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CC:
Direccin
barrio:
Estado
civil:
M( )
F( )
Estrato:
Nmero de hijos:
ARL:
EPS:
2. Cuntas
personas
dependen
econmicamente de usted?
Menos de 1 ao
1 ao
2 a 5 aos
6 a 10 aos
Ms de 10 aos.
_______________________________
4. Qu antigedad tiene en la empresa?
Ms de 3 personas
De 2 a 3 personas
Menos de 2 personas
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI
NO
ENFERMEDAD
Cncer
Ulcera
Hipertensin arterial
Jaquecas, migraas
Colesterol
Dermatitis
Diabetes
Insomnio
Infarto
Dolores de espalda
SI
NO
ANTECEDENTES PERSONALES
6. Durante los ltimos tres meses ha sufrido usted de alguna de las siguientes alteraciones:
SI
NO
SI NO
Problemas
de garganta.
Depresin
Ahogo,
dificultad
para respirar
Dolor de
odos, otitis
Dolor de
huesos o de
las
articulacione
s
Diarrea o
problemas
intestinales
Dificultades
para dormir
Mareos y
vrtigos
Dolor en el
pecho
Dolor de
cuello
Dolor de
espalda
Dolor de
cintura
7. En general, usted dira que su salud es:
Excelente
Buena
Regular
Mala
8. Cundo
mdico?
No
Cual ___________________________
fue
1 a 4 semanas
1 a 3 meses
3a 5 meses
su
ltima
visita
al
No
Cual ___________________________
Porque _________________________
No
No
No
Cual ___________________________
ANTECEDENTES LABORALES
15. rea en la que labora actualmente:
__________________________________
16. Ejecuta movimientos repetitivos
constantemente?
S
_________________________________
_________________________________
No
_________________________________
No
No
Cual:
_________________________________
_________________________________
En la empresa actual:
_________________________________
_________________________________
No
Descripcin:
20. Bajo cules de las siguientes condiciones cree usted que est laborando?
Humed
ad
Postur
as
incmo
das
Fatiga
fsica
Ritmo
de
trabajo
excesiv
o
Relacio
nes
autorita
rias
Otros
Fatiga visual
Calor / fro /
cambios
de
temperatura
Fatiga mental
Ruido excesivo
Cual: __________________________________________________________________
21. Conserva la misma postura durante la
jornada de trabajo?
No
No
No
No
NO