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prevencin a la terapia
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Archivo: Sndromes Coronarios Agudos

Mdulo 1
TEMA 2

CARDIOPATA CORONARIA, DESDE LA PREVENCIN A LA TERAPIA

Docente Responsable: Dr. Renato Gonzlez Mora

Duracin del Tema 2: Desde el 11 al 24 de abril

PARTE

5.

SINDROMES

CORONARIOS

AGUDOS

Los sndromes coronarios agudos deben ser tratados en instituciones

que dispongan de los recursos de diagnstico, monitorizacin y
tratamiento del cuadro de base y sus complicaciones. Sin embargo,
muchos pacientes que padecen estos cuadros son atendidos en su
primera consulta en urgencias de hospitales generales y en centros
de atencin primaria. Por lo tanto parece muy relevante destacar en
este captulo aquellos elementos que tiene que ver con el
diagnstico precoz y con la adopcin de medidas farmacolgicas y
de
traslado
de
estos
pacientes.
Los cuadros coronarios agudos son dos: la angina inestable/infarto
sin supradesnivel del ST y el infarto con supradesnivel del ST.
Ambos comparten la misma fisiopatologa: se desencadenan por
placas inestables inflamadas, afectadas de trombosis parcial o total,
y que generan cada parcial o total del flujo miocrdico en un
territorio coronario dado, como lo demuestran los estudios en
autopsias de individuos que fallecieron de muerte sbita y que
sufran un sndrome coronario agudo. Respecto de su tratamiento,
estos dos cuadros son diferentes. El sndrome coronario agudo con
ST debe ser tratado de inmediato mediante reperfusin, la que
puede ser con fibrinolticos o con angioplastia. En cambio en
sndrome sin ST no se beneficia del tratamiento fibrinoltico (aunque
si se beneficia con reperfusin precoz mediante ciruga o
angioplastia), y por ello debe comenzar de inmediato con una
batera
farmacolgica
consistente
en
vasodilatadores,
antitrombticos y beta-bloqueadores con el fin de tratar de
estabilizar lo ms rpidamente posible el cuadro clnico. Muchas de
estas medidas debern tomarse de inmediato, ya que tienen
importancia
en
el
pronstico
del
paciente.
ANGINA INESTABLE/INFARTO SIN SUPRADESNIVEL DEL ST
Este cuadro se caracteriza por un patrn de angina que muestra
empeoramiento si ha habido previamente angina crnica, o de
rpida evolucin, con episodios frecuentes en reposo, denotando

una reduccin aguda de la luz arterial en el caso que el paciente

haya estado asintomtico previamente. Puede evolucionar hacia la
estabilizacin, o elevar la troponina o la CK-MB, indicativo de
infarto. La tasa de deteccin de infarto se eleva un 30% mediante la
medicin de troponina ya que es ms sensible. Se presenta de
diversas formas clnicas y cada una de ellas tiene un pronstico
diferente.
Formas de presentacin clnica del sndrome coronario agudo sin ST
Angina de reciente comienzo Al menos capacidad funcional III
Angina progresiva Ms frecuente, umbral menor, dolor ms intenso
Angina en reposo Por lo general prolongada, generalmente > 20 min
Angina post-infarto precoz Dolor isqumico en los 30 das siguientes al
IAM
La tasa de muerte o infarto ha cado progresivamente desde antes
de la dcada del 70, hasta la actualidad. Cuando no existan las
medidas farmacolgicas bsicas consistentes en beta-bloqueadores
o nitritos la tasas de infarto al mes era del 40% y la de muerte del
25%. Con el agregado de heparina y de aspirina, la tasa de eventos
combinados (infarto no fatal o, muerte) disminuy al 4% al cabo de
5 das. La baja tasa de mortalidad actual manifiesta la eficacia de la
medicacin antitrombtica y las intervenciones endovasculares o
quirrgicas.
Si bien el infarto sin supradesnivel tiene al principio menor
mortalidad que el con supradesnivel, al cabo de 6 meses las
curvas se cruzan, como lo muestra el grfico del trabajo
OASIS. Los factores que determinan un peor pronstico sern
sealados a continuacin.
Estratificacin del riesgo.
Existe un gradiente en las diversas formas de presentacin clnica y
electrocardiogrfica que es necesario tener en cuenta para definir,
adems del tratamiento farmacolgico, la necesidad de realizar una
coronariografa y revascularizar al paciente.
Es de importancia sealar que los factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad coronaria no son buenos
discriminadores para definir el riesgo del paciente dentro de un
cuadro coronario agudo, con excepcin de la diabetes y la edad.
(Ver cuadro)
Factores a considerar en la estratificacin del pronstico de la angina

inestable/IAM S/ST
Cuadro
clnico
(ver
Diabetes
Insuficiencia
Electrocardiograma
(ST,
Troponina
Pptido natriurtico cerebral

cuadro

de

inversin

presentacin
de

T,

% Eventos cardiovasculares combinados

La diabetes es un factor independiente y significativo de mayor
mortalidad y otras complicaciones cardiovasculares en pacientes con
sndrome coronario agudo sin ST. Esto es particularmente notorio en
mujeres. Los pacientes diabticos sin cardiopata conocida tienen la
misma tasa de eventos que los pacientes que ya han debutado con
un cuadro coronario. (Circulation 2000;102:1285)
Le enfermedad renal crnica tambin se asocia a mayor mortalidad
de causa cardiovascular y debe considerarse un factor que empeora
el pronstico de pacientes con sndrome coronario agudo (N Eng J
Med
(2004;351:1285,
Hypertensin
2006;48:751)).
Esto
probablemente se deba a la presencia frecuente de diabetes e
hipertensin, pero tambin a la existencia de un estado inflamatorio
crnico y a un aumento de la homocistena.
Adems de estos elementos se debe considerar los factores clnicos
tradicionales. Como se explicara antes, un paciente con disnea o
tercer ruido tiene seguramente deterioro miocrdico previo por
cuadros coronarios previos o hipertensin arterial y ser un
elemento a considerar para elaborar estrategias invasivas con
mayor precocidad (ver ms adelante).
El electrocardiograma es un elemento que nos puede entregar
informacin preciosa. Existe un gradiente de severidad en funcin
del grado de descenso isqumico del ST. Adems, este tipo de
electrocardiograma tiene peor pronstico que los que muestran
inversin de la onda T. Al respecto es necesario aclarar algo que en
la literatura confunde. No es igual tener ondas T con leve
negatividad en algunas precordiales que ondas T marcadamente
profundas y que comprometen todas las derivaciones precordiales y
la cara lateral, sobre todo si van precedidas de dolor isqumico
prolongado. Este tipo de alteracin no puede ser incluida en el
mismo patrn pronstico que todas las alteraciones de la onda T,
que son inespecficas, ya que suelen traducir una estenosis severa
proximal de la descendente anterior y a veces pueden evolucionar a
un infarto con ST masivo anterolateral. Se insiste en la necesidad de

clnica)
renal
normal)

registrar electrocardiogramas seriados

primeras horas de comienzo del cuadro.

al

menos

durante

las

La troponina es capaz de discriminar riesgo de eventos a los 6

meses. An pequeas elevaciones define un grupo de mayor riesgo.
La tasa de infarto puede ser hasta un 30% mayor en los que tienen
alzas leves de troponina, y existe un gradiente de riesgo entre las
alzas de uno, dos o 3 terciles del valor de la troponina. En el estudio
FRISC, la tasa de infarto o muerte fue de 4,3%, 10,5% y 16,1%
para dichos rangos de elevacin (J Am Coll Cardiol 2001;38:478).
Otro indicador potencialmente til es el nivel plasmtico de pptido
natriurtico cerebral, indicador de un aumento del estiramiento de
las fibras del miocardio. Puede tener utilidad para discriminar la
presencia de insuficiencia cardaca, pero no es de valor utilizarlo en
forma rutinaria.
Tratamiento Farmacolgico
Terapia anti-isqumica
Nitritos
Tan pronto se tenga necesidad de controlar un dolor anginoso se
debe iniciar el tratamiento con nitritos. Son eficaces en el control de
la angina, no as del dolor del infarto con ST, el que no cede con
esta medicacin. La eleccin respecto a usarlos por va oral,
sublingual o en infusin endovenosa depender de la situacin
clnica del paciente y de los medios para enfrentar la situacin. No
existe evidencia randomizada sobre el efecto de los nitritos, pero
dicho estudio no es posible por razones ticas. Es un donante de
xido ntrico y tiene efecto sobre los vasos de capacitancia venosa,
reduciendo el retorno de sangre a las cavidades cardacas y por ese
mecanismo, provoca una reduccin del consumo de oxgeno
miocrdico. Tiene poco efecto sobre los vasos de resistencia del
corazn por lo que no induce robo coronario. Se puede dar un bolo
de 50 o 100 mcgr si la presin arterial est normal o alta e iniciar
goteo titulando incrementos de 10 mcr/min hasta lograr descenso
sobre la presin sistlica.
Se induce rpidamente taquifilaxia por lo que se debe pasar con
prontitud a un esquema oral con perodos de al menos 12 horas sin
droga. Ante el uso frecuente del sildenafil, debe interrogarse dicho
antecedente por el riesgo de hipotensin profunda si se administran
juntos en las ltimas 24 horas.
Bloquedores beta

No se dispone de ensayos randomizados de potencia necesaria para

lograr un resultado confiable desde el punto de vista estadstico en
el mbito de la angina inestable. Sin embargo debido al beneficio
observado en los pacientes con angina estable, se extendi su uso
en los pacientes con cuadros inestables. Un meta anlisis sobre 5
ensayos clnicos randomizados demostr una reduccin relativa de
la progresin a infarto del 13%, lo que equivale a tener que tratar
1000 pacientes para evitar 30 infartos. Su uso debe instituirse en
forma cuidadosa en pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca, y cuando esta es evidente, estn contraindicados. Otras
contraindicaciones son bradicardia e hipotensin.
Bloqueantes de los canales del calcio
El uso de calcioantagonistas no dihidropiridnicos ha sido comparado
en estudios paralelos con beta-bloqueadores. En general disminuyen
en forma equivalente los episodios anginosos, pero hay una
tendencia a mayor necesidad de revascularizacin luego de 6 meses
y a tener efectos adversos en presencia de deterioro de la funcin
ventricular, por lo que estn contraindicados en esta situacin o
cuando hay riesgo de precipitarla. Pueden ser de utilidad
transitoriamente en pacientes con obstruccin de la va area en los
que se contraindiquen los betabloqueadores. El nifedipino est
contraindicado porque en el estudio HINT demostr mayor tasa de
angina y de progresin a infarto (Am J Cardiol; 1987:60:18A).
Terapia antitrombtica
Antiplaquetarios
Aspirina
Diversos estudios randomizados han demostrado un notable efecto
de la aspirina en indicadores duros de pronstico, con descensos
importantes de progresin a infarto o a muerte que van desde el
43% al 71% (RR). Un meta-anlisis que compil 287 ensayos
clnicos con 135.000 pacientes con diferentes sndromes coronarios,
demostr una reduccin del riesgo relativo de 60% (de 13,3 a 8%)
de eventos cardiacos combinados (NNT: se necesita tratar a 19
pacientes en 6 meses para reducir un evento vascular) (N Engl J
Med 1988,319:1105).
Tal como se ha visto en el Estudio ISIS-2 (infarto con ST), la
aspirina es rpidamente eficaz y sus efectos pronsticos son
notables precozmente. Debe administrarse una dosis de 150-325
mg de carga oral en una formulacin soluble tan pronto como se
considera que el diagnstico de angina inestable es de alta

probabilidad.
Otros antiplaquetarios orales
Los antiagregantes tienopiridnicos son eficaces complementos y
asociados a aspirina provocan una antiagregacin ms profunda. El
primero en usarse fue la ticlopidina, pero fue reemplazada por el
clopidogrel que es hasta la fecha el frmaco de ms uso en muchos
pases como complemento o sustitucin de la aspirina. Este frmaco
es una pro-droga que depende de metabolizacin en el hgado, por
lo que est sometido al efecto de polimorfismos genticos,
determinando la existencia de sub-respondedores. Recientemente se
han tenido los resultados de los efectos comparativos de otro
frmaco de esta familia, el prasugrel, que muestra un mejor perfil y
menos no respondedores.
El beneficio del uso del clopidogrel en la angina inestable/infarto sin
supradesnivel fue evidente en el estudio CURE, en el que una carga
de 300 mg oral de esta droga seguido de 75 mg al da baj el
indicador compuesto de muerte cardiovascular, infarto no fatal o
accidente cerebrovascular del 11,4% en el grupo placebo al 9,3% en
el grupo tratado. Se redujo adems la necesidad de revascularizar,
de aplicar fibrinolticos o de insuficiencia cardaca. Es muy
interesante el hecho que el beneficio se traslad a los pacientes de
alto y de bajo riesgo, con y sin depresin del segmento ST u otros
indicadores mantenindose a lo largo del ao luego del cuadro
agudo.
De tenerse disponible y an antes de derivar el paciente, debe darse
una carga de 300 mg de clopidogrel, seguido de mantenimiento de
75 mg por al menos un mes e idealmente por un ao. En caso de
preverse una angiografa seguida de revascularizacin percutnea,
se puede dar una carga de 600 mg oral.
Nuevos estudios sobre el prasugrel (TRITON TIMI-38) demuestran
su beneficio precoz en la comparacin con clopidogrel (Circulation
2007;116:2923). El estudio Plato compar Ticagrelor (un inhibidor
reversible del receptor de la adenosina P2Y12, diferente al prasugrel
y clopidogrel que son inhibidores irreversibles) versus clopidogrel y
demostr una reduccin significativa de los eventos mayores
compuestos (muerte de causas vasculares, infarto y accidente
cerebrovascular) sin un aumento de los sangramientos mayores, lo
que abre la puerta para que este medicamente sea en un futuro
prximo incorporado al arsenal teraputico (N Engl J Med
2009;361:1045). Una discusin sobre el uso de esto frmacos est
fuera del alcance de este curso y no ser profundizado aqu.

Otros antiagregantes
Los anti-agregantes endovenosos inhibidores de la glicoprotena IIbIIIa han demostrado su utilidad principalmente ante la necesidad de
angioplastia. El tirofibn, el abciximab y el eptifibatide han
demostrado eficacia en reducir principalmente las complicaciones
trombticas de la angioplastia y no sern discutidos en este curso.
Anticoagulantes
El beneficio pronstico de la anticoagulacin con heparinas no
fraccionadas o de bajo peso molecular est demostrado. Su uso
reduce la incidencia de infarto no fatal y muerte. En el estudio de
Theroux con heparina no fraccionada dicha reduccin fue del 7,5 al
1,2%, RR 0,88) y la recurrencia de angina refractaria del 19,7 al
9,6%. En el estudio FRISC, con dalteparina la reduccin de muerte o
infarto fue del 1,8 vs 4,8% en el placebo. El beneficio persisti por
40 das pero al cabo de 4-5 meses la diferencia no alcanz
significacin.
Un meta-anlisis en ms de 17.000 pacientes mostr un beneficio
significativo del 53% para la reduccin de eventos mayores a favor
de los anticoagulantes (Lancet 2000;355:1936).
Se debe instituir de inmediato anticoagulacin endovenosa o
subcutnea ante la evidencia de un Sndrome Coronario Agudo sin
Supradesnivel del ST. La heparina debe titularse luego de un bolo de
5000 u a un goteo que permita mantener el ttpK entre 45 y 60 segs
o 1,5-2 veces el ttpK basal. De las heparinas de bajo peso molecular
con la que hay ms experiencia es la enoxaparina. Se debe
administrar 30 mg ev para efecto rpido y seguir con 1 mg/kg sc
cada 12 horas.
Tratamiento intervencional precoz o diferido.
Este es un tema debatido por aos, y ms que un problema en
poder definir cundo se debe intervenir precozmente y cuando se
puede esperar bajo cobertura mdica, parece un conflicto entre
enfoque personales, en los que predominan caractersticas de la
personalidad de algunos mdicos, que los hacen ser ms pasivos
frente a los problemas mdicos, y otros ms ejecutivos e invasores.
Lo cierto es que varios estudios sealan los beneficios del
tratamiento invasivo precoz en estos pacientes con angina inestable
o infarto sin supradesnivel, entendindose como precoz el manejo
segn resultado de la coronariografa en la hospitalizacin ndice.
Hay 4 meta-anlisis que muestran el beneficio pronstico. Aquel que

incorpora a los ensayos clnicos ms recientes comprendi a 9.212

pacientes y se demostr que se logra una reduccin de la muerte o
del infarto no fatal en un 18% (ODDS 0,82) en un perodo de 18
meses. El beneficio clnico precoz es casi entero a costa de la
reduccin de la tasa de infarto, y se logra siempre y cuando se
utilicen agresivamente revascularizacin percutnea o quirrgica,
antecedida por el uso de antitrombticos incluyendo los inhibidores
de la glicoprotena IIb-IIIa. La mayora de los eventos ocurrren en
las primeras horas, de modo que idealmente se debe referir a los
pacientes de mayor riesgo a un centro de alta complejidad en forma
precoz.
INFARTO CON SUPRADESNIVEL DEL ST
Esta entidad implica una situacin de emergencia que debe ser
resuelta con prontitud y llevando a cabo una estrategia definida de
cmo lograr la reperfusin del vaso ocluido en el menor tiempo
posible. A diferencia de lo que ocurre en el sndrome agudo sin
supradesnivel, en el que el tratamiento de revascularizacin no es,
salvo excepciones, una urgencia, en este cuadro lo que manda es la
necesidad de reducir el tiempo en lograrla. La fisiopatologa se
relaciona con la oclusin trombtica del vaso responsable. Desde
que ello ocurre, se desarrolla una ola de necrosis que avanza de
endocardio a epicardio y de distal a proximal, de modo que si se
interviene a tiempo dicho proceso, es posible detener el avance de
la necrosis. El tiempo en que se completa es variable y depende de
factores como el fenmeno de oclusin-reperfusin, que se ha visto
que ocurre en estos procesos en forma espontnea, de la existencia
de colaterales y del pre-condicionamiento isqumico de la zona,
determinada por la cantidad de isquemia que ha presentado antes
de la oclusin completa.
El beneficio del tratamiento de reperfusin depender entonces de
dichos factores ms la velocidad con que se instale el tratamiento.
La demora en la reperfusin se asocia a mayor mortalidad.
Existen dos formas de reperfusin: aquella inducida por frmacos
fibrinolticos y la que se hace mediante angioplastia coronaria. Si
disponemos de las dos tcnicas al mismo tiempo sin las demoras del
traslado, no cabe duda que la angioplastia es preferible. Sin
embargo es una terapia que no est disponible en todos los
hospitales y el traslado a centros especializados puede implicar un
consumo de tiempo con prdida de miocardio. La eleccin de la
terapia se basar en la disponibilidad de ella.
Manejo del paciente con Infarto con ST fuera del mbito
hospitalario

Medidas generales
Habindose hecho el diagnstico de infarto al miocardio, debe
tenerse en cuenta que los pacientes tienen una alta mortalidad en
las primeras horas debido a la aparicin de arritmias como la
taquicardia y fibrilacin ventricular. Es necesario tener a la mano los
elementos para la reanimacin y defibrilacin ante la eventualidad
de que ocurra una arritmia maligna. La administracin de oxgeno
para mantener una saturacin mayor al 90% puede limitar la
injuria. Pacientes con compromiso hemodinmico, edema pulmonar
o shock pueden requerir de apoyo con mscaras de ventilacin o
intubacin orotraqueal. La analgesia es un elemento importante
hasta que se pueda aplicar la terapia de reperfusin pero no se debe
demorar sta ante la falsa idea de tranquilidad que puede brindar la
disminucin o desaparicin del dolor producto de la analgesia. La
analgesia de eleccin es la morfina. La preocupacin respecto a
probables efectos adversos de este frmaco no se ha confirmado.
Dosis entre 2 y 8 mg repetidos cada 15 30 minutos puede ayudar a
bajar el estado de alerta del paciente. No se deben emplear
antiinflamatorios no esteroidales de ningn tipo, los que se han
asociado a un aumento del riesgo de muerte, re-infarto, o
insuficiencia cardiaca. La administracin de nitroglicerina puede
ayudar a disminuir el dolor a travs de una reduccin del consumo
de O2 miocrdico, apertura de colaterales o resolucin de espasmo
que puede acompaar a una sub-oclusin trombtica. En presencia
de signos de edema pulmonar es de mucha utilidad. Se puede
administrar por va sublingual si se carece de la forma endovenosa,
en dosis de 0,6 mg repetidas cada 5-15 minutos dependiendo de la
presin arterial, hasta un mximo de 3 comprimidos. En presencia
de hipotensin o signos de infarto del ventrculo derecho
(hipotensin o shock, aumento de presin venosa central
(ingurgitacin yugular, ausencia por lo general de congestin
pulmonar ms signos electrocardiogrficos que lo sugieren), est
contraindicada. Respecto al uso de beta-bloqueadores en esta etapa
del infarto, existen algunas indicaciones como el control de
frecuencia si hay fibrilacin auricular o algn estado hiperdinmico
con hipertensin arterial. Segn el estudio COMMIT (Lancet
2005;366:1622) no se mejor el pronstico general y hubo un
exceso de riesgo de shock cardiognico cuando se administr
metoprolol ev a pacientes con presin arterial menor a 120 mm Hg
de sistlica, frecuencia cardaca >a 110 o Killip >1 (Alumno: Revisar
ndice de Killip)
Terapia antitrombtica
El beneficio pronstico por el uso de la aspirina qued rotundamente
demostrado luego del estudio ISIS-2, en el que la administracin de

aspirina redujo la mortalidad en un mismo porcentaje que el uso de

estreptoquinasa sin aspirina. La dosis en el ISIS fue de 162 mg
masticable. No hay informacin respecto del uso concomitante de
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en esta etapa del
infarto. (Ver)
Los pacientes sometidos a terapia tromboltica tienen una incidencia
del 5 al 8% de re-oclusin del vaso recientemente abierto, lo que se
asocia a mayor mortalidad. Un meta-anlisis en el que se incluyeron
ms de 20.000 pacientes mostr que la recurrencia del infarto
durante la hospitalizacin es del 4,2% y el reinfarto provoc un
aumento de la mortalidad del 6,2% al 16,4% a los 30 das (J Am
Coll Cardiol 2003;42:7). En este aspecto, el clopidogrel, en una
dosis de carga de 300 mg y de mantencin de 75 mg/da ha
demostrado ser beneficioso en la reduccin de la reaparicin de la
isquemia miocardica y es un elemento que permite estabilizar a los
pacientes luego de una trombolisis exitosa (Clarity-TIMI 28 , N Engl
J Med 2005;352:1179) y no se dispone de medios para una
derivacin inmediata del paciente a centros de mayor complejidad, o
cuando se pretende enviar a los pacientes a hemodinamia para una
angioplastia de rescate.
Los inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa no tienen un rol definido
en esta etapa de la atencin mdica. El estudio ON TIME con dosis
altas de tirofibn antes de transferir a los pacientes para
angioplastia se asoci a mayor tasa de resolucin del ST pero no
hubo menor mortalidad ni necesidad e revascularizacin urgente del
vaso afectado (Lancet 2009;372:537).
Terapia de reperfusin prehospitalaria. Lisar o no lisar?
La posibilidad de adelantar la fibrinlisis y aplicarla en centros
primarios o en el rescate domiciliario con el fin de acelerar la
reperfusin se ha planteado como una estrategia que podra ser
llevada a cabo con el requisito indispensable de un correcto
diagnstico del electrocardiograma. Muchas veces se pierde un
tiempo precioso entre que el paciente se decide a consultar, es
atendido luego de una espera en un centro de urgencia o de
medicina de atencin primaria, y finalmente es transportado hacia el
lugar donde se aplicar la trombolisis.
Existen varios ensayos clnicos donde se ha evaluado el resultado de
la trombolisis pre-hospitalaria pero ninguno de ellos ha arribado en
forma individual a mostrar un beneficio pronstico. Un estudio que
compar la trombolisis pre-hospitalaria con la angioplastia primaria
(Lancet 2002;360:825), mostr una tendencia a menor tasa de

mortalidad con la primera. Un registro de Francia mostr un

gradiente de mortalidad segn el tratamiento: los paciente que no
recibieron reperfusin tuvieron una mortalidad del 14,7%, los con
fibrinlisis intrahospitalaria un 9%, un 7,9 % los que recibieron
angioplastia primaria, y un 3,2% en los que recibieron fibrinlisis
prehospitalaria.
La realizacin de una trombolisis pre-hospitalaria o en un hospital de
baja complejidad tiene como presupuesto necesario la interpretacin
certera del electrocardiograma. En Chile existe un sistema de
telemedicina que permite que dichos electrocardiogramas sean
interpretados por mdicos especialistas, disminuyendo la posibilidad
de un error en la interpretacin. Por lo tanto, no debera perderse
tiempo en enviar a un paciente con infarto a un centro con
complejidad mayor sin haber intentado lisarlo si se dispone de un
electrocardiograma con lectura certera. La realizacin de una lisis
pre-hospitalaria misma es difcil bajo las condiciones de nuestro
pas, pero he querido mostrar estos resultados para enfatizar la
importancia de una conducta precoz.
Luego de la lisis, lo envo rutinariamente a coronariografa?
Existe evidencia del beneficio de enviar a algunos pacientes que han
sido tratados con fibrinolticos a un centro terciario para efectuar
una coronariografia (N Engl J Med 2009;360:2705). En el estudio
TRANSFER-AMI se observ beneficio pronstico mediante el traslado
y realizacin de una coronariografa de inmediato luego de la lisis en
pacientes considerados de alto riesgo. En este estudio la
intervencin coronaria percutnea se realiz en un promedio de 2,8
horas luego de la randomizacin en el grupo activo, y a las 36 horas
en el grupo de tratamiento convencional. Los eventos medidos
(muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca o shock) fueron
significativamente menos frecuentes en el grupo de traslado rpido
(11 vs 17,2%).
Agentes fibrinolticos
Todos los fibrinolticos son activadores del plasmingeno. Lo
convierten en plasmina, enzima que tiene la capacidad de degradar
a la fibrina y al fibringeno. Adems degrada al factor V y VII (Esto
tiene importancia prctica, ya que este efecto es ms importante
con la estreptoquinasa, lo que provoca el estado ltico, perodo en
el que los indicadores de coagulacin estn muy prolongados
producto de la deplecin de estos factores de la coagulacin. Explica
la falta de necesidad de asociar heparinas u otros anticoagulantes
en el perodo inmediato a su administracin. No ocurre lo mismo con
los otros lticos llamados fibrino-especficos, en los que el uso de

heparina se considera necesario para evitar la re-oclusin del vaso.

Tabla comparativa de los fibrinolticos aprobados por FDA
Estreptoquin
t-PA
asa
(alteplas
e)

r-PA
(Retepla
se)

TNK
(Tenectepla
se)

Dosis

1,5 millones en 30 a
60 minutos

100 mg en 90
min*

10 U y luego 10
U separados
por 30 min en
bolos

30-50 mg en 5
segundos **

Vida

20 min

6 min

18 min

20 min

Antigenici
dad

no

No

no

Reaccione
s alrgicas

no

No

no

Deplecin
de
fibringen
o

Severa

Leve a
moderada

Moderada

Mnima

Hemorragi
a
intracereb
ral

0,4%

0,7%

0,8%

0,7%

TIMI 2-3
(90 min)

51%

73-84%

83%

77-88%

Vidas
salvadas
/100
tratados

Costo
dosis
(U$$)

290

2750

2750

2750

*= t-PA acelerado:bolo 15 mg. Luego 0,75mg/kg en 30 min (mx. 50 mg) luego 0,5 mg/kg en 60
min (mx. 35 mg)
**= Viales por peso. (6 ml entre 60 y 70, 7 ml entre 70-80, etc.

La evidencia acerca del beneficio de la fibrinlisis est fuera de toda

duda. Para el anlisis de los estudios originales y el meta-anlisis del
FTT, el alumno deber recurrir a la bibliografa respectiva (Lancet
1986;1:397, Lancet 1987;2:871, Lancet 1988;2:349, Lancet
1994;343:311, o revisar las Guas Clinicas de la ACC/AHA para el

manejo del infarto con ST elevado, J AM Coll Cardiol 2004;44(3):E1E211).

Estos frmacos aceleran un proceso de trombolisis que tiene lugar
en muchos pacientes en forma espontnea pero de forma muy
tarda. Los ensayos clnicos sobre fibrinolticos han definido la
permeabilidad a los 90 minutos de su infusin como un patrn de
referencia para poder definir la eficacia. Se han definido diversas
categoras de reperfusin como flujos TIMI, los que se dividen
entre 0 y 3, siendo 0 ausencia del flujo y TIMI 3 flujo rpido de
aspecto normal. Esta categorizacin es un elemento pronstico pues
flujo grado 2 tiene mayor mortalidad que el 3. No obstante la
recuperacin del flujo aparentemente normal, algunos pacientes
mantienen un defecto de la microcirculacin, probablemente
asociado a embolizacin, liberacin de sustancias vasoactivas o
edema del tejido circundante. Este defecto tambin tiene relacin
con falta de resolucin del ST y peor curso clnico. Los grupos
beneficiados son aquellos que presentan dolor de pecho tpico ms
bloqueo de rama izquierda o supradesnivel del ST, siendo mayor el
beneficio en los que tienen infartos de la cara anterior versus los de
la cara inferior, lo que se explica por el monto de miocardio en
riesgo. Como se aprecia, los pacientes con infra-desnivel del ST
deterioran su pronstico si son lisados.
La eleccin del fibrinoltico no suele ser un problema en Chile. En el
Servicio Pblico se cuenta, con la excepcin de pocos centros,
solamente con estreptoquinasa. Como lo seala el cuadro de ms
arriba, se pierde 1 vida cada 100 tratados si se lo compara con los
otros fibrinolticos. Tiene la ventaja de provocar menos
sangramiento intracerebral, lo que puede ser una ventaja en la
eleccin del fibrinoltico en pacientes de edad avanzada. El beneficio
pronstico de la fibrinlisis es tiempo-dependiente, como se aprecia
en el grfico siguiente:
Mortalidad
Vidas salvadas cada 1000
Tiempo desde inicio del dolor
Los datos (segn FTT, Lancet 1994;343:311), muestran la prdida
relativa al placebo del efecto del tratamiento fibrinoltico con el paso
de las horas. El aumento de la mortalidad en el grupo de pacientes
tratados dentro de la hora de oro, puede ser explicado por la
mayor gravedad de los pacientes que consultan ms precozmente.
Existen contraindicaciones para la fibrinlisis. Estn determinadas

por el riesgo de sangramiento ante la coexistencia de patologas.

Contraindicaciones para el uso de fibrinolticos

Absolutas
Cualquier
hemorragia
intra-craneana
previa
Malformacin
vascular
cerebral
conocida
Tumor
intra-craneano
Accidente vascular isqumico en ltimos 3 meses (excepto dentro de las 3
horas primeras, pero la contraindicacin persiste si el frmaco a usar es la
estreptoquinasa)
Sospecha
de
diseccin
de
aorta
Sangramiento
activo
(excluye
menstruacin)
Trauma severo cerrado intra-craneano o facial en ltimos tres meses
Relativas
Hipertensin mal controlada (Es imperativo controlar de inmediato la
hipertensin
si
se
va
a
realizar
trombolisis)
Accidente
cerebro-vascular
de
ms
de
tres
meses
Ciruga
mayor
de
menos
de
tres
semanas
Sangrado
interno
de
2
a
4
semanas
Existencia de sitios de puncin vascular recientes no compresibles (Ej:
cuello)
Exposicin previa a la estreptoquinasa (mayor a 5 das o alergia a ella)
Embarazo
Ulcera
pptica
Uso de anticoagulantes (se incrementa el riesgo con el aumento del INR)
Angioplastia
La angioplastia, apertura de la oclusin trombtica mediante baln
seguido de implante de stent, ha mostrado beneficios en relacin a
la fibrinlisis. Diversos estudios randomizados con un nmero bajo
de pacientes mostraron mejoras en la mortalidad intrahospitalaria,
reinfarto o accidente hemorrgico cerebral, con beneficios alejados
referentes a menor recurrencia de la isquemia y rehospitalizaciones.
Un meta-anlisis de 23 estudios randomizados comparando la
angioplastia con la terapia fibrinoltica demostr una reduccin
significativa de la mortalidad al mes y a los 6-8 meses, y una
reduccin de infarto no fatal y accidente cerebrovascular (Lancet
2003;361:13-20).
Ante esta evidencia es lcito plantearse la pregunta: debo lisar o
debo transferir al paciente para realizar una angioplastia? La

pregunta se contesta sola cuando existen contraindicaciones para la

fibrinlisis, pero para el resto de los pacientes no es tan obvia. No
cabe duda que si el paciente se encuentra en un hospital con
capacidad para realizar la angioplastia y no hay demora con el
pabelln o el equipo que la realizar, debe preferirse la angioplastia.
Sin embargo el estudio Captim mostr que la trombolisis precoz es
altamente efectiva, sobre todo si se realiza antes de las 2 horas de
iniciado el dolor, por lo que no debera perderse la oportunidad de
un alto beneficio clnico trombolisando a los pacientes que tienen
poco tiempo de dolor. Respecto al traslado de pacientes, se podran
beneficiar con el traslado a centro con angioplastia a ciertos
pacientes segn lo demuestran varios estudios en los que se
compar fibrinlisis (mayoritariamente con estreptoquinasa), vs
angioplastia de traslado (ver tabla) El beneficio clnico en estos
pacientes es evidente cuando han transcurrido ms de tres horas de
dolor.
Resultados angioplastia de traslado versus trombolisis
(Muerte, re-infarto, accidente cerebrovascular a los 30 das)
Estudio
Angioplastia Trombolisis OR (IC 95%)
P
Maastricht (150)
Praga-1 (200)
Air Pami (137)
Captive (840)
DANAMI-2 (1572)
Praga-2 (850)
Total

10,6
7,9
8,4
6,1
8
8,4
7,8

18,6
23,2
13,6
8,1
13,7
15,2
13,5

0,53 (0,21.1,39
0,31 (0,14-0,7)
0,6(0,2-1,7)
0,75 (0,4-1,3)
0,55(0,4-0,76)
0,52 (0,35-0,8)
0,54 (0,44-0,67)

Ns
<0,02
Ns
Ns
<0,001
<0,003
<0,001

El beneficio depender del tiempo de transcurrido el infarto (medido

desde el momento de comienzo del dolor), y de la facilidad para el
transporte, as como del medio y las condiciones del trnsito del
momento.
Si las condiciones lo permiten, cabe plantear el traslado electivo si el
paciente lleva ms de 3 horas de dolor de pecho y el tiempo de
traslado-pabelln-baln en la arteria es de menos de 90 minutos.
Bajo estas condiciones, se obtiene beneficio clnico.
Criterios de reperfusin
Los criterios clnicos de reperfusin son poco sensibles y poco
especficos, y dependen adems de la reapertura del vaso, del
tiempo de trascurrido de la isquemia. La desaparicin del dolor y la
resolucin completa del supradesnivel del ST son especficos de
apertura del vaso y se correlacionan con un mejor pronstico clnico
y con una mejor funcin ventricular, pero se observan en una
minora de los pacientes. Por el contrario, pacientes a los que se les
abre tardamente el vaso y se obtiene un flujo TIMI 3, pueden

mantener el supradesnivel, indicando que el electrocardiograma es

un indicador del estado de los miocitos y no de la reperfusin. Por
convencin se ha elegido al descenso del punto J del
electrocardiograma en ms de un 50% y una reduccin del dolor en
ms del 50% en una escala subjetiva de 1 a 10 como indicadores de
reperfusin miocrdica. La ausencia de ellos debe plantear el
traslado del paciente para una angioplastia de rescate, en particular
con los pacientes que manifiestan criterios de severidad, como
compromiso extenso de la cara anterior, infarto previo al actual, o
signos de insuficiencia cardiaca: crpitos, taquicardia, hipotensin o
shock. Nuevas dosis de trombolticos no han demostrado beneficio
en el pronstico (ver PDF adjunto sobre monografa Criterios de
Reperfusin)
Se debe dar
trombolisis?

anti-coagular

al

paciente

luego

de

la

La utilidad de la heparina no fraccionada ha sido investigada en

ensayos clnicos que en su conjunto muestran una reduccin de la
muerte y del re-infarto con un aumento de los eventos de sangrado.
Se ha documentado que los pacientes que se benefician de la
heparina son aquellos en los que logran una prolongacin del kPPTT
entre 50 y 85, aumentando la morbimortalidad por arriba y por
debajo de este rango (Lancet 1992;339:753) Respecto a las
heparinas de bajo peso molecular, han demostrado reducir tambin
la tasa de re-infarto y de muerte. Un estudio con reviparina redujo
la mortalidad y la incidencia del re-infarto luego de la trombolisis
con estreptoquinasa previniendo 1,5 muertes cada 100 pacientes
tratados (JAMA 2005;293:437). Esta heparina de bajo peso
molecular tiene una actividad anti-Xa /anti IIa de 3,3, similar a la
enoxaparina existente en nuestro pas. Sin embargo no se puede
definir con los datos existentes que se trate de un efecto de clase
para recomendar enoxaparina luego de usar estreptoquinasa en
forma rutinaria. El estudio EXTRACT TIMI 25 demostr el beneficio
de la enoxaparina en relacin a la heparina luego del infarto, aunque
en este estudio el 80% de los pacientes haban sido tratados con un
tromboltico fibrinoespecfico y solo un 20% con estreptoquinasa
(Eng J Med 2006;354:301). El tratamiento comenz dentro de los
30 minutos posteriores a la infusin del tromboltico, obtenindose
una reduccin significativa e la muerte/reinfarto no fatal, del
reinfarto no fatal y de la revascularizacin de urgencia con la
enoxaparina respecto de la heparina no fraccionada, aunque no
hubo reduccin de la mortalidad. Se vio un incremento significativo
de la tasa de hemorragia mayor. En cambio el estudio OASIS-6 con
Fondaparinux, un anticoagulante que se une directamente a la
trombina, demostr beneficios en la mortalidad, el re-infarto y
ambos combinados, sin un aumento de la tasa de hemorragias

respecto a un grupo placebo o heparina de bajo peso molecular, lo

que abre la posibilidad de incorporar a este frmaco en el arsenal
teraputico (JAMA 2006;295:1519). Se recomienda el uso de
heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 1 mg/kg cada 12
horas y una sola dosis si el clearence es menor a 30) luego de una
trombolisis en pacientes que no han experimentado complicaciones
hemorrgicas a consecuencias de ella.
Otras medidas de tipo farmacolgico son utilizadas en el infarto
como parte de los beneficios a largo plazo y no como elementos de
pronstico inmediato y por ellos sern tratados en el captulo
siguiente, referente a la prevencin secundaria de la enfermedad
coronaria.

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