Lectura. Jirn M.

APLICACIONES DE LA FARMACOEPIDEMIOLOGA EN LA
TOMA DE DECISIONES EN SALUD. Rev. Farmacol. Chile (2011) 4(1): 15
RESUMEN
Aun cuando la farmacologa clnica entrega informacin esencial sobre la
eficacia, tolerabilidad y seguridad de los medicamentos en humanos, los
estudios de Fase I a III se desarrollan bajo condiciones controladas que
podran ser diferentes una vez que el frmaco se encuentra disponible
en el mercado. Por esta razn, la Farmacoepidemiologa, disciplina que
estudia el efecto, utilizacin y consecuencias de los medicamentos en la
poblacin, es particularmente importante aportando evidencia, de rigor
cientfico, para apoyar la toma de decisiones en salud.
La investigacin farmacoepidemiolgica cuenta con diversas estrategias
metodolgicas, cada una de ellas con distintos objetivos y
caractersticas, pero todas con el propsito de mejorar el uso de
medicamentos, prevenir eventos adversos y sus factores asociados, as
como tambin, detectar nuevas indicaciones, identificar efectos por usos
crnicos, comorbilidades e interacciones con otros medicamentos,
adems del uso en poblaciones especiales, entre otros.
La Farmacoepidemiologa facilita el desarrollo de guas, considerando las
tendencias de prescripcin y de utilizacin de frmacos. Por otro lado,
ayuda a disear y evaluar el impacto de intervenciones en el sistema de
salud, enfocadas a mejorar las prcticas y el uso apropiado de los
medicamentos, y las regulaciones que sustentan estas prcticas.
Finalmente, la farmacoepidemiologa mediante la Farmacoeconoma
permite obtener informacin sobre la carga econmica relacionada con el
uso y efectos de medicamentos en la poblacin, entregando evidencia de
las mejores tasas de costoefectividad, entre otros, ayudando a clnicos y
administradores a ser eficientes en el uso de los recursos.
La caracterstica clave en la Farmacoepidemiologa est en hacer
asociaciones colaborativas, considerando informacin de todos los
participantes, como consumidores/pacientes, profesionales de la salud,
investigadores, industria farmacutica y gobierno, esforzndose por
mejorar el uso de los medicamentos y ayudar a desarrollar exitosamente
estrategias sanitarias basadas en la informacin de estudios
farmacoepidemiolgicos, lo cual ha demostrado mejorar las
consecuencias en salud para los pacientes.
Palabras claves: farmacoepidemiologa, medicamentos, toma de
decisiones en salud, farmacoeconoma, seguridad, estudios de
utilizacin.
INTRODUCCIN

Cuando se toman decisiones en salud se pueden adoptar diferentes

estrategias para definir sobre el uso de los recursos, algunos podran
optar por aquellas alternativas que reportan mejores antecedentes de
eficacia y seguridad, otros quizs basados en las consecuencias en salud

(outcomes) obtenidas luego de su implementacin, mientras que

muchas veces la decisin podra tomarse considerando el presupuesto
disponible y los costos involucrados en la prestacin del servicio.
Habitualmente la decisin tomada est asociada al punto de vista de
quien realice la evaluacin en salud. No obstante, en todos los casos se
espera que la opcin elegida sea eficiente y ajustada a la realidad del
lugar y de quienes seran los potenciales beneficiarios.
El propsito del siguiente manuscrito es entregar una visin general de
los campos de desarrollo de la Farmacoepidemiologa, as como los
desafos y las oportunidades asociados a esta disciplina ante la toma de
decisiones en salud.
La Farmacoepidemiologa es una disciplina que estudia los efectos de los
medicamentos en la poblacin, aplicando para ello mtodos
epidemiolgicos en el estudio de los frmacos que se encuentran en
etapa de comercializacin (Fase IV) (1).
La necesidad de desarrollar estudios farmacoepidemiolgicos surge al
objetivar que la informacin aportada por los estudios clnicos realizados
en las Fases I a III es insuficiente y/o de inadecuado poder metodolgico
para proteger y describir los posibles efectos relacionados con el uso de
medicamentos en la poblacin, as como del impacto de su uso en la
salud. Las razones que explican esta aseveracin son diversas y se
describen a continuacin:
En primer lugar, los estudios llevados a cabo en las etapas de
precomercializacin se realizan en poblaciones altamente seleccionadas
que habitualmente se encuentran sin comorbilidades ni uso
concomitante de otros medicamentos, por lo tanto, podran representar
inadecuadamente a la poblacin potencialmente usuaria una vez que el
frmaco sale al mercado.
En segundo lugar, la naturaleza de estas investigaciones requiere de
condiciones controladas y por periodos acotados de tiempo, los cuales
podran tener un nmero de pacientes y duracin insuficiente como para
detectar eventos adversos de aparicin tarda o raros, y observar las
reales consecuencias en salud asociadas al uso inadecuado, sobredosis,
falta de adherencia, interacciones entre medicamentos o con alimentos,
entre otros.
En tercer lugar, la literatura cientfica y de promocin y marketing de
productos farmacuticos relata para algunos frmacos la falta de
evidencia de dao, aunque habra que tener presente que esto no
significa que no hay evidencia de dao, situacin que se demuestran
con el retiro de medicamentos una vez que estos ya se encuentran en el
mercado. Por otro lado, los antecedentes disponibles en salud muestran
que existe una tendencia en aumento de los costos y del gasto
hospitalario, as como tambin, un incremento en el mercado
farmacutico y en la utilizacin de medicamentos (24), debido
principalmente a variaciones en los perfiles epidemiolgicos de la
poblacin, que presenta mayor envejecimiento y patologas crnicas, y

al incremento en la utilizacin de medicamentos, por mayor acceso a

salud, mayor deteccin de enfermedades y nuevos medicamentos de
alto costo que en algunos casos reemplazan otros ms antiguos y
econmicos.
Adicionalmente, los factores que afectan la utilizacin de medicamentos
son diversos, entre ellos se encuentran la disponibilidad de recursos
econmicos, tradiciones teraputicas de los mdicos y la poblacin,
agresividad de la propaganda de las industrias farmacuticas, normas
que restringen la prescripcin y el uso de frmacos, polticas econmicas
y de salud de las institucionales y nacionales, sistema de previsin de
salud, conocimiento de la poblacin sobre uso adecuado de
medicamentos, entre otros. Esta diversidad dificulta la extrapolacin de
resultados de estudios extranjeros y en algunos casos entre
instituciones.
Los aspectos anteriormente mencionados justifican la necesidad de
realizar estudios de utilizacin de medicamentos, que permitan describir
y evaluar las consecuencias mdicas, sociales y econmicas de su uso,
una vez que estos se encuentran en el mercado y son utilizados por una
poblacin heterognea y en condiciones no controladas. As como
tambin, a travs de estudios farmacoepidemiolgicos, generar
evidencia que apoye la toma de decisiones en salud ajustados a la
poblacin y la disponibilidad de recursos.
OBJETIVOS E INFORMACIONES QUE APORTA LA
FARMACOEPIDEMIOLOGA
El rol de la farmacoepidemiologa se reconoca inicialmente evaluando la
seguridad en el uso de los medicamentos, ms vinculado a la
farmacovigilancia. Actualmente, se le reconoce un rol que va ms all, e
incluye evaluaciones de calidad e indicadores que permitan describir
tendencias y utilizacin de frmacos, para disminuir el riesgo en el uso y
mejorar las evaluaciones de riesgo/beneficio, a travs de la generacin
de evidencia de mayor rigor cientfico para estimaciones poblacionales
(5).
La Farmacoepidemiologa tiene particular inters por conocer y aportar
informacin sobre la efectividad de un medicamento y sus
consecuencias para la salud de la poblacin. Entendiendo que los datos
de eficacia (mxima tasa de xito observado de un programa o
intervencin medido en condiciones ideales) se obtienen de ensayos
clnicos controlados realizados en las etapas de precomercializacin,
mientras que la efectividad (efecto teraputico obtenido en condiciones
reales, es decir, incluyendo pacientes con mltiples patologas y
medicamentos, en donde la adherencia a los tratamientos es menor que
la ideal, etc) se obtiene slo cuando el medicamento se encuentra
disponible en el mercado.

En este contexto, es posible describir objetivos e informaciones que

aporta la farmacoepidemiologa a la toma de decisiones en salud, entre
las cuales se encuentran:
1) Evaluar niveles, tendencias y patrones de uso de medicamentos en la
poblacin.
Determinando la prevalencia y la incidencia de uso de medicamentos y
de los efectos asociados a su uso (deseados e indeseados).
Describiendo perfiles de uso y prescripcin.
2) Evaluar la calidad del uso de medicamentos
Identificando condiciones que podran afectar la calidad en el uso de
medicamentos, por ejemplo, situaciones que aumentan la ocurrencia de
errores de medicacin o de problemas relacionados con medicamentos.
Facilitando el desarrollo de estndares de prctica como guas clnicas,
protocolos o recomendaciones clnicas y evaluando el efecto de su
implementacin en el uso de medicamentos.
Evaluando el efecto del uso de medicamentos en grupos de
poblaciones especiales, como adultos mayores, embarazadas, nios. As
como tambin, en diferentes comorbilidades y niveles de cumplimiento
a los tratamientos.
3) Determinar factores asociados al uso de medicamentos.
Estudiando condiciones asociadas a las caractersticas del paciente y/o
del prescriptor y/o del frmaco, que permiten alertar sobre grupos o
caractersticas de riesgo.
Detectando y aportando informacin sobre nuevos usos.
4) Evaluar consecuencias del uso de medicamentos en la poblacin.
Econmicas, como costos de medicamentos, das de hospitalizacin,
ausencias laborales, midiendo la carga en salud y su relacin con los
costos asociados a su uso.
Clnicas, como efectividad, nmero de das sin sntomas, carga de
enfermedad, entre otros. Evaluando el impacto de intervenciones o
estrategias sanitarias en condiciones reales.
Humansticas, como calidad de vida, preferencias del paciente, entre
otros. Cada uno de estos objetivos se encuentran orientados hacia el
propsito mayor de la farmacoepidemiologa, que es contribuir al
conocimiento para lograr el ptimo uso de los medicamentos, la cual
ms que dar una perspectiva administrativa o metodolgica, busca una
reflexin del clnico y de quienes toman decisiones en salud para que
estas sean apoyadas por evidencia ajustada a la realidad poblacional.
TIPOS DE ESTUDIOS FARMACOEPIDEMIOLGICOS
Existen distintos tipos de estudios farmacoepidemiolgicos, cada uno de
ellos con diferentes objetivos y niveles de calidad de la informacin que
aportan, lo cual est asociado a los sesgos propios de la naturaleza
metodolgica utilizada. Algunos de ellos permiten testear hiptesis
mientras que otros incitan a la realizacin de estudios posteriores,
generando hiptesis (tabla 1). Afortunadamente, los avances en

epidemiologa y bioestadstica han permitido usar nuevos mtodos para

controlar variables confundentes y sesgos, as como tambin,
direccionar estrategias para analizar eventos adversos a medicamentos
con tendencias de riesgo irregular. Asimismo, la disponibilidad de
sistemas computacionales ms sofisticados permite anlisis ms
completos y el control de sesgos en efectos dependientes del tiempo.

Tambin

es posible encontrar los estudios de utilizacin de

medicamentos (EUM) que segn la Organizacin Mundial de la Salud,
aportan informacin sobre la venta, distribucin, prescripcin y uso de
medicamentos, con especial atencin a las consecuencias mdicas,
sociales y econmicas (6). Por lo tanto, los EUM ayudaran al logro de los
objetivos de la farmacoepidemiologa.
Entre los EUM es posible encontrar los estudios de revisin de la
utilizacin, los cuales evalan la calidad en el uso de los medicamentos,
comparando la utilizacin observada del frmaco con guas o
procedimientos establecidos por una comunidad, institucin o la
literatura cientfica, y posteriormente, establecen un nivel de
cumplimiento de la calidad segn el estndar que se haya definido como
aceptable (7,8). En este grupo adems se encuentran los estudios de
errores de medicacin, los cuales evalan la frecuencia y factores
asociados a la ocurrencia de eventos prevenibles que pueden causar o
conducir a uso inapropiado de medicamentos, pudiendo causar dao al
paciente (9). Para mayor informacin se recomienda visitar el sitio web
de The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC MERP) http://www.nccmerp.org.

Tambin entre los EUM se encuentran los estudios de Dosis Diaria

Definida (DDD), que permiten cuantificar el uso o ventas de frmacos en
un periodo de tiempo, utilizando para ello una unidad de medida
internacional llamada DDD, la cual es sugerida y revisada anualmente
por un panel de expertos, y corresponde a la dosis diaria de un frmaco
en su indicacin principal en el adulto. Para la realizacin de estos
estudios es necesario convertir las cantidades utilizadas o vendidas de
un frmaco en un indicador que expresa el nmero de DDDs consumidas
por 1.000 habitantes por da, utilizando el ndice ATC (Anatomical
Therapeutic Chemical) de Clasificacin. Para mayor informacin acerca
de esta metodologa se sugiere visitar el sitio web de la OMS en
http://www.whocc.no/atc_ddd_index (8,10).
Adicionalmente, entre los mbitos de desarrollo de la
farmacoepidemiologa se encuentra la farmacovigilancia, algunas veces
mal entendida como la vigilancia de frmacos en todos los aspectos que
le son relacionados, pero que en su definicin correcta corresponde al
estudio de los efectos adversos y problemas relacionados a
medicamentos (11), cuyo objetivo es detectar, monitorizar, evaluar y
prevenirlos sean estos dosis dependiente o dosis independiente,
causados por usos crnicos o de aparicin tarda, entre otros.
Finalmente, pero no menos importante, se encuentra la
Farmacoeconoma, que corresponde a la descripcin y anlisis
simultneo de los costos y las consecuencias de
frmacos o servicios asociados a frmacos y su impacto en la poblacin.
Tiene como propsito el maximizar los beneficios en salud entregados
para un nivel dado de recursos disponibles (12,13), es decir, ser
eficientes y equitativos en el uso de recursos para producir salud y entre
las opciones para lograr este fin estn el incrementar la salud
(bienestar), disminuir la enfermedad y/o disminuir los costos o ajustarse
al presupuesto. As, permite medir los efectos que tiene la toma de
decisiones sobre los recursos disponibles y cuantificar el impacto en
trminos sanitarios.
Entre los estudios farmacoeconmicos es posible encontrar varios tipos
de anlisis dependiendo de la evaluacin que se desee hacer, pudiendo
encontrar diferentes anlisis y resultados en salud a evaluar, tales como
estudios de costoefectividad, costominimizacin, costoutilidad, costo
beneficio, siendo los ms frecuentemente solicitados los estudios de
costoefectividad (14,15).
En Farmacoeconoma, los estudios de costoefectividad comparan 2 o
ms alternativas teraputicas, entre las cuales al menos una de ellas es
un frmaco, para ello relacionan los costos, en unidades monetarias,
implicados en generar outcomes de efectividad (tales como das libre de
enfermedad, sanos, remisiones, aos de vida ganados).
Los estudios de costoutilidad son similares a los estudios de costo
efectividad pero en este caso la unidad deresultado es la calidad de
vida. La unidad de medida que

frecuentemente se usa en este tipo de estudios son los aos de vida

ajustados a calidad (AVAC o QALYs por su sigla en ingls). Generalmente
la valoracin de calidad de vida se hace a travs de instrumentos
especialmente diseados y validados para dicho efecto, que miden
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).
Los estudios de costominimizacin a diferencia de los mtodos
anteriores, la unidad de medida, tanto para costos como para resultados
en salud, se hace en unidades monetarias y se realizan para aquellas
alternativas que han demostrado tener iguales efectividades y riesgos,
por lo tanto, la decisin se centra al hacer las comparaciones
directamente sobre los costos. Aunque otros autores clasifican estos
estudios como de costoefectividad donde las alternativas generan los
mismos efectos sobre la salud de los pacientes. Alguna de las
limitaciones de este mtodo es la dificultad para demostrar equivalencia
entre las alternativas a evaluar.
Finalmente, los estudios de costobeneficio que relacionan los costos con
los efectos sobre la salud, basado en la comparacin entre los beneficios
totales otorgados por cada una de las alternativas a evaluar y la
diferencia entre los costos asociados a ellas. Es decir, se calcula la razn
incremental (diferencia entre costos/ diferencia entre beneficios). El
mtodo habitual para medir el beneficio en unidades monetarias es a
travs de la valoracin de contingencia, evaluando la disponibilidad de
pagar que tiene el beneficiario. Algunas de las limitaciones de este tipo
de anlisis es la dificultad de asignar valor a algunos outcomes como el
dolor o sufrimiento.
El anlisis econmico en salud ha tenido un gran crecimiento en los
ltimos aos, siendo obligatorios para algunas agencias regulatorias
como Australia, Canad, Inglaterra, entre otros. Algunos pases como
Brasil y Mxico recomiendan su realizacin y en Chile an no existe
regulacin al respecto, no obstante, existe un grupo incipiente de
investigadores y profesionales interesados en este tipo de evaluaciones.
Para mayores informaciones sobre Farmacoeconoma y Outcome
Research visite www.ispor.com.
Como se ha descrito hasta ahora, la farmacoepidemiologa tiene una
serie de objetivos y mtodos disponibles para el estudio de los efectos y
las consecuencias de los medicamentos en la poblacin, siendo una
herramienta de valiosa utilidad y con diversas aplicaciones, alguna de
ellas esbozadas en el texto anterior, pero que puede ser notadas ms
claramente a travs de los siguientes casos:
Estudios de utilizacin para conocer los niveles y tendencias de uso de
medicamentos de alto costo o con restricciones de utilizacin.
Evaluacin y mejoramiento de las prcticas de uso de medicamentos,
tanto por profesionales de la salud como la poblacin, a travs de
programas educativos o
de capacitacin, la generacin de guas de prcticas clnicas o
regulaciones orientadas hacia el uso apropiado de los medicamentos.

 Estudios de revisin de la utilizacin para mejorar las consecuencias

en salud y la calidad del uso de medicamentos.
Estudios de farmacovigilancia para evaluar causalidad y en lo posible
manejar el riesgo asociados al uso de medicamentos.
Estudios farmacoeconmicos para apoyar las decisiones econmicas,
por ejemplo, a travs de estudios de costoefectividad.
Estudios de intervencin y ensayos clnicos para evaluar impacto de la
implementacin de estrategias asociadas a medicamentos y servicios
farmacuticos.
Tal como otras reas de desarrollo, la Farmacoepidemiologa es una
poderosa herramienta para el beneficio de los pacientes y la salud
pblica, pero slo si es usada apropiadamente, para ello requiere de
algunas
consideraciones para su realizacin y su adecuada interpretacin, como
fuentes de informacin confiables, pero por sobretodo, requiere de
profesionales bien entrenados en esta disciplina, capaces de identificar y
controlar oportunamente los sesgos. Adicionalmente, se requiere del
inters de generar y aplicar una poltica de salud, con la iniciativa del
gobierno, las industrias farmacuticas y entidades de salud, que permita
la adecuada recoleccin de informacin y monitorizacin de los efectos
producidos en la poblacin una vez que los medicamentos se
encuentran disponibles en el mercado, este desafo an estara
pendiente en nuestro pas y sera de gran utilidad poder tomar
decisiones basadas en datos ajustados a la realidad de Chile.
Actualmente, el uso de grandes bases de datos y herramientas
computacionales facilita la realizacin de estudios
farmacoepidemiolgicos, particularmente en el diseo y anlisis (16).
Por lo tanto, en la medida que la poblacin sea menos tolerante a
tratamientos riesgosos, se cuente con sistemas tecnolgicos ms
avanzados y se busque mejorar los indicadores de calidad en el uso de
medicamentos y de cuidados en salud, debiera aumentar la demanda
por estos estudios.
Asimismo, la amplia diversidad de factores que modulan la utilizacin de
medicamentos requiere que los clnicos y las
autoridades de salud sean cautelosos en la toma de decisiones basadas
en informacin que no est ajustada a la realidad nacional.
Hasta la fecha existe limitada informacin sobre estudios
farmacoepidemiolgicos realizados en Chile, algunos de ellos
corresponden a estudios de utilizacin y otros de evaluacin de eventos
adversos a medicamentos (1720), entre otros, posiblemente esta
situacin se deba en parte por la limitada disponibilidad de grandes
bases de datos con informacin confiable y representativa sobre el uso
de medicamentos en la poblacin chilena, al nmero insuficiente de
farmacoepidemilogos, al desconocimiento de las ventajas de esta
disciplina, as como tambin, por la dificultad para conseguir
financiamiento para este tipo de investigacin aplicada.

La incorporacin de la farmacoepidemiologa en los programas de

formacin de pre y postgrado de profesionales de la salud podra ser una
oportunidad para incentivar su aplicacin posterior en la prctica clnica
de dichos profesionales y futuras autoridades sanitarias.
En conclusin, la realizacin de estudios farmacoepidemiolgicos
permitira aportar evidencia para mejorar el uso de los medicamentos en
la poblacin, as como tambin, apoyara en la toma de decisiones y la
implementacin de estrategias sanitarias que hayan demostrado
mejorar los resultados en la salud de los pacientes.
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