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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGA
CASO CLNICO II_2014
SESION I.
Habilitado en Black Board a partir de las 5:00 PM del JUEVES 2 de octubre.
Comprende:
1. Instructivo para el desarrollo del Caso Clnico.
2. Resumen del Caso Clnico
3. Cuestionario Orientador
SESION II.
Habilitado en Black Board el MIERCOLES 8 de octubre a partir de las 5PM.
Comprende:
1. Resultados del Diagnostico Clnico y Microbiolgico del caso clnico.
SESION III.
Habilitado en Black Board JUEVES 9 de octubre.
Comprende:
1. Primera Evaluacin (8:00 a 8:30 PM). Valor 5pts/20.
2. Material de lectura (disponible a partir de las 9 PM)
SESION IV.
Habilitado en Black Board en el horario: 8:00 a 9:00 PM JUEVES 16 de octubre.
Comprende:
1. Evaluacin Final. Valor 15 pts/20.

SESION I.
Habilitado en Black Board a partir de las 5:00 PM del JUEVES 2 de octubre.
Comprende:
1. Instructivo para el desarrollo del Caso Clnico.
2. Resumen del Caso Clnico
3. Cuestionario Orientador
1. Instructivo para el desarrollo del Caso Clnico.
Con el objeto de revisar la importancia del enfoque microbiolgico en el diagnstico
clnico, se seleccion el presente caso clnico. El caso ser revisado de manera virtual
haciendo uso de la plataforma virtual Black Board. La revisin del caso deber estar
orientada a (i) el diagnstico microbiolgico; (ii) aspectos epidemiolgicos y factores de
riesgo asociados a los posibles agentes etiolgicos causales y (iii) utilidad de los estudios
microbiolgicos y su interpretacin, como herramienta para llegar al diagnstico etiolgico
desde el punto de vista microbiolgico.
Para lograr el objetivo acadmico la actividad se desarrollara en TRES SESIONES:
SESIN I: Habilitada a partir de las 5:00 PM del JUEVES 2 de octubre. A partir de ese
momento Usted tiene acceso en la plataforma Black Board al Resumen del Caso Clnico.
Para orientar la revisin el caso clnico va seguido de un Cuestionario Orientador el cual
Usted debe tener resuelto para la SESION II.
SESION II: Habilitada a partir de las 5:00 PM del MIERCOLES 8 de octubre. A partir de
ese momento Usted tiene acceso en la plataforma Black Board al Resultados del
Diagnostico Clnico y Microbiolgico del caso clnico.
SESION III. Primera Evaluacin (valor 5 pts/20): se realizar en Black Board entre las
8:00 y 8:30 PM., del JUEVES 9 de octubre. A partir de las 9:00 PM Usted tendr en la
plataforma Black Board acceso a un Artculo de Revisin del tema y la Gua AIDS info
del cual debe leer las seccin G titulada: Disseminated Mycobacterium avium Complex
Disease. Este material de lectura ser la base de la Evaluacin Final que tendr lugar en
Black Board en la SESION IV.
SESION IV: Evaluacin Final (valor 15 pts/20): se realizar en Black Board entre las
8:00 a 9:00 PM el JUEVES 16 de octubre.

2. Resumen del Caso Clnico.


Motivo de Consulta: La paciente consulta al servicio de urgencias por cuadro de 5 das, de
evolucin de dolor lumbar y abdominal difuso, asociado a deposiciones liquidas, fiebre,
diaforesis de predominio nocturno, fatiga, prdida de 10 Kg de peso en los ltimos 4 meses
y tos con expectoracin de un ao de evolucin.
Antecedentes: Paciente de sexo femenino de 42 aos, con antecedente de VIH, quien hace
varios meses suspendi tratamiento antirretroviral y que refiere antecedentes de
alcoholismo, de mltiples infecciones oportunistas y un resultado de recuento de CD4 de 26
x mm3 y carga viral >100.000 copias hace un ao.
Examen Fsico: Al ingreso se encuentra una paciente deshidratada, con adenopatas
cervicales mltiples, abdomen con dolor difuso a la palpacin, sin irritacin peritoneal, sin
otras alteraciones al examen fsico.
Exmenes y Laboratorio: Se toma radiografa de trax que es normal y tomografa de
abdomen en la cual se evidencian adenomegalias retroperitoneales sugestivas de neoplasia
linfoproliferativa. Los exmenes de laboratorio revelan hemograma con pancitopenia,
coproscpico no inflamatorio y ZN modificado en materia fecal negativo.
3. Cuestionario Orientador.
Con base en la informacin del Caso Clnico investigue:
1. Posible(s) diagnstico(s) clnico(s)?
2. En esta paciente que antecedentes son importantes para orientar el diagnstico
clnico?
3. Haga una lista de probables agentes etiolgicos que podran ser los responsables de
este caso clnico?
4. Para el diagnstico clnico por el laboratorio:
Qu examen de laboratorio solicitara Usted con el fin de aclarar el origen
etiolgico del caso clnico actual en esta paciente? Para responder lo
anterior, tenga en cuenta lo siguiente:
Que muestra(s) tomara?
Solicitara cultivo? A partir de qu muestra? Qu agentes infecciosos desea
identificar?
Que pruebas moleculares ordenara para ser practicadas a la muestra?
Ordenara Pruebas Serolgicas? Cules?
Qu utilidad tienen los hemo-cultivos en esta paciente?
5. En relacin a los hemo-cultivos investigue:

Cmo? cuantos? y con qu frecuencia se toman?


Cul es el tiempo de lectura de hemocultivos?
3

Qu factores inciden en un resultado de hemocultivo negativo?

6. El caso de esta paciente podra corresponder a una complicacin de una bacteremia


diseminada:
Que agentes patgenos causan con frecuencia colonizacin seguida de
bacteremia diseminada?
7. Qu valor diagnstico tendra en esta paciente el estudio de la medula sea?
Que muestra tomara?
Que anlisis le practicara a este tipo de muestra?
8. Qu valor tienen las pruebas para el estudio de patgenos del tracto gastro-intestinal
que pueden afectar a pacientes con VIH?
9. Qu utilidad tendra en esta paciente la realizacin de pruebas para el diagnostico de
tuberculosis latente?
Que pruebas ordenara para el diagnstico de tuberculosis latente?
Cul es la sensibilidad y especificidad de estas pruebas?

En cuanto al examen directo qu tinciones con fines de diagnstico


microbiolgico, Usted ordenara practicar a teir la(s) muestra(s) tomada(s)
a esta paciente ? Explique su respuesta.
con cuales de las siguientes tinciones?
Gram?
Identificacin de cpsula con tinta china?
Ziehl-Neelsen?
Identificacin de grnulos metacromticos mediante la coloracin de Von
Stoltemberg?
cido perydico de schiff (P.A.S)?
Plata Metenamina?

SESION II.
Habilitado en Black Board el MIERCOLES 8 de octubre a partir de las 5PM.
Comprende:
1. Resultados del Diagnostico Clnico y Microbiolgico del caso clnico.
.
1. Resultados del Diagnstico Clnico y Microbiolgico del Ccaso cClnico.
Se trata de una paciente de sexo femenino, de 42
aos, con antecedente de VIH, con deficiente
adherencia al tratamiento antirretroviral, mltiples
infecciones oportunistas y alcoholismo, con recuento
de CD4 de 26 x mm3 y carga viral >100.000 copias
hace un aode 1081 copias, quien consulta al servicio
de urgencias por cuadro de 5 das de evolucin, de
dolor lumbar y abdominal difuso, asociado a
deposiciones liquidas, fiebre y diaforesis de
predominio nocturno, prdida de 10 Kg de peso en
los ltimos 4 meses y tos con expectoracin de un
ao de evolucin. Al examen fsico se encuentran
adenopatas cervicales mltiples, dolor abdominal
difuso.
Loas pruebas exmenes radiolgicoas
evidenciaron adenomegalias retroperitoneales. Durante su estancia en el hospital aumenta
el dolor abdominal, por lo cual se toma biopsia por laparoscopia de muestra de ganglio
mesentrico, que reporta arquitectura distorsionada por la presencia de granulomas
compuestos por histiocitos espumosos sin focos de necrosis, acompaados de plasmocitos y
escasos linfocitos. A la muestra de ganglio Sse le realizaron coloraciones especiales de
P.A.S., Plata Metenamina y Ziehl-Neelsen todas ellas positivas y que permitieron
identificar abundantes microorganismos alargados intracelulares, formando globias (Figura
1).

Por los antecedentes de tos y expectoracin de un ao de evolucin se practic baciloscopia


seriada de esputo y cultivo los cuales fueron negativos para BAAR, as como el cultivo de
ganglio que tambin fue negativo. Debido a que el cultivo de ganglio fue
negativo y la histopatologia fue positiva para BAAR (Figura 1), se realiz PCR
IS6110 al bloque de parafina para confirmar complejo Mycobacterium tuberculosis la cual
fue positiva (Figura 2).

Con estos resultados a la paciente se le instauro tratamiento antituberculoso tetraconjugado.


Debido a que la pancitopenia, fiebre y diaforesis nocturna continuaron sin mejora y por el
conteo de CD4 bajo, , se sospecha infeccin por micobacterias no tuberculosas (MNT),
motivo por el cual se realiz cultivoa estudio de medula sea en Lowenstein Jensen (ver
ms adelante) y hemocultivo (BACTEC), ambos con resultado de tincin de Ziehl Neelsen
positivo para BAAR y crecimiento de micobacterias as en mielocultivo a los 9 das y en los
hemocultivos a los 15 das. Para identificar los cultivos y por la alta sospecha de infeccin
por complejo Mycobacterium avium (MAC), se ordena practicar la tcnica PRA (la cual
consta de dos componentes, una PCR del gen hsp 65 y un anlisis de restriccin con las
enzimas BstEII y HaeIII, fPara resolver si se trataba de una enfermedad causada por M.
tuberculosis o por Micobacterias no Tuberculosas (MNT) se solicitaron las pruebas
PCRIS6110 y PRA (PCR anlisis de restriccin gen hsp65iguras 3 y 4 respectivamente). se
solicitaron las pruebas de tuberculina y cuantifern las cuales fueron negativas ???, En
cuanto a los resultados del PRA, la PCR del gen hsp 65 fue positiva (Figura 3, muestra
22).Ssin embargo, se realiza PCRIS6110 de bloque de parafina de ganglio mesentrico
para confirmar complejo Mycobacterium tuberculosis (IS6110) el cual es fue positivo
(Figura 2), y PCR hsp 65 positivo (Figura 3).

En cuanto a los resultados del PRA, la PCR del gen hsp 65 fue positiva (Figura 3).

El anlisis de restriccin del PRA demostr la presencia en sangre y medula sea de


Mycobacterium avium variante 1 (Figura 4).

Por la alta sospecha de infeccin por MAC se ordena adems practicar la tcnica PRA en
las muestras de esputo y medula sea que confirma la presencia de Mycobacterium avium
(Figura 4). ; por la alta sospecha de infeccin por MAC se ordena adems practicar la
tcnica PRA por PCR en las muestras de esputo y medula sea que confirma la presencia de
Mycobacterium avium (Figura 4). Por su parte los hemocultivos definitivos y el cultivo de
mdula sea (BACTEC) fueron positivos para BAAR e identificados por PRA como
Mycobacterium avium tipo 1 confirmndose infeccin diseminada por MAC.

La figura 5 muestra el resultado del cultivo de medula sea en medio de Por su parte los
hemocultivos definitivos y el cultivo de mdula sea (BACTEC) y Lowenstein Jensen
(Figura 5) fueron positivos para BAAR e identificados por PRA como Mycobacterium
avium tipo 1 confirmndose infeccin diseminada por MAC.

Diagnstico.
1. Tuberculosis ganglionar.
2. Infeccin diseminada por MAC en un
paciente con VIH/SIDA
3. Bacteriemia diseminada.
4.
Evolucin.
Por el hallazgo de la pruebaAl paciente por el
hallazgo de PCR IS6110 se le inici a la paciente
esquema
inicialmente
con
tratamiento
9

antituberculoso tetraconjugado y. C cCon el un diagnstico de bacteremia diseminada y


linfadenopatias por MAC, se le inicia a la paciente tratamiento con claritromicina,
etambutol y rifabutina con respuesta clnica favorable. Se complet un ao de tratamiento y
se continu concomitantemente tratamiento antirretroviral con evolucin clnica
satisfactoria sin complicaciones.

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SESION III.
Habilitado en Black Board JUEVES 9 de octubre.
Comprende:
Primera Evaluacin (8:00 a 8:30 PM). Valor 5pts/20.
Material de lectura (disponible a partir de las 9 PM)
Con base en informacin revisada hasta ahora por Usted con motivo del ejercicio de las
partes I y II del Caso Clnico responda las siguientes preguntas:
Seale cules de los siguientes hallazgos son determinantes para el diagnstico de
infeccin diseminada por complejo MAC en un paciente VIH/SIDA?
Alcoholismo
Recuento de CD4<50/mL.
Deshidratacin
Prdida significativa de peso
No adherencia al tratamiento anti-retroviral (TARGA)
Convivencia con una persona infectada con MAC
Hepatomegalia
Compromiso pulmonar
Adenopatas
Diarrea
Cul de las siguientes pruebas moleculares es la ms adecuada para el diagnstico
DEFINITIVO ?? de Micobacterias NO tuberculosas?
PRA
IS6110
MIRUS
PCR del gene hps65
Los siguientes agentes causan con frecuencia linfadenopatias EXCEPTO:
Virus de Epstein Barr
Yersinia pestis
Histoplasma capsulatum
Mycobacterium tuberculosis y miembros del complejo MAC
Streptococcus pyogenes
En cuanto a tinciones con fines de diagnstico microbiolgico, con cules de las siguientes
tinciones Usted solicitara teir la biopsia de ganglio tomada a la paciente?
Gram?
Tinta china?
Ziehl-Neelsen?
Coloracin de Von Stoltemberg?
cido perydico de schiff (P.A.S)?.
Plata Metenamina?
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SESION IV.
Habilitado en Black Board en el horario: 8:00 a 9:00 PM JUEVES 16 de octubre.
Comprende:
Evaluacin Final. Valor 15 pts/20.

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