ACN

El acn, tambin conocido como acn comn o acn vulgar (acne vulgaris), es
una enfermedad crnica inflamatoria de la pielque involucra las unidades
pilosebceas (folculo piloso y glndulas sebceas), caracterizada por la
formacin de comedones,ppulas, pstulas, ndulos y cicatrices, que aparecen
principalmente en la cara y parte superior del tronco.

CLASSIFICACIN
El acn ha contado con una clasificacin variable por diferentes autores o grupos
de especialistas. Existen escalas de graduacin que varan entre cuatro y diez
divisiones, incluso con subdivisiones, ocupando en algunos casos el registro
fotogrfico comparativo. Sin embargo, es comn la graduacin en cuatro tipos por
tipo, severidad y cantidad de lesiones:

Acn leve o grado 1: las lesiones principales son comedones y hay menos
de 5 inflamatorias en una mitad de la cara. Las ppulas y las pstulas pueden
aparecer, pero son pequeas y poco numerosas, generalmente menos de 10.

Acn moderado o grado 2: hay entre 6 y 20 lesiones inflamatorias en una

mitad de la cara. Existe un mayor nmero (entre 10 y 40) de ppulas, pstulas
y comedones. El tronco tambin puede estar afectado.

Acn severo o grado 3: hay entre 21 y 50 lesiones inflamatorias en un a

mitad de la cara. Existen numerosas (entre 40 y 100) ppulas y pstulas ,
normalmente con lesiones nodulares infiltrantes y profundas. Las reas de piel
afectada se extienden adems de la cara, al torso y espalda.

Acn muy severo o grado 4: hay ms de 50 lesiones inflamatorias en una

mitad de la cara. A este grupo pertenece el acn noduloqustico y el acn
conglobatacaracterizado por muchas lesiones nodulares grandes, dolorosas y
lesiones pustulosas, junto con muchas pequeas ppulas, pstulas y
comedones.

Tipos de acn
Desde el punto de vista clnico, al igual que en la clasificacin, se cuenta con
distintas tipificaciones que consideran diversas manifestaciones externas de la
enfermedad. Se pueden distinguir los siguientes tipos:

Por tipo de lesin:

Acn comedn o comedoniano: Slo aparece la seborrea de la piel

con numerosos comedones. Es la forma ms leve.

Acn papuloso: Gran cantidad de comedones, muchos de ellos

inflamados. No aparecen, o lo hacen en pequeo nmero, las lesiones con
pus.

Acn atrfico: En ocasiones, un acn papuloso, sobre todo si es muy

intenso, evoluciona dejando pequeas oquedades y cicatrices en la piel

Acn conglobata (Conglobato= pelotas o masas redondas): Se

caracteriza por la presencia de numerosos comedones de gran tamao,
algunos de ellos dobles o triples, grandes abscesos con fstulas que los
comunican entre s, quistes y ndulos inflamatorios. La supuracin es
frecuente y en ocasiones abundante. En ocasiones se presenta asociado
con otras enfermedades al parecer debido a un defecto del sistema
inmunitario.

Acn qustico: Forma ms grave de acn con comedones, ppulas y

pstulas y, especialmente, ndulos inflamatorios, abscesos dolorosos
indurados y quistes con costras ocasionales con sangre.

Acn queloideo: Se caracteriza porque las cicatrices residuales se

engrosan formando queloides. Es ms frecuente en la razas negra y
oriental.

Por perodo de aparicin:

Acn neonatorum, acn neonatal o acn del recin nacido. Se

presenta entre el nacimiento y hasta las 4 semanas de edad. Es un
acn fundamentalmente inflamatorio, con ppulas y pstulas que
aparecen en pequeo nmero en la cara en las primeras 48-72 horas
de vida. Al parecer relacionadas con la excesiva produccin
de dehidroepiandrosterona por la zona reticular productora de
andrgenos de las glndulas suprarrenales del beb.

Acn infantil, es aquel que se presenta entre las 4 a 6 semanas

de nacido hasta la edad de un ao. Es predominantemente
comedociano.

Acn de la infancia media, es aquel que se presenta entre un

ao y los 7 aos de edad, y se considera como una manifestacin de
un trastorno endocrino.

Acn preadolescente, es aquel que se presenta entre los 7 y los

11 aos de edad, y se considera como una manifestacin inicial de la
pubertad. Suele ser comedociano y afectar la zona T (frente, nariz
y mentn).

Acn premenstrual: Se refiere a las lesiones de acn que

aparecen o empeoran durante el perodo previo a la menstruacin en
las mujeres. Se debe a las modificaciones hormonales que se
producen en este perodo del ciclo menstrual.

EPIDEMIOLOGIA
El acn es una enfermedad extendida por todo el mundo, que afecta
principalmente a individuos entre 12 y 24 aos, siendo la enfermedad
ms comn entre la gente joven. El 85% de los adolescentes se ve
afectado por esta condicin, algunos mantenindola durante su vida
adulta. En los mayores de 20 aos, la enfermedad es ms prevalente en
el grupo de mujeres. Un anlisis ms exhaustivo de la epidemiologa
general de la enfermedad, demuestra que la incidencia de la
enfermedad predomina en edades ms tempranas (entre el nacimiento

y los 11 aos), de tal forma que slo un 36,5% de los casos comienza en
la adolescencia.

ETIOLOGIA
La etiologa del acn es multifactorial y se desconoce porqu algunas
personas padecen acn y otras no, pero se sabe que es parcialmente
hereditario y existen genes implicados en la predisposicin a
desarrollarlo.
Los factores principales en la produccin de acn son:

Aumento de produccin de sebo e hiperplasia de la glndula

sebcea.

Descamacin anormal de los queratinocitos.

Presencia de Propionibacterium acnes.

Inflamacin.

Otros factores relacionados a la produccin del acn:

Actividad hormonal, como los ciclos menstruales en la pubertad.

Estrs, impulsado por las descargas de las glndulas

suprarrenales.

Algunos medicamentos (ver Tipos de Acn)

La exposicin a altos niveles de compuestos de cloro.

Tradicionalmente, la atencin se ha centrado en la sobreproduccin

de seborrea por influjo hormonal como el principal factor contribuyente.
Recientemente, se ha prestado ms atencin al estrechamiento del
canal folicular como segundo factor contribuyente. El derramamiento
anormal de las clulas del folculo, clulas vinculadas anormales entre el
folculo y la retencin de agua en la piel (tragndose a la piel y
presionando el cierre de los folculos), han sido remarcados como
mecanismos importantes. Se ha llegado a asociar a varias hormonas con
la sobreproduccin sebcea:

La hormona masculina testosterona

La dihidrotestosterona (DHT)

El sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)

El factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF-I).

Adicionalmente, se ha demostrado que la piel propensa al acn es

resistente a la insulina.
El desarrollo del acne vulgaris es comn en la pubertad. En adultos es
ms frecuente padecer roscea, la cual puede tener aspecto similar. El
verdadero acne vulgaris en adultos de mayor edad, puede ser
caracterstico de una condicin subyacente como el embarazo y
trastornos tales como el sndrome de ovarios poliqusticos o el
raro sndrome de Cushing.

CUADRO CLINICO
La presentacin tpica del acn es la aparicin de comedones abiertos y
cerrados en la cara. Posteriormente pueden agregarse lesiones
inflamatorias como ppulas o pstulas. Al sanar, las lesiones pueden
dejar cicatrices o zonas depigmentadas o hiperpigmentadas. A
continuacin, se lista el tipo de lesiones que podemos encontrar en el
acn:

No inflamatorias

Comedones o espinillas.

Abiertos o puntos negros.

Cerrados o puntos blancos.

Inflamatorias

Superficiales

Papulas eritematosas

Profundas

Ndulos

Quistes

Abscesos

Cicatrices

Por exceso de colgeno

Cicatrices hipertrficas

Queloides

Pstulas

Por defecto de colgeno

Cicatrices puntiformes

Cicatrices fibrticas

Cicatrices blandas

Atrofia muscular anetodrmica

Pigmentaciones postinflamatorias

El acn es autolimitado en la mayora de los casos, sin embargo, cerca

de un 40% tiene un curso crnico.

La razn de porque el acn puede hacerse crnico en algunos pacientes

no se comprende bien, y predecir cuales pacientes tendrn un acn
persistente o refractario es muy difcil. Los factores asociados a un peor
pronstico incluyen un comienzo precoz, seborrea, acn del tronco y
presencia de cicatrices.

TRATAMIENTO
El tratamiento del acn depende de la extensin e intensidad de la
enfermedad, de la produccin de cicatrices, de factores del paciente como su
edad, estado hormonal y caractersticas de la piel y, por ltimo, de la historia
de la respuesta clnica del paciente a las distintas opciones de tratamiento, as
como de las secuelas psicolgicas e impacto en su calidad de vida.
En trminos generales el acn suele ser autolimitado en el 60% de los casos y
responde a terapias combinadas seguidas de tratamiento tpico. En un 40% de
los casos el acn es crnico, y, cual sea su severidad, puede prolongarse hasta
por ms de 12 aos, requiriendo tratamiento permanente. La mayora de estos
casos se beneficia conisotretinona oral.
Actualmente, existen recomendaciones teraputicas consensuadas que se
basan en las revisin de la literatura y en las opiniones de expertos, con una
valoracin crtica de las experiencias personales, ajustando los conceptos
teraputicos, y condensadas en la primera gua europea para el tratamiento
del acn basado en la evidencia (S3).
La tendencia de la dermatologa actual es a iniciar el tratamiento de forma
temprana y lo ms efectiva posible para evitar las cicatrices fsicas y
psicolgicas.

Las opciones teraputicas las podemos clasificar en:

Medicamentos tpicos

Medicamentos orales

Otras terapias

Hay muchos productos en venta para el tratamiento del acn, muchos de ellos
con efectos no probados cientficamente. Una combinacin de tratamientos,
puede reducir enormemente la cantidad y gravedad del acn en muchos casos.
Esos tratamientos, que son efectivos en su mayora, tienden a tener un mayor
potencial de efectos secundarios y necesitan un mayor grado de control y
seguimiento mdicos.

Medicamentos tpicos
Los pacientes con acn leve generalmente responden bien al uso nico de terapia
tpica. El tipo de preparacin se debe seleccionar de acuerdo al tipo de lesiones
prevalentes. En el caso de que el paciente tenga lesiones mixtas, la prescripcin
debe incluir medicamentos en contra de microcomedones, comedones e
inflamacin desde el principio.
Ningn agente tpico por si solo puede resolver todos los factores etiolgicos
implicados en la patogenia del acn, por lo que, generalmente, es necesaria una
combinacin de compuestos para un resultado teraputico exitoso. 11 La respuesta
a los medicamentos tpicos es lenta, por lo que los pacientes deben tener
expectativas realistas y mantener la continuidad de los tratamientos. Los
medicamentos tpicos deben aplicarse en toda la extensin de las reas afectadas
y no solamente donde hay lesiones visibles, puesto que en la piel aparentemente
normal pueden haber microcomedones en desarrollo.
Dado el rol central del microcomedn como precursor de las lesiones tanto
inflamatorias como no inflamatorias, los retinoides tpicos se recomiendan como
terapia de primera lnea, por su impacto en el microcomedn y por sus
propiedades antitinflamatorias.
El perxido de benzolo, los antibiticos tpicos y el cido azelaico tienen actividad
antiinflamatoria relevante y pueden ser utilizados en forma segura en combinacin
con retinoides tpicos. Sin embargo, los antibiticos tpicos no deben ser usados
como monoterapia, sin asociarse con el perxido de benzolo o el zinc u otro
agente anti-resistencia. El perxido de benzolo inactiva la tretinona, de forma que
estos dos agentes no deben ser administrados simultneamente, y si son
prescritos, deben ocuparse en momentos alternos del da.

Antibiticos tpicos
Los antibiticos tpicos son parte fundamental del tratamiento contra el
acn leve y moderado.
Los antibiticos tpicos fueron ampliamente usados, pero la resistencia
antibitica que result signific cambiar su rol y forma de uso.
Actualmente su uso como monoterapia no est recomendado.
Los principales antibiticos tpicos usados para el tratamiento del acn
son clindamicina, eritromicina, perxido de benzolo y combinaciones de
perxido de benzolo con otros antibiticos. Otros antibiticos tpicos
utilizados son la sulfacetamida, combinaciones de sulfacetamida con
sulfuros, metronidazol y cido azelaico. Estos antibiticos tpicos actan
contra las bacterias asociadas a la produccin de la enfermedad.
La clindamicina, eritromicina, tetraciclina y nadifloxacino tienen
efecto bacteriosttico contra el P. acnes, y tambin se ha demostrado
que poseen efecto antiinflamatorio.
El perxido de benzolo es un agente antimicrobiano lipoflico con
efectos comedolticos moderados. Penetra en el folculo piloso y glndula
sebcea, donde libera radicales libresque oxidan las protenas de
la membrana celular de las bacterias, provocando un
efecto bactericida contra el P. acnes, sin inducir resistencia bacteriana.
Es igualmente efectivo en concentraciones de 2,5; 5 y 10 %.
El perxido de benzolo puede producir dermatitis irritante y
blanqueamiento de la piel, con incidencia creciente a mayores
concentraciones. Se han elaborado frmulas que reducen estos efectos,
tales como el vehculo gel acuoso.
La combinacin del perxido de benzolo con antibiticos que contienen
una amina terciaria en su estructura qumica, resulta en una mayor
produccin de radicales, produciendo de esta manera un efecto
teraputico sinrgico, que supera los resultados respecto del uso no
asociado de estos medicamentos. Los antibiticos usados en el
tratamiento del acn que cuentan con esta caracterstica son
la clindamicina y la eritromicina.