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ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

Esta estar dirigida para la poblacin trabajadora de la organizacin, la encuesta se


aplica con el fin de reconocer las condiciones de salud de cada uno de nuestros
trabajadores en las diferentes reas de trabajo para as poder tomar medidas
preventivas y correctivas frente a las condiciones que se detecten.
Se solicita el favor de responder esta encuesta con sinceridad RECORDANDO QUE
ESTA INFORMACIN ES DE CARCTER CONFIDENCIAL.
FECHA: _______________________________
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Fecha y lugar de
nacimiento:

CC:

Direccin
barrio:

Estado
civil:

M( )
F( )
Estrato:

Nmero de hijos:

Cuantas personas viven


con usted:

ARL:

EPS:

1. Su nivel educativo es?


Bachillerato
Tcnico
Tecnlogo
Profesional

3. Qu cargo desempea actualmente?

2. Cuntas
personas
dependen
econmicamente de usted?

Menos de 1 ao
1 ao
2 a 5 aos
6 a 10 aos
Ms de 10 aos.

_______________________________
4. Qu antigedad tiene en la empresa?

Ms de 3 personas
De 2 a 3 personas
Menos de 2 personas

MARCAR CON UNA X LA RESPUESTA CORRESPONDIENTE.

ANTECEDENTES FAMILIARES

5. En su grupo familiar presenta algunas de las siguientes enfermedades


ENFERMEDAD

SI

NO

ENFERMEDAD

Cncer

Ulcera

Hipertensin arterial

Jaquecas, migraas

Colesterol

Dermatitis

Diabetes

Insomnio

Infarto

Dolores de espalda

SI

NO

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

ANTECEDENTES PERSONALES

6. Durante los ltimos tres meses ha sufrido usted de alguna de las siguientes alteraciones:
SI

NO

SI NO

Problemas
de garganta.
Depresin
Ahogo,
dificultad
para respirar
Dolor de
odos, otitis
Dolor de
huesos o de
las
articulacione
s
Diarrea o
problemas
intestinales
Dificultades
para dormir
Mareos y
vrtigos
Dolor en el
pecho
Dolor de
cuello
Dolor de
espalda
Dolor de
cintura
7. En general, usted dira que su salud es:
Excelente
Buena
Regular
Mala
8. Cundo
mdico?

9. Sufre usted actualmente de alguna


enfermedad?
S

No

Cual ___________________________
fue

1 a 4 semanas
1 a 3 meses
3a 5 meses

su

ltima

visita

al

10. Toma algn tipo de medicamentos


actualmente?
S

No

Cual ___________________________
Porque _________________________

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO


13. Usted fuma:
11. Seale el nmero de veces que realiza
actividades deportivas

No

Con que frecuencia: _______________

1 vez por semana


2 a 3 veces por semana
Ms de 3 veces por semanas

14. Usted consume alcohol:

12. Ha sufrido algn accidente deportivo?


S

No

Con que frecuencia: ________________

No

Cual ___________________________

ANTECEDENTES LABORALES
15. rea en la que labora actualmente:
__________________________________
16. Ejecuta movimientos repetitivos
constantemente?
S

_________________________________
_________________________________

No

17. Su jornada laboral es:


Horario de tiempo normal de 8 horas
Horario de tiempo normal de menos de 8
horas
Sin horario indefinido
18. Ha presentado algn accidente de
trabajo?
S

_________________________________

No

19. Ha presentado accidente de trabajo


en los ltimos 6 meses?
S

No

Cual:
_________________________________
_________________________________

En la empresa actual:

_________________________________

_________________________________

No

Descripcin:
20. Bajo cules de las siguientes condiciones cree usted que est laborando?

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO


Escasa
iluminacin
Excesiva
iluminacin

Humed
ad
Postur
as
incmo
das
Fatiga
fsica
Ritmo
de
trabajo
excesiv
o
Relacio
nes
autorita
rias
Otros

Fatiga visual
Calor / fro /
cambios
de
temperatura

Fatiga mental

Ruido excesivo

Cual: __________________________________________________________________
21. Conserva la misma postura durante la
jornada de trabajo?

No

Por qu: ___________________________


S

No

22. Su puesto de trabajo cuenta con el


espacio adecuado para realizar las
tareas requeridas?
S

No

23. Conoce bien los riesgos a los que se


expone en su puesto de trabajo?

24. Puedes rotar con otros puestos de


trabajo?
S

No

25. Hay compaeros de trabajo a menos


de 5m de tu puesto de trabajo?
S

NO