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1 ⎪ Nº 2 ⎪ 2009
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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Septiembre 2009: Quincena 2

Endocrinología El control glucémico estrecho en pacientes de la UCI se asocia a mayor mortalidad y más
complicaciones de hipoglucemia. Un control con un glucemia de <180 mg/dL parece una opción más segura.
Gastroenterología El tratamiento con esteroides en la hepatitis alcohólica severa no impone un mayor riesgo de
infección; sin embargo, los pacientes que no responden a la terapia esteroide, sí presentarán mayor probabilidad de
infectarse, por lo que la selección de pacientes que deben recibir esteroides debe ser muy estricta.
Infectología Es posible descartar dengue de manera confiable utilizando una regla clínica muy simple, ante el
cuadro de un paciente febril en zona endémica.
Ciencias básicas El comensal B. fragilis puede causar cáncer de colon, mediante la generación de colitis
persistente, caracterizada por la activación de IL-17 y de linfocitos T.
Neurología Las mujeres de mediana edad con un estado emocional de desesperanza presentan enfermedad
carotídea mayor que sus contrapartes digamos, "más felices".
Cardiología El Ticagrelor, un nuevo inhibidor de la activación plaquetaria por ADP, representa una alternativa muy
útil al tratamiento con Clopidogrel para prevención secundaria en pacientes con isquemia coronaria aguda.

ESTATINAS PERIOPERATORIAS: puntos secundarios combinados, 12 pacientes del grupo

ESTUDIO DECREASES III de Fluvastatina (4.8%) y 25 (10.1%) del grupo placebo
sufrieron IAM no fatal o muerte por causa cardiovascular
(RR 0.47; p=0.03), con NNT para prevenirlos de 19. El
Ya que la tasa de eventos cardiovasculares adversos en
colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad
pacientes sometidos a cirugía vascular (reparación
(LDL) disminuyeron un 20% y 24% respectivamente en el
aneurismática, reconstrucción aorto-iliaca,
grupo de Fluvastatina, y un 4% y 3% respectivamente en
endarterectomía carotídea, etc.) es de hasta un 24%,
el grupo placebo (p≤0.001). El nivel de hs-CRP disminuyó
este estudio demostró que la terapia previa con
un 21% en el grupo de Fluvastatina y aumentó un 3% en
estatinas disminuye el riesgo a 30 días de tales eventos
el grupo placebo (p=0.001), la IL-6 disminuyó un 33% y
después de la cirugía.
un 4% respectivamente (p≤0.001). No hubo diferencias
significativas en las elevaciones de cinasa de creatina
Hechos (CK) ni de aminotransferasa de alanina (ALT), y no se
reportaron casos de miopatía o rabdomiólisis.
En este estudio doble ciego, con 497 pacientes
candidatos a cirugía vascular no cardíaca, nunca antes Comentario e interpretación
tratados con estatinas, se aleatorizaron dos grupos muy
homogéneos a recibir un β-bloqueador más ya sea
El estudio JUPITER del año pasado ya demostró
Fluvastatina de 80 mg/día (n=250) o placebo (n=247) en
promedio de 37 días antes de la cirugía, tomando como beneficio cardiovascular con Rosuvastatina, pero en
pacientes sanos, siendo DECREASES III el único
punto de análisis primario la isquemia miocárdica a 30
prospectivo en pacientes con alto riesgo y sometidos a
días [elevación de troponinas y/o signos
una respuesta inflamatoria sistémica marcada como es
electrocardiográficos transitorios de isquemia (desnivel
la cirugía vascular, lo que solidifica la teoría de los
reversible del segmento ST ≥1 mV, 60 mseg después del
efectos pleiotrópicos y la estabilización de placa que
punto J)], y como secundarios el infarto agudo al
ofrecen las estatinas, ya que más de la mitad de los
miocardio (IAM) no fatal, muerte por causa
cardiovascular (IAM, arritmias, resucitación, evento eventos adversos post-quirúrgicos son debidos a
enfermedad ateromatosa. Habrá que esperar estudios
vascular cerebral), biomarcadores de inflamación [IL-6,
proteína C-reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP)] y multicéntricos y a largo plazo que corroboren estos
resultados.
lípidos. En 27 pacientes del grupo de Fluvastatina
(10.8%) se evidenció isquemia miocárdica, y en 47 (19%)
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
del grupo placebo [Riesgo Relativo (RR) de 0.55;
p=0.01)], calculándose un número necesario a tratar
(NNT) para evitar un evento de isquemia de 12. De los

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org

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Schouten Olaf, et al. Fluvastatin and Perioperative Events in
Patients Undergoing Vascular Surgery. N Engl J Med.
2009;361:980-9.
EL CONTROL GLUCÉMICO INTENSIVO
INCREMENTA LA MORTALIDAD
La hiperglucemia está asociada a incremento en la
morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente
enfermos, recomendándose un control glucémico
estricto en este grupo. Investigadores de la universidad
de Sydney y de la universidad de British Columbia se
dieron a la tarea de probar la hipótesis de que el control
glucémico intensivo reduce la mortalidad a 90 días en un
ensayo aleatorizado, controlado, con grupos paralelos
en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos.
Hechos
Al momento de ser incluidos en el estudio los pacientes
compartían características similares. A los 90 días
murieron 829 pacientes (27%) de los 3010 asignados al
control glucémico intensivo (glucosa 81-108 mg/dl) y
751 (25%) de los 3012 con control glucémico
convencional (glucosa <180mg/dl), con una diferencia
significativa de la mortalidad entre los grupos (p=0.02).
Las causas de muerte cardiovascular fueron más
comunes en el grupo con control glucémico intensivo
(p=0.02). No hubo diferencias significativas en el tiempo
de hospitalización o de duración de la ventilación
mecánica entre los dos grupos. Se reportó hipoglucemia
severa (<40mg/dL) en el 7% de los pacientes con control
glucémico intensivo y 0.5% en el grupo de control
glucémico convencional (p<0.001).
Comentario e interpretación
Contrario a lo que se infiere en la literatura previa, se
concluyó en este trabajo que el control glucémico
intensivo incrementa el riesgo de muerte, comparado
con el control glucémico convencional. La causa de esto
no es clara, siendo necesario el esclarecimiento de los
mecanismos que llevaron a ello para así adoptar un
nuevo objetivo en cuanto a metas de glucemia se
refiere.
Revisor: Dra. Ana Pérez Verdín
The NICE-SUGAR study investigators. Intensive versus
conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J
Med. 2009;360:1283-97.
INFECCIÓN EN HEPATITIS ALCOHÓLICA SEVERA Y
TRATAMIENTO CON ESTEROIDES
En hepatitis alcohólica (HA) severa (puntuación de
Madrey >32) los esteroides mejoran la sobrevida a corto
plazo, pero la infección parece ser una contraindicación
residentes-hcg.org
para el uso de éstos. En pacientes con cirrosis, la
intervención terapéutica que mejora la función hepática
está sujeta a la disminución del desarrollo de infección.
Debido a que los esteroides inducen mejoramiento
temprano de la función hepática, su impacto puede
contrarrestar el efecto deletéreo potencial. Para
elucidar esto, el modelo Lille, integrando el impacto del
tratamiento en la función hepática permite la
comparación de desarrollo de infección entre
respondedores satisfactorios vs respondedores pobres a
esteroides.
Hechos
La finalidad de este estudio fue (1) evaluar la incidencia
de infección en pacientes con HA antes y después del
tratamiento con esteroides; (2) determinar si la
infección contraindica el uso de esteroides; y (3) para
enfocar los factores predictivos para desarrollar
infección. En este estudio, 246 pacientes con HA severa
fueron prospectivamente incluidos. A la admisión, la
búsqueda sistemática de infección consistió en
radiografías de tórax y cultivo de sangre, de ascitis y de
orina. Todos los pacientes fueron tratados con
prednisolona. La respuesta a los esteroides fue definida
usando el modelo Lille. Un total de 63 infecciones (26%)
fueron diagnosticadas: 28 (44%) peritonitis bacteriana
espontánea o bacteremia, 8 (13%) infecciones
pulmonares, 20 (32%) infección del tracto urinario, y 7
(11%) otras infecciones. Pacientes infectados antes de
usar esteroides tuvieron una sobrevida a 2 meses similar
a los otros: 71% +- 6% vs 72% +- 3%, respectivamente,
p=0.99. El desarrollo de infección después de esteroides
se identificó en 57 (24%) pacientes: 16 (28%) peritonitis
bacteriana o bacteremia, 23 (40%) infección pulmonar,
10 (17%) del tracto urinario, y 8 (14%) otras. La infección
ocurrió más frecuentemente en no respondedores que
en respondedores: 42% vs 1%, respectivamente
(p<0.001). En el análisis multivariado, solo el modelo
Lille (p=0.0002) independiente predijo infección sobre
el uso de esteroides. Notablemente, el modelo Lille
(p<0.001) y el puntaje MELD (p=0.006) estuvieron
independientemente asociados con la sobrevida,
mientras que la infección no (p=0.52).
Comentario e interpretación
La HA severa está asociada a un riesgo alto de infección.
El tratamiento con corticoesteroides no está asociado
con un riesgo mayor de infección y su uso no debe ser
excluido en pacientes infectados después de una
apropiada y efectiva antibioticoterapia. En términos de
mecanismo, la falta de respuesta a esteroides es el
factor clave en el desarrollo de infección y predicción
de sobrevida, aunque la infección está asociada con un
pobre pronóstico, esta relación estrecha con la
respuesta a la terapia explica por qué no impacta de
forma independiente a la sobrevida a corto plazo.
Revisor: Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez
Louvet A, et al. Infection in patients with severe alcoholic
hepatitis treated with steroids: early response to therapy is
the key factor. Gastroenterology. 2009;137:541-8.
CyM
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UNA BACTERIA COMENSAL PUEDE PROMOVER EL CÁNCER DE
COLON DEBIDO A COLITIS ASINTOMÁTICA PERSISTENTE
Tanto para el fenómeno de iniciación como el de
progresión de una neoplasia maligna del aparato
digestivo, factores "locales" del microambiente
intestinal tales como la dieta y la flora bacteriana
podrían jugar un papel importante. Investigadores de
Hopkins se propusieron investigar los mecanismos
inmunológicos que están involucrados en la
tumorigénesis colónica promovida por el comensal
enterotoxigénico Bacteroides fragilis, una bacteria
previamente implicada en el cáncer de colon.
Hechos
Se realizó un modelo con ratones susceptibles
genéticamente a neoplasias intestinales múltiples, en el
que se inocularon con B. fragilis productora de toxina o
con B. fragilis no enterotoxigénica. Ambas cepas
bacterianas colonizaron efectivamente el colon,
produciendo el estado de portador asintomático, pero
sólo la cepa enterotoxigénica pudo causar colitis
persistente y génesis tumoral, mediante la activación en
células de la mucosa luminal colónica del transductor
intracelular de señales Stat3, lo que se asoció a la
activación de linfocitos T CD4+ (respuesta tipo TH17).
Anticuerpos dirigidos contra la IL-17 o el receptor de IL-
23 (amplificador de la señal evocada por IL-17)
efectivamente inhibieron la génesis de colitis y de
tumores colónicos.
Comentario e interpretación
Se conocía que B. fragilis es una bacteria que produce
una toxina que origina diarrea humana, y que puede
permanecer latente causando el estado de portador
asintomático. Sin embargo, parece que este estado no
es del todo benigno, ya que este microorganismo genera
una perenne respuesta inflamatoria que, vía la
activación de IL-17, promueve el origen de una
neoplasia maligna. Los resultados de este estudio
representan un gran avance en el conocimiento de la
génesis tumoral intestinal, sin embargo aún es
importante aclarar si este fenómeno es responsable de
una importante proporción de los casos de cáncer de
colon humano. Por otro lado, no está claro si esta
tumorigénesis se basa en el inicio de mutaciones clave,
o bien, en una mayor prodesposición a ganar más
mutaciones de las ocurridas previamente en un individuo
vulnerable (recordemos que los ratones estudiados eran
de una cepa genéticamente propensa al cáncer).
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Wu S, et al. A human colonic commensal promotes colon
tumorigenesis via activation of T helper type 17 T cell
responses. Nat Med. 2009;15:1016-22.
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 2 ⎪ 2009
15
EL LIQUEN PLANO COMO FACTOR DE RIESGO PARA
DISLIPIDEMIA
Se ha demostrado la relación entre el liquen plano (LP)
y la resistencia a la insulina, atribuido a la producción
de TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa, por sus siglas
en inglés) que puede causar resistencia a la insulina
inhibiendo la fosforilación de tirosina de su receptor.
También se conoce la relación entre psoriasis y
dislipidemia, al parecer por hiperactividad inmunológica
tipo TH1 y la presencia de factores proinflamatorios
como el TNF-α y la IL-6 (interleucina-6). Dado que la
psoriasis y el LP comparten características morfológicas,
surgió la inquietud sobre si el LP también predispone a
alteraciones del metabolismo lipídico.
Hechos
Se realizó en Israel un estudio de casos y controles con
1477 portadores de LP, homogéneos en edad, sexo y
otros factores de riesgo cardiovascular con 2856
individuos sanos y se diagnosticó dislipidemia en 42% de
los casos, en comparación con 38% de los controles
(p=0.003; odds ratio (OR) 1.21, intervalo de confianza al
95%: 1.06–1.38). El análisis multivariado de regresión
logística mostró un OR de 1.34 (p=0.001) para
dislipidemia en individuos con LP, lo que sugiere a éste
como factor predisponente.
Comentario e interpretación
Diversas citocinas podrían explicar esta relación, como
IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α, INF-α, IFN-c y TGF-β1. Sin
embargo, ya que el diseño es de casos y controles, este
estudio no permite establecer con certeza una relación
causal entre LP y dislipidemia. Como posibles sesgos,
tenemos que no se obtuvo información acerca del uso
concomitante de hipolipemiantes o fármacos sistémicos
para control del LP, se ignora los niveles lipídicos de los
participantes y existe un probable sesgo de selección en
los controles, ya que algunos pudieron estar integrados
en un programa de monitorización de lípidos del sistema
de salud local. A pesar de esto, puede considerarse
como una base que justifique la realización de futuros
estudios prospectivos en poblaciones que indiquen si es
necesario un seguimiento más estrecho del metabolismo
lipídico en los pacientes con LP.
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
Dreiher J, et al. Lichen planus and dyslipidaemia: a case–
control study. British Journal of Dermatology. 2009;161:626–9.
ABORDAJE EN MINUTOS DEL DIAGNÓSTICO
PROBABLE DE DENGUE
Debido el brote epidemiológico de dengue que existe en
Guadalajara Jalisco, México; en CyM haremos una
residentes-hcg.org
16 residentes-hcg.org
excepción al comentar un artículo de 2008, pero que
tiene relevancia y vigencia para nuestra práctica clínica
local.
El dengue es una enfermedad viral transmitida
por vectores (mosquito Aedes aegypti) frecuente en
países tropicales, manifestándose 2 tipos diferentes de
enfermedad: el dengue clásico y el hemorrágico,
fisiopatológicamente provocadas por alteraciones
plasmáticas que provocan filtrado capilar. Ambas
entidades son difíciles de diferenciar de otras
enfermedades febriles, sobre todo en su fase inicial.
Hechos
Investigadores vietnamitas proponen un abordaje inicial
“tipo triage” muy práctico y con valor de certeza o
exactitud de la prueba clínica del 85%, utilizando
únicamente un termómetro y una citometría hemática.
Se estudiaron a 1,200 pacientes que se presentaban
durante las primeras 72 h de la aparición de la fiebre sin
causa aparente en un hospital de referencia, tomando
en cuenta para el algoritmo diagnóstico las variables
clínicas y paraclínicas que resultaron significativamente
asociadas al diagnóstico confirmado de dengue: conteo
plaquetario (p<0.001), conteo de leucocitos totales
(p<0.001), temperatura corporal (p<0.001), hematócrito
(p<0.001), cuenta de linfocitos (p<0.001) y de
neutrófilos (p<0.01), clasificados en casos posibles,
probables y no probables de acuerdo a los resultados.
Tomando como estándar de oro para el diagnóstico a las
serologías y a la carga viral por RT-PCR, presentaron
dengue un 30% (n=364), los restantes, 70%, presentaban
otras causas de fiebre (n=836). Así, se calculó para este
algoritmo diagnóstico una sensibilidad del 71% y
especificidad de 90%, así como valor predictivo positivo
(VPP) de 58% y valor predictivo negativo (VPN) de 94%,
en áreas endémicas.
Comentario e interpretación
Estos resultados representan información práctica,
simple y útil, ya que es complicado distinguir el dengue
de otra enfermedad febril. El algoritmo permite
acercarse al diagnóstico y pronosticar la severidad de la
enfermedad. Durante la contingencia provocada por
este virus en los meses recientes en nuestro entorno,
esta información podría facilitar la estandarización de
decisiones diagnósticas. Aunque el VPP es bajo para el
diagnóstico certero, el algoritmo tiene un VPN alto, útil
para descartar la enfermedad en sus fases iniciales.
Revisor: Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez
Tanner L, et al. Decision tree algorithms predict the diagnosis
and outcome of dengue Fever in the early phase of illness,
PLoS Negl Trop Dis. 2008;2:e196.
NUEVA ALTERNATIVA AL CLOPIDOGREL PARA SÍNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
Un nuevo inhibidor directo oral del receptor de difosfato
de adenosina (ADP), Ticagrelor, con perfiles
CyM
farmacocinéticos más consistentes que otras
tienopiridinas, muestra mayor eficacia clínica que el
clopidogrel en pacientes hospitalizados por isquemia
coronaria aguda, con o sin elevación del segmento ST:
resultados del estudio PLATO.
Hechos
En este estudio multicéntrico, doble ciego, de 18,624
pacientes con isquemia coronaria aguda (<24 h), se
aleatorizaron dos grupos con características y factores
de riesgo similares, a recibir Ticagrelor a 180 mg de
carga, seguido de 90 mg c/12 h (n=9333) o Clopidogrel a
300-600 mg de carga, continuando con 75 mg/día
(n=9291), analizando como punto primario la
combinación de muerte por causa vascular, infarto
agudo miocárdico (IAM) o evento vascular cerebral (EVC)
a 12 meses, y como secundario, el efecto de ambos en
los que tuvieron tratamiento invasivo. La muerte por
causas cardiovasculares, IAM o EVC ocurrieron en
general en un 10% y 12% en el grupo de Ticagrelor y
Clopidogrel, respectivamente, RR 0.84; (p<0.001),
siendo también menor el riesgo al análisis de subgrupo
de cada evento por separado, excepto para EVC a favor
de Ticagrelor. En el subgrupo de tratamiento invasivo,
también hubo menos muerte cardiovascular, IAM y EVC
en el grupo de Ticagrelor [9% vs 11% (p=0.003)], con
menos trombosis de endoprótesis [1% vs 2% (p=0.009)].
La tasa de muerte por cualquier causa también fue
menor [4% vs 6% (p<0.001)].La tasa de sangrado mayor
(fatal, intracraneal, intrapericárdico, con choque
hipovolémico, etc.), fue en general de 12% con
Ticagrelor y 11% con Clopidogrel, sin diferencia
significativa (p=0.43). Sin embargo, el sangrado mayor
no asociado a cirugía de puenteo o bypass fue más
común con Ticagrelor, 4.5% vs 3.8%, con diferencia
significativa (p=0.03). Más pacientes del grupo de
Ticagrelor suspendieron el tratamiento por efectos
adversos [7% contra 6% (p<0.001)], siendo el más común
la disnea en un 1%.
Comentario e interpretación
Los pocos casos de sangrado intracraneal fatal fueron
más comunes con Ticagrelor, sobre todo en los casos en
que no se realizaron procedimientos invasivos. Sin
embargo, la disminución en la tasa de muerte por causas
vasculares, IAM, EVC, sangrado no intracraneal, y
muerte por otras causas, reflejó al final una disminución
considerable en la mortalidad promedio con ticagrelor,
por lo que además de eficaz, tiene también un perfil de
seguridad adecuado. Cabe señalar, que como dictan las
guías actuales, todos los pacientes recibieron al mismo
tiempo aspirina.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Wallentin Lars, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients
with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-
57.
"La medicina sólo puede curar las enfermedades
curables"
Proverbio chino
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EMOCIONES Y ENFERMEDAD VASCULAR:
EL PAPEL DE LA DESESPERANZA EN LA ATEROGÉNESIS
Aunque resulta un tema un tanto chocante y
controversial a la concepción actual de lo que
entendemos por ciencia, reportes previos han
demostrado el papel de las emociones negativas en el
origen de la enfermedad vascular, así como en la
mortalidad general. Sin embargo, al menos desde el
punto de vista epidemiológico, nunca había sido
analizado el papel de la depresión y la percepción de
"desesperanza", temprano en el origen de la placa
ateromatosa. Investigadores de varias universidades de
EUA se propusieron examinar la asociación de síntomas
depresivos y la percepción de desesperanza con el
grosor de la relación íntima-media de las carótidas.
Hechos
En un diseño transversal, se estudiaron a 559 mujeres de
alrededor de 50 años de edad, sin evidencia clínica de
enfermedad vascular, que fueron incluidas en el estudio
del corazón Study of Women's Health Across the Nation
(SWAN). La presencia de desesperanza y síntomas
depresivos fue identificada mediante una batería
psicométrica muy simple. La relación íntima-media de la
carótida se evaluó mediante ultrasonografía en modo B.
Sorprendentemente, en un análisis multivariado
controlado por factores demográficos generales y
clínicos de riesgo cardiovascular, la presencia de
desesperanza se asoció a un promedio y a un máximo de
la relación íntima-media de la corótida
considerablemente mayor, en comparación con mujeres
sin este estado emocional (p<0.05). En cambio, los
síntomas depresivos no se asociaron a mayor grosor de
la íntima, y, notablemente, no se observó ninguna
interacción sinergística negativa entre la depresión y la
desesperanza.
Comentario e interpretación
Desesperanza se define como la sensación implacentera
de que no existe certidumbre de éxito o bienestar en el
futuro. En mujeres de mediana edad (muchas
postmenopáusicas), la percepción de desesperanza se
asoció a mayor severidad subclínica de la aterosclerosis
de carótidas. ¿Es esta una muestra de que la felicidad
cura o previene enfermedades? Por supuesto, este
tópico preciso no fue abordado en este estudio, pero al
menos nos deja con la inquietud de que existe además
un "trabajo" interno en la prevención de enfermedad
vascular.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Whipple MO, et al. Hopelessness, Depressive Symptoms, and
Carotid Atherosclerosis in Women. The Study of Women's
Health Across the Nation (SWAN) Heart Study. Stroke. 2009
Aug 27. [Epub ahead of print]
CIENCIA Y MEDICINA
⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 2 ⎪ 2009
17
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO ANTI-FÚNGICO EN PACIENTES
CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Las infecciones fúngicas oportunistas son causa
importante de morbi-mortalidad en pacientes con
malignidades hematológicas, aplasia medular y
postransplante. Las especies de cándida y aspergillus
tradicionalmente representan las principales infecciones
documentadas. Existen 4 clases de tratamiento
antifúngico entre los cuales tenemos: polienos
(Anfotericina B y Anfotericina B liposomal), triazoles
(Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol),
equinocandinas (Caspofungina, Micafungina,
Anidulafungina) y 5-Flucitosina. La profilaxis primaria se
utiliza para pacientes en los cuales hay un riesgo alto
(>10%) de infecciones invasivas. La terapia empírica
para pacientes con neutropenia prolongada >10 días,
con neutropenia severa <500/mL, con fiebre persistente
o fiebre a pesar de cobertura de amplio espectro
antibacteriano y aquellos en los que no se ha
documentado foco infeccioso. Se indica terapia
específica en pacientes inmunodeprimidos considerados
de alto riesgo, que tienen imágenes radiográficas
compatibles y evidencia microscópica o microbiológica
de fungemia. La profilaxis secundaria esta indicada para
pacientes con respuesta completa o parcial al
tratamiento o quienes permanecerán en estado de
inmunosupresión por largo tiempo.
Hechos
La primer quimioprofilaxis para cándida invasiva en
pacientes postransplantados fue el Fluconazol a dosis de
400 mg/día. Sin embargo el Itraconazol es mas efectivo
en la prevención de infecciones por Aspergillus,
comparativamente (9% vs 25%). Estudios recientes han
demostrado que un azol de segunda generación, el
Posaconazol, tiene actividad como profiláctico tanto
para candidiasis como para aspergillus, lo que lo hace el
tratamiento de elección para hongos resistentes y
cuando se desea proporcionar doble cobertura.
Actualmente las equiniocandinas se consideran como el
mejor tratamiento para candidiasis invasiva por su
amplio espectro y actividad alta contra especies de
cándida, así como menor toxicidad renal y hepática,
comparativamente a Anfotericina B. Datos clínicos no
comparativos sugieren que el Voriconazol se prefiere en
el tratamiento de aspergillosis en SNC sobre Anfotericina
B liposomal (dosis altas de 5 mg/kg/día) debido a su
efectividad y menor toxicidad. La prueba serológica con
beta D-glucano es suficientemente sensible y específica
como marcador para infecciones invasivas por hongos y
se esta utilizando con mayor frecuencia.
Comentario e interpretación
Las tasas de resistencia al tratamiento antifungico van
en aumento por el uso indiscriminado e inapropiado de
quimioprofilaxis utilizada en algunos pacientes, por lo
que se considera que cada caso se debe evaluar de
forma individualizada y tratar oportunamente este tipo
residentes-hcg.org
18 residentes-hcg.org
de infecciones consideradas una importante causa de
morbi-mortalidad en pacientes hematológicos.
Revisor: Dra. Ana Lucía Ron Magaña
Groll AH, et al. Recent advances in antifungal prevention and
treatment. Semin Hematol. 2009;46:212-29.
ANTIBIOTICOTERAPIA GUIADA CON LA MEDICIÓN DE
PROCALCITONINA
La indicación más frecuente de antibióticoterapia son
las infecciones del tracto respiratorio inferior,
manejadas un 75% de ellas con antibiótico, a pesar de
que la principal etiología de este tipo de infecciones es
viral. Este estudio multicéntrico aleatorizado,
controlado, de no inferioridad, realizado en Suiza,
propone un algoritmo con niveles procalcitonina (PCT)
para guiar la terapia con antibióticos, comparándola con
el uso de guías convencionales para las infecciones del
tracto respiratorio inferior. Argumentando que este
algoritmo puede disminuir el uso indiscriminado de
antibióticos sin aumentar las complicaciones. Como
objetivo secundario se plantea disminuir los días de
antibióticoterapia y días de estancia intrahospitalaria.
Hechos
Se aleatorizaron 1,359 pacientes en 2 grupos, en el
grupo del algoritmo de PCT (n=671) se dio antibiótico
sólo si presentaban niveles de PCT >0.25ųg/L,
repitiéndose las determinaciones a los 3,5 y 7 días,
dejándose de administrar antibiótico si los niveles de
PCT eran <0.1ųg/L. Aquellos pacientes que presentaron
niveles de PCT>10 ųg/L y presentaban una reducción del
90%, se suspendía el manejo con antibiótico.
A los pacientes considerados graves, se les inició
antibiótico sin importar los niveles de Procalcitonina, y
la continuidad de dicho antibiótico se guío de acuerdo al
algoritmo de PCT. No se encontró inferioridad en los
resultados adversos con el uso del algoritmo de PCT
[OR: 0.76; intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 0.57-
1.01], con resultados similares en lo subgrupos de
pacientes graves (OR: 0.76; IC 95%: 0.53-1.07). Y se
reportó una reducción del uso de antibióticos [tasa de
diferencia -34.8% (IC 95% -40.3 a -28.7)] y reducción de
los días de estancia intrahospitalaria [tasa de diferencia
de -1.8% (IC 95% -6.9 a 11.0)]. Se encontró un leve
incremento no significativo en la mortalidad en el grupo
de pacientes con algoritmo de PCT.
Comentario e interpretación
Actualmente existe una tendencia por parte de algunos
médicos sobre usar indiscriminadamente antibióticos en
infecciones del tracto respiratorio. Aquí se propone
como una posible solución el uso del algoritmo de PCT
para disminuir la resistencia bacteriana, así como los
efectos adversos de los antibióticos, y los días de
estancia intrahospitalaria. El pequeño aumento en la
mortalidad reportado es dudoso. Sin embargo lo más
importante en la decisión de la antibióticoterapia es el
CyM
juicio clínico del médico tratante, y debemos tomar
este algoritmo como lo que es, una herramienta de
apoyo.
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
Schuetz P et al. Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs
Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory
Tract Infections, JAMA. 2009;302:1059-1066.
ANTICUERPOS ANTI-RITUXIMAB EN PACIENTES
CON PÉNFIGO SEVERO
El pénfigo se caracteriza por la presencia de anticuerpos
contra proteínas de adhesión celular (desmogleina-1 y/o
3) con la subsecuente formación de flictenas que
abarcan porciones variables de la superficie corporal
que pueden poner en peligro la vida. Para su control, se
utilizan esteroides sistémicos y en contados estudios:
Azatioprina, Ciclosporina, Ciclofosfamida y
plasmaféresis, sin llegar a un consenso general sobre el
tratamiento idóneo. En los últimos 5 años se ha
introducido el uso de Rituximab, un anticuerpo anti-
CD20 para mejorar el pénfigo severo y refractario. El
desarrollo de anticuerpos contra biofármacos es un
problema que se ha identificado recientemente como
causa de fracaso al tratamiento de varias enfermedades
reumatológicas, es por ello que se diseñó un estudio
para comprobar si es que el fracaso del tratamiento con
rituximab pudiera ser atribuido a surgimiento de
anticuerpos contra tal agente.
Hechos
En este estudio experimental realizado en Alemania, se
reclutaron 11 pacientes con pénfigo que habían
mostrado mala respuesta a cualquier tratamiento
diferente a Rituximab. Se tomaron muestras serológicas
previo al uso del biológico, a los 3, 9 y 15 meses después
del inicio de terapia con Rituximab a dosis de
375mg/m2, 4 infusiones con intervalos semanales. Se
desarrolló una prueba de ELISA para la identificación de
anticuerpos anti-Rituximab, y para valorar la respuesta
a la terapia se hicieron detecciones de los niveles de
anticuerpos anti-desmogleína-1 y 3 y se diseñó una
escala de lesiones. Como resultado se observó que dos
de los pacientes desarrollaron anticuerpos, uno en
forma simultánea a recaída de la enfermedad y el otro
previa a ésta, y que los nueve restantes que no
formaron anticuerpos presentaron una remisión de
moderada a completa.
Comentario e interpretación
Debido al número limitado de pacientes no es posible
realizar un análisis estadístico sólido, sin embargo
garantiza el estudio subsecuente de una cohorte mayor
para corroborar los resultados. El mayor logro de este
trabajo fue sin duda la obtención de la prueba de ELISA
para la detección de anticuerpos anti-Rituximab
suficientemente específicos y reproducibles.
 CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
Schmidt E, et al. Immunogenicity of rituximab in patients with
severe pemphigus. Clinical Immunology. 2009:132:334–341.
PRIMUM NON NOCERE:
EL BENEFICIO "NETO" DE LA ANTICOAGULACIÓN CON
WARFARINA EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Las guías clínicas de la American Heart Association
recomiendan el uso de Warfarina en pacientes con
fibrilación auricular (FA) basados en estudios viejos en
los que se estudió el infarto cerebral como el evento
adverso consecuente a la FA. Sin embargo, no se había
analizado el efecto positivo de la Warfarina,
considerando como beneficio la prevención de infarto
cerebral y como perjuicio la ocurrencia de hemorragia
intracerebral. Investigadores del MGH y la universidad
de Harvard liderearon una revisión sistemática sobre
estudios publicados entre 1993 y 2003, para aclarar este
tópico.
Hechos
Se logró reunir más de 66,000 personas/año de
seguimiento. Se definió efecto benéfico neto a la tasa
anual de infartos cerebrales prevenidos con el uso de
Warfarina menos la tasa de hemorragia intracerebral
atribuida a este anticoagulante, multiplicando el
resultado por una ponderación de impacto (factor de
1.5). Así, el efecto benéfico ajustado de la Warfarina
fue de 0.68% por cada año de tratamiento. Este efecto
fue superior en los pacientes que ya contaban con
historia de infarto cerebral (la mayoría en los que se
descubrió FA en su primer evento de EVC): 2.5% por año,
y en los pacientes muy añosos (>85 años de edad): 2.3%
por año. Muy notablemente, el efecto benéfico de la
Warfarina fue de cero en pacientes con una puntuación
de CHADS2 de 0 a 1 (significando que los efectos
deletéreos igualaban, al menos, a los benéficos); y fue
de 2.2% en pacientes con puntaje de 4 a 6.
Comentario e interpretación
Con un diseño estadístico muy elegante, en este estudio
queda claro, aún ponderando los efectos deletéreos de
la Warfarina, que su uso representa un beneficio neto
en la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo,
¿debiéramos seleccionar mejor a los pacientes que
deben recibirla, basados en sus comorbilidades? Primum
non nocere.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Singer DE, et al. The net clinical benefit of warfarin
anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med.
2009;151:297-305.
CIENCIA Y MEDICINA
O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 2 ⎪ 2009
19
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Editor en jefe:
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya
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LO ESPERAMOS EN NUESTRO XVII CICOM 2009
"DR. OSCAR AGUIRRE JÁUREGUI"
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• Nutrición Clínica
• Cirugía
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• Ginecología y Obstetricia
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• Oncología
Lugar: OPD Hospitales Civiles de Guadalajara.
Guadalajara, Jalisco
Fecha: 7, 8 y 9 de octubre de 2009
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septiembre; $200 pesos después de esta fecha
Audiencia: Médicos graduados y en formación,
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