Revista Latinoamericana PDF

ISNN 2390-0741
Volumen 3 Nmero 2
Abril - Junio de 2015
Publicacin sin costo
Presentacin de la Revista
Visin Global
Radioterapia en pediatra
Trabajos Originales - Original articles
Sensibilidad del BK a drogas antituberculosas

BK sensibility to anti tuberculosis drugs - English Abstract
Mortalidad infantil antes y despus de la vacuna contra
el Haemophilus influenzae tipo b
Infant mortality before and after Haemophilus influenzae
type b vaccine - English Abstract
Presentacin de casos y revisin de la literatura

Case presentation and literature review
Golosinas peligrosas
Dangerous snacks - English Abstract
Osteosarcoma Condroblstico Maxilar: reporte de un

caso poco comn
Maxilar Condroblastic Osteosarcoma: presentation of
an uncommon case - English Abstract
Pronstico de la bronquiolitis obliterante post infecciosa
Post infectious bronchiolitis obliterans prognosis English Abstract
Novedades
Relacin BCG, PPD, Quantiferon-TB

Tratamiento del granuloma umbilical con corticoides tpiocs
Aire limpio y desarrollo pulmonar
Neurotoxicidad de la anestesia en modelos animales
Fotografa
Nios de Amrica Latina - Pia para la nia
Servicio de Oncologa
Instrucciones para autores
PERSPECTIVA PEDITRICA LATINOAMERICANA ES UNA PUBLICACIN CIENTFICA

SIN NIMO DE LUCRO QUE TRABAJA POR EL PROGRESO DE LA PEDIATRA
EN AMRICA LATINA
DIRECTOR EDITORIAL: SANTIAGO UCRS RODRGUEZ

DIRECCIN: AVENIDA 9 # 116 - 20 - OFICINA 606. BOGOT COLOMBIA
TELFONO: (571) 2152697
CORREO ELECTRNICO: revista@pplat.org
La informacin y los conceptos que aparecen en esta publicacin son responsabilidad de los autores
de cada artculo y no reflejan necesariamente las opiniones de la direccin editorial de la revista.
PERSPECTIVA PEDITRICA LATINOAMERICANA SE PUBLICA EN EL AO 2015 EN PARTE GRACIAS AL

APOYO DE LABORATORIOS BAG - COLOMBIA.
43
Comit Editorial
Director Editorial
Santiago Ucrs Rodrguez

Director Editorial
comit
editorial
Editores Regionales
Ana Judith Garca Mndez
Ana Navas Ramrez
Esteban Vintimilla Coello
Jorge Quian
Rut Kiman
Frank Cajina
Wendy Gmez Garca
Javier Contreras
Guatemala
Ecuador
Argentina
Repblica Dominicana
Venezuela
Uruguay
Nicaragua
Colombia
Ins Caridad Otero Prez

Cuba
44
Indice
Presentacin de la Revista................................................................ 46
Visin Global
Radioterapia en pediatra.................................................................... 47
Trabajos Originales - Original articles
Sensibilidad del BK a drogas antituberculosas
BK sensibility to anti tuberculosis drugs - English Abstract................... 55
Volumen 3 Nmero 2
Abril - Junio de 2015
Mortalidad infantil antes y despus de la vacuna contra

el Haemophilus influenzae tipo b
Infant mortality before and after Haemophilus influenzae
type b vaccine - English Abstract........................................................... 60
Case presentation and literature review
Golosinas peligrosas
Dangerous snacks - English Abstract..................................................... 66
Osteosarcoma Condroblstico Maxilar: reporte de un
caso poco comn
Maxilar Condroblastic Osteosarcoma: presentation of
an uncommon case - English Abstract................................................... 68
Pronstico de la bronquiolitis obliterante post infecciosa
Post infectious bronchiolitis obliterans prognosis English Abstract..................................................................................... 73
Novedades
Relacin BCG, PPD, Quantiferon-TB..................................................... 77
Tratamiento del granuloma umbilical con corticoides tpiocs.............. 78
Aire limpio y desarrollo pulmonar.......................................................... 79
Neurotoxicidad de la anestesia en modelos animales.......................... 80
Fotografa
Nios de Amrica Latina - Pia para la nia........................................ 81
Servicio de Oncologa.................................................................................83
Instrucciones para autores................................................................ 84
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Presentacin de la Revista
presentacin
de la revista
PERSPECTIVA PEDITRICA LatinoamricaNA es una publicacin
electrnica que llega a 17 pases donde habitan alrededor de 250
millones de personas: Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica,
Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panam,
Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela. Las
regiones de Centro Amrica, El Caribe y Sur Amrica tienen races
culturales y tnicas similares; esta situacin se refleja en que tambin
existe similitud en los problemas de salud y sociales que aquejan a sus
nios y adolescentes. Teniendo en cuenta estas realidades PERSPECTIVA
PEDITRICA LatinoamricaNA se constituye como un canal regional a
travs del cual los mdicos que tienen a cargo el cuidado de la salud
de este grupo poblacional puedan comunicarse estableciendo puentes
que produzcan impactos positivos en el anlisis y soluciones de los
numerables retos que afrontamos en esta rea de la salud.
La publicacin cuenta con las siguientes secciones:
Editorial: destaca y comenta en forma sucinta el contenido del nmero actual.
Visin global: seccin escrita por un experto que hace una revisin y
anlisis de un tema relacionado con la salud de nios y adolescentes;
incluye adems de los temas clnicos, tpicos de salud pblica y de
formacin mdica en Pediatra.
Artculos originales: esta seccin presenta artculos de investigacin
original que incluyen estudios tanto observacionales como analticos.
A travs de estas comunicaciones originales los investigadores de los
diferentes pases podrn establecer comunicacin con sus pares y establecer dilogos productivos.
presentacin de casos y revisin de la literatura: En esta seccin
se presentan casos clnicos interesantes, novedosos o poco comunes
y se hace una revisin de la literatura al respecto.
Controversia: se presentan dos puntos de vista diferentes sobre algn tpico peditrico
Novedades: presenta algunas de las novedades ms relevantes sucedidas en los ltimos tres meses publicadas en las revistas de pediatra
ms ledas en el hemisferio occidental.

Puericultura basada en la evidencia: en
esta seccin se abordan temas de Puericultura con un enfoque cientfico.
Pediatra Tropical: la mayora de los pases de
Latinoamrica se encuentran en reas tropicales
o subtropicales. Este seccin revisa termas
relacionados con patologas como malaria,
dengue, leishmaniasis y otras patologas
caractersticas de las regiones ecuatoriales.
Agenda: tiene por objeto dar a conocer los
eventos peditricos acadmicos a realizarse
en los siguientes cuatro meses en los 16
pases en donde la revista tiene difusin;
aparecern tambin los congresos ms
relevantes a nivel continental y mundial.
Correspondencia: es una de las principales
secciones de la revista, queremos propiciar
un dilogo permanente para el beneficio de
todos.
Fotografa: se trata de publicar fotografas
de los nios de los pases que conforman
esta regin del mundo.
Quin puede enviar material

para publicacin?
Cualquier mdico de cualquier pas puede
enviar su material las diferentes secciones de la
revista (consultar instrucciones para autores).
46
Visin Global
radioterapia en pediatra:
generalidades y resumen de
indicaciones
Resumen
Este artculo tiene como objetivo dar una breve descripcin de la
historia y generalidades de la radioterapia, as como sus ms comnes indicaciones en pediatra, inmovilizacin, sedacin y tcnicas de
tratamiento empleadas, y finalmente comentar los posibles efectos
secundarios que podran presentarse en nuestros pequeos Grandes pacientes peditricos.
ABSTRACT
This article aims to give a brief description of the history and overview
of radiation therapy, as well as its most common pediatrics indications,
restraint, sedation and treatment techniques employed, and finally
discuss the possible side effects that may occur in our small great
pediatric patients.
introduccin
La palabra cncer siempre ha sido catastrfica, para el propio paciente y
familiares, ms an cuando se utiliza en un nio, quien muchas veces en
su inocencia, enfrenta esta lucha como el ms valiente de sus superhroes.
Durante los ltimos aos se han alcanzado avances extraordinarios en
ciruga, quimioterapia y radioterapia para el tratamiento de los pacientes con cncer, no obstante desde el punto de vista de la oncologa
radioterpica peditrica, a pesar de existir protocolos, mejoras en la inmovilizacin del paciente, sedacin, tcnicas convencionales y avanzadas de irradiacin, hoy da sabemos que debemos retrasar el inicio de la
misma tanto como sea posible, siempre y cuando no afectemos con la
decisin la posibilidad de cura o calidad de vida del paciente, decisin
que debe ser tomada en un comit mdico multidisciplinario, por lo cual
debemos apoyarnos en los otros brazos de la oncologa como son la
ciruga y la quimioterapia.
La radioterapia es el arte de utilizar las radiaciones ionizantes para destruir las clulas malignas minimizando los daos al tejido sano, a su
Luis Moreno Snchez1

1. Onclogo Radioteraputa - Mdico Nuclear
Coordinador Radioncologa Instituto Nacional del Cncer Rosa
Emilia de Tavares (INCART).
Asesor Externo CDD Radioterapia Santo Domingo-La Romana
Correo: radioncoluis@gmail.com
vez, las radiaciones ionizantes son aquellas que

tienen energa suficiente para remover un electron de la rbita de un tomo. Son este tipo
de radiaciones las que producen alteraciones
biolgicas al ocasionar dao en el material
gentico de las clulas, interviniendo en el ciclo
celular, evitando su crecimiento y replicacin,
provocando su muerte si no reparan el dao a
la bevedad1.
historia
La trayectoria de la radioncologa desde el
descubrimiento de los rayos X por Roengent
ha tortuoso. En 1896 se describi la primera
aplicacin de rayos X en un tumor maligno de
mama, poco despus Becquerel descubre la radiacin emitida por el uranio. En 1898 Piere y
Marie Curie descubren las radiaciones emitidas
por las sales de radio. La braquiterapia actual
tiene sus bases en 1903, siendo desarrollada en
1920 en varias escuelas: Manchester, Estocolmo y Paris. Regaud y Coutard instauraron los
tratamientos fraccionados y las mltiples entradas para tratar un tumor, pero para la fecha
el efecto de las radiaciones en los tejidos era
emprrico, utizndose el trmino comn dosis eritema o enrojecimiento de la piel, lo que
defina la finalizacin del tratamiento. En los
aos 50 se pueden cuantificar los efectos de la
radiacin mediante cultivos celulares. Simultneamente se pas de los equipos de kilovoltaje, al betatrn y posteriormente a la bomba de
cobalto, hasta la aparicin de los aceleradores
lineales. En los aos 90 es cuando la radiotera47
Visin Global
pia se consolida como una de las armas teraputicas para las neoplasias.
Actualmente con el desarrollo de los sistemas de planificacin, inmovilizacin, tcnicas de imagen, computadoras, equipos y protocolos, podemos tratar a los pacientes mediante tcnicas conocidas como 3DCRT,
IMRT, IGRT, SBRT, Braquiterapia, ART, SRS, tomoterapia, protonterapia,
etc, logrando una dosis muy alta al tumor, irradiando la menor cantidad
posible de tejido sano, disminuyendo en consecuencia los tan temidos
efectos secundarios. Tambin en el cncer infantil la radioterapia ha sido
histricamente un gran aporte. El Dr. Harvey Cushing (1869-1939) en
el ao 1919, fue pionero en el uso de la radioterapia posterior a la ciruga en los casos de meduloblastoma2. En 1950 el Dr. Edith Patherson
reconoci la importancia de la irradiacin crneo-espinal en el control
del meduloblastoma3. La radioterapia ha sido usada frecuentemente en
alguna fase del tratamiento de la Leucemia Linfoctica Aguda, Linfoma
Hodgkin, Rabdomiosarcoma, Nefroblastoma, Sarcoma de Ewing, Tumores del Sistema Nervioso Central, entre otros4.
Estadsticas del Cncer Infantil

A pesar de que los avances en el tratamiento del cncer infantil han
incrementado la tasa de sobrevida en 5 aos a 80% aproximadamente,
el cncer en nios entre 5 y 14 aos5 contina siendo la segunda causa
de muerte, posterior a los accidentes.
Segn la Sociedad Americana del Cncer (ACS), Instituto Nacional
del Cncer (NCI), Centros para Prevencin y Control de Enfermedades
Tabla 1.
Nuevos casos estimados de cncer en nios y adolescentes,

Estados Unidos 2014
Nios (0-14 aos)
Leucemia Linfoctica Aguda (26%)
Adolescentes (15-19 aos)
Cerebro y SNC (21%)
Carcinoma de Tiroides (11%)
Neuroblastoma/Ganglioneuroblastoma
(7%)
Cerebro y SNC (10%)
Linfoma Hodgkin (15%)
Linfoma No Hodgkin (6%)
Tumores Testiculares Cl. Germinales (8%)
Nefroblastoma (5%)
Linfoma No Hodgkin (8%)
Leucemia Mieloide Aguda (5%)
Leucemia Linfoctica Aguda (8%)
Tumores seos (incluye osteosarcoma

y sarcoma de Ewing) (4%)
Tumores seos (incluye osteosarcoma

y sarcoma de Ewing) (4%)
Linfoma Hodgkin (4%)
Melanoma (6%)
Rabdomiosarcoma (3%)
Leucemia Mieloide Aguda (4%)
Retinoblastoma (3%)
Tumores Ovricos Cel. Germinales (2%)
Todos los lugares (10,450)
Todos los lugares (5,330)
(CDC) y la Asociacin Norteamericana de Registro Central del Cncer (NAACCR) (Tabla 1)

abarcando un 90% de la poblacin, estimaron
para 2014, 15,780 nuevos casos de cncer y
1960 muertes en nios y adolescentes desde
su nacimiento hasta los 19 aos. La incidencia
anual de cncer en nios es de 186.6 por milln
de nios. Aproximadamente 1 entre 285 ser
diagnosticado con cncer antes de los 20 aos.
En Repblica Dominicana no contamos con un
registro preciso de los casos de cncer infatil,
sin embargo, segn algunas publicaciones en
prensa provenientes de diversas fuentes relacionadas con el tema, para el ao 2010, se presentaron poco ms de 300 casos en menores
de 15 aos, de los cuales 40% lo represent
la Leucemia Linfoctica Aguda6. Segn la Sociedad Dominicana de Pediatra, en los ltimos
seis aos, slo en el Hospital Infantil Dr. Robert
Reid Cabral se han diagnosticado entre 85-90
casos por ao7.
Dependiendo de la histologa y tratamiento recibido, los pacientes que sobreviven ms de 5
aos se encuentran en riesgo de recurrencia o
progresin de su enfermedad, as como de de
desarrollar segundas neoplasias, enfermedades
crnicas y deterioro funcional5.
El Inicio
Todo tratamiento debera iniciarse posterior a
la discusin de un comit multidispiplinario
donde deberan estar presentes o en su defecto
haciendo uso de la tecnologa actual mediante teleconferencias: hematlogos onclogos
peditricos, cirujanos onclogos peditricos,
onclogos radioteraputas, neurocirujanos,
imagenlogos, psico-onclogos, patlogos,
nutricionista, entre otros.
Una vez que el paciente y sus padres son remitidos a la consulta del onclogo radioteraputa,
probablemente ha pasado un tiempo consi-
48
Visin Global
derable desde el momento en que se
decidi determinado tratamiento en
el comit correspondiente, es por ello
necesario solicitar los estudios iniciales y realizar aquellos que se consideren indispensables para evaluar en el
momento actual al paciente, no se deberan realizar tratamientos slo con
los estudios iniciales o aquellos con
mucho tiempo de haberse realizado en
una enfermedad que constantemente puede dar cambios sorprendentes.
Claro est, es importante evitar solicitar aquellos que no nos aportarn o
cambiarn alguna conducta en nuestro paciente, particularmente estudios
imagenolgicos, debemos tomar en
consideracin el acrnino ALARA por
sus siglas en ingles: As Low As Reasonably Achievable o en espaol: Tan
Bajo Como Sea Razonablemente Posible. En relacin a este tema se realiz
una excelente revisin para reducir la
exposicin a la radiacin de las imgenes mdicas diagnsticas, promoviendo una campaa denominada Image
Gently para crear conciencia sobre la
necesidad de ajustar la dosis de radiacin en el diagnstico por imagen y la
necesidad de proteccin contra la radiacin en nios; tambin implementaron la campaa Image Wisely, cuyo
objetivo fue crear conciencia sobre la
proteccin radiolgica en los adultos.
Estos problemas son particularmente
importantes en el contexto del cncer
peditrico8.
Los tumores peditricos se desarrollan

generalmente en un perodo menor de
tiempo. No suelen ser provocados por
factores ambientales, siendo comnes
las mutaciones.
El tratamiento se ve limitado por los
tejidos normales de rpido crecimiento, los cuales son ampliamente
susceptibles a la radioterapia y quimioterapia, pudiendo provocar segundas neoplasias.
La radioterapia acta sobre los tejidos
de dos maneras:
DIRECTA: Cediendo energa a una macromolcula biolgica como el ADN,
ARN, protenas, provocando alteracin de las molculas por ruptura de
sus enlaces.
INDIRECTA: Mediante la absorcin de
energa por la molcula de agua, provocando su disociacin (radilisis) y
resultando en la liberacin de iones
H+ y radicales libres con alta reactividad qumica, que tienden a recombinarse para formar H2O2, H2O y HO
(Fig. 1).
Figura 1.
Mecanismo de accin de la irradiacin

sobre la clula.
Todo este proceso se lleva a cabo en

el ciclo celular y cabe recordar que las
clulas son ms sensibles a la radiacin cuando se encuentran en la fase
G2 y M y resistentes en fase S tarda.
Tambin debemos tomar en consideracin factores importantes, conocidos como las R de la radiobiologa.
Reoxigenacin: El fraccionamiento
permite al centro tumoral usualmente
hipxico de un tumor en expansin,
reoxigenarse durante los intervalos
entre fracciones, lo que conlleva a
mayor muerte celular tumoral por la
formacin de radicales libres. Repoblacin: En el transcurso del tratamiento radiactivo tanto las clulas
progenitoras normales y las clulas
malignas pueden repoblarse y el resultado de este proceso competitivo
puede influenciar la eficacia teraputica. Reparacin: El fraccionamiento
permite a las clulas normales reparar
los daos subletales radioinducidos
mucho mejor que las clulas malignas.
Redistribucin: Aquellas clulas de ciclo rpido como las neoplsicas estn
propensas a muerte por radiacin en
comparacin con las de crecimiento
lento o inactivo, lo cual caracteriza a
muchos tejidos normales y finalmente
la Radiosensibilidad/Radioresistencia: Capacidad del tejido tumoral de
reparar los daos ocasionados por la
radiacin durante el tratamiento correspondiente, lo cual lo catalogara
como radioresistente o radiosensible.
Cmo acta la Radioterapia?

El cncer en los adultos frecuentemente es el resultado de un proceso multifactico que progresa generalmente a
travs de varios aos pudiendo ser influenciado ipor factores ambientales.
La radiacin puede causar efectos, denominados:

No Estocsticos o Determinsticos:
Slo se producen cuando la dosis alcanza un valor umbral determinado.
49
Visin Global
Tabla 2.
Su gravedad depende de la dosis recibida y suelen ser de aparicin inmediata (radiodermitis).

Estocsticos: No precisan umbral.
La probabilidad de que aparezcan
aumenta con la dosis. Suelen ser
graves y de aparicin tarda (cncer
radioinducido).
Inmovilizacin
El momento en el cual un nio puede cooperar y mantenerse inmvil
durante su tratamiento es muy variable y depende de varios factores:
edad, experiencia previa, comprensin9, posicin durante el tratamiento
y duracin del mismo. Algunos nios
requerirn anestesia general para la
simulacin y probablemente en parte
o durante todo el tratamiento, por lo
cual es necesario que el departamento
de radioterapia cuente con personal
calificado, equipos y reas para poder
realizarlo adecuadamente.
Figura 2.
Tratamiento con mscara termoplstica.
Definiciones de los estados clnicos de la sedacin, propuestos por la Sociedad

Americana de Anestesiologa.
Nivel de Sedacin
Caractersticas

Nivel de sedacin mnima /

ansiolsis

Estado inducido por frmacos durante el cual los pacientes

responden normalmente a las rdenes verbales. Funcin
cognitiva y coordinacin pueden verse afectadas. Funciones
ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas

Sedacin moderada /

analgesia

Disminucin de la conciencia inducida por medicamentos

durante la cual los pacientes responden a propsito para verbal,
ya sea solos o acompaados de estimulacin tctil. No se requieren
intervenciones para mantener una va area permeable y la
ventilacin espontnea es adecuada. La funcin cardiovascular
generalmente se mantiene.
Sedacin profunda /
analgesia
Disminucin de la conciencia inducida por medicamentos,

durante la cual los pacientes no pueden ser despertados
fcilmente, responden a estimulacin repetida o dolorosa. La
capacidad de mantener de forma independiente la funcin
ventilatoria puede verse afectada.
Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener una va
area permeable y la ventilacin espontnea pueden ser
insuficiente. La funcin cardiovascular generalmente se mantiene.
Anestesia General
Prdida de la conciencia inducida por frmacos durante la cual

los pacientes no son excitables, incluso por estimulos dolorosos.
La capacidad de mantener de forma independiente la funcin
ventilatoria est afectada. Los pacientes a menudo necesitan
ayuda para mantener va area permeable y la ventilacin con
presin positiva puede ser necesaria debido a la depresin de la
ventilacin espontnea o a la depresin inducida por
medicamentos de la funcin neuromuscular. La funcin
cardiovascular puede verse afectada.
Figura 3.
Colcn personal de llenado al vacio.
Figura 4.
Mscara de inmovilizacin termoplstica.
verificar mediante radioterapia guiada por imgenes o IGRT por sus siglas en ingls, Image Guide Radiation Therapy, el tratamiento que se administrar (Fig. 2).
Con los avances tecnolgicos y los diversos equipos capaces de administrar
radiacin, es indispensable mantener
una inmovilizacin (Fig. 3-4) adecuada y precisa, para garantizar un tratamiento correcto, por lo cual debemos
Resumen de Indicaciones
Sistema Nervioso Central (SNC): Generalmente est contraindicada en nios
menores de 3 aos, sugirindose la quimioterapia para retrasar el inicio de la
irradiacin tanto como sea posible siempre y cuando no se comprometa la vida
del paciente10-12.
50
Visin Global
Siempre que se pueda se debe proceder con la ciruga como primera opcin de tratamiento, irradindose slo
el lecho tumoral en astrocitomas de
alto grado, gliomas de bajo grado muy
bien seleccionados, ependimomas no
metastsicos y craneofaringiomas
con reseccin subtotal13-16. La tcnica
de irradiacin craneo-eje incluye a los
meduloblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos (PNET) y pineoblastoma (Figura 5). Generalmente la
radioterapia ha sido administrada de
forma adyuvante (quimioterapia
ciruga).
Figura 5.
Reduccin mediante 5 campos al lecho

tumoral en posicin prono
Linfomas: Los protocolos actuales de

tratamiento suelen utilizar un enfoque adaptado a los riesgos, combinando quimioterapia seguida de bajas
dosis de radioterapia, a campos reducidos meticulosamente planificados
en aquellos pacientes con alto riesgo
de recada, posterior a la realizacin
de PET-CT luego de quimioterapia. Las
dosis varan de 15 a 25 Gy dependiendo del protocolo. La radioterapia puede ser omitida en Linfoma Hodgkin
estadio temprano con respuesta completa a la quimioterapia, dosis de 20 a
35 Gy han probado ser suficientes en
pacientes con respuesta incompleta
luego de quimioterapia17-18. Es importante considerar slo irradiar la regin ganglionar positiva involved node radiotherapy en aquellos pacientes peditricos
con Linfoma Hodgkin ya que se estima una reduccin sustancial de los riesgos de
complicaciones severas a largo plazo, al disminuir las dosis en tiroides, pulmones,
corazn y mama en pacientes femeninas.
Sarcoma de Ewing: El fmur es el sitio ms comn de presentacin inicial, presentando generalmente la difisis mayor compromiso. La diseminacin es hematgena, siendo el principal lugar de metstasis los pulmones y otros huesos. Las
metetstasis ganglionares son poco frecuentes.
La radioterapia como tratamiento local definitivo se indica en enfermedad irresecable o cuando la ciruga conlleva compromiso funcional o cosmtico inaceptable. La radioterapia adyuvante debe considerarse posterior a ciruga incompleta
(mrgenes positivos o cercanos). Dosis de 45 Gy en 25 sesiones a 1.8 Gy/da
son adecuadas para enfermedad microscpica y de 50-60 Gy para enfermedad
macroscpica.
La irradiacin pulmonar total a 12 Gy puede indicarse en metstasis pulmonar,
con tasas de curacin < 30%19.
Nefroblastoma: La primera opcin teraputica es la ciruga. Este tipo de tumor
es curable en la mayora de los nios. La diseminacin es a travs de cavidad
peritoneal, sobretodo si ha ocurrido ruptura perioperatoria. El 1er lugar de metstasis es pulmn seguido de hgado. El protoclo NWTS-4 (National Wilms Tumor
Study) indica que la radioterapia debe iniciarse en un perodo 9 das luego de
la ciruga, un retardo suele incrementar el riesgo de recada segn el protocolo
NWTS-2, confirmado en el NWTS-3. En estadios I-II con histologa favorable no
se administra radioterapia. La indicacin de irradiacin abdominal total incluye:
ruptura tumoral prequirrgica, diseminacin intraoperartoria difusa y siembra
peritoneal. Suelen indicarse 10-12 Gy al flanco afecto (dependiendo del protocolo), posterior a ciruga y quimioterapia. La irradiacin pulmonar bilateral est
indicada en enfermedad estadio IV con metstasis pulmonar que no ha respondido adecuadamente a la quimioterapia, siendo las dosis generalmente de 12 Gy,
con un boost adicional de 7.5 Gy y en metstasis hepticas irresecables 19.8 Gy,
con dosis diarias variables entre 1.5 y 1.8 Gy.
Neuroblastoma: Derivan de los neuroblastos fetales adrenrgicos del tejido de
la cresta neural. El primario se origina en la glndula adrenal (35%), ganglios
paraespinales abdomino-plvicos (30%), mediastino posterior (20%) y cadena
simptica cervical (1%). La radioterapia postquirrgica no es necesaria en los
estadios INSS (International Neuroblastoma Staging System) I y 2. Se recomienda la irradiacin del primario hasta dosis alrededor de 20-25 Gy (1.5 Gy/da) en
pacientes de alto riesgo.
51
Visin Global
Rabdomiosarcoma: La modalidad teraputica inicial debe ser la ciruga.
Existen controversias en la dosis ideal
de irradiacin para lograr control local
sobre todo cuando existe enfermedad
macroscpica residual postquirrgica. Las dosis pueden variar entre 45
y 55 Gy, dependiendo de la enfermedad residual, prescribiendose 54-55
Gy en enfermedad macroscpica y
45 Gy concurrente con quimioterapia
en enfermedad microscpica. Cuando
existe evidencia de compromiso ganglionar clnico o patolgico suelen indicarse dosis de 45-50 Gy.
Retinoblastoma: Tumor intraocular
ms comn en la infancia (3-4 aos).
Hereditario en 40% de los casos.
Suelen presentarse con leucocoria,
estrabismo y aumento de volumen.
Los factores pronsticos negativos incluyen invasin de la rbita, compromiso del nervio ptico, diseminacin
al sistema nervioso central y tumor
bilateral. La enucleacin est indicada en caso de tumor unilateral que
produce ceguera, invasin al nervio
ptico o coroides, glaucoma o recurrencia tumoral. Lo ideal al irradiar es
lograr una dosis adecuada y homognea que respete la mayor cantidad de
tejido sano. Pueden utilizarse placas
radiactivas preferiblemente con I125,
tambin existen con Co60, Ir192 y Ru103,
puede indicarse en lesiones de 2-16
mm, 3 mm de la fovea, y < 10 mm
de grosor. Cuando el retinoblastoma
es multifocal, cercano a la mcula,
nervio ptico o con visin preservada
la enucleacin es muy drstica y los
tratamientos tales como fotocoagulacin, crioterapia o placas radiactivas
no son adecuados. En estos casos la
Figura 6.
Isaac Gordon: primer paciente peditrico con retinoblastoma tratado en acelerador

lineal en 1957.
radioterapia externa con dosis de 40-45 Gy es aceptable (Figura 6) en caso de

administrarse quimioterapia puede disminuirse a 35-40 Gy20,21.
Efectos Tardios
Si bien es cierto que con los avances tecnolgicos, tipos de inmovilizacin, disminucin de dosis total y diaria se han aminorado los efectos tardios relacionados
con la radioterapia, no se han podido eliminar, ameritandose un seguimiento
muy estrecho de los pacientes. En los nios los tejidos se desarrollan a distintos
ritmos y secuencias, en los adultos los mismos tejidos estn en un estado de
equilibrio con relativa lenta cintica de renovacin celular. La vulnerabilidad de
los tejidos a la irradiacin normalmente aumenta durante los perodos de rpida
proliferacin22. No existen tablas de Emami23 ni QUANTEC24 peditrico, no obstante existen tablas que sugieren ciertas limitaciones a rganos como: tiroides
~20 Gy, dientes 4-10 Gy, huesos ~10 Gy, testculos 1-2 Gy, ovarios 6-10 Gy, ojos
~10 Gy (cataratas), 25 Gy (ojo seco), sin embargo por ejemplo, algunos estudios
no han reportado toxicidad en pacientes peditricos con gliomas de tallo cerebral, tratados con campos laterales opuestos irradiando la casi totalidad del tallo,
a dosis de 54-60 Gy/2 Gy da. La principal limitacin de los mismos fue la corta
supervivencia de los pacientes menor a 12 meses.
Punto Aparte: Radiociruga

Es una tcnica de tratamiento que permite concentrar altas dosis de radiacin
ionizante en una fraccin nica generalmente, pero no exclusivamente (1-5
sesiones) sobre una lesin o estructura anatmica bien definida volumtrica
y espacialmente, respetando estructuras vecinas, todo logrado mediante los
principios de la estereotaxia. El nombre del procedimiento es radiociruga, y
puede realizarse con diferentes equipos ampliamente conocidos y aprobados
por la FDA (Food and Drugs Administration) entre los que tenemos GammaKnife, Acelerador Lineal y CyberKnife (Figura 7). En pediatra la radiociruga
estereotctica intracraneal puede usarse en gliomas de bajo y alto grado,
meduloblastoma, ependimoma, malformaciones arteriovenosas (MAV), entre
52
Visin Global
Figura 7.
Equipos empleados en radiociruga: Acelerador Lineal, GammaKnife, CyberKnife
otros. En el 8avo Simposio Internacional Anual de Radioterapia Estereotctica Extracraneal y Radiociruga Estereotctica (SRS) celebrado
en Estados Unidos, Orlando-Florida en Febrero de 2015, sugirieron
que la misma tendra indicacin en gliomas de bajo y alto grado
inoperables, como adyuvancia o recurrencia. En Meduloblastoma y
ependimoma como boost o refuerzo al lecho o residuo tumoral, recurrencia y en metstasis. En malformaciones arteriovenosas (MAV)
suelen administrarse dosis al margen de 15,5-18 Gy en una sola sesin y al emplearse multisesiones (2-5) la dosis al margen suele ser
de 17 Gy. Los factores que favorecen una respuesta completa en este
tipo de lesiones vasculares son: nido < 2,5 cms, vena de drenaje nica,
volumen blanco pequeo y monodosis.
Conclusin
El manejo multidisciplinario es imprescindible para lograr mejora diaria en la sobrevida. En la inmensa mayora de los casos la primera
opcin es la ciruga o la quimioterapia, existiendo excepciones como
los temidos gliomas pontinos donde la primera opcin es la radioterapia, de resto la irradiacin debera retrasarse con el uso de quimioterapia tanto como sea posible, siempre que no comprometamos el
pronstico del paciente. Debemos notificar al paciente y/o familiares
los efectos secundarios propios del tratamiento que est prximo a
emplearse. El uso diario de anestesia o sedacin mejora las tcnicas de
inmovilizacin y junto con las imgenes de verificacin diarias pretratamiento, logramos reducir los tamaos de campos a irradiar. Siempre
debemos conocer la toxicidad que provocamos. El uso de las tcnicas
de irradiacin modernas, disminuyen considerablemente la probabilidad de aparicin de efectos secundarios. Es indispensable la fusin de
imgenes de TC-RMN-PET/CT en la definicin de volmenes de trata-
miento y se recomienda reducir la dosis total

de irradiacin, el fraccionamiento diario y los
volmenes de tratamiento siguiendo las mltiples guias y consensos publicados.
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54
Trabajos Originales
sensibilidad del bacilo de koch a

drogas antituberculosas de primera
lnea en la repblica dominicana
sensibility to first line tuberculosis drugs
in dominican republic
Chabela Pea A,1 Claribel Silfa,2 Mauro Canario,2

Jacqueline Snchez,3 Jenny Garca ,4 Tess Amiel
Medina.5
Pediatra Infectloga - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
de Santo Domingo - Repblica Dominicana. 2Pediatra - Hospital
Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - Repblica
Dominicana. 3Medico-Microbiloga - Hospital Infantil Dr.
Robert Reid Cabral de Santo Domingo - Repblica Dominicana.
4
Bioanalista - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo
Domingo - Repblica Dominicana. 5Mdico Interno - Hospital
Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - Repblica
Dominicana.
1
Resumen
Introduccin: el aumento de la resistencia a las drogas utilizadas para
el tratamiento de la tuberculosis (TB) es un problema de dimensiones
globales.
Material y mtodos: este estudio se realiz con el objetivo de conocer la
sensibilidad del bacilo de Koch (BK), aislado en diferentes fluidos y tejidos
orgnicos, a drogas antituberculosas de primera lnea en nios de 0 a
14 aos de edad, entre Enero de 2006 a Diciembre de 2012, en el Hospital
Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo Repblica Dominicana.
Resultados: se realizaron 5.881 baciloscopias a 2031 pacientes. El esputo fue el fluido ms analizado para baciloscopas y cultivos con 84.9% y
11.6% respectivamente. El 2.2% de las baciloscopias fueron positivas. Se
realizaron 1.134 cultivos, aislando mycobacterias en 130 (11.4%) que en
el 98.4% de los casos fueron Mycobacterium tuberculosis (MT). El 53%
de las baciloscopias positivas tuvieron cultivos positivos y el 48% de las
baciloscopias negativas tuvieron cultivos positivos. El 24.3 % de baciloscopias realizadas en menores de 4 aos de edad fueron positivas. Al
76.6% de los cultivos se les realiz prueba de sensibilidad antimicrobiana. Individualmente las sensibilidades fueron: Etambutol (E) 91.6%, Rifampicina (R) 87.7%, Estreptomicina (S) 83.3% e Isoniazida (H) 72.2%;
en 9 casos se realiz sensibilidad a la Pirizinamida (PI) y solamente una
cepa de MT fue sensible (11.1%). El 8.8% de las cepas fueron resistentes
a todos los medicamentos (R, H, E, S, PI). La H por s sola tuvo una
resistencia del 28% y la combinacin de H y R del 15%.
Conclusin: la sensibilidad del MT a las drogas de primera lnea para TB
en esta investigacin indica tasas de resistencia ms altas que las previamente reportadas en RD y ms altas que las de la mayora de pases
de Amrica Latina. Esta situacin es particularmente preocupante si se
tiene en cuenta que se trata de un estudio hecho en nios.
Palabras claves: Tuberculosis, Multidroga Resistente, Lactante, Nio, Repblica Dominicana

Referenciar este artculo como: Perps Ped
Lat 2015; 2: 55-59
Abstract
Introduction: the anti tuberculous (TB) drugs
resistance increase is a worldwide problem.
Material and methods: this study was carried
out with the objective to know Kochs bacillus (BK) sensibility to anti TB drugs in children
from 0 to 14 year old at the Pediatrics Hospital
Roberto Reid Cabral in Santo Domingo - Dominican Republic (DR). The study was done
from January 2006 to December 2012.
Results: a total of 5.881 BK smears (BKS) were
done in 2031 patients; 2.2% BKS were positive.
From 1.134 mycobacteria were isolated in 130
(11.4%). From them mycobacterium tuberculosis (MT) was found in 98.4%; 53% positive BKS
had positive positive cultures and 48% of the
negative BKS had positive cultures; 24.3 % of
the BKS done in children under 4 years of age
were positive. In 76.6% of the cultures drug
sensibility was analyzed. These sensibilities
were: Ethambutol (E) 91.6%, Rifampicin (R)
87.7%, Streptomycin (S) 83.3% and Isoniazid
(H) 72.2%; in 9 cases Pyrazinamide (PI) sen55
Trabajos Originales
sibility was analyzed and only one MT isolated was sensitive (11.1%);
8.8% of the isolated MT were resistant for all drugs (R, H, E, S, PI). The
resistance for H was 28% and 15% for the H-R combination.
Conclusion: MT sensibility for first line anti TB drugs showed resistance
rates higher that the ones previously reported in DR and higher than those
informed in the most Latin America countries. This situation is particularly
worrisome taking in account that this study was carried in children.
Key words: Tuberculosis, Multidrug-Resistant, Infant, Children, Dominican Republic.
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) nunca ha muerto y continan presentndose indicadores preocupantes, siendo uno de ellos el aumento de la resistencia
a las drogas utilizadas para su tratamiento, problema de dimensiones
globales.1 La resistencia fue descrita en 1948 por investigadores britnicos poco tiempo despus de comenzarse a utilizar la estreptomicina
como monoterapia. Posteriormente, cuando la isoniazida y la pirazinamida se incluyeron en el tratamiento, aparecieron los conceptos de
resistencia primaria y secundaria.2,3
En la dcada de los 60 y 70 del siglo XX con el tratamiento con drogas de primera lnea se produjo una importante reduccin en la morbi-mortalidad por TB y la enfermedad multi-resistente no constitua un
problema. Se lleg entonces a pensar que en los pases desarrollados la
TB estaba en va de extincin. Sin embargo la aparicin del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el aumento de la pobreza, la falta de
eficiencia en la vigilancia de los programas de deteccin, diagnstico,
tratamiento y prevencin y la falta de adherencia al tratamiento han
hecho evidente que esta suposicin era una quimera.4
En los ltimos aos, diversos estudios demuestran que las resistencias
a frmacos antituberculosos representan un problema mundial. La OMS
ha estimado que en el mundo alrededor de 50 millones de personas
estn infectadas por bacilos tuberculosos con multiresistencia. En un
anlisis efectuado en 34 pases entre los aos 1994 y 1997 se encontr
que la prevalencia de resistencia primaria era del 9.9% con un rango
entre el 2% y el 41%, siendo de 7.3% para la isoniazida (H), del 6.5%
para la estreptomicina (S), del 1.8% para la rifampicina (R) y del 1% para
el etambutol (E). En cuanto a la prevalencia de la multirresistencia primaria, fue del 1.4% (0 - 44%) y la secundaria del 13% (0 - 54%) siendo
los pases ms implicados los de la antigua Unin Sovitica, el Asia y la
Repblica Dominicana (RD) y Argentina en Amrica Latina.5,6 La resis-
tencia a los medicamentos contra la TB tiene

importantes repercusiones econmicas, pues
el tratamiento de estos casos cuesta 218 veces
ms que el de los casos sensibles.7,8,10 La magnitud del problema de la multi-drogo-resistencia
(MDR) se reconoce por primera vez en la RD
tras la encuesta de vigilancia publicada por M.
Espinal y cols en 1995, que mostr una tasa
de resistencia inicial del 40.6%, con MDR del
l6.6 %, siendo estas las cifras ms altas para
las Amricas.9,10
En el 1997 el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil Dr. Robert
Reid Cabral (HIRRC) en RD, Coradin y cols realizaron una investigacin en nios con meningoencefalitis tuberculosa, que mostr una
resistencia global del 2.2 % de los mycobacteriun tuberculosis (MT). La RD se encuentra entre los 12 pases que ms casos de TB registra,
lo que llev a que en el 2006 se la incluyera
en la iniciativa de Actuar para salvar vidas,
dentro del plan mundial para detener la TB
2006-2015, denominado Alto a la Tuberculosis. Teniendo estos antecedentes se realiz el
presente estudio con el objetivo de conocer la
sensibilidad a frmacos para el tratamiento de
la TB en el HIRRC.
MATERIAL Y MTODOS
Este fue un estudio observacional, transversal con recoleccin de datos retrospectivos,
realizado entre Enero 2006 a Diciembre de
2012. Se analiz la sensibilidad a frmacos de
primera lnea utilizados para el manejo de la
tuberculosis en bacilos aislados en cultivos de
diferentes fluidos y tejidos en nios de 0 a 14
aos de edad.
RESULTADOS
La muestra motivo de estudio fue de 2.301 pacientes. El mayor nmero se present en los aos
2010(531), 2011(354) y 2008(318). Un total de
1.271 casos (55.2 %) fueron de sexo femenino.
56
Trabajos Originales
De los 2.301 pacientes 642 (27.9%),
estaban en el rango de edad de 10-14
aos, 623 (27.8%) entre los 5-9 aos,
434(18.8%) entre 1-4 aos, 140(6.0%)
eran mayores de 15 aos, 117(5.5%)
estaban entre 1 a 11 meses y 10 (0.4%)
eran recin nacidos. En el 14.3% de
los casos no fue posible establecer la
edad. (Ver Cuadros 1 y 2). El 53% de
las baciloscopias positivas tuvieron
cultivos positivos y el 48% de las baciloscopias negativas tuvieron cultivos
positivos. (Ver Cuadro 3). El 24.3 % de
las baciloscopias realizadas en menores de 4 aos de edad fueron positivas.
El fluido corporal del que se obtuvieron el mayor nmero de baciloscopias, fue el esputo con 4.997 muestras
que representaron el 84.9% del total,
seguidas del aspirado en jugo gstrico con 311 muestras (5.2%), liquido
pleural con 187 muestras (3.2%), lquido cefalorraqudeo con 84 muestras (1.4%), liquido asctico con 35
muestras (0.6%), secrecin bronquial
con 25 muestras (0.4%), tejido ganglionar con 23 muestras (0.4%), orina con 22 muestras (0.3%), liquido
pericrdico con 18 muestras (0.3%)
y otros fluidos y tejidos corporales
con 179 muestras (3.0%). Se aislaron
130 bacilos del gnero mycobacterium; 113/130 (87%) de los cultivos
positivos eran de muestras de esputo.
De los 11 abscesos cultivados en 4 se
aisl el MT y en uno mycobacterium
bovis. En los 4 casos de muestras de
ganglios se aisl MT lo mismo que
en 3 cultivos de secrecin gstrica, 2
cultivos de secrecin bronquial y uno
de lcera nasal. En cuanto al lquido
cefalorraqudeo (LCR) en 3 cultivos se
aisl MT en y en uno M. fortuitum.
Cuadro 1.
Resultados de las baciloscopias por ao realizadas y baciloscopias positivas

Ao

No. Baciloscopias
2007
742
2006
910
2008
5.881
1.8
19
2.0
12
582
912
2.4
18
869
2011
1.4
18
912
2010
Total
13
954
2009
2012
No. BK positivas
n %
1.3
23
25
127
3.9
2.7
2.2
Cuadro 2.
Resultados expresados en cruces de las baciloscopias realizadas

y de los cultivos positivos

Ao

No. BK Cruces
positivas 1+ (C+) % 2 + (C+) % 3 + (C+) %
BK(+)/ C(+)
2006
13
6 4 67 4 2 50 2 1 50
12/7
59

2007
18
7 3 43 3 3 100 8 3 37
18/9
50
2008
18
9 6 67 4 3 75 5 3 60 18/12
67
2009
19
10 10 100 3 3 100 6 1 17
19/14
73

2010
12
2 2 100 5 4 80 5 2 40
12/8
67

2011
23
8 3 37 2 1 50 13 4 31
23/8
35
2012
25
14 6 43 5 3 60 6 0 0
25/9
36
Total
127
56 34 61 26 19 73 45 14 31
127/67 53
Cuadro 3.
Relacin baciloscopia y cultivos realizados a en los diferentes fluidos

y tejidos orgnicos
Relacin BK y cultivos
BK(+)/ C(+)
67
53
BK(+) / C(-)
22
17
BK (-)/ C(+)
B(+)/sin cultivar
63
38
48
30
De los 130 Mycobacterium aislados solamente en 90 (77%) cepas se realiz sensibilidad para la rifampicina (R) e isoniazida (H) De ellas el 88% fueron sensibles
a la R, 72% a la H, 92% al etambutol (E), 83% a la Estreptomicina (S) y 89% a la
Pirazinamida (PI). El 55% de los casos fueron sensibles a la R, H, E y S. El 8.8% de
las cepas fueron resistentes a todos los medicamentos (R, H, E, S, PI). La H por s
57
Trabajos Originales
sola, mostr una resistencia del 28% y
la combinacin de H y R del 15%. (Ver
Cuadro 4).
DISCUSIN
Esta investigacin se realiz con el
objetivo de conocer la sensibilidad del
MT a las drogas anti TB de primera lnea, utilizando los resultados de 5.881
baciloscopias en diferentes fluidos
y tejidos corporales. Las muestras se
tomaron en 2.301 pacientes realizndose 1.134 con asilamiento del MT en
130 casos. En 63 casos la baciloscopia
fue negativa y el cultivo positivo lo
que confirma la importancia de la realizacin del cultivo en forma rutinaria.
Se reporta que el cultivo debe aportar
un 30% ms de los casos detectados
por la baciloscopia y en nuestro caso
fue del 48%. En relacin a los cultivos positivos segn el grupo etario, el
69% estuvo entre las edades de 1014 aos. Sin embargo el porcentaje de
baciloscopias positivas, en menores de
4 aos con un 24.3% habla de lo importante que es la circulacin del bacilo de la tuberculosis en los ncleos
familiares de estos nios. Adems del
MT se aislaron el M. Bovis y Fortuitum,
procedentes de baciloscopias reportadas como negativas, contribuyendo
en un 0.7% al diagnstico etiolgico.
Se realizaron pruebas de sensibilidad
a la rifampicina e isoniazida en 90 casos, a etambutol y estreptomicina en
84 y a pirazinamida en 9. La sensibilidad a las 4 drogas, fue de 55.5%, que
se considera baja al compararla con
los resultados de otros pases de Latino Amrica, como Cuba, que tiene un
92.4% de susceptibilidad y El Salvador
con 94,3 %. Los nicos datos similares
Cuadro 4.
Sensibilidad/resistencia de los gneros de Mycobacterium aislados a Rifampicina(R),

Isoniazida(H), Etambutol(E), Estreptomicina(S), Pirazinamida(PI).
Frmacos Sensibilidad
Resistencia Sensible a todas Resistente a todas

Myc. sensibles

n
%
n
%
n % n %
Rifampicina
90/79
88
90/11
12
Isoniacida
90/65
72
90/25
28
Etambutol
84/77
92
84/7
9
Estreptomicina
84/70
83
84/17
17
Pirazinamida
9/1
11
9/8
89
R,H,E,S,PI 90/50 55.5 90/8 8.8

en Amrica Latina son los de Guatemala donde se reporta una sensibilidad del
65.1%. En la RD se ha reportado previamente una tasa de resistencia primaria
o inicial del 40.6%, lo que la coloca en el tercer lugar entre los pases de Amrica Latina. Por este motivo se ha fortalecido el programa de vigilancia para el
diagnstico, tratamiento y control de la TB. Esta estrategia ha producido como
resultado una disminucin de los casos tanto en la poblacin infantil como en
la adulta.
La segunda encuesta nacional realizada en la RD sobre las drogas de primera
lnea demostr una tasa del 4% de resistencia a las 4 drogas,11 mientras que
en la presente investigacin fue de 8.8%, dato alarmante ya que la poblacin
estudiada fue peditrica. Y teniendo en cuenta que la media mundial que es del
2.2%.12 Otros datos de MDR en la RD han arrojado cifras del 6.6% a las drogas de
primera lnea y del 5.8% en la segunda encuesta regional.11
Nuestros resultados coinciden con el hecho de la MDR es ms alta se encuentra
entre los pases en vas de desarrollo, en comparacin con los desarrollados, encontrndose tasas > 4% y resistencia alta a las dos drogas principales H y R que
en nuestro estudio fue del 15.5%. Este ltimo dato es superior al reportado en la
primera encuesta nacional en la que fue del 10.2%.En las drogas de primera lnea
estudiadas por separado, observamos una resistencia a la H del 24.5% y a la R
(20.5%). Estas cifras son similares a las reportadas previamente en RD en cuanto
a H (27.7%) pero ms altas en relacin con R. (12.2%).11
En conclusin la sensibilidad del MT a las drogas de primera lnea en esta investigacin indica tasas de resistencia ms altas que las previamente reportadas
en RD y en la mayora de pases de Amrica Latina. Esta situacin es particularmente preocupante si se tiene en cuenta que se trata de un estudio hecho
en nios.
58
Trabajos Originales
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59
Trabajos Originales
mortalidad antes y despus de la

introduccin de la vacuna contra el
haemophilus influenzae tipo b en la
repblica dominicana
Vicenta Sanchez1, Chabela Pea1, Hilma Coradin,1

Clemente Terrero.1
Pediatra infectlogo. Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral.
Santo Domingo - Repblica Dominicana.
infant mortality before and after haemophilus

influenzae type b vaccine in dominican republic
Resumen
Objetivo: evaluar el impacto de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b sobre la mortalidad en el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, en Santo
Domingo, Repblica Dominicana comparando los quinquenios: 19982002, 2003-2007 y 2008-2012.
Resultados: durante estos tres quinquenios fallecieron 756 menores de
15 aos. El 30.9% del total de defunciones correspondi a enfermedades inmunoprevenibles. Durante los primeros 10 aos la primera causa
de mortalidad fue la meningitis bacteriana, de la cual el principal agente
fue el Haemophilus influenzae (Hib), siendo sustituida por el dengue en
el ltimo quinquenio.
Conclusin: la mortalidad por meningitis bacteriana ha disminuido
dramticamente desde la introduccin de la vacuna pentavalente (Hep
B-DPT-Hib) en el programa de inmunizaciones a partir de diciembre del
2001. En el ltimo quinquenio no se present ningn caso de meningitis
por Hib.
Palabras clave: Haemophilus influenzae Vacunas, Meningitis, Dengue,
Mortalidad Infantil, Republica Dominicana
Referenciar este artculo como: Persp Ped Lat 2015; 2: 60-63
Abstract
Objective: to describe the impact of the Haemophilus influenzae tipo b
(Hib) vaccine in relation with mortality in the Infectious Disease Department at the Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, in Santo Domingo
- Dominican Republic doing comparisons divided in five years periods
from 1998 to 2012.
Results: along the 15 years 756 children under

15 years of age died; 30.9% of the mortality was
caused by vaccine preventable diseases. During
the first 10 years the first mortality cause was
bacterial meningitis mainly produced by Hib. In
the last five years (after the introduction of the
Hib vaccine), there were no cases of meningitis
caused by this agent. In this period dengue
became as the first cause of mortality in the
infectious disease department.
Key words: Haemophilus influenza, Vaccines,
Meningitis, Dengue, Infant Mortality, Dominican Republic
Introduccin
La mortalidad infantil es un indicador epidemiolgico que seala el nmero de defunciones de nios en una poblacin por cada mil
nacidos vivos. El ndice de mortalidad es de
gran importancia en todas las edades pero su
impacto es demoledor durante el primer ao
de vida. La tasa de mortalidad se mide sobre
todo en los nios menores de 1 ao pero tambin se puede medir en menores de 5 aos. Se
utiliza preferentemente el primer ao de vida
por ser el ms crtico en la supervivencia del ser
humano. Es un indicador relacionado directamente con los niveles de pobreza y de calidad
de la salud y su disminucin constituye uno de
60
Trabajos Originales
los ocho objetivos del milenio de las
Naciones Unidas (ODM).
En las ltimas dcadas, algunos pases
con condiciones de vida desfavorables
han logrado sustanciales reducciones
en su mortalidad infantil, con simples medidas de saneamiento bsico
y de prevencin de las enfermedades
diarreicas, respiratorias e inmunoprevenibles, aun cuando persistan condiciones sociales y econmicas adversas.
Entre otros posibles determinantes de
la reduccin de la mortalidad infantil
se destaca la disminucin sustancial
de la fecundidad. Sin embargo la explicacin mayoritaria proviene de los
programas de salud preventivos ejecutados a partir de la dcada de los 70
en el siglo pasado.1,2
En Repblica Dominicana (RD) datos extrados de la Encuesta sobre el
Desarrollo y la Salud (ENDESA 2002)2
indican que la tasa de mortalidad infantil registrada para el perodo 19972002 fue de 31 por cada 1000 nacidos
vivos, mientras que ENDESA 20073
revela una tasa de mortalidad infantil
de 27 por cada 1000 nacidos vivos.
El Hospital Infantil Dr. Robert Reid
Cabral (HIRRC), hospital peditrico
de mayor nivel del sector salud para

la atencin de la salud infantil en
el pas, ofrece asistencia a cerca de
250.000 nios cada ao y se hospitalizan un promedio de 10.650 nios
al ao. La tasa de mortalidad ha oscilado entre 11/1000 egresos para el
20044 a 7/1000 en el 2011. Ms de la
mitad de esta mortalidad ocurre en el
periodo neonatal.
Luego de la introduccin al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
de la vacuna contra el Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) en diciembre
del 2001 los ingresos y defunciones
causadas por este microorganismo,
disminuyeron notablemente en el
Departamento de Enfermedades Infecciosas (DEI) del HIRRC.5 Por este
motivo diseamos esta investigacin
para evaluar el impacto en el comportamiento epidemiolgico de la mortalidad en el DEI con la introduccin de
esta vacuna.
Este fue un estudio descriptivo transversal, con recoleccin retrospectiva
de datos. Se revisaron los informes
diarios de ingresos/egresos del DEI
durante los quinquenios: 19982002, 2003-2007 y 2008-2012. La
muestra estuvo representada por
todos los datos demogrficos y diagnsticos de mortalidad disponibles

en los libros utilizados para registrar
los ingresos y egresos de todos los
pacientes por enfermedades infecciosas.
RESULTADOS
En el presente estudio de 17.876 pacientes hospitalizados fallecieron 756.
Al separar el periodo de estudio en tres
quinquenios se observa una reduccin
considerable de la mortalidad especialmente para el ltimo quinquenio.
El gnero masculino predomin con el
57% del total de pacientes fallecidos.
En relacin a la edad los menores de
un ao fueron los que ms fallecieron
(36.8%) seguidos del grupo de 1-4
aos con un 28.3 %. Estos datos indican que ms del 60% de las muertes
ocurrieron antes de los cinco aos de
edad. En las Tablas I, II y III y en la
Grfica 1 se resumen los resultados.
De los 756 pacientes fallecidos en el
DEI durante el periodo de estudio,
el 48.7% residan en la provincia de
Santo Domingo y el Distrito Nacional,
seguidos del 30.3% de las provincias
del sur, de ellas la mayor cantidad de
casos correspondi a la provincia de
San Cristbal.
Tabla I.
Distribucin de por frecuencia de las defunciones por quinquenios 1998-2012 (n=756)

Quinquenio

Ingresos totales
hospital
Defunciones
totales hospital
%
Ingresos
Dpto infectologa
Defunciones
Depto infectologa
1998-2002
47.892
3.973
8.30
4.795
366
7.63
2003-2007
51.372
4.847
9.44
6.139
303
4.94
2008-2012
67.585
4.134
6.12
6.882
87
1.26
12.954
7.76
17.816
756
4.24
Total
166.849
61
Trabajos Originales
Tabla II.
Distribucin por grupo etario de las defunciones por quinquenios 1998-2012

Edad
< 1 ao
1-4 aos
5-9 aos
10-14 aos
>15aos
Sin dato
Total
1998-2002 163
86
60
33
20
366
2003-2007 100
109
55
27
303
2008-2012
29 19 17 16 6 0 87
Total
292
214
132
76
13
29
756

% 36.8 28.3 17.5 10.0 1.7 3.8 100.0
Tabla III.
Principales diagnsticos de defuncin de los pacientes. Departamento de enfermedades infecciosas 1998-2012

Quinquenio I
Total
Quinquenio II
Total
Quinquenio III
Total
Meningitis Bacteriana
136
Meningitis Bacteriana
56
Dengue
30
Septicemia
67 Septicemia 42 Sepsis 12
Tuberculosis
57
Difteria
42
M. Bacteriana
10
Derrame Pleural
26
Tuberculosis
26
Septicemia
Difteria
24
Derrame Pleural
22
Tuberculosis
Neumona
18
Dengue
17
Derrame Pleural
Sepsis
17 Neumona 14 Ttanos 3
Ttanos
10 Sepsis 11 Varicela 3
Total
355 Total 230 Total 75
Grfica 1.
Defunciones por enfermedades prevenibles por vacunas segn quinquenios, 1998-2012. (n=405)
60

Ttanos

Infeccin
por Hib
Infeccin por S. Infeccin por N.

pneumoniae meningitidis
Tosferina
Tuberculosis
Difteria
Varicela
Rabia Humana
57
54
50
50
42
41
40
1998 - 2002
32
2003 - 2007
30
26
20
10
17
24
2008 - 2012
19
10
8
3
1
0
1
0
4
3
1 2
0
62
Trabajos Originales
DISCUSIN
La mortalidad infantil es un indicador
epidemiolgico, que seala el nmero de defunciones de nios en una
poblacin por cada mil nacidos vivos
y est relacionado directamente con
los niveles de pobreza y de calidad de
la salud de los pueblos. Entre las causas principales de muertes sealadas
para los pases desarrollados se citan
anomalas congnitas, neoplasias malignas, homicidio, accidentes, enfermedades cardiacas y en los pases en
va de desarrollo las infecciones de vas
respiratorias altas y bajas (IRA), la enfermedad diarreica aguda (EDA) y las
enfermedades inmunoprevenibles. Un
estudio realizado por el Dr. Gautier en
el 1990 en el HIRRC1 revel que el 70%
de la mortalidad durante ese ao era
consecuencia de enfermedades infecciosas. Por su parte Perez E. y Cols6 en
1997 realizaron un estudio en el mismo hospital, encontrando que para los
aos 1991-1995 la tasa de mortalidad
mostr una tendencia decreciente,
pasando de 187/1.000 admisiones en
1991, a 136/1.000 en 1995 en menores
de 1 ao y que las tres primeras causas de muerte fueron sepsis, IRA y EDA.
En la presente investigacin la tasa de
mortalidad relativa fue 4.2/1.000 en
los 15 aos acumulados (1998-2012).
Segn la encuesta ENDESA del 2013
y datos ofrecidos por el Ministerio
de Salud Pblica y Asistencia Social
de la RD, para el ao 2012 la tasa de
mortalidad infantil estimada fue de
26.09/1.000, mientras que la tasa de
mortalidad registrada por vigilancia
fue de 15.7/1.000. En esta encuesta
tambin se registr una cobertura vacunal de 85.4 a 87.7 por ciento en menores de dos aos de edad.7
Dentro de las principales causas de

defuncin las meningitis bacterianas ocuparon el primer lugar en los
dos primeros quinquenios, cayendo
al tercer lugar en el ltimo, con una
disminucin del 93% al comparar
el primer quinquenio con el tercero.
Este logro fue secundario a la introduccin en el PAI de la vacuna pentavalente (Hep B-DPT-Hib) a partir de
diciembre del 2001, lo que signific
una disminucin dramtica de las
meningitis por Hib. Tambin fueron
relevantes como causa de mortalidad
otras enfermedades inmunoprevenibles como la difteria y el ttanos, el
dengue, las neumonas con derrame
pleural y las septicemias por diferentes agentes microbianos, siendo
la Neisseria meningitidis y el Staphilococcus aureus los ms frecuentes.
El otro hecho que llama fuertemente
la atencin es la aparicin del dengue como la primera causa de muerte en el tercer quinquenio, cuando
en el primero no apareca entre las
8 primeras causas y en el segundo
ocupaba el sexto lugar. En RD, como
muchos pases de Amrica Latina, ha
habido un importante incremento del
dengue en los ltimos aos.
BIBLIOGRAFA
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Demogrficos (CESDEM). Encuesta Demogrfica y de Salud
Repblica Dominicana 2002.
Informe Preliminar Disponible
en: http://www.cesdem.com/
html/encuesta_demografica_y_
de_salud_informe_preliminar
sobre_vih_sida.pdf. Consultado
Junio 16, 2014
3. Centro de Estudios Sociales y
Demogrficos (CESDEM). Encuesta Demogrfica y de Salud
Repblica Dominicana 2007. Informe Preliminar. Disponible en:
http://www.cesdem.com/html/
endesa_2007_informe_preliminar.pdf. Consultado Jun 16,
2014
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de Atlanta (CDC). Determinacin
del Impacto de las vacunas conjugadas (Pentavalente Dpt/
Hb + Hib-) en las Meningitis
Producidas por el Haemophilus
Influenzae Tipo b en la Republica Dominicana. Informe final 16
Octubre 2005.
6. Perez E., Cruz E. Morbimortalidad infantil en la Clnica Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Arch
Dom Ped 1997:33:Enero-Abril
1997.
7. Terrero C. Panorama Estadstico
Departamento de investigaciones. Mortalidad en la niez en
Repblica Dominicana: un desafo pendiente. Boletn mensual
2011; Ao 4, N 38.
63
NOMBRE SECCIONES
ENVENOS SU TRABAJO
DE INVESTIGACIN A:
revista@pplat.org
LLEGAMOS A LOS PEDIATRAS
DE 16 PASES DE AMRICA LATINA.
64
golosinas peligrosas
Margarita Daz1
Clnica de Neumologa Peditrica - Compensar Calle
26. Bogot, Colombia.
dangerous snacks
Resumen
Key words: Foreign bodies, Inhalation, Infants, Snack
dida del conocimiento. Es llevado al servicio de

urgencias ms cercano donde se encuentra en
paro cardio-respiratorio. Se inician maniobras
de reanimacin que son exitosas. En la maniobra de intubacin se encuentra y retira cuerpo
extrao de la va area superior (componente
semislido de gelatina saborizada de frutas).
Se requiere soporte ventilatorio invasivo por
1 da. En la evaluacin neurolgica en los das
siguientes se encuentra irritabilidad marcada,
hipertona y trastorno de la deglucin y se
hace diagnstico de encefalopata hipxica.
Posteriormente aparecen episodios convulsivos. Como complicaciones presenta infeccin
urinaria y neumona multilobar que son controladas y persiste con imposibilidad para la
masticacin y deglucin por lo que se realiza
gastrostoma. Despus de 45 das de hospitalizacin egresa con carbamazepina y manejo
multidisciplinario por neurologa, terapia fsica, gastroenterologa y pediatra. Estudio de
cinedeglucin realizado a los 14 meses de vida
muestra paso de medio de contaste a la va area. Con la ayuda de terapias presenta mejora
de la masticacin y la deglucin y a los 19 meses de edad se retira la gastrostoma. Presenta
secuelas significativas a nivel motor por lo que
contina en tratamiento por rehabilitacin. No
hay evidencia de dao pulmonar.
PRESENTACIN DEL CASO
DISCUSIN
Paciente de 2 aos 6 meses quien es remitido a la clnica de neumologa para valoracin por posible neumopata aspirativa secundaria a
trastorno de la deglucin. A los 10 meses de edad y siendo previamente
sano, presenta episodio de tos, cianosis, dificultad para respirar y pr-
La aspiracin de cuerpos extraos es frecuente en lactantes, nios pequeos y personas de

edad avanzada, pudiendo ser un evento que
amenaza la vida.1,4 Los objetos ms frecuente-
Se presenta el caso de un nio quien a los 10 meses de vida presenta

episodio de broncoaspiracin con la parte central de un gel saborizado
de gelatina, que lo conduce a un paro cardio-espiratorio dejando secuelas neurolgicas significativas. Se revisa la literatura encontrando 2
reportes similares en Estados Unidos en 6 casos, producindose 3 muertes. La importacin de este tipo de golosinas est prohibida en Estados
Unidos desde 2003. En Colombia a la fecha (2015) se vende tanto en
grandes cadenas como en pequeos establecimientos. Sera deseable
que las autoridades reguladoras prohibieran la importacin, distribucin y venta de estas peligrosas golosinas en nuestro pas.
Palabras clave: Cuerpos extraos, Aspiracin, Lactantes, Golosinas
Abstract
The case of an aspiration of a fruit gel snack in a 10 month age infant
is presented. The baby was brought to the emergency department in
cardiopulmonary arrest and went under resuscitation. During this
procedure a gelatinous mass with a central fruit core was removed from
the airway. The literature is reviewed finding 2 reports from the United
States with 6 cases of this kind of aspiration; 3 out of 6 of the children
from these reports died. The FDA banned the importation of this snack
in 2003. In Colombia is still widely available both in big markets as well
as in small stores. A ban from the local regulators would be desirable
forbidden the importation, distribution and selling of these dangerous
snacks.
66

mente aspirados son el man, las palomitas de maz, las nueces, las semillas
de frutas como uvas, mamoncillos,
duraznos, cerezas y ciruelas y objetos
no comestibles como globos, monedas
y partes pequeas de algunos juguetes. La aspiracin de cuerpos extraos
es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en los nios.1,4 El
grado de obstruccin de la va area
y la gravedad de los sntomas dependen de la ubicacin y la naturaleza
del objeto aspirado. La aspiracin de
cuerpos extraos es ms comn entre
1 y 3 aos de edad, con un 80% de los
casos entre los 18 meses a los 3 aos
de vida.1 La aspiracin se caracteriza
por un cuadro de tos, angustia y dificultad para respirar. Inmediatamente
despus pueden aparecer estridor o
sibilancias. La evaluacin radiolgica
puede ser til si el cuerpo extrao es
radio opaco y/o si hay reas de atelectasia o atrapamiento areo. Sin embargo, si hay una fuerte sospecha de
broncoaspiracin, la evaluacin por
broncoscopia rgida es mandatoria
an en ausencia de signos clnicos y/o
radiolgicos obvios.1,4
La gelatina de frutas saborizada es una
golosina que est ampliamente disponible en Colombia y consiste en un gel
que contiene en el centro un elemento
semislido hecho con polvo de konjac,
derivado de la raz del konnyaku tubrculo de origen asitico.2,3 (Figs 1 y
2). Este elemento se encuentra rodeado de gelatina y viene en pequeos recipientes plsticos. Se dise en Japn
a principios de 1990 y es una golosina
particularmente difcil de disolver por
sus elementos semislidos que debido
a su tamao pequeo, forma y con-
Figura 1.
Gel saborizado.
Figura 2.
Centro de konjac.
sistencia pueden ser broncoaspirados causando obstruccin de la va area. Los

lactantes y nios pequeos tienen mayor riesgo por la imposibilidad para masticar de manera efectiva. Sin embargo los nios mayores tambin estn en riesgo,
habiendo casos reportados de muerte por este motivo en nios mayores de 10
aos.3 En el ao 2002 se reportan 3 casos en Los Angeles (Estados Unidos) en 3
nios de 10 meses, 27 meses y 4 aos, que causaron la muerte en los 2 ltimos.2
En la revista Pediatrics en el 2003, se reportan 3 casos ms de aspiracin de esta
golosina en nios de 5 aos, 1 ao y 8 meses. Uno de ellos muri y los otros 2
desarrollaron falla respiratoria.3
En Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) emiti una alerta al
respecto en el 2003,3 y prohibi su importacin ese mismo ao.2 En Colombia se
encuentra ampliamente disponible tanto en los grandes supermercados como en
pequeos establecimientos. Se considera que un objeto es seguro para los nios,
si no cabe en un cilindro de 3.2 cms de dimetro con una profundidad entre 2.5
y 5.7 centmetros,1 condiciones que no cumple la parte semislida del tipo de
golosina que caus la aspiracin en este paciente. (Fig 2)
Las autoridades pblicas y las encargadas de los registros de alimentos deben
velar por la seguridad de los nios evitando la venta de golosinas peligrosas. Los
pediatras debemos tener un papel de prevencin, informando a los padres y los
nios de todas las edades de los peligros del consumo de elemento comestibles
y no comestibles que se asocian con riesgo de aspiracin.
BIBLIOGRAFA
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in Children: The Continuing Hazard of Toy Balloons. Journal of Forensic
Sciences, JFSCA 1996: 41: 247-251.
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4. Nakamura SW, Pollack-Nelson C and Chidekel AS. Suction-Type Suffocation Incidents in Infants and Toddlers. Pediatrics 2002; 111:e12-e16.
67
osteosarcoma condroblstico
maxilar: reporte de un caso
poco comn
Wendy C. Gmez Garca1, Margarita Montero

Daz2, Rosa Nieves Paulino3, Julio Escoto4,
Yenny Mena4, MarcosMirambeaux5, Gianna
Castillo6, Euladys Matos6, Belkis Gomero7,
Jos Miguel Cruz7, Pedro Bergs7, Mara
Lesbia Pedemonte8, Silvia de Pea9, Saira
Julin9, Yeimy Ruiz10
condroblastic osteosarcoma:
presentation of an uncommon case
Hemato-Oncloga Pediatra, Coordinadora Clnica de Linfomas & Cuidados Paliativos en Oncologa Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, 2HematoOncloga Pediatra Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral 3Hematloga Pediatra, Directora Servicio Hemato-Oncologa Hospital Infantil Dr. Robert Reid
Cabral, 4Cirujano Oral y Maxilofacial, Hospital Infantil Dr. Robert ReidCabral, 5Cirujano de Cabeza y Cuello, Otorrinolaringlogo Pediatra, Hospital Infantil Dr.
Robert Reid Cabral, 6Fellow de Hematologa Peditrica, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral,Patlogo, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, 8Directora
de Onco-patologa molecular, Morristown Pathology Associates, New Jersey, EU, 9Psico-Oncloga Clnica, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, 10Radiooncloga, Centro de Radioterapia Oncoserv.
1
Resumen
Se presenta el caso de un nio de 13 aos de edad que presentaba desde hacia 6 meses una masa maxilar inferior izquierda cuyo diagnstico
final fue de osteosarcoma condroblstico. Se describen el tratamiento
realizado y la evolucin del caso. Los osteosarcomas son neoplasias caracterizadas por la presencia de clulas mesenquimales que producen
tejido osteoide. Se observan generalmente en nios y adultos jvenes.
El osteosarcoma es la segunda neoplasia sea ms frecuente de los
tumores seos primarios malignos. Se encuentra ms frecuentemente en huesos largos y solamente el 8% de los casos se originan en la
mandbula. El osteosarcoma condroblstico es uno de los subtipos de
osteosarcoma y se caracteriza por una diferenciacin cartilaginosa. El
tratamiento es la reseccin qirrgica seguida de quimioterapia. Se ha
reportado una sobrevivencia de 60-70% a los 8 aos de seguimiento.
Key words: Osteosarcoma, Child, Dominican

Republic
Palabras clave: Osteosarcoma, Nios, Repblica Dominicana
Presentacin del caso
Abstract
A 13 years old male who consults for the presence of a mass in the
left inferior jaw with 6 months of evolution. The final diagnosis was
condroblastic osteosarcoma. Treatment and evolution are described.
Osteosarcomas are neoplasms characterized for the presence of
mesenchymal cells which produce osteoid tissue. These tumors are
mostly seen in children and young adults. Osteosarcoma is the second
bone neoplasia in frequency in relation with

primary bone tumors malignancies. Is found
mostly in large bones and only 8% of the cases
are originated in the jaw. The condroblastic
osteosarcoma is one of the osteosarcomas
subtypes and is characterized by cartilaginous
differentiation. The treatment is surgical
resection followed by chemotherapy. Survival
is been reported in 60-70% after 8 years
follow up.
Se trata de un nio de 13 aos de edad que

presentaba de 6 meses una masa maxilar inferior izquierda, dolorosa y fija por lo cual los
padres lo llevaron a un ondontlogo quien
realiz una extraccin molar; 15 das despus
del procedimiento la masa inicia un crecimiento rpido por lo cual el paciente fue llevado a
un hospital local donde se realiz una toma de
biopsia que report un osteocondromixoma.
Mediante el estudio de inmuno-histoqumica
68

se especific como un osteocondromixoma odontognico.
sea o pulmonar. Se observ anemia severa persistente secundaria al extenso

sangrado diario del tumor y se debi transfundir en mltiples ocasiones.
Debido al continuo y rpido crecimiento de la masa el paciente fue llevado a nuestro hospital en donde fue
ingresado en el servicio de oncologa
y se realizaron las interconsultas a
los departamentos de ciruga maxilo-facial, otorrinolaringologa, oftalmologa, neumologa y nutricin.
En este momento el paciente tena
una lesin tumoral que abarcaba
la regin facial izquierda casi en su
totalidad comprometiendo el ojo, la
regin nasal y el maxilar superior e
inferior con protrusin de la masa a
nivel oral. (Fig 1)
Las tomografas crneo-faciales evidenciaban una gran masa tumoral maxilar

con invasin sea que se extenda desde la base de cuello hasta la regin parieto frontal izquierda produciendo gran asimetra facial e invasin destructiva
de los senos mastoideos, maxilares, frontales, regin palatina y regin mandibular. (Fig 2)
Figura 2.
Gran masa tumoral maxilar con invasin sea
Figura 1.
Lesin tumoral que abarca la regin

facial izquierda
Con fines de cito-reduccin y pensando en una probable lesin maligna, se
administr quimioterapia con base
en ifosfamida a 1 gr/m2/da, durante
5 das, sin observar disminucin de
la masa, que al contrario continu
creciendo extendindose a nivel retro-farngeo y produciendo obliteracin de la va area. Durante el tiempo
de preparacin quirrgica se descartaron invasin medular, abdominal,
Se realiz reunin con los servicios de Ciruga Maxilo-Facial, Ciruga de Cabeza

y Cuello, Oncologa, Psicologa y Cuidados Paliativos donde se discuti el riesgo-beneficio de la reseccin completa con reconstruccin posterior. Se comunic a la familia el alto riesgo de mortalidad y se explic con detalle la realizacin
de exanteracin de ojo izquierdo, colocacin de traqueostoma y gastrostoma,
as como la posibilidad de la recidiva tumoral. Los padres aprobaron la ciruga.
La ciruga se realiz con excresis parcial del rea facial incluyendo excresis del
hueso maxilar, y exanteracin del ojo izquierdo.
En el anlisis histopatolgico de la masa resecada (Fig 3), se report una lesin
en la que se evidenciaba tejido cartilaginoso con focos osteoides, por lo cual
se decidi enviar nueva muestra para estudio de inmuno-histoqumica que finalmente fue reportado como un osteosarcoma condroblstico maxilar de alto
grado.
Para este momento se observaban nuevas masas faciales que iban emergiendo
nuevamente de la regin frontal central, nasal, y maxilar. Tras comunicar dicho
resultado y el pronstico reservado a la familia, debido a un alto grado histolgico 2-3/3 y por ser un tumor mayor de 5 cm con extensin regional y estadifi69

la cavidad bucal incluyen dolor, inflamacin, desplazamiento y/o prdida de los
dientes asociados, espasmos, parestesias y obstruccin nasal. La etiologa de los
osteosarcoma condroblstico es desconocida pero se ha relacionado a radiaciones ionizantes, retinoblastoma hereditario, enfermedad de Paget, condromatosis,
exostosis hereditaria mltiple y displasia fibrosa.4
Figura 3.
Masa resecada
cacin IV, se ofreci la administracin
del brazo D del protocolo COG para
sarcomas no rabdo a base de ifosfamida y doxorrubicina a altas dosis.
Revisin de la literatura
Los osteosarcomas son neoplasias
caracterizadas por la presencia de
clulas mesenquimales que producen
tejido osteoide. Se observan generalmente en nios y adultos jvenes, con
discreto predominio del sexo masculino.1 El osteosarcoma es la segunda
neoplasia sea ms frecuente de los
tumores seos primarios malignos.
Se encuentra ms frecuentemente en
huesos largos: 42% en el fmur, 19%
en la tibia y 10% en el hmero. Alrededor de un 8% de los casos se originan del crneo y la mandbula y otro
8% de la pelvis.2,3
El osteosarcoma condroblstico es
uno de los subtipos de osteosarcoma
y se caracteriza por una diferenciacin cartilaginosa y raramente afecta
la regin maxilofacial. Las manifestaciones clnicas de las tumoraciones de
En la regin maxilo-mandibular la mayora de los osteosarcomas tienen una naturaleza osteoblstica, con lesiones indiferenciadas con material osteoide mnimo
y atipia citolgica.5 Otras caractersticas histo-patolgicas incluyen pleomorfismo celular, ncleos hipercromticos y clulas gigantes multinucleadas. Tambin
puede haber presencia de osteoblastos malignos con y sin cartlago malignizado.
El alto grado patolgico est siempre asociado a mal pronstico.6 La inmuno-histoqumica es S100 y Vimentina positiva y Citokeratina y EMA negativas.
La apariencia imagenolgica del osteosarcoma depende de la interaccin de 3
factores: destruccin sea, produccin sea con mineralizacin y neoformacin
periostial.7 Usualmente el tumor perfora la cortical sea y se extiende al tejido
blando. En las imgenes diagnsticas del osteosarcoma condroblstico se pueden evidenciar lesiones radio-lcidas y radio-opacas o una combinacin de ambas, con mrgenes irregulares pobremente definidos.8-11
Por lo general el tiempo promedio de los sntomas antes de que se realice un
diagnstico certero es de 3-4 meses. Es frecuente que este tipo de patologas
sean diagnosticados al inicio como condromas o cualquier otro tipo de lesin
benigna sea debido a la dificultad de confirmar la presencia de cartlago maligno.12 Las regiones crneo-faciales ms frecuentemente comprometidas son las
eminencias alveolares, el antro maxilar, y el cuerpo y rama mandibular ascendente.10,11
La incidencia por edad se ha repartido en dos picos, uno entre los 10 y 20 aos
y el otro en la quinta a sexta dcada de la vida. Este tipo de lesiones suele
producir metstasis a pulmn (90%) y a huesos largos (10%). El tratamiento bsico es la reseccin completa seguida de quimioterapia, generalmente a
base de ifosfamida y doxorrubicina. El uso de radioterapia es controversial.
Para lesiones ms pequeas se pueden realizar maxilectoma parciales con o
sin exanteracin.
El grupo colaborativo de estudio del osteosarcoma report una sobrevivencia
de 60-70% en pacientes con reseccin completa y mrgenes negativos a los 8
aos de seguimiento. Aun cuando el osteosarcoma condroblstico suele tener
un mejor pronstico que el osteosarcoma de huesos largos, los pacientes pueden
presentar tumores avanzados, principalmente cuando no se realiza a tiempo el
diagnstico. En la literatura revisada no se report ningn caso que tuviera las
dimensiones tumorales presentadas por nuestro paciente.13
70

Es importante destacar los aspectos psicolgicos, emocionales, sociales y econmicos que repercuten en estos casos. Como refiere la literatura, es comn que los
osteosarcomas condroblsticos mandibulares tarden en diagnosticarse entre 3-4
meses, lo cual se ve agravado por una alta incidencia de confusin en el anlisis
histopatolgico, condiciones que empeoran el pronstico del paciente.
BIBLIOGRAFA
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13. lvarez Martnez E., Castro Espitia L., Ardila Medina C.M. Osteosarcoma
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71
NOMBRE SECCIONES
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revista@pplat.org
72
pronstico de la bronquiolitis
obliterante post infecciosa
Sandra Quiroga MD1

Santiago Ucrs MD.1
Clnica de Neumologa Peditrica, Compensar Calle
26. Bogot - Colombia.
prognosis of post infectious

bronchiolitis obliterans
Resumen
Se presenta el caso de un lactante de 5 meses con Bronquiolitis Obliterante Post Infecciosa (BOPI) y su seguimiento hasta los 4 aos de edad.
La BOPI es una patologa relativamente frecuente en Sur Amrica. La
mortalidad informada oscila entre el 3.2% al 16.7%. La mayora de los
pacientes que sobreviven presentan una mejora lenta y progresiva. Las
pruebas de funcin pulmonar a mediano plazo muestran con frecuencia
un compromiso obstructivo significativo.
Palabras clave: Bronquiolitis Obliterante, Pronstico, Lactante, Colombia
Abstract
The case of a 5 months old infant with Post Infectious Bronchiolitis
Obliterans (PIBO) and his follow up until the age of 4 years is presented.
PIBO is a disease relatively common in South America. The mortality
rate is reported from 3.2% to 16.7%. The most of the patients who survive present a slow improvement. The functional follow up shows with
frecuency a significant obstructive pattern.
Key words: Bronchiolitis Obliterans, Prognosis, Infant, Colombia
Presentacin del caso

Se trata de un nio quien nace en diciembre de 2010 producto de segundo embarazo de madre de 29 aos, controlado, de 39 semanas,
con parto eutcico vaginal y sin complicaciones. A los 5 meses de vida
presenta cuadro respiratorio caracterizado por tos, dificultad respiratoria y sibilancias. Se diagnostica bronquiolitis y se maneja inicialmente
con inhalador de salbutamol pero presenta aumento de la dificultad
respiratoria por lo que se hospitaliza. En los RX de trax se evidencia
consolidacin parenquimatosa y se identifica

virus syncytial respiratorio (VSR) en secrecin
nasofarngea. Requiri unidad de cuidado intensivo peditrico por 13 das y ventilacin
mecnica por 6 das. Al ser dado de alta requiere O2 domiciliario. En su seguimiento se
realizan RX de trax que muestran cambios intersticiales parahiliares y atrapamiento de aire.
Se realiza radiografa de vas digestivas que es
normal, ecocardiograma que muestra foramen
oval permeable con cortocircuito de izquierda
a derecha y ductus arterioso persistente en
vas de cierre. No hay signos de hipertensin
pulmonar. Se contina manejo con fluticasona
y montelukast y oxgeno por cnula nasal. En
su evolucin presenta cuadros de exacerbaciones respiratorias con tos y movilizacin de secreciones que se manejan ambulatoriamente.
A los 4 meses del cuadro inicial (9 meses de
edad) y por la persistencia de los sntomas respiratorios se realiza TAC de trax que evidencia
enfermedad de la pequea va area con inflamacin de las paredes bronquiales centrales,
patrn en mosaico y escasas bronquiectasias
en los segmentos posteriores basales de ambos lbulos inferiores y en la regin subpleural del segmento anterior del lbulo superior
derecho (Fig 1). Con la evolucin del paciente
y estas imgenes se establece diagnstico de
bronquiolitis obliterante post infecciosa (BOPI)
y se contina tratamiento sin cambios. Con
73
Figura 1.
TAC de trax a los 9 meses de edad (4 meses despus del evento inicial)
cada cuadro gripal presenta exacerbacin de

su patologa pulmonar que requiere manejo
con terapias respiratoria y en algunos casos
con antibiticos. Al cabo de 7 meses del cuadro inicial se retira O2 suplementario. Estudios
complementarios muestran inmunoglobulinas sricas normales y electrolitos en sudor
negativos. El ecocardiograma de seguimiento
indica hipertensin pulmonar de 52 mm Hg
(para 2.600 m de altura) razn por la que se
reinicia el O2. Requiere nueva hospitalizacin
por exacerbacin recibiendo ciclo corto de
corticoides diarios y posteriormente por difcil control de su cuadro bronquial obstructivo
prednisolona interdiaria por 3 meses. Recibe
tambin espironolactona e hidroclorotiazida.
A los 18 meses de edad (13 despus del evento inicial) persiste oxigeno dependiente, tiene
peso y talla adecuados para la edad y un desarrollo psicomotor normal. Entre los 18 meses
y los 2 aos y 6 meses continua con medicacin y oxgeno domiciliario. A los 2 aos de
edad (19 meses despus del evento inicial) se
realiza nuevo TAC de trax que muestra mejora significativa con respecto al estudio inicial. (Fig 2) Contina presentando en forma
recurrente episodios de tos que se tratan en
casa con salbutamol en micronebulizaciones.
Se realiza ecocardiograma de control a los 2
aos y 3 meses que muestra reversin de la
hipertensin pulmonar. A los 3 aos de edad se
practica oscilometra que evidencia cada significativa en la resistencias de la va area despus de la administracin de broncodilatador.
A la fecha actual el nio tiene 4 aos y no ha
requerido nuevas hospitalizaciones ni requiere
O2. Se mantiene en control permanente con
seguimiento anual de RX de trax. No se han
realizado nuevas TAC.
Revisin de la literatura
Figura 2.
TAC de trax a los 2 aos de edad (19 meses despus del evento inicial)
La BOPI es una enfermedad pulmonar crnica

caracterizada por compromiso de la pequea
va area con obstruccin y/o obliteracin de
74

la misma.1 Es una entidad patolgica
que se produce como secuela de infecciones2 causadas por adenovirus,
especialmente los serotipos 3 ,7 y
11, el VSR,3 los virus de la influenza,
parainfluenza, varicela y sarampin
y el mycoplasma pneumoniae.1 La
severidad de la clnica depende de
factores predisponentes,3,4 del estado
inmunlogico del paciente antes de
la infeccin,5,6 de su respuesta a la
misma y del tipo de microorganismo
infectante. La evolucin clnica caracterstica es la de un cuadro inicial
de bronquiolitis, en el que despus
de un mes persisten taquipnea, dificultad respiratoria, sntomas y signos de obstruccin de la va area e
hipoxemia. Con frecuencia el cuadro
agudo es agresivo con evolucin rpida a falla respiratoria y neumona
multilobar asociada,6,7 requirindose
asistencia ventilatoria y hospitalizaciones prolongadas.2,8 En la fase crnica que caracteriza la BOPI alternan
perodos de pocos sntomas con exacerbaciones con presencia de polipnea, dificultad respiratoria de grados
variables, sibilancias, crepitancias e
hipoxemia. En los cuadros ms severos los sntomas y signos nunca
desaparecen pudindose presentar
neumonas recurrentes, atelectasias
crnicas, bronquiectasias,2 hipertensin pulmonar, cor pulmonar y deformidades torcicas. El diagnstico
se hace mediante la historia clnica
y las imgenes diagnsticas. En la
TAC se observa un patrn caracterstico (aunque no patognomnico)
de mosaico con disminucin de la
vascularizacin en algunas reas,
atrapamiento areo en otras y bronquiectasias.2,9,10 La frecuencia de la
BOPI tiene importantes variaciones regionales en el mundo siendo relativamente frecuente en Sur Amrica.1,2
El pronstico de la BOPI ha sido evaluado en diferentes investigaciones reportndose evoluciones clnicas con un amplio rango de variabilidad. La mortalidad informada oscila entre el 3.2% al 16.7%.11 La infeccin por adenovirus se
ha asociado con una evolucin ms severa,1,2,12 pero en la mayora de los pacientes se observa una mejora lenta y progresiva. Dicha mejora se ha atribuye
en parte al crecimiento de la va areas sin que esto signifique la resolucin de
las lesiones iniciales.11 En un estudio realizado en Brasil en el que se siguieron
31 nios con BOPI, durante un promedio de 3.5 aos, se encontr que el 9.5%
murieron y el 67.7% persistieron sintomticos y con alteraciones en el examen
fsico. Se encontraron sibilancias recurrentes en el 42%, bronquiectasias en el
32% y deformidad torcica en el 21%.11 En otro estudio, tambin en Brasil, se
siguieron 35 nios con BOPI, encontrndose una mortalidad del 8.5% (los 3
casos en los primeros 6 meses). En esta serie 23% de los nios requirieron ventilacin mecnica en el episodio incial.2 En Malasia se reporta el seguimiento de
6 casos de BOPI, sin mortalidad pero con persistencia de sntomas moderados
en 4 casos y enfermedad severa en uno.12 Las pruebas de funcin pulmonar a
mediano plazo muestran con frecuencia un compromiso obstructivo moderado
a severo que puede tener mejora con el broncodilatador, lo que da base al uso
de beta agonistas en esos casos.
En el tratamiento de la BOPI es frecuente el uso de broncodiltadores y antibiticos.13 El uso de los corticosterioides inhalados es controvertido.12,14. El acompaamiento continuo de estos pacientes por un grupo multidisciplinario (pediatra,
neumlogo pediatra, terapeuta respiratoria y nutricionistas) es indispensable.2,5
Este enfoque de equipo se relaciona con disminucin de las exacerbaciones y
permite una mejor calidad de vida al nio y su familia.10,11
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76
Novedades
TTULO:
Interferon Gamma, Interferon-Gamma-Induced-Protein 10, and Tuberculin Responses of Children at
High Risk of Tuberculosis Infection.
Autores: Roberta Petrucci, et al.
Instituciones: Liverpool School of Tropical Medicine. Federal University of Sergipe, Aracaju, Brazil. Tribhuvan University Institute of Medicine, Nepal. Department of Infectious Diseases, Copenhagen University. Clinical Research
Centre, Copenhagen University Hospital, Denmark, Copenhagen University Hospital (Ruhwald and Ravn).
Referencia: Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 10731077.
Resumen
En los ltimos aos se ha implementado la utilizacin de la medicin
del interfern gama liberado por clulas T (IGRA por sus siglas en ingls) que han sido previamente sensibilizadas a la infeccin tuberculosa
para el diagnstico de la tuberculosis (TB). En esta investigacin se
utiliz el QuantiFERON-TB-IT, uno de los mtodos disponibles para la
medicin del IGRA. Se estudiantn nios en Nepal (n=146) y en Brasil
(n=113) que haban estado recientemente expuestos a adultos con TB
activa. A los nios tambin se les aplico PPD. Se consider que la PPD
era negativa si era < 5mm, intermedia si era 5mm y <10mm y positiva
si era 10mm. La gran mayora de los casos tenan la vacuna BCG. El
7% de los nios con PPD (-) tenan IGRA positivo y el 5.5% de los nios
con PPD (+) tenan IGRA negativo.
Comentario editorial: de acuerdo a estos resultados podra plantearse
esta estrategia ante un caso de contacto TB:
BCG con PPD <5mm: considerar PPD negativa. No se requiere IGRA.
BCG con PPD 10mm: considerar PPD positiva. No se requiere IGRA.
BCG y PPD de 6-9 mm: solicitar IGRA para definir conducta.
77
Novedades
TTULO:
Treating umbilical granuloma with topical clobetasol propionate cream at home is as effective as
treating it with topical silver nitrate in the clinic.
Autores: Anne Brdsgaard, et al.
Institucin: Department of Paediatrics, Hvidovre Hospital. The Capital Region, University of Copenhagen,
Copenhagen, Denmark.
Referencia: Acta Paediatr. 2015 Feb; 104(2):174-7.
Resumen
El granuloma umbilical es una patologa frecuente presentndose en
1/500 nios. El tratamiento convencional es la aplicacin de nitrato de
plata, que tiene el inconveniente de que no puede ser aplicado por los
padres, por los riesgos que implica su contacto con la piel sana. En esta
investigacin se compar el nitrato de plata (n=30) con el propionato de clobetasona tpico 2 veces al da (n=30) y con la limpieza con
alcohol (n=34). El tiempo de mejora con nitrato de plata fue de 12.9
das, con la clobetasona de 17.4 das y con el alcohol de 27 das. No se
encontraron diferencias estadsticamente significativas al comparar el
nitrato de plata y la clobetasona. A los 30 das se haban resuelto 29/30
casos de nitrato de plata, 27/30 con clobetasona y 18/34 con alcohol.
En cuanto a efectos secundarios de la clobetasona, se present hipopigmentacin cutnea reversible en 6 casos. En 3 casos fue necesario,
al cabo de 30 das, cambiar la clobetasona a nitrato de plata por no
resolucin del granuloma.
78
Novedades
TTULO:
Association of Improved Air Quality with Lung Development in Children
Autores: W. James Gauderman, et al.
Instituciones: Department of Preventive Medicine, University of Southern California and Sonoma Technologies,
Petaluma California.
Referencia: N Engl J Med 2015; 372:905-913
Resumen
En esta investigacin se evalu la funcin pulmonar en tres cohortes de
nios en tres perodos: 1994-1998, 1997-2001 y 2007-2011. A lo largo
de estas 3 etapas hubo una importante mejora en la calidad del aire en
el sur de California (EEUU), donde se realiz el estudio. Esta mejora del
aire se asoci con un mejor crecimiento pulmonar medido a travs de
las pruebas de funcin pulmonar. Los contaminantes del aire asociados
con el menor desarrollo pulmonar fueron el dixido de nitrgeno y las
partculasPM25 y PM10. Todos estos contaminantes son productos de la
combustin de la gasolina y el disel. El efecto benfico del aire ms
limpio ya era evidente cundo los nios tenan 11 aos de edad pero fue
an ms marcado entre los 11 a los 15 aos de vida.
79
Novedades
TTULO:
Anesthetic Neurotoxicity Clinical Implications of Animal Models
Autores: Bob A. Rappaport, et al.
Instituciones: Center for Drug Evaluation, Food and Drug Administration, Northwestern University Feinberg
School of Medicine, Chicago, Washington University School of Medicine, St. Louis and the Department of
Anesthesia and Physiology, University Of Toronto, Toronto.
Referencia: N Engl J Med 2015; 372:796-797.
Resumen
En 2012, un consenso conformado por la FDA, el SmartTots (proyecto
colaborativo diseado para mejorar la seguridad de las drogas anestsicas para lactantes y nios) y la Academia Americana de Pediatra,
dieron a conocer un consenso sobre el conocimiento actual relacionado
con la neurotoxicidad de los anestsicos sobre el cerebro en desarrollo
y la posibilidad de que puedan producir desenlaces adversos sobre el
aprendizaje en los nios. Posteriormente varios estudios han demostrado que los anestsicos y sedantes tiene efectos neurotxicos profundos en animales de laboratorio; tanto el propofol como el isofluorano
producen apoptosis extensa en el cerebro de primates recin nacidos.
La evidencia derivada de estos estudios ha encontrado apoyo en un
nmero limitado de estudios observacionales hechos en nios que recibieron anestesia tempranamente en su vida. Este es un tema en el que
se requiere rpidamente investigacin y evidencia adicional. Mientras
se obtiene esta informacin el consenso recomienda que la realizacin
de procedimientos electivos bajo anestesia se evale cuidadosamente,
especialmente en nios menores de 3 aos.
80
Fotografa
nios de amrica latina

Pia para la Nia
Enviada por: Carlo Cattaneo

Bogot - Colombia
Ms fotos de Carlo Cattaneo en: Fickr es https://www.flickr.com/people/carlos_cattaneo/

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Las referencias deben numerarse secuencialmente en el orden en
el que aparecen en el texto.
Con superndices y sin parentsis
Forma de referenciar revista

ejemplo:
Langley GF, Anderson LJ. Epidemiology and prevention of respiratory
syncytial virus infections among infants and young children. Pediatr
Infect Dis J 2011; 30:510517.
Referencia de captulo de libro

ejemplo:
Wohl ME. Bronchiolitis. En: Chernick V, Boat
TF, Wilmott RW, Bush A. Disorders of the
Respiratory Tract in Children. 6a ed. Saunders Elsevier; 1998. P 423-40
Reporte cientfico o tcnico

ejemplo:
World Health Organization. International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization;
2009
Documento en internet
ejemplo:
Heron M. Deaths: leading causes for 2009.
Natl Vital Stat Rep. 2012;61(7):196. Disponible en: www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/
nvsr61/nvsr61_07. Consultado Enero 16,
2013
fuente
Fuente
Times New Roman 12
Referencia de libro completo

ejemplo:
Chernick V, Boat TF, Wilmott RW, Bush A. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 6a ed. Saunders Elsevier; 1998.
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Osteosarcoma Condroblstico Maxilar: reporte de un

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DIRECTOR EDITORIAL: SANTIAGO UCRS RODRGUEZ

PERSPECTIVA PEDITRICA LATINOAMERICANA SE PUBLICA EN EL AO 2015 EN PARTE GRACIAS AL

Santiago Ucrs Rodrguez

Ana Judith Garca Mndez

Ana Navas Ramrez

Esteban Vintimilla Coello

Wendy Gmez Garca

Ins Caridad Otero Prez

Mortalidad infantil antes y despus de la vacuna contra

ms ledas en el hemisferio occidental.

Quin puede enviar material

Luis Moreno Snchez1

vez, las radiaciones ionizantes son aquellas que

Estadsticas del Cncer Infantil

Nuevos casos estimados de cncer en nios y adolescentes,

Nios (0-14 aos)

Leucemia Linfoctica Aguda (26%)

Adolescentes (15-19 aos)

Cerebro y SNC (21%)

Carcinoma de Tiroides (11%)

Cerebro y SNC (10%)

Linfoma Hodgkin (15%)

Linfoma No Hodgkin (6%)

Tumores Testiculares Cl. Germinales (8%)

Linfoma No Hodgkin (8%)

Leucemia Mieloide Aguda (5%)

Leucemia Linfoctica Aguda (8%)

Tumores seos (incluye osteosarcoma

Tumores seos (incluye osteosarcoma

Linfoma Hodgkin (4%)

Leucemia Mieloide Aguda (4%)

Tumores Ovricos Cel. Germinales (2%)

Todos los lugares (10,450)

Todos los lugares (5,330)

(CDC) y la Asociacin Norteamericana de Registro Central del Cncer (NAACCR) (Tabla 1)

Los tumores peditricos se desarrollan

Mecanismo de accin de la irradiacin

Todo este proceso se lleva a cabo en

Cmo acta la Radioterapia?

La radiacin puede causar efectos, denominados:

Su gravedad depende de la dosis recibida y suelen ser de aparicin inmediata (radiodermitis).

Tratamiento con mscara termoplstica.

Definiciones de los estados clnicos de la sedacin, propuestos por la Sociedad

Estado inducido por frmacos durante el cual los pacientes

Disminucin de la conciencia inducida por medicamentos

Disminucin de la conciencia inducida por medicamentos,

Prdida de la conciencia inducida por frmacos durante la cual

Colcn personal de llenado al vacio.

Mscara de inmovilizacin termoplstica.

Reduccin mediante 5 campos al lecho

Linfomas: Los protocolos actuales de

Isaac Gordon: primer paciente peditrico con retinoblastoma tratado en acelerador

radioterapia externa con dosis de 40-45 Gy es aceptable (Figura 6) en caso de

Punto Aparte: Radiociruga

Equipos empleados en radiociruga: Acelerador Lineal, GammaKnife, CyberKnife