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E 40-105
Introduccin
En la especie humana, la ingle presenta una debilidad constitucional relacionada con la adopcin de la posicin de pie
y, en el varn, con el paso del cordn espermtico. En los
mamferos, el espacio entre el borde inferior de los msculos
y el hueso ilaco se reduce a una hendidura delgada. En el
hombre, en cambio, el desarrollo de la posicin de pie se
acompaa de un estiramiento transversal y longitudinal de
estos msculos, debido al ensanchamiento de la pelvis sea
y a la extensin del muslo con respecto a la pelvis. Como
resultado de la dilaceracin de las aponeurosis de terminacin slo persiste una fascia delgada, que es an ms dbil
en el sexo masculino debido al paso del cordn espermtico,
consecuencia de la migracin del testculo [6].
Si bien la anatoma es nica, los elementos anatmicos se presentan al cirujano de manera muy diferente segn la va de
acceso quirrgico elegida. Por lo tanto, se describirn sucesivamente la estructura anatmica de la pared y la diferente
presentacin de los elementos anatmicos segn las vas de
acceso anterior y posterior, tradicional y asistida por vdeo.
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Edouard Plissier : Membre de lAcadmie nationale de chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin des Tilleroyes, 25000 Besanon, France.
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Tcnicas quirrgicas
Est constituido por fuera por el msculo psoasilaco, formado a su vez por los msculos psoas (musculus [M] psoas
major) e ilaco (M iliacus) recubiertos por una aponeurosis
resistente, la fascia ilaca; por dentro, por la terminacin del
msculo recto mayor (M rectus abdominis) sobre el pubis y
por abajo, por la cresta pectnea, cubierta por el ligamento de
Cooper [6].
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PLANO MUSCULOAPONEURTICO
3 Plano musculoaponeurtico.
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Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende hacia el escroto. Contiene los vasos espermticos, el conducto deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso del
proceso vaginal peritoneal. Estos elementos, rodeados de
tejido celuloso laxo, en continuidad con la lmina conjuntiva
de los vasos espermticos, estn envueltos por la fascia
espermtica interna. sta es una hoja conjuntiva delgada en
continuidad con la fascia transversalis, de la cual es una evaginacin [6]. Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascculo
principal externo del msculo cremster, emanacin del
msculo oblicuo menor, por delante, y el fascculo accesorio
profundo, emanacin del msculo transverso, por detrs. El
conjunto forma la fascia cremastrica.
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1. M. recto mayor; 2. vasos epigstricos; 3. vaina de los vasos epigstricos;
4. fascia transversalis; 5. cintilla iliopbica; 6. fascia ilaca; 7. conducto
deferente; 8. anastomosis entre vasos epigstricos y obturadores; 9. vasos
obturadores.
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Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los msculos psoas e ilaco, desciende por debajo de la fascia ilaca y
llega al muslo pasando por debajo de la arcada crural, por
fuera de la arteria femoral, a 5 cm en promedio (3-7,5 cm) de
la espina ilaca anterosuperior [3].
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Anatoma quirrgica
ACCESO ANTERIOR (fig. 12)
El revestimiento cutneo comprende varios puntos de referencia anatmicos: el pliegue de la ingle que marca la separacin entre el abdomen y el muslo; los relieves de la espina
ilaca anterosuperior y de la espina del pubis, ms palpables
que visibles. La lnea que une las espinas ilaca y pbica
corresponde aproximadamente a la direccin del conducto
inguinal. Las lneas de elasticidad de la dermis de
Dupuytren y Langer tienen una direccin ms horizontal.
El plano subcutneo est formado por tejido adiposo y por
la fascia de Scarpa por la cual discurren los vasos subcutneos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra la fascia
cribiforme, cuyos orificios permiten el paso de los vasos.
Est constituido por el msculo transverso y la fascia transversalis en continuidad. En la mayora de los casos, el msculo transverso est oculto por el msculo oblicuo menor, el
tendn conjunto no existe.
Desplazando el msculo oblicuo menor, se descubre el
msculo transverso y la fascia transversalis. Esta zona de
debilidad es ms o menos extensa segn el desarrollo de los
msculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo
anestesia local, solicitando al paciente que puje o tosa.
Al apartar la hoja inferior de la aponeurosis del msculo
oblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epigstricos que forman el lmite interno del anillo inguinal
profundo son ms o menos visibles por debajo de la fascia
transversalis.
Levantando la hoja aponeurtica inferior en posicin anatmica y separando la fascia cribiforme, se puede explorar el
sitio de exteriorizacin de las hernias crurales por dentro de
la vena femoral.
Espacio subperitoneal
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Va laparoscpica transperitoneal
El peritoneo parietal recubre el fondo de la depresin peritoneal de la ingle y se moldea sobre los elementos anatmicos,
como un tapiz sobre los escalones de una escalera [6]. Los
pliegues determinados por estos relieves constituyen puntos
de referencia que es preciso saber reconocer perfectamente
para acceder a esta regin sin peligro (fig. 14) [3, 7].
La saliente del uraco configura un pliegue mediano entre la
vejiga y el ombligo que se angosta de abajo arriba: el ligamento umbilical medio. Los dems elementos estn dispuestos simtricamente a ambos lados de este relieve mediano. El resto fibroso de la arteria umbilical forma un pliegue
saliente, situado por fuera del anterior: el ligamento umbilical lateral. El pliegue de los vasos epigstricos, situado por
fuera del anterior es menos marcado. Estos tres relieves delimitan tres fositas. La fosita inguinal interna o supravesical,
situada entre el pliegue umbilical medio y el lateral, es la
localizacin de las raras hernias oblicuas internas. La fosita
inguinal media, localizacin de las hernias directas, est
situada entre el pliegue umbilical lateral y el pliegue de los
vasos epigstricos. La fosita inguinal externa, situada por
fuera de los vasos epigstricos, corresponde al anillo inguinal profundo y da lugar a las hernias indirectas.
En la base del pliegue de los vasos epigstricos, se distingue
el relieve de los vasos ilacos externos con direccin ligeramente oblicua hacia abajo y hacia afuera, casi sagital. Por
fuera de los vasos epigstricos, los vasos espermticos describen un relieve oblicuo hacia arriba y hacia adentro en
direccin al anillo inguinal profundo, por encima de los
vasos ilacos. El conducto deferente, que sale del conducto
inguinal para entrar en la pelvis cruzando la vena ilaca
externa, crea un pliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro
poco marcado.
El ligamento de Cooper tiene una direccin aproximadamente transversal (fig. 15). Se percibe por contacto, ms que
visualmente, en la base del pliegue umbilical lateral, entre
este ltimo y la saliente del conducto deferente. El relieve
aproximadamente transversal de la cintilla iliopbica slo se
distingue en los pacientes delgados. La cintilla slo se descubre despus de la movilizacin del peritoneo.
Hay que tener en cuenta el paso de nervios por debajo o a
travs de la cintilla iliopbica, por fuera de la fosita inguinal
externa y de los vasos espermticos, con el consiguiente ries-
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Fisiologa
15 Vista laparoscpica previa movilizacin del peritoneo, segn Colborn y
Skandalakis [13].
1. Vasos epigstricos; 2. m. transverso; 3. m. recto mayor; 4. fascia transversalis; 5. nervios; 6. ligamento de Cooper; 7. conducto deferente; 8. vasos
genitales; 9. vena femoral.
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Va extraperitoneal
Anatoma patolgica
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Hernias inguinales
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miento extenso de la fascia transversalis a la altura de la fosita inguinal media. A veces el saco se exterioriza por un orificio limitado y toma un aspecto diverticular.
Hernias oblicuas internas
Son hernias que se localizan a la altura de la fosita inguinal
interna, por dentro de la arteria umbilical, y se exteriorizan en
el ngulo interno del conducto inguinal. Son excepcionales.
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Asociaciones
Las asociaciones de diferentes tipos de hernia son frecuentes
en el adulto, por lo que deben investigarse siempre. Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de
la fascia transversalis por dentro de los vasos epigstricos,
que traduce su debilidad. Tambin puede asociarse a un verdadero saco directo por dentro de los vasos epigstricos,
constituyendo una hernia mixta, bilocular, en pantaln.
Esta asociacin se observa a menudo en las hernias extrafuniculares [6]. Puede existir un aflojamiento difuso de la pared
posterior que abarca toda la zona de debilidad inguinal,
arrastrando vasos epigstricos en el desplazamiento. Una
hernia crural puede estar asociada a una hernia inguinal,
cualquiera que sea su tipo.
Hernias crurales
Son mucho ms raras que las hernias inguinales y ms frecuentes en el sexo femenino. Las hernias crurales salen del
abdomen por la vaina exterior de los vasos femorales que
prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina es
normalmente muy ajustada alrededor de los vasos femorales, salvo en la cara interna de la vena femoral [6], donde se
desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterioriza a travs del anillo crural, por debajo de la arcada crural
y por dentro de la vena femoral. Por lo general es pequeo,
con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia cribiforme.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E. Anatomie chirurgicale des hernies de laine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2000, 10 p.
Bibliografa
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