Patologa Nerviosa.

Tumores del SNC.

15/03/05. Clase #
Dra. Libia Fernndez.
La incidencia anual de tumores del SNC oscila entre 10 y 17 por cada 100.000 personas, para los
tumores intracraneales, y 1 a 2 por cada 100.000 personas, para los tumores intramedulares
Son frecuentes en nios menores de 10 a 12 aos, la incidencia es similar a la de la leucemia y el
linfoma. Representan el 20% de todos los tumores malignos de la infancia. El 70% de los tumores infantiles del
SNC se origina en la fosa posterior, mientras que en los adultos una proporcin similar de tumores se origina en
los hemisferios cerebrales por encima del tentorio.
Las metstasis (Mt), en algunas series, es hasta la mitad de las causas de tumores (Tu) del SNC.
Las Mt a SNC ms frecuentes provienen de: pulmn, mama, melanomas (en su fase terminal
corresponde a un 60- 70% de los casos). Sin embargo, hay otros tumores como el de prstata que no hacen Mt
al SNC (en este caso hace Mt a hueso), hay selectividad por los sitios.
Los Tu de pulmn son importantes porque ocasionan con mucha frecuencia sndromes
paraneoplsicos, y casi la mitad de los sndromes paraneoplsicos con sntomas en el SN son Mt.
Tumores del SNC:
1. Tumores de neurogla: son ms frecuentes en los adultos.
Astrocitos:
Astrocitoma:
o Anaplsico.
o Glioblastoma multiforme.
o Astrocitoma piloctico: piloctico quiere decir que remeda a un pelo, adopta esa
posicin sobretodo en la protuberancia y en el bulbo raqudeo; son Tu de
personas jvenes.
Oligodendrocitos:
o Oligodendroglioma.
Epndimo:
o Ependimoma.
Mixopapilar: se localiza a nivel de la cola de caballo.
Sub- ependimoma: se ubica a nivel del ventrculo lateral.
Papiloma del plexo coroides.
2. Tumores de las neuronas:
Neuroblastoma: se ve en nios, est localizado en los hemisferios cerebrales, es muy agresivo.
El neuroblastoma multiforme es una terminologa que viene de los aos 30, y se utilizaba para
designar a los Tu con caractersticas similares a los sarcomas (eran tan agresivos que remedan Tu
mesenquimales) y con diferentes formas (estrellados, elongados). Tambin pueden llamarse
Astrocitoma grado 4.
Ganglioblastoma.
Ganglioneuroma.
Los Tu ms agresivos son: melanoma, neuroblastoma, Astrocitoma grado 4. El coreocarcinoma es el
tumor ms agresivo del organismo; en las mujeres ocurre antes del desarrollo o post- fecundacin, en los
hombres puede ocurrir a cualquier edad.
3. Tumores de neuronas y neuroglia: ganglioma.
4. Tumores de clulas primitivas e indiferenciados (se origina del neuroectodermo primitivo):
Meduloblastoma: se ve en nios, es muy importante. Puede ser simple o diferenciado.

5. Tumores de las clulas pineales:

Pineoblastoma (el tercer ojo).
Pineocitoma.
6. Tumores de las meninges:
Meningioma.
Sarcoma.
Hemangio-. pericitoma.
7. Linfomas: ms frecuentes en pacientes inmunosuprimidos (SIDA, pacientes transplantados).
Primarios.
Secundarios.
8. Metastsicos: en algunas series es casi la mitad de los casos.
9. Cranio- faringioma: es de origen embrionario.
Otros: teratoma, germinoma de la lnea media.
A lo largo de la lnea media pueden surgir Tu de tejido embrionario, esto viene al caso por el
coriocarcinoma que puede verse post- fecundacin y en la menopausia, y a cualquier edad en el hombre.
Astrocitoma
1. Clasificacin morfolgica:
Protoplasmtico:
Estrellado.
Piloctico: se presenta en mltiples focos a nivel del tronco cerebral, es de mal pronstico.
Fibrilar.
Gemistoctico: presentan los ncleos desplazados hacia la periferia y con citoplasma
eosinoflico, son importantes porque se pueden ver como Tu del neuroectodermo primitivo. Son
de mal pronstico.
2. Criterios de clasificacin:
Criterios de anaplasia (Kernohan):
a. Celularidad densa (aumenta el nmero de clulas).
b. Pleomorfismo celular.
c. Aspecto primitivo de las clulas.
d. Figuras mitticas abundantes.
e. Necrosis espontnea.
Astrocitoma grado 1: aumenta la celularidad, es difuso, diferente reactividad (a).
Astrocitoma grado 2: aumenta la celularidad, ncleos hipercromticos (a y b).
Astrocitoma grado 3: aumenta la celularidad, ncleos hipercromticos, alteracin de la forma y el
tamao (a, b y c).
Astrocitoma grado 4: aumenta la celularidad, ncleos hipercromticos, alteracin de la forma y del
tamao, figuras mitticas abundantes, necrosis espontnea (a, b, c, d y e).
Citogentica (Cushing).
Estos criterios son slo para el Astrocitoma, ya que por ejemplo el Oligodendroglioma no tiene
correlacin clnico- patolgica (no hay relacin entre los grados y la sobrevida del paciente).
La importancia clnico- patolgica radica en que se puede determinar el pronstico del paciente.
Pregunta: Son 4 5 grados?.
Respuesta: Lo pueden dejar como 4 grados, antiguamente cuando se vea que el Tu era muy agresivo (que
asemejaba un sarcoma) se denomina gliosarcoma, y se le daba el grado 5, pero ahora lo pueden dejar hasta
grado 4.

3. Clasificacin clnico- patolgica:

Cerebral difuso de los adultos: se presenta en mltiples focos, es muy agresivo, los pacientes
pueden vivir de 6 meses a 1 ao. En algunos casos, en la TAC se puede observar un rea
densa en forma de alas de mariposa, que cruzaba los hemisferios a travs del cuerpo calloso.
Cerebelosos en los nios: es el ms frecuente; se presenta como un quiste con ndulo mural, si
la reseccin es completa no hay recidiva y es de buen pronstico.
Pilocticos en la base, en nios y jvenes: es muy agresivo, se presenta en mltiples focos.
Pontino difuso en nios: es muy agresivo, se presenta en mltiples focos.
Espinales: es muy agresivo, se presenta en mltiples focos.
Astrocitoma cerebral difuso:
Se localiza en la sustancia blanca de los hemisferios.
Invade la sustancia gris (invade los ncleos).
Astrocitos fibrilares.
Tendencia a la anaplasia.
Campos histolgicos homogneos.
Tu de adultos.
Segn el Robbins:
Macro: Tu mal delimitado, grisceo e infiltrante, que expande y distorsiona el encfalo sobre
el que se asienta. Su tamao oscila entre pocos centmetros y lesiones masivas que
sustituyen todo el hemisferio. La superficie de corte del Tu pede ser dura o blanda y
gelatinosa; se puede observar degeneracin qustica.
Micro: los bien diferenciados se caracterizan por un incremento leve o moderado en la
densidad de ncleos gliales, un pleomorfismo nuclear variable y una trama de
prolongaciones astrocitarias con positividad para GFAP, que hace que el fondo del Tu tenga
un aspecto fibrilar.
Importante: A la hora de sealar los Tu ms frecuentes en los exmenes hay que tomar en cuenta la
edad del paciente.
Imagen 1 (micro): astrocitos gemistocticos alrededor de los vasos (asemeja una bola, y estimula la
proliferacin de los vasos), tienen los ncleos desplazados hacia la periferia y el citoplasma eosinfilo. Aumento
de la celularidad y del pleomorfismo celular, hay alteraciones de la forma y el tamao, ncleos hipercromticos
(aspecto primitivo
no recuerda a un astrocito). Dx: Astrocitoma grado 3.
Imagen 2 (micro): aumento de la celularidad y del pleomorfismo, ncleos hipercromticos, disgregacin,
proliferacin de los vasos sanguneos, no recuerda a los astrocitos, no hay necrosis ni hemorragias. Dx:
Astrocitoma grado 3.
Astrocitoma cerebeloso qustico:
Se localiza en hemisferios o vermix cerebeloso.
Circunscritos.
Tienen reas fibrilares compactas y reas de astrocitos estrellados.
Poca anaplasia.
Tu de nios.
Es un quiste con ndulo mural. Otro Tu con caractersticas similares es el Glioblastoma, que es
un Tu de adultos.
Imagen 3 (micro): astrocitos alrededor de microquistes, no hay anaplasia. Dx: Astrocitoma cerebeloso
qustico.
Piloctico:
Circunscrito.
Se localiza en el tercer ventrculo.
Invade estructuras vecinas.
Astrocitos pilocticos.

Campos histolgicos variables.

Poca anaplasia.
Tu de hombres jvenes.
Son de Mal pronstico, a pesar de su poca anaplasia.
Segn Robbins:
Conducta benigna.
Aparece en nios y hombres jvenes.
Generalmente se encuentra en cerebelo, aunque puede darse tambin en el suelo y las
paredes del tercer ventrculo, los nervios ptico y, de forma muy ocasional, en los
hemisferios cerebrales.
Crecimiento lento.
Macro: es a menudo qustico, con un ndulo mural en la pared del quiste; si es slido,
puede estar bien delimitado o, con menor frecuencia, puede ser infiltrante.
Micro: el Tu puede estar formado por clulas bipolares con unas extensiones largas y
finas en forma de pelo. Aumento del # de vasos sanguneos.

Pontino:
Difuso.
Campos histolgicos homogneos.
Astrocitos pilocticos.
Hay anaplasia.
Es de mal pronstico.
Tu de nios.
Espinal:
Circunscrito.
Se localiza en la regin torcica o cervical.
Piloctico.
Campos histolgicos homogneos.
Es de mal pronstico.
El Tu glial con mxima anaplasia es el Astrocitoma grado 4; corresponde al 50% de los gliomas en
algunas series.
Glioblastoma multiforme:
Presenta mxima anaplasia.
Segn Robbins: Presenta un micro similar al astrocitoma anaplsico con caractersticas adicionales de
necrosis y proliferacin vascular o de clulas endoteliales en forma de ovillos de clulas endoteliales
aglomeradas que protruyen hacia la luz. Cuando la proliferacin de las clulas vasculares es muy intensa, el
ovillo forma una estructura redondeada que se denomina cuerpo glomeruloide. La necrosis presenta un patrn
en serpentina, y se observa en zonas de clulas tumorales muy atpicas agrupadas a lo largo de los bordes de
las regiones necrticas, dando lugar al patrn denominado en pseudoempalizada.
Glioblastoma variantes:
Clulas gigantes.
Fibrosarcoma y glioblastoma.
Imagen 4 (macro): se observa un cerebro con una lesin ocupante de espacio que desplaza las
estructuras vecinas, hay zonas de hemorragias y necrosis.
El efecto en masa es originado por el hematoma sub- dural, una hemorragia intraparenquimatosa y los
Tu.
Imagen 5 (micro): presenta anaplasia grado 4, se observa una imagen en empalizada (tpica del
neuroblastoma) que alterna tejido indemne con tejido necrtico.

Imagen 6 (micro): los astrocitos producen una sustancia alrededor de los vasos sanguneos que
produce las imgenes en ovillo, anaplasia grado 4. Dx: Glioblastoma multiforme.
Imagen 7 (micro): Astrocitoma.
Imagen 8 (micro): se observa zonas de edema y necrosis, las estructuras glomeruloides llegan a los
vasos sanguneos. Dx: Gliosarcoma.
Tumores astrocticos embrionarios: remedan clulas que intervienen en la formacin del tubo neural,
son muy raros.
Astroblastoma.
Espongioblastoma polar.
Oligodendroglioma
Representa del 5- 7% de gliomas intracraneales.
Tu de adultos en lbulos frontales.
No hay correlacin entre el aspecto histolgico y la conducta biolgica.
Tienen calcificaciones.
El 50% son gliomas mixtos.
No tienen neurofibrillas.
Macro: masas grises, gelatinosas y bien delimitadas, a menudo con quistes, hemorragias
focales y calcificaciones.
Micro: est formado por lminas de clulas regulares con ncleos esfricos que contienen una
cromatina finamente granular rodeado por un halo de citoplasma claro. Capilares
anastomosados.

Imagen 9 (micro): se observan oligodendrocitos (parecen huevos fritos), clulas con citoplasma PAS +,
se disponen alrededor de los vasos sanguneos, hay calcificaciones. Dx: Oligodendroglioma.
Hay autores que han descrito que el Oligodendroglioma si tiene correlacin clnico- patolgica, pero a
su nivel no se los voy a pedir.
Ependimoma
Corresponde del 3- 5% de todos los gliomas intracraneales.
En la mdula espinal corresponde al 63% de todos los gliomas.
Localizacin intracraneal:
Hemisferios en todas las edades.
Infra- tentorial en los primeros 10 aos.
Es ms frecuente en el cuarto ventrculo.
Localizacin en la mdula espinal: Lumbo- sacra.
Baja malignidad.
Macro: masas slidas, lmites definidos.
Micro: clulas con ncleos regulares, redondos u ovalados, con abundante cromatina granular.
Entre los ncleos se observa un fondo fibrilar fino que puede ser muy denso. Formacin de
rosetas. Blefaroplasto y cilios en las clulas.
Tipos de rosetas:
Verdaderas: son clulas tumorales ubicadas alrededor de un tejido fibrilar, no hay conducto. Se
ven en el meduloblastoma y en el neuroblastoma.
Ependimarias: son clulas ependimarias localizadas alrededor de un conducto (que asemejan
conductos ependimarios).
Seudo- rosetas: las clulas ependimarias se disponen alrededor de los vasos sanguneos.
Variantes de los Ependimomas:
Sub- ependimoma: se localiza en el tercer y cuarto ventrculo.
Mixopapilar del Filum terminal.

 Ependimoblastoma (maligno): es muy agresivo.

Imagen 10 (micro): se observan ncleos hipercromticos y todos los tipos de roseta. Dx: Ependimoma.

Neuroblastoma
Tu de clulas embrionarias.
Incidencia desde los 2 meses- 9 aos.
Se localiza en los Hemisferios cerebrales.
Pueden tener diferenciacin neuronal: clulas muy pequeas.
Pueden formar rosetas verdaderas.
Micro: estn formados por clulas pequeas indiferenciadas con rosetas verdaderas.
Meduloblastoma
Tu embrionario del cerebelo.
Corresponde al 6% de todos los Tu.
En nios representa el 25% de todos los Tu.
En la primera dcada se ubica en la lnea media.
En edades avanzadas se localizan en los lbulos laterales.
Posee capacidad de diferenciacin.
Son malignos.
Macro: bien delimitado, de color gris y friable.
Micro: es extremadamente celular, con lminas celulares anaplsicas. Las clulas tumorales
individuales son pequeas y tienen escaso citoplasma con ncleos hipercromticos, que con
frecuencia son redondos. Las mitosis son abundantes

Imagen 11 (micro): se observan rosetas verdaderas (clulas tumorales alrededor de material fibrilar
acelular).

Meduloepiteliomas
Tu muy primitivo.
Puede ser congnito o aparecer hasta los 5 aos.
Se ubica en los hemisferios.
Tienen papilas y tbulos.
Tu maligno, es muy agresivo.
Presentan diferenciacin neuroblstica y ependimomatosa.

Imagen 12 (macro): se observan papilas y tbulos, puede tener diferenciacin a todas las lneas
celulares (astrocitos, oligodendrocitos, etc.). Puede producir enclavamiento. Dx: meduloepitelioma.

Ganglioneuroma
Neuronas con diferentes grados de diferenciacin.
Tienen estroma glial.
Es un Tu de nios y adultos jvenes.
Se localiza en el piso del tercer ventrculo y en hipotlamo.
Maligniza hacia la glia.
Tu muy raros.

Meningioma
Se origina en las vellosidades aracnoideas.
Se localiza:
A lo largo de los senos venosos.
A lo largo de las races nerviosas.
El ms frecuente es el parasagital.
Corresponde al 13- 18% de los Tu intracraneales.
Corresponde al 25% de los Tu de la Mdula Espinal.

 Macro: masas redondeadas, con una base bien definida en la duramadre. La superficie de la
masa suele estar encapsulada por un tejido fibroso fino, y puede tener aspecto abombado o
polipoide. Otro patrn de crecimiento es el de la variante en placa.
1) Tipos histolgicos:
Meningotelial.
Transicional: tiene caractersticas de los tipo sincitial y fibroblstico.
Fibroblstico: clulas alargadas y abundante depsito de colgeno entre ellas.
Angioblstico (anaplasia).
Segn Robbins:
Sincitial: agrupaciones de clulas formando espirales que constituyen grupos compactos sin
membranas celulares visibles.
Psamomatoso: con cuerpos de psamoma, que aparentemente se forman a partir de las
calcificaciones de los nidos sincitiales de clulas meningoteliales.
Secretor: pequeas gotas intracitopllasmticas PAS+.
Microqustico: aspecto esponjoso y laxo.
Papilar: clulas pleomrficas dispuestas alrededor de ncleos fibrovasculares.
Cuerpos de psamoma: son de buen pronstico. Se pueden encontrar en los Tu de tiroides, en el
cistoadenocarcinoma seroso de ovario, en el Meningioma (en este caso son benignos y de buen pronstico).
Meningioma maligno:
Signos de malignidad
Anaplasia.
Figuras mitticas abundantes.
Papilas.
Ausencia de ovillos (cuerpos de psamoma).
Imagen 13 (micro): se observan clulas meningoteliales que adoptan la forma de remolinos, se
disponen alrededor de los vasos sanguneos, papilas, cuerpos de psamoma. Dx: Meningioma.
Imagen 14 (micro): se observa un Meningioma en involucin de una paciente con menopausia, no se
ven bien las estructuras, lo que se ve es material espumoso.
Imagen 15 (micro): se observa cuerpo de psamoma calcificado. Dx: Meningioma.

Tu digenticos
Teratomas: poseen las tres capas germinativas.
Quiste dermoide: tienen los anexos epidrmicos.
Quiste epidrmico: slo material sebceo.
Craneo- faringioma.

Imagen 16 (micro): se observa clulas tumorales, estroma. Dx: Craneo- faringioma.

Ganglioblastoma
Remeda el Astrocitoma piloctico.
Es un quiste con ndulo mural.
Tu de adultos jvenes.

Hemangioblastoma
Tu vasculares (meninges).
Elementos celulares: endotelial, estromal.
Representa del 1- 2,5% de los Tu intracraneales.
Tu de adultos jvenes.
Tu Cerebeloso paramediano.
Tu benignos.

 Se asocia a: von Hippel Lindau (angioma de retina, quistes renales, carcinoma de clulas
renales), Feocromocitoma.
Imagen 17 (micro): se observan vasos sanguneos entrelazados, estromas celulares PAS +. Dx:
Hemangioblastoma.
Imagen 18 (macro): se observa ndulo mural. Dx: Hemangioblastoma.

Papiloma del Plexo Coroides

Tu benigno muy raro.
Se ve en nios.
Se localiza con mayor frecuencia en el cuarto ventrculo.
La clnica es: hidrocefalia no comunicante, meningitis basal.
Schwannoma
Tu localizado en las races nerviosas.
Se originan en las clulas de schwann.
Corresponde al 8% de los Tu craneales.
Localizacin intracraneal: a nivel del acstico, del trigmino y del ngulo ponto- cerebeloso.
Es ms frecuente a nivel de la Mdula Espinal.
Tipos histolgicos: antoni A y antoni B.
Macro. Masas encapsuladas, bien delimitadas, duros, de color gris, pueden presentar zonas de
degeneracin qustica y un aspecto amarillo y xantomatoso.

Imagen 19 (micro): se observa disposicin en empalizada, las clulas de schwann se ubican alrededor
de los vasos sanguneos o de tejido hialino acelular. Dx: Schwannoma.
Expresin gentica en los Tu del SNC
Von Recklinghausen: autosmico dominante.
Neurofibromas: diferenciar de los schwannoma, meningiomas, neuromas, gliomas.
Esclerosis tuberosa: autosmico dominante.
Se asocia a retraso mental.
Hamartomas gliales, retinianos, angiomiolipomas, mioma, quistes.
Von Hippel Lindau: autosmico dominante.
Hemangioblastoma, quistes, carcinoma renal.
Imagen 20 (micro): se observan ndulos, se pierde la secuencia normal de las neuronas. Dx:
Esclerosis tuberosa.
Cambios secundarios
a. Edema vasognico:
No tiene relacin con tamao y tipo de Tu.
Se acompaa de astrocitosis.
Hay destruccin celular.
Se autoperpeta.
Imagen 21 (micro): se observan discos embrionarios detenidos en el quinto da de gestacin. Dx:
Poliembrioma.
Hay que hacer Dx diferencial con las Mt, con la cisticercosis, otros.
Las Mt generan con mayor frecuencia sndromes paraneoplsicos. El que ocasiona ms signos es el
carcinoma de clulas pequeas del pulmn; los sndromes generados por ste simulan una Encefalitis Lmbica,
Sndromes Cerebelosos (ataca las clulas de Purkinje), Neuropata Perifrica.
Imagen 22 (micro): se observa adenocarcinoma producto de una Mt.

b. Herniacin y efectos vasculares: compresiones vasculares e infartos.

Gliomas
Nios
Adultos
Astrocitoma: 48%
Gliomas: 40- 50%
Meduloblastoma: 44%
Meningioma: 13- 15%
Ependimoma: 8%
Neurinoma: 8%
Mt: 15- 25%
Tu espinal
Extradurales.
Intradurales:
Extramedulares.
Intramedulares.
Tipos de Tu espinales Intradurales:
Ependimoma:
Caudal: cono medular, filum terminal.
Astrocitoma.
Oligodendroglioma.
Frecuencia de los Tu en general
Tu
Porcentaje (%)
Neurofibroma
29,9
Meningioma
26,9
Glioma Intramedular
22,5
Sarcomas
11,2
Meningioma Extramedular
5
Cordomas
3,6
Dermoides
1
Imagen 23 (macro): se observa un mielomeningocele.
Incidencia de los Tu cerebrales (en todas las edades)
Glioblastoma
55%
Astrocitoma
20%
Ependimoma
6%
Meduloblastoma
6%
Oligodendroglioma
5%