VALORACION DE ENFERMERIA

1. DATOS GENERALES
1.1 DATOS DE FILIACION
NOMBRE
Edad
Etapa de la vida
Estado civil
Sexo
Fecha de nacimiento
Servicio
H.C
Seguro
Domicilio
Religin

:
:

M. B. B.
64 aos
:
adulto mayor
:
casada
:
femenina
:
16 de noviembre de 1949
:
servicio de neurologa
: 655975
:
4911170
:
Chachapoyas (amazonas)
:
catlica

1.2 Antecedentes Personales:

ACV izquemico hace 5 aos, HTA, diabetes

1.3 Anamnesis:
Fue encontrada en silla de ruedas con rigidez en cuatro extremidades con
vmitos, cefalea, no fiebre. Fue atendido en el hospital de Chachapoyas ,
referido al hospital AAA- ESSALUD ingreso por emergencia el sbado 29 /02/14
a las 11 de la noche a la 1 pm paso al servicio de neurologa.
1.4 Examen fsico
1.4.1 ASPECTO GENERAL
Persona ingresa en estado confuso en MEG, MEN, MEH, en decbito
dorsal. Catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo.

FUNCIONES VITALES:

Presin arterial: 90/60mmHg

Frecuencia cardiaca: 66 x
Frecuencia respiratoria: 21x

 Temperatura:

36.5C

Saturacin de oxigeno: 97 %
1.4.2 DIAGNOSTICO MDICO:
1.
2.
3.
4.

Sndrome de cadas
ACV
TEC
ITU

1.5 Pruebas de laboratorio

leucocitosis 6550.00 mm3

Hto 40%
Hb 13.10 grs
Eosinofilos 4..0 %
Linfocitos 31.00 %
Segmentados 55.00 %
Monocitos 10.00 %

1.6 Plan y tratamiento:

CFV BHE

Dieta licuada por SNG

Cefepime 1gr c/8h

Clindamicina 600mg c/8h

Clopidogrel 75mg/24h

Clonazepam 2mg c/24h V.O

Atorvastatina 20mg 1/da

DATOS OBJETIVOS

Mal estado general

Mal estado nutricional
Mal estado de higiene
fascie plida,
decado,
cabello grasoso, reseco y sucio,
conjuntivas plidas ++/+++,
piel y mucosas orales secas ++/+++,
Disminucin de la audicin
Nivel de conciencia confuso
SNG

 Va clorurada en MSI
Paal descartable

DATOS SUBJETIVOS
Familiar refiere:
Seorita l si habla pero no se le entiende,
El tiene sus hijos pero vive solo y no vienen a verlo
Estoy dejando de trabajar porque me estoy quedando todo el da Y
yo tambin estoy mal de la columna

SITUACIN PROBLEMA
Paciente adulta mayor de iniciales M.B.B. de 64 aos edad, Sexo femenino,
procedente de Chachapoyas, se encuentra hospitalizada en la cama n 08 del
servicio de neurologa

hospital AAA-ESSALUD. Con diagnostico medico ECV

hemorrgico, secuelas de ECV izquemico, Hipertension Arterial, Diabetes mellitus.

Se

encuentra

despierta

LOTEP

en

posicin

semifowler

ventilando

espontneamente, ojos simtricos pupilas reactivas a la luz con disminucin de la

agudeza visual C/D AO,

mucosas orales humedas, torax simetrico, abdomen

blando deprecible con ruidos hidoaereos disminuidos, presencia de paal seco y

limpio para la eliminacin urinaria, disminucion parcial de la movilidad y fuerza
muscular en miembros superior y inferior izquierdo, miembro superior derecho via
permeable con llave de triple via perfundiendo ClNa a 15 gotas x

Hemodinamicamente inestable: PA: 200/ 100 mmhg.

F.C: 75 X

F.R:20 x T: 37.2 C

Medida antropomtricas: peso: 70kg

talla: 1.56kg

A la entrevista refiere tengo dolor de cabeza

A

la entrevista : familiar refiere hace 4 das que no hace deposiciones, no

quiere comer toda su comida hace 5 aos que mi abuelita tambin le dio la
misma enfermedad y caminaba con dificultad, mi abuelita por su enfermedad no
puede mover el lado izquierdo de su cuerpo
Tomografa:

Encepalopatia
Encefalomalasia occipital derecha
hemorragia 1 .5 cm x 1.5 cm en talamo izquierdo
ventrculo dilatado

Dominio
Datos subjetivos
Dominio 04: actividad / mi abuelita
por
reposo

enfermedad

no

Datos objetivos
su diagnostico medico ECV

puede

Clase 02 : actividad /

ECV izquemico,
mover el lado izquierdo

ejercicio

hemorrgico, secuelas de
disminucion parcial de la

00085 deterioro de la de su cuerpo

movilidad

movilidad fsica

muscular en miembros
superior

y
y

fuerza
inferior

izquierdo.
Dominio 04 : actividad /

Diagnostico medico ECV

reposo

hemorrgico

Clase

04

respuesta

Hipertensin arterial

cardiovascular / pulmonar

Tomografa : hemorragia

Perfusin

1.5cm x 1.5 cm en talamo

tisular

perifrica ineficaz 00204

izquierdo
disminucion parcial de la
movilidad

fuerza

muscular en miembros
superior

inferior

izquierdo

DOMINIO 11
:
SEGURIDAD
/
PROTECCION
CLASE 01 INFECCION
00004
RIESGO
DE
INFECCION

miembro

Dominio 11 seguridad/ mi abuelita

por su
proteccin
enfermedad no puede
Clase 02 : lesin fisica
00047 riesgo de deterioro
mover el lado izquierdo
de la integridad cutnea

Paciente adulto mayor de

derecho via permeable

con llave de triple via
perfundiendo ClNa a 15
gotas x

de su cuerpo

64 aos de edad.
Diagnostico

Debilidad parcial motora

muscular en miembro

superior
alteracin tengo dolor de cabeza

hemodinmica

ECV

hemorrgico
y

Xxx

superior

inferior

izquierdo
PA: 200/ 100 mmhg.
Hipertensin arterial

Dominio 04: actividad / reposo

Clase 02 : actividad / ejercicio

00085 deterioro de la movilidad fsica

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA
NANDA
diagnostico medico ECV hemorrgico, Limitacin de la capacidad para las
secuelas de ECV izquemico,
habilidades motoras groseras
disminucion parcial de la movilidad y
Limitacin de la capacidad para las
fuerza muscular en miembros superior
habilidades motoras finas
y inferior izquierdo.
mi abuelita por su enfermedad no Inestabilidad postural
puede mover el lado izquierdo de su
cuerpo
Factor relacionado persona
Factor relacionado nanda
diagnostico medico ECV hemorrgico, Deterioro neuromuscular
secuelas de ECV izquemico,

Dominio 04 : actividad / reposo

Clase 04 respuesta cardiovascular / pulmonar
Perfusin tisular perifrica ineficaz 00204
CARACTERISTICAS
PERSONA

DEFINITORIAS CARACTERISTICAS
NANDA

DEFINITORIAS

Tomografa : hemorragia 1.5cm x 1.5 cm Alteracin de la funcin motora

en talamo izquierdo
disminucion parcial de la movilidad y
fuerza muscular en miembros superior y

inferior izquierdo
P.A 200 /100mmhg
Factor relacionado persona

Factor relacionado nanda

Diagnostico medico ECV hemorrgico

Hipertensin

Hipertensin arterial

DOMINIO 11
: SEGURIDAD / PROTECCION
CLASE 01 INFECCION
00004 RIESGO DE INFECCION
CARACTERISTICAS
PERSONA
miembro
superior

DEFINITORIAS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

NANDA
derecho
via PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

permeable con llave de triple via

perfundiendo ClNa a 15 gotas x

Dominio 11 seguridad/ proteccin

Clase 02 : lesin fisica
00047 riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Factor relacionado persona

Factor relacionado nanda
Paciente adulto mayor de 64 aos de Edades extremas
Inmovilizacion fsica
edad.
Diagnostico ECV hemorrgico
Debilidad parcial motora y muscular
en miembro superior y inferior izquierdo
mi abuelita por su enfermedad no

puede mover el lado izquierdo de su

cuerpo
gridad de la integridad cutnea

XXX ALTERACION HEMODINAMICA

FACTOR RELACIONADO PERSONA

tengo dolor de cabeza
PA: 200/ 100 mmhg.
L
FACTOR RELACIONADO PERSONA
DIAGNOSTICO MEDICO : Hipertensin arterial

DIAGNOSTICO

Xxx

OBJETIVO
GENERAL

alteracin

hemodinmica

r/

hipertensin

arterial

m/p

200/100

P.A

mmhg

DIAGNOSTICO

Perfusin

tisular

perifrica

ineficaz

00204

/c

ECV

hemorrgico,
Hipertensin arterial

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

Paciente mantendr
su presin arterial en
valores
normales
despus
de
los
cuidados
de
enfermeria

OBJETIVO
GENERAL

Perfusin tisular cerebral

0406

Monitorizacin neurolgica
2620
Vigilar los signos vitales
040601
temperatura,
presin
Funcin neurologa
sanguinia,
pulso
y
040602
presion respiraciones
intracraneal

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

m/p

Tomografa :
Vigilar el nivel de conciencia

hemorragia 1.5cm x

Estado neurolgico 0909

1.5

talamo

Comprobar el nivel de
090904 funcion sensitiva/
orientacin
motora

disminucin parcial
de la movilidad y
fuerza muscular en
miembros superior y
inferior izquierdo

Explorar
el
tono
muscular,
el
movimiento
motor,
comprobar la fuerza de
aprehencion
Observar
los
movimientos oculares y
caractersticas de la
forma de mirar
Vigilar
caractersticas
del habla
Evitar las actividades
que
aumente
la
presin intracraneana

cm

en

izquierdo

Notificar al medico los

cambios en el paciente

Mejora de la
cerebral 2550

perfusin

Adiministrar
agentes
reologicos ( manitol)

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

OBJETIVO
GENERAL

OBJETIVO
GENERAL

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

NOC: -Deteccin del riesgo.

-Control del riesgo.
-Integridad tisular: piel y
membranas mucosas.
-Consecuencias de la
inmovilidad: fisiolgicas.

NIC: -Cambio de posicin.

Actividades:
-Colocar
sobre
un
colchn/cama

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

teraputicos adecuados.
-Explicar al paciente
que se le va a cambiar
de posicin.
-Minimizar el roce al
cambiar de posicin al
paciente.
-Colocar los objetos de
uso frecuente a su
alcance.
-Cuidados de la piel:
tratamiento tpico.
Actividades:
-Retirar el esparadrapo y
los restos.
-Mantener la ropa de
cama limpia, seca y sin
arrugas.
-Administrar fricciones
en la espalda/cuello.
-Manejo de presiones.
Actividades:
-Evitar el uso de ropa de
cama de textura spera.
-Vestir al paciente con
ropas no restrictivas.
-Aplicar protectores de
talones.
-Prevencin de lceras
por presin.
Actividades:
-Utilizar
una

herramienta
de
valoracin de riesgo
establecida para valorar
los factores de riesgo del
individuo (escala de
Norton).
-Vigilancia de la piel.
Actividades:
-Inspeccionar
diariamente la piel.
-Vigilar estrechamente
cualquier
zona
enrojecida.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO
GENERAL

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

DIAGNOSTICO

OBJETIVO
GENERAL

CRITERIO DE

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

00004 RIESGO DE
INFECCION
r/
c
(procedimientos
invasivos) miembros
superior derecho via
perifrica permeable
perfundiendo cloruro
de sodio 9% 1000cc a
15 gotas X

RESULTADO

DE ENFERMERIA

NOC

NIC

Paciente
no Control del riesgo 1902
6550 Proteccin contra
Desarrolla
estrategias
de
las infecciones
presentara signos de
control
de
riesgo
efectivas
infeccin durante su
Observar los signos y
estancia hospitalaria
sntomas de infeccin:
Integridad tisular de piel
sistmica y localizada.
membranas
1101

mucosas

CIENTIFICO

Observar los signos

como
color,
calor,
enrojecimiento o si
hay inflamacin nos
indica que la infeccin
ya se desarrollo.

Mantener las normas de Mantener

asepsia para la paciente. medidas
110101 temperatura tisular
110102 sencibilidad
110107 coloracion

Estado inmune
Temperatura
070207

Cambiar la va EV.
Cada
3
das
verificando
su
permeabilidad y fijarlo
corporal
con el esparadrapo.
3590 Vigilancia de la piel
Observar su color,
calor, enrojecimiento o
si hay inflamacin en la
zona de la va EV.

las
de
bioseguridad como: el
lavado de manos y el
uso
de
guantes
previene o evita la
proliferacin
de
microorganismos
patgenos.
Cambiar
de
vas
invasivas, ayuda a
prevenir
la
proliferacin
de
microorganismos,
manteniendo medidas
de asepsia en cada
procedimiento
de

 Valorar puertas de
entrada
de
microorganismos en el
sitio donde se encuentra
la va.
6680 Monitorizacin de
los signos vitales
Controlar las funciones
vitales, en especial la
temperatura c/ 6hrs.

enfermera.

Observar los signos

de
infeccin
para
comunicar al medico
para que le indique su
tratamiento
para
controlar la infeccin.

Valorar nos ayuda a

prevenir
diferentes
tipos de infecciones y
sobre todo orienta
nuestros cuidados.

Controlar
las
funciones vitales son
parmetros que nos
permite
valorar,
vigilar y determinar
las
funciones
del
cuerpo.
El aumento
de temperatura nos
indica que hay un

proceso de infeccin.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

OBJETIVO
GENERAL

OBJETIVO
GENERAL

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

CRITERIO DE
RESULTADO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

NOC

NIC

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

DIAGNSTICO # 1
7:15 am.

8:00 am.

8:10 am.

O
A
P

*Excesiva Secrecin orofarngeas de color blanquecinas, a la auscultacin se evidencian

roncantes y crepitantes en ambos campos pulmonares.
00031 Limpieza ineficaz de las vas areas R/C obstruccin de las vas areas S/A
Bronconeumona M/P excesiva secrecin orofarngeas de color blanquecinas, a la
auscultacin se evidencian roncantes y crepitantes en ambos campos
pulmonares.
*

Paciente mantiene las vas areas permeables, durante su estancia hospitalaria despus de
las intervenciones de enfermera.

0410 Estado respiratorio:

8:15 am.
Paciente mantiene vas areas permeables y disminuyen las secreciones orofarngeas.
8:20 am.
A la auscultacin se evidencia disminucin de crepitantes y roncantes en ambos campos
pulmonares.

8:30 a. m

9:00 am.

9:30 am.

12:30
pm.

3160 Aspiracin de las vas areas

Se Aspiran las secreciones mediante un dispositivo: aspirador.
3140 Manejo de las vas areas
Se realiza nebulizacin (Fenoterol 3 gotas + 5cc de cloruro de sodio). c/6 hrs.
Se realiza Fisioterapia respiratoria.
Se Ausculta sonidos respiratorios despus de cada intervencin.
Se Mantiene la permeabilidad de las vas areas.
6680 Monitorizacin de signos vitales:
Se Toma los signos vitales (Respiracin)

Paciente, a la auscultacin se halla disminucin de crepitantes y roncantes en campos

pulmonares.

DIAGNSTICO # 2
7:15 am.

8:00 am.

8:10 am.
8:15 am.

*A nivel de piel en el odo derecho presencia de UPP de grado II limpia y seca con apsito
tegader, en la parte sacra presenta UPP de grado IV con apsito hidrocoloide, en MID pie con
UPP de grado IV con tegader y apsitos hmedos por secrecin.

00044 Deterioro de la integridad tisular R/C deterioro de la movilidad y factores

mecnicos M/P a nivel de piel en el odo derecho presencia de UPP de grado II
limpia y seca con apsito tegader, en la parte sacra presenta UPP de grado IV con
apsito hidrocoloide, en MID pie con UPP de grado IV con tegader y apsitos
hmedos por secrecin.

La paciente presenta progresivamente una buena cicatrizacin en el transcurso de su

hospitalizacin gracias a las intervenciones de enfermera.

1102 Curacin de la Herida por Primera Intencin:

8:20 am.

Las UPP, presentan bordes afrontados sin signos inflamatorios

Al cabo de una semana se evidencia presencia de tejido de epitelizacin, luego de la curacin diaria.
3440 Cuidado del sitio de incisin.
8:30 a. m

9:00 am.
9:30 am.

10:00
am.
12:30
pm.

I
E

Se Limpia y cura la herida.

Se Observa los signos inflamatorios, en la herida.
Se Coordina con el nutricionista para la incorporacin de una dieta rica en protenas, en vitamina
en C y en Zinc. (dieta licuada).
Se Brinda educacin sanitaria a la cuidadora: limpieza de la herida, evitar la manipulacin de la
zona con manos contaminadas, restriccin de movimientos bruscos.

El paciente no presento infeccin, mejoro la epitelizacin de las UPP y no aumentaron en

nmero durante la hospitalizacin.

DIAGNSTICO # 3
7:15 am.

8:00 am.

O
A

*A nivel de piel se evidencia zonas de presin enrojecidas (omplatos, talones, codos, sacros

y trocnteres) que presenta ulceras por presin de grado I.

00046 Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica, incontinencia
fecal y urinaria, edad avanzada M/P A nivel de piel se evidencia zonas de presin
enrojecidas (omplatos, talones, codos, sacros y trocnteres) que presenta

ulceras por presin de grado I.

8:10 am.

Paciente recupera su integridad cutnea, mediante las intervenciones de enfermera.

1102 Curacin de la herida: por primera intensin

8:20 am.

8:30 a. m

9:30 am.

12:30
pm.

I
E

Paciente no presenta zonas de presin, ni enrojecidas; despus de las intervenciones de

enfermera.
3480 Monitorizacin de las extremidades inferiores y superiores.
Se Vigila el estado de la piel.
Se Valora los puntos de presin: omplatos, talones, codos, sacros y trocnteres.
3520 Cuidados de las ulceras por presin
Se Limpia la piel alrededor de la ulcera con jabn suave y agua.
Se Cambia de posicin cada 1 o 2 horas para evitar la presin prolongada.
Se Pone compresas en la parte afectada.
Se Ensea a los miembros de la familia a cuidar y vigilar si hay signos de rotacin de piel.

Paciente con piel turgente e hidratada; cuidadora, refiere: despus de los cambios de
posicin que le hicimos su piel se ve mejor