas.

PLANIFICACION
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1. Valorar dominio nutricin; 1. Existen dos causas fundamentales de
las caractersticas de la dficit de volumen de lquido: aporte
turgencia de la piel, las insuficiente de lquidos o aumento de las
mucosas orales.
prdidas de lquidos y electrolitos.
2. Contribuye en la restauracin de los
2. Hidratar con ClNa 9% niveles sanguneos de glucosa, minimiza el
1000cc a 15 gotas por gasto de glucgeno.
minuto
3. La temperatura elevada/ fiebre prolongada
3. Valorar los cambios de los incrementa la frecuencia metablica y la
signos vitales: FR, FC, P/A, perdida de lquidos por evaporacin.
T.
4. La ingestin de lquido esta regulada
4. Iniciar ingesta de lquido fundamentalmente por la sensacin de la sed.
oral.
El control de la diuresis depende
5. Evaluar la turgencia de la principalmente de la capacidad de los riones
piel, humedad de las para concentrar la orina
membranas mucosas(labios, 5. Son indicadores indirectos de que existe
lengua)
suficiente volumen de lquidos, aunque las
membranas mucosas bucales pueden estar
secas a causa de la respiracin a travs de la
boca y el oxigeno complementario.
6. Registrar las referencias 6. Estos sntomas reducen la ingestin bucal
de nauseas y vmitos.
y no permite cubre las necesidades bsicas de
7. Controlar balance hdrico fluidos, reduciendo el riesgo de
durante el turno.
deshidratacin.
7. El equilibrio depende del agua y los
electrolitos (sodio, potasio, cloro) ingeridos y
excretados.
8. Administrar lquido 8. La hidratacin adecuada mantiene la
tibio a voluntad.
humedad da las mucosas respiratorias, del
paciente es una medida profilctica para
prevenir la acumulacin de secreciones

EJECUCION
M
T
N

EVALUACION

Objetivo
no
alcanzado, Paciente
Presenta mocosas
orales
secas y
disminucin
del
turgor de la piel.

C.P.: Infeccin (Bronquitis, bronquiectasias y neumonas).

DIAGNOSTICO
C.P.:

OBJETIVOS

Infeccin Revertir la infeccin.

(Bronquitis,
bronquiectasias
neumonas).

PLANIFICACION
INTERVENCIONES

1.

Valorar patrn actividad/

ejercicio: signos y sntomas
de infeccin.
2. Vigilar minuciosamente
los signos vitales.
3. Realizar medidas de
bioseguridad.

4. Administrar Ceftriaxona 1
gr C/24 horas EV
5. Administrar Clindamicina
600mg C/8 horas EV

6. Valorar los resultados de

recuento leucocitario.

7. Vigilar la aparicin de
signos de infeccin.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. La resistencia a la infeccin depende de la

respuesta inmunitaria del husped (sensibilidad).
De la dosis del microorganismo y de su
virulencia.
2. Durante este periodo se puede producir
complicaciones potencialmente mortales.
3. El lavado de manos es por si mismo el mtodo
ms eficaz para evitar la adquisicin y
Transmisin de microorganismos de persona a
persona. Lavarse bien las manos es la mejor
manera de prevenir la transmisin de
infecciones.
4. Inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana al
unirse especficamente a unas protenas llamadas
"protenas ligandos de la penicilina (PBPs)" que
se localizan en dicha pared.
5. Inhibe la sntesis de protenas en bacterias
sensibles unindose a la subunidades 50S de las
ribosomas bacterianos y evitando la formacin
de las uniones peptidicas.
6. El hemograma slo refleja el nmero de
neutrfilos circulantes. Algunas citocinas
favorecen la liberacin desde la mdula sea en
respuesta a infecciones, pero hay que tener en
cuenta que ms del 50% de los granulositos
perifricos estn situados en el endotelio
vascular. Pueden ser liberados en respuesta a un
gran nmero de estmulos o situaciones de estrs.
7. Color anormal de la piel. Temperatura anormal
de la piel. Trastornos de la respiracin, Falta de
respuesta a los sonidos, No parpadear si recibe
un chorro de luz en los ojos, Extremidades
demasiado quietas, rgidas o flccidas

EJECUCION
M
T
N

EVALUACION

Objetivo
no
alcanzado,
el
paciente presenta
mucosas
orales
secas,
tos
inefectiva,
piel
plida.

DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia al estrs

CLASE: 2 respuesta de afrontamiento.
DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en la situacin econmica y el estado de salud EVIDENCIADO POR irritabilidad, sobresalto,
sequedad bucal, dificultad respiratoria, fatiga.
CODIGO: 00146
PROBLEMA

Ansiedad

OBJETIVOS
Paciente disminuir el grado
de ansiedad despus de la
conserjera recibida durante
la estancia.
RESULTADOS
ESPERADOS

Paciente
evidenciara confianza y
fortaleza en si misma.

paciente
referir
disminucin
de
la
ansiedad despus de
recibir la educacin.

PLANIFICACION
INTERVENCIONES
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1.
Valorar
dominio
afrontamiento/tolerancia al
estrs: el grado de ansiedad.
2. Reconocer la realidad de
las
preocupaciones
del
paciente y fomentar la
expresin
de
sus
sentimientos
3.
Favorecer
la
comunicacin del personal
de salud con la familia.
4. Explicar a al paciente lo
que se va a realizar antes y
despus del procedimiento.

5. Fomentar la confianza en
el personal de salud y el
entorno.
6. Educar sobre los signos y
sntomas de la hemoptisis y
la prevencin.
7. Brindar apoyo espiritual.

1. La ansiedad describe un sentimiento vago de

aprensin y desasosiego como respuesta a la
amenaza al sistema de valores o a la seguridad de la
persona.
2. El apoyo puede permitir al paciente iniciar la
exploracin, afrontamiento de la realidad, puede
necesitar tiempo para identificar los sentimientos.
3. Facilitar la comunicacin, tratar a la familia con
calor, respeto y apoyo, evitar los consejos vagos y
confusos, confirmar las emociones de la familia,
mantener a la familia al tanto de los cambios en la
situacin del enfermo, cuando se considere
adecuado, evitar las discusiones sobre el origen del
problema y los reproches.
4. Explicar lo que se hace y porque se hace, para
mitigar el estado alerta y los sentimientos de
incertidumbre
de la persona. Proporcionar
informacin comprensible y sin trminos tcnicos
acerca de la enfermedad y los tratamientos
asociados. Repetir las explicaciones, ya que la
ansiedad puede y obstaculizar el aprendizaje.
5. Establecer una relacin de confianza, demostrando
competencia en la propia capacidad para manejar el
proceso de recuperacin del paciente.
6.
La educacin proporciona informacin al
paciente, lo que le ayudare a mitigar la ansiedad y los
temores provocados por lo desconocido y aumentara
su sensacin de control sobre la situacin.
7. Establecer una relacin de confianza comunicando
inters y preocupacin por el bienestar de la
persona. La compaa proporciona a la persona un
momento de tranquilidad disminuyendo el temor, y
la seguridad de que alguien la ayudara si se presenta
alguna complicacin, el paciente esta en buenas
manos.

EJECUCION
M
T
N

EVALUACION

Objetivo
no
alcanzado paciente
evidencia
irritabilidad
sobresalto
y
sequedad bucal