Está en la página 1de 5

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/02/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cinesi Gmez C, et al. Parlisis facial perifrica en Atencin Primaria

formacin continuada
Parlisis facial perifrica en Atencin Primaria
C. Cinesi Gmeza, M.M. Caballero Sncheza y F. lvarez de los Herosb
aMdico de Familia y Comunitaria. Centro de Salud GU-Sur. Guadalajara. bFacultativo Especialista de rea. Hospital General Universitario de
Guadalajara.
Tutor de residentes de la Unidad Docente de Guadalajara. Guadalajara.

CONCEPTO
Se define como la afectacin del nervio sptimo par craneal o facial, desde la salida del encfalo en el surco bulboprotuberancial hasta sus regiones de inervacin, pudindose lesionar en cualquier punto a lo largo de dicho
recorrido. Su incidencia aproximada es de 23 casos por cada 100.000 personas en un ao, afectndose de forma
proporcional tanto mujeres como hombres. Por ltimo, el
pico de edad se encuentra entre los 10 y 40 aos.

RECUERDO ANATMICO
El nervio facial es un nervio mixto formado por dos races,
la motora (el facial propiamente dicho) y otra raz sensitiva (nervio intermediario de Wrisberg), ambas races contienen fibras vegetativas. La raz motora sale de la parte
lateral del surco bulboprotuberancial, mientras que el nervio intermediario de Wrisberg penetra tambin por el surco bulboprotuberancial, por fuera del facial y por dentro
del auditivo.
Ambas races se dirigen hacia el conducto auditivo interno, por el que penetran. Recorren el acueducto de Falopio, donde se unen en la primera porcin del acueducto
de Falopio formando el ganglio geniculado. Durante su recorrido por dicho acueducto el facial da sus ramas colaterales intrapetrosas y sale por el agujero estilomastoideo.
Posteriormente penetra en la partida donde al dividirse
aparecen sus ramas terminales. En este ltimo trayecto anterior a la partida asoman sus ramas colaterales extrapetrosas.
Las ramas colaterales intrapetrosas estn formadas por
el nervio petroso superficial mayor (que formar el nerCorrespondencia:
C. Cinesi Gmez.
Centro de Salud GU-Sur.
C/ Ferial, 31. 19002 Guadalajara.

350

vio vidiano junto con el nervio petroso profundo mayor


y anastomosis simpticas que inervarn la mucosa nasofarngea y la glndula lacrimal), el nervio petroso superficial menor (que penetrar en el ganglio tico, recibiendo al nervio petroso profundo y anastomosis del plexo
que rodea a la menngea media), el nervio del msculo
del estribo (al que inerva), y la cuerda del tmpano (que
penetra en la caja del tmpano, se vuelve a introducir en
la base del crneo y sale por la espina del esfenoides donde se dirige hacia el nervio lingual al que se une). Posteriormente van a los ganglios submaxilar y sublingual (para inervar las glndulas submaxilar y sublingual), el ramo
sensitivo del conducto auditivo externo (inervando la regin posterior de dicho conducto as como una porcin
de la membrana del tmpano) y el ramo anastomtico de
la fosa yugular (que se unira al ganglio yugular del neumogstrico).
Las ramas colaterales extrapetrosas estn formadas por
el asa de Haller (inconstante y termina en el ganglio de Andersch), ramo auricular posterior (que junto con el ramo
auricular del plexo cervical inervarn los msculos auricular posterior, auricular superior, de la cara interna del
pabelln y occipital), ramas del estilohioideo y del vientre
posterior del digstrico (este ltimo anastomosndose con
el glosofarngeo habitualmente) y rama lingual (existe raramente).
Las ramas terminales son la rama temporofacial (que
formar el plexo parotdeo junto con el auriculotemporal)
y la rama cervicofacial (inervando los msculos cutneos
de la cara y del cuello).
Desde el punto de vista central es importante hacer referencia a la inervacin bilateral por parte del crtex motor de las fibras musculares frontales.
Las funciones que realiza el nervio facial son:
Motora: inerva la musculatura estapedial, facial y
cervical.

SEMERGEN 2003;29(7)350-4

20

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/02/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cinesi Gmez C, et al. Parlisis facial perifrica en Atencin Primaria

Sensitiva: inerva el velo palatino y el rea de RamsayHunt.


Sensorial: recoge la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua (salado y cido), controla la secrecin
salivar y nasal y participa en la regulacin del tono vestibular.
Refleja: participa en el reflejo palpebral, de amenaza,
acstico y de succin.

ETIOLOGA
La relacin de todas las posibles etiologas, segn la zona
del trayecto nervioso afectada, se encuentran en la tabla 1.
La causa ms frecuente, aproximadamente el 70% de los
casos, es la parlisis de Bell. Sin embargo la propia etiologa de esta entidad es desconocida, aunque la concepcin
actual es que es producida por un virus.
La segunda causa corresponde a las traumticas, aproximadamente un 15% de los casos; mientras que el tercer
escaln lo integra el herpes zoster tico con un 8%. Cabe
destacar, a pesar de su infrecuencia, la posible causa neoplsica de la afectacin del facial, ya sea por un tumor intracraneal o extracraneal.

CLNICA
La manifestacin clnica ms relevante es la afectacin de
la musculatura facial, imposibilidad para cerrar el globo
ocular con fenmeno de Bell y desviacin de la comisura

Tabla 1. Etiologa de parlisis facial


Intracraneales
Tumores del ngulo
pontocerebeloso
Intrnsecos
Neurinoma del VII par
Extrnsecos
Neuronima del VII par
Hemangioma
Colesteatoma primario
Quiste aracnoideo
Carcinoma primario
Metstasis
Traumticas
Fractura de base
del crneo
Iatrgena

Extratemporales
Traumticas
Fractura de mandbula
Heridas penetrantes
Iatrgena
Tumorales
Neurinoma del VII par
Extrnsecas
Tumor parotdeo
Metstasis

Intratemporales
Otticas
Otitis externa maligna
Otitis media aguda
Otitis media crnica
Traumticas
Fractura del hueso temporal
Iatrgena
Intrnsecas
Neurinoma del VII par
Extrnsecas
Colesteatoma
Tumor glmico
Rabdomiosarcoma
Carcinoma primario
Congnitas
Osteoporosis
Idiopticas
Parlisis de Bell
Miscelnea
Sndrome de Melkersson-Rosenthal
Sarcoidosis
Infecciosas
Herpticas
Parlisis de Bell
Sndrome de Ramsay-Hunt
Borreliosis de Lyme
Les
Tuberculosis
Enfermedad de Landry-Guillain-Barr

Modificada de la tabla propuesta por M. Maos Pujol, J. Nogues Orpi, R. Jimnez


Montoya y M. Dicenta Sousa.

21

labial al lado contralateral, sin embargo es muy importante realizar el diagnstico topogrfico de la lesin (figs. 1
y 2):
1. Distal a la salida por el agujero estilomastoideo: parlisis
de los msculos ipsilaterales de la cara.
2. Proximal a la salida por el agujero estilomastoideo: adems de la clnica previa encontramos ageusia y/o disgeausia en los dos tercios anteriores de la lengua y disminucin
de la salivacin.
Proximal al ganglio geniculado: hiperacusia. Disminucin del lagrimeo. En ocasiones lesin del nervio acstico: sordera unilateral.
Lesin a nivel de la porcin timpnica y mastoidea: en
ocasiones afectacin del VIII par. Lacrimeo conservado.
Es importante determinar la intensidad de la parlisis
facial, ya que va a influir notablemente en el pronstico.
Segn el mtodo de House se establecen 6 grados:
Grado I: normal.
Grado II: disfuncin leve, con ligera debilidad de la
musculatura facial.
Grado III: disfuncin moderada, con asimetra facial
evidente sin ser desfigurante.
Grado IV: disfuncin moderadamente intensa con asimetra facial desfigurante.
Grado V: disfuncin intensa con cada de la comisura
labial.
Grado VI: parlisis total con prdida completa del tono muscular.
Otro punto importante es el examen otoscpico que
puede variar desde normal hasta signos de otitis media
crnica supurativa, hemotmpano o lesiones vesiculosas
en pabelln auricular y conductivo externo, ayudndonos
as a aclarar la etiologa de la entidad.
Adems se debe explorar todos los pares craneales con
el fin de excluir una tumoracin del tronco enceflico.
Otro punto importante es la exploracin del gusto, principalmente observar si existe alteracin en los dos tercios anteriores de la lengua.
Por ltimo se puede acompaar de otra sintomatologa,
en proporcin variable, como otalgia o dolor en mastoides,
audiofobia o hiperacusia.

DIAGNSTICO
El diagnstico de parlisis facial comprende tres vertientes:
clnica, topogrfica y elctrica.
Diagnstico clnico
Consiste en la exploracin de las funciones propias y de la
motilidad voluntaria dependientes del VII par.
Topodiagnstico
El estudio del funcionalismo de las diversas estructuras inervadas por las ramas del nervio facial poda permitir localizar el rea del nervio lesionada. Su valor
estriba en que son indicadores parciales de la intensidad de la lesin y por ende indicadores relativos de pronstico.

SEMERGEN 2003;29(7)350-4

351

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/02/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cinesi Gmez C, et al. Parlisis facial perifrica en Atencin Primaria

Nervio facial

Nervio acstico

Conducto auditivo interno

Laberinto posterior

Electronistagmografa

Cclea

Audiometra PEATC

Petroso superficial mayor


Ganglio geniculado
Glndula lacrimal

Estribo

Schirmer

Reflejo estapedial

Cuerda del tmpano


Porcin tmpano mastoidea

Lengua

Gustometra

Glndulas salivares

Sialometra

ENoG
Porcin extracraneal

Cara

MST

Figura 1. Anatoma del nervio facial junto con la clnica acompaante. PEATC: potenciales evocados auditivos del tronco cerebral; ENoG: electroneurografa;
MST: test de la mxima estimulacin. Figura extrada de M. Maos Pujol, J. Nogues Orpi, R. Jimnez Montoya y M. Dicenta Sousa.

Prueba de la lacrimacin de Schrimer

Consiste en el estudio de la funcin secretora de la glndula lacrimal del lado afecto comparndola con la del lado sano. Para ello, se secan las conjuntivas oculares y se
coloca un papel de filtro en ambos frnix conjuntivales inferiores durante 5 minutos, leyndose posteriormente la
longitud de papel mojado en cada ojo. La reduccin de un
30% o ms unilateralmente, o la reduccin bilateral a me-

Parlisis facial unilateral

No

nos de 25 mm se consideran significativas. Topogrficamente indicara que la lesin se localizara a nivel suprageniculado.
Sialometra

Consiste en el estudio de la funcin secretora de la glndula submaxilar. Se compara la secrecin en ambas


glndulas cateterizando los conductos de Wharton y re-

Investigar sndrome de Guillain-Barr, sarcoidosis, enfermedad de Lyme

S
Disminucin de la salivacin
Disgeusia o augesia

No

Afectacin extratemporal

S
Disminucin del lacrimeo

No

Afectacin timpntica o mastoidea

S
Mejora en un mes
Prdromos gripales
V, IX y XI conservados

Otoscopia

Alterada

Afectacin tica

Normal
No

Investigar afectacin intracraneal

S
Probable parlisis facial de Bell

Figura 2. Esquema diagnstico de la parlisis facial pefirtica.

352

SEMERGEN 2003;29(7)350-4

22

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/02/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cinesi Gmez C, et al. Parlisis facial perifrica en Atencin Primaria

cogiendo la saliva en un tubo durante 1 a 5 minutos, previa estimulacin con zumo de limn. Indicara la presencia de una lesin situada por encima del tercio medio de
la porcin mastoidea.
Reflejo estapedial

Estudia la contraccin refleja del msculo estapedial inducida por un estmulo sonoro intenso mediante tcnicas de
impedanciometra. La reaparicin antes de la primera semana desde el inicio de parlisis facial (PF) indica la presencia de la parlisis facial incompleta y pronstico excelente.
Gustometra

Consiste en el estudio por comparacin de la sensibilidad


gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.
Electrodiagnstico
Son las pruebas consideradas como las ms fiables para
determinar de forma objetiva el grado de lesin neuronal,
emitir un pronstico fiable y ver la posibilidad de modificar el tratamiento instaurado. As bien, no pueden detectar lesiones antes del tercer da ya que, al ser imposible la
evaluacin directa del nervio en su trayecto intratemporal,
la degeneracin sigue un trayecto descendente que tarda 3
das; slo estimulan fibras neuroprxicas, luego no pueden
distinguir entre axonotmesis y neurotmesis; los resultados
permanecen anormales durante das y semanas, as las
pruebas elctricas no son buenas para monitorizar la remielinizacin.
Prueba de la mxima excitabilidad

Es una prueba sencilla, fiable y econmica para la evaluacin de la degeneracin del facial poco despus del inicio
de la parlisis. Es una prueba comparativa que estudia la
intensidad de la contractura muscular producida por una
estimulacin elctrica supramxima sobre las siguientes
ramas del facial: temporal, orbicular ocular, zigomtica,
bucal, mandibular y cervical.
Electroneuronografa

Es el estudio del potencial de accin obtenido tras la estimulacin percutnea supramxima del tronco del nervio facial.
El hallazgo de una diferencia superior al 85%-90% entre el
lado sano y el afecto indica la presencia de una axonotmesis y mal pronstico, mientras que si es menor al 85%-90%
correlaciona con buen pronstico y neuroapraxia.
Electromiografa

Es el estudio de los potenciales de accin musculares durante la actividad voluntaria. Carece de uso en la fase aguda, pero es el ms fiable para mostrar signos de reinervacin precoces.

del trayecto craneal sobre todo, y tambin intrapetroso del


nervio facial.

PRONSTICO
Los factores que ms inciden en el pronstico del paciente afecto de parlisis facial son la clnica y el electrodiagnstico:
Clnica
Existen una serie de factores clnicos que presentan incidencia en el pronstico como son: la edad, cuanto
ms joven mejor pronstico; la presencia de enfermedades sistmicas asociadas como la diabetes o la hipertensin que ensombrecen el pronstico, y el grado de afectacin.
Electrodiagnstico
Tienen un alto ndice de error estndar. Slo son tiles si
el clnico va a variar su actitud teraputica en funcin del
resultado de las mismas.

TRATAMIENTO
Va a depender de la etiologa. El tratamiento de las secuelas y su prevencin va a ser en muchos casos semejante.
Las secuelas ms frecuentes son las sincinesias, sobre todo
la bucal al cerrar el ojo, que se debe tratar con toxina
botulnica tipo A en dosis bajas y rehabilitacin neuromuscular.

PARLISIS FACIAL IDIOPTICA AGUDA


O PARLISIS DE BELL
Aparece de forma aguda, espontnea y es de causa desconocida.
Diagnstico
Es clnico de sospecha, se trata de un diagnstico de exclusin de cualquier otra causa.
Pronstico
Puede emitirse evaluando dos aspectos:
Clnico

Se basa en tres factores:


La edad de presentacin: a menor edad, mejor pronstico.
Grado de afectacin.
Presencia de enfermedades sistmicas asociadas: el
pronstico es ms desfavorable en hipertensos y diabticos.
Elctrico

No se pueden dar datos electrodiagnsticos antes del cuarto da.

Reflejo palpebral

Consiste en el estudio de las respuestas reflejas evocadas


en el reflejo orbicular tras la estimulacin del nervio orbitario (reflejo del parpadeo). Permite la evaluacin elctrica
23

Tratamiento
Entre el 73% y el 84% de las parlisis de Bell (PB) se recuperan sin tratamiento alguno, por lo que algunos auto-

SEMERGEN 2003;29(7)350-4

353

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/02/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Cinesi Gmez C, et al. Parlisis facial perifrica en Atencin Primaria

res recomiendan no tratarla. Sin embargo, la instauracin


de un tratamiento precoz y correcto puede disminuir por
un lado el dolor y por otro el grado e intensidad de la denervacin y sus secuelas.

Sndrome caracterizado por: parlisis facial, vesculas herpticas en el pabelln auricular y alteraciones cocleovestibulares.
Diagnstico
E1 diagnstico es clnico.

Tratamiento mdico

Corticosteroides. Es un tratamiento excelente en las enfermedades desmielinizantes inmunomediadas, si bien no


existe unanimidad sobre si su utilizacin mejora la recuperacin de la PB. Disminuyen de forma significativa la
denervacin, as como la intensidad del dolor de modo
que evitan la administracin de analgesia. La dosis utilizada de prednisona es de 1 mg/kg de peso y da durante 15
das, y descender la dosis a 0 en 5 das ms.
Aciclovir. Se ha mostrado efectivo como tratamiento antivrico, reduciendo el grado de denervacin y el dolor, y
haciendo desaparecer las vesculas. Las dosis aconsejadas
son de 200-400 mg, 5 veces al da durante 10 das. La asociacin prednisona-aciclovir ha presentado unos mejores
resultados que la prednisona ms placebo.
Proteccin ocular

Debe tratarse con lgrimas artificiales el ojo afecto, 5 veces


al da, y con oclusin palpebral nocturna evitando que la
crnea tenga contacto con el aire libre.
Rehabilitacin

Las secuelas de la PF son de dos tipos:


Neurofisiolgicas: sincinesias, movimientos asociados y
parlisis flcida.
Psicosociales: como consecuencia psquica de la desfiguracin fsica.
Esta alteracin de los patrones del funcionamiento del
nervio facial pueden ser compensados mediante el conocimiento y posterior modificacin de la organizacin del sistema nervioso central (SNC) creando nuevos patrones motores.
Descompresin quirrgica del nervio facial.

Si bien fue un tratamiento indiscutible hace unos aos,


hoy el papel de la ciruga en la PB es muy discutido cuando no rechazado.

354

HERPES ZOSTER TICO

Tratamiento
El tratamiento clsico han sido los esteroides a 1 mg/kg/ de
peso/da, pero luego hay que ir descendiendo paulatinamente hasta el da 21; y aciclovir a 800 mg cada 5 horas
durante 10 das.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Adour KK. Medical manegement of idiophatic (Bells) palsy. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:663-72.
Alonso Martn R. Parlisis facial. En: SEMFYC, editors. Gua de actuacin en atencin primaria. Barcelona: SEMFYC, 1998; p. 95-6.
Delmas A. Nervio facial. En: Delmas A, editor. Vas y centros nerviosos.
7th ed. Barcelona: Masson, 1992; p. 98-114.
Diels HJ. New concepts in nonsurgical facial rehabilitation. Advances
in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1995;9:239-315.
Gil-Carcedo Garca LM, Marco Algarra J, Medina J, Ortega del Amo P,
Trinidad Pinedo J. Tratado de otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Tomo II. Madrid: Proyectos Mdicos Guadalajara,
1991; p.1282-301.
Marenda SA, Olsson JE. The evaluation of facial parlisis. Otolaryngol
Clin of North Am 1997;30:669-83.
Michel J. Ruxkenstein: evaluating facial parlisis. Postgrad Med
1998;103:187-92.
Moore GF. Parlisis del nervio facial. Clnicas de atencin primaria.
Trastornos de garganta, nariz y odos. Madrid: MCGraw-Hill. Interamericana de Espaa, 1990; Vol. 2.
Noya M, Pardo J. Diagnstico y tratamiento de la parlisis facial. Neurol 1997;12:23-30.
Proctor B. The anatomy of the facial nerve for the clinician. En: May M,
editor. The Facial Nerve. New York: Thierne, 1986; p. 21-6.
Quesada P, Garca M, Balle M. Clnica de la parlisis facial perifrica.
En: Quesada P, Lpez Aguado D, editors. Parlisis facial perifrica
(Ponencia oficial XII Congreso Nacional SEORL). Madrid: Garsi,
1984; p. 155-70.
Rouvire H, Delmas A. Nervio facial. En: Rouvire H, Delmas A, editors. Anatoma Humana. 9th ed. Barcelona: Masson, 1991; p. Tomo
1: 281-7.
Sunderland S. Basic anatomical and pathological changes in facial nerve parlisis. En: Graham MD, House WF, editors. Proceedings of the
4th International Symposium on the facial Nerve. New York: Raven
Press, 1982; p. 67-74.
Weisberg LA, Stub RL, Garca CA, editors. Decision making in Adult
Neurology. 2nd Ed. Barcelona: Tto, BC.Decker, 1993; p. 70-2.

SEMERGEN 2003;29(7)350-4

24